Przewlekła obturacyjna
choroba płuc – astma
oskrzelowa
Patogeneza, klinika i
leczenie
Dr n. med. Cezary Chwała
Przewlekła obturacyjna
choroba płuc – astma
oskrzelowa
Patogeneza, klinika i
leczenie
Dr n. med. Cezary Chwała
GOLD
to wspólny projekt
Amerykańskiego Instytutu
Chorób
Płuc i Klatki
Piersiowej (NHLBI)
Światowej Organizacji Zdrowia
(WHO)
Cel:
•
wzrost świadomości o POChP
•
spadek chorobowości i śmiertelności
•
poprawa w zakresie zapobiegania POChP
•
poprawa w podejściu do POChP
GOLD -
Definicja POChP
POChP
jest stanem chorobowym,
który charakteryzuje tylko
częściowo odwracalne ograniczenie
przepływu powietrza w drogach
oddechowych.
Ograniczenie to jest zazwyczaj
postępujące a wynika z
nieprawidłowej zapalnej
odpowiedzi płuc na przewlekłe
wziewanie szkodliwych substancji.
Przewlekła obturacyjna choroba
płuc
Jest jedną z najczęstszych przyczyn
chorobowości
i śmiertelności w świecie, a jej
rozpowszechnianie wzrasta
Choroba ma charakter postępujący z nasilającymi
się objawami, co znacząco pogarsza jakość życia
pacjentów
POChP u wielu chorych jest niewykryta, co
powoduje, że
nie zostaje u nich wdrożone właściwe leczenie
PMA Calverley
Występowanie
Stany Zjednoczone
POChP jest czwartą przyczyną zgonów po 45 rż
Przyczyna
ZGONY
Liczba w tys.
Choroby serca
> 733
Nowotwory
> 544
Udar mózgu
> 160
POChP
> 106
16,4 mln chorych na POChP
RÓŻNICOWANIE POCHP
Z ASTMĄ OSKRZELOWĄ
Przewlekła obturacyjna
choroba płuc -
patomechanizmy
Przewlekła obturacyjna choroba płuc
Czynniki ryzyka
POChP
zanieczyszczenia
środowiskowe
i zawodowe
infekcje
warunki
socjoekonomiczne
nadreaktywność
oskrzeli
bierne palenie
płeć
palenie tytoniu
infekcje
w dzieciństwie
genetyczne
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
25
50
75
Wiek (lat)
Inwalidztwo
Śmierć
FEV
1
% należnej
Niepalący i niewrażliwi
Palacze
wrażliwi
Przestali palić w 45rż
Przestali palić w 65rż
Wpływ zaprzestania palenia papierosów
na wskaźnik FEV
1
Anthonisen et al. JAMA 1994 LUNG HEALTH STUDY
Rozpoznanie POCHP
kaszel
odkrztuszanie
wydzieliny
duszność
świsty
Objawy
Pomiary
wskaźników
wentylacji
wczesne wykrycie
określenie zaawansowania
prognozowanie
W astmie oskrzelowej i POChP objawy:
kliniczne
spirometryczne
nadreaktywność oskrzeli
mogą być podobne
Różnicowanie astmy oskrzelowej i
POChP
40% chorych na astmę ma kaszel z
odkrztuszaniem
40% chorych na POChP ma świsty
ASTMA
POChP
Obturacja
zmienna stała
Odpowiedź na
bronchodilatatory
duża
różna, mniejsza
Przebieg zmienny stałe
pogarszanie
Odpowiedź na
wysiłek skurcz oskrzeli
pO
2
Różnicowanie astmy oskrzelowej i
POChP
POChP a astma oskrzelowa (1)
Zapalenie
POChP
Astma
komórki tuczne
komórki
neutrofile
eozynofile
zapalne
CD 8+
CD 4+ (Th2)
makrofagi
makrofagi
+ +
+
Barnes PJ, Chest 2000;117:10-14
POChP a astma oskrzelowa (2)
Zapalenie
POChP
Astma
mediatory Leukotrieny
histamina,
Leukotrieny
zapalne
TNF-
IL-4, -5, -13
IL-8
eotaxin
RANTES
Barnes PJ, Chest 2000;117:10-14
TNF-, IL-8 w plwocinie
indukowanej
0
1
2
3
4
5
6
7
kontrola
palacze
POChP
astma
Keatings VM et al.
TNF-
IL-8
nmol/L
*
* *
*
POChP a astma oskrzelowa (3)
POChP
Astma
drogi oddechowe
obwodowe
wszystkie
nadreaktywność
±
+++
nabłonek
metaplazja
złuszczenie
włóknienie
++
+
wydzielanie śluzu
+++
+
Następstwa zapalenia
POChP
Astma
neutrofile
eozynofile
nadreaktywność ±
nadreaktywność +++
odpowiedź na:
odpowiedź
na:
leki rozkurczowe (-)
leki
rozkurczowe (+)
sterydy (-)
sterydy
(+)
„Wheezy bronchitis”
~10%
przewlekły kaszel
odkrztuszanie
wskaźniki wentylacji w normie
POChP – stopnie ciężkości
Stopień 0 – zagrożenie
ryzyko choroby
objawy
Od momentu projektu Gold zaczęto stopniować POChP
przewlekły kaszel lub odkrztuszanie (obecne lub nie)
FEV
1
/ FVC < 70%
FEV
1
80% normy
pacjent może być nieświadomy swej choroby
POChP – stopnie ciężkości
Stopień I – postać łagodna
przewlekły kaszel i odkrztuszanie
duszność
FEV
1
/ FVC < 70%
30% FEV
1
< 80%
IIA 50%
FEV
1
< 80%
IIB 30% FEV
1
< 50%
POChP – stopnie ciężkości
Stopień II – postać umiarkowana
obecne lub nie
FEV
1
/ FVC < 70%
FEV
1
< 30% normy
lub FEV
1
< 50% + objawy niewydolności
oddechowej,
niewydolności krążenia (prawokomorowej)
znaczne upośledzenie jakości życia
zaostrzenia choroby mogą zagrażać życiu
POChP – stopnie ciężkości
Stopień III – postać ciężka
GOLD
Cele przewlekłego leczenia
złagodzenie objawów choroby
poprawa czynności płuc
zmniejszenie liczby zaostrzeń
zmniejszenie ilości pobytów
szpitalnych
poprawa jakości życia
zahamowanie spadku czynności
płuc
przedłużenie długości życia
ciężki
średni
łagodny
pacjenci
koszt leczenia
5%
20%
20%
65%
75%
15%
Rozkład kosztów leczenia w
zależności
od stopnia ciężkości POChP
Romagnoli M et al. Difficult asthma
GOLD
Zaprzestanie palenia tytoniu
metod
y
jest najskuteczniejszą i najbardziej
opłacalną, samodzielną metodą,
zmniejszającą ryzyko rozwoju POChP i
zatrzymującą jej postęp
wsparcie lekarza
trening
zastępcza terapia nikotynowa
leczenie bupropionem (Zyban)
2,4
2,5
2,6
2,7
2,8
2,9
bad.
wstępne
1
2
3
4
5
lat
FEV
1
(L)
Wpływ zaprzestania palenia papierosów
na czynność płuc
Anthonisen et al. JAMA 1994
palacze
byli palacze
śr. spadek FEV
1
60ml/rocznie
Zdrowi 10-15 ml/rocznie FEV1
3
0
0
m
l
The Lung Health Study
GOLD
Leczenie stabilnej postaci POChP
Ogólna strategia leczenia polega na
stopniowym jego rozszerzaniu w zależności od
stopnia ciężkości choroby
Opiera się ona na:
indywidualnej ocenie ciężkości choroby
odpowiedzi chorego na leczenie
GOLD
Leki rozszerzające oskrzela w
POCHP
Główne miejsce w leczeniu objawowym POChP
zajmują leki rozszerzające oskrzela:
•
ß
2
-mimetyki
•
przeciwcholinergiczne
•
teofilina
Leki te stosuje się regularnie lub doraźnie
ATS 1995
Przewlekła obturacyjna choroba płuc
Rokowanie
Dobrze rokuje
Źle rokuje
duża
odwracalność
obturacji
oskrzeli
podeszły wiek chorego
FEV
1
poniżej 0,75 l/s -
śmiertelność
wynosi
30% w pierwszym
roku
95% w ciągu 10
lat
hypoksemia i
hyperkapnia
Rehabilitacja w POCHP
W niezaawansowanym okresie choroby możemy
stosować całą gamę zabiegów leczniczych
(fizykoterapia, kinezyterapia). W POCHP mogą
dominować objawy PZO lub rozedmy. Rozedmę
charakteryzuje wdechowe ustawienie klatki
piersiowej, zwiększenie napięcia mięśniowego,
zmieniony stosunek wdechu do wydechu.
Napięcie mięśniowe możemy zmniejszyć stosując
ćwiczenia rozluźniające, masaż
rozluźniający, trening autogenny Schultza,
czy inne metody relaksacyjne oraz
fizykoterapię (solux z czerwonym filtrem,
pole elektromagnetyczne, masaż podwodny
w tanku Hubarda czy w wannie
kanadyjskiej).
Wdechowe ustawienie klatki piersiowej jest
spowodowane większą objętością płuc oraz
pracą dodatkowych mięśni wdechowych. Płuca
spychają przeponę w dół, zmniejsza się
amplituda jej ruchu, a to powoduje, że i ruch
oddychania dolnożebrowego jest mniejszy.
Klatka piersiowa staje się bardzo mało
elastyczna.
W tych chorobach układu oddechowego, których największym
problemem jest nadprodukcja wydzieliny w drzewie
oskrzelowym, posługujemy się wieloma metodami
oczyszczającymi oskrzela i płuca.
Metody oczyszczające drogi oddechowe
•
pozycje drenażowe
•
pozycje drenażowe wg Hassa
•
technika zmiennego ciśnienia wydechowego (Flutter)
•
technika dodatniego ciśnienia wydechowego (maska
PEP)
•
trening autogeniczny
•
technika natężonego wydechu
•
technika aktywnego cyklu oddechego
•
wysokoczęstotliwościowy masaż klatki piersiowej
Zabiegi fizykoterapeutyczne
Balneoterapia
zajmuje się zastosowaniem
naturalnych czynników leczniczych (wód mineralnych)
Leczenie uzdrowiskowe
wykorzystuje m.in. działanie
wód mineralnych stosowanych w nebulizacjach. Mogą
to być wody alkaliczne oraz wody słone. Działają one
wykrztuśnie, rozrzedzają wydzielinę i zwiększają
ukrwienie błon śluzowych.
Polskimi ośrodkami zajmującymi się leczeniem takich
schorzeń są uzdrowiska
w Czerniawie, Jedlinie-Zdroju,
Kołobrzegu, Muszynie, Piwnicznej, Rabce, Rymanowie-
Zdroju, Szczawnicy-Krościenku, Szczawnie-Zdroju,
Świnoujściu.
Musimy pamiętać również o poprawie wydolności
krążeniowo-oddechowej, stosując ćwiczenia
ogólnousprawniające, ogólnokondycyjne
przerywane oczywiście ćwiczeniami
oddechowymi.
Diatermia krótkofalowa
jest zabiegiem, w którym działając
polem elektrycznym lub polem magnetycznym wielkiej
częstotliwości przegrzewamy tkanki.
Przegrzanie powoduje:
•
rozszerzenie naczyń krwionośnych, a co za tym idzie,
zwiększenie ich przepuszczalności
•
zwiększenie przepływu krwi tętniczej
•
przyśpieszenie procesów wchłaniania tkankowego
•
przyśpieszenie komórkowej przemiany materii
•
wzrost liczby leukocytów w tkankach przegrzewanych
•
obniża pobudliwość nerwowo-mięśniową
•
działanie przeciwbólowe
•
obniżenie napięcia mięśni
Dlatego stosowanie diatermii jest wskazane w PochP, zapaleniu
płuc oraz w astmie oskrzelowej.
Jonoforeza to zabieg elektroleczniczy, podczas
którego siłami pola elektrycznego, wprowadzamy
do tkanek jon leczniczy. Stosując jonoforezę
możemy posługiwać się tylko związkami
dysocjującymi elektrolitycznie. U chorego na
astmę można wykonać jonoforezę z lignokainy
na okolice kłębków szyjnych.
W przewlekłych nieżytach górnych dróg
oddechowych możemy stosować helioterapię,
masaż podwodny przy użyciu strumienia wody
o określonym ciśnieniu oraz nacieranie częściowe
(bodziec termiczny połączony z bodźcami
mechanicznymi).
Fizjoterapia odgrywa ważną rolę w procesie
leczenia. W zależności od okresu schorzenia może
być stosowana jako wspomaganie leczenia
farmakologicznego, postępowania
chirurgicznego, ale może być również głównym
lub nawet samo- dzielnym sposobem terapii.