Pacjent nieprzytomny

Nieprzytomność (brak świadomości) to taki

stan, w którym poszkodowany nie reaguje na

bodźce zewnętrzne. Przytomność utracić

można na różny okres czasu od kilku minut

(jak w omdleniu), poprzez kilka godzin (jak

np. w urazach czaszkowo-mózgowych), do

wielu dni.

Jest to stan zaburzenia czynności

ośrodkowego układu nerwowego przede

wszystkim wyłączenia kory mózgowej

Pacjent nieprzytomny

Oprócz czynnika przyczynowego

zagrożenie stanowi niedrożność

oddechowa (najczęściej opadanie

żuchwy i zapadanie się języka oraz

zachłyśnięcie się) prowadząca - jeśli

nie jest usunięta - do niewydolności

oddechowej, następnie niewydolności

krążenia, a w konsekwencji do

bezdechu i śmierci.

Pacjent nieprzytomny

Przyczyny utraty świadomości mogą

mieć źródło w centralnym układzie

nerwowym lub być wtórnie z nim

związane.

Pacjent nieprzytomny

- urazy (np. głowy)

- wstrząs

- choroby metaboliczne (np. cukrzyca)

- choroby układu krążenia (np. nagłe

zatrzymanie krążenia, zawał)

- choroby układu oddechowego (np. ostra

niewydolność oddechowa)

- substancje chemiczne (np. alkohol,

narkotyki, leki, ukąszenia owadów)

- porażenie prądem, utopienie,

przegrzanie, wychłodzenie, uczulenie

Pacjent nieprzytomny

-stłuczenie mózgu
-obrzęk mózgu, krwiak śródczaszkowy, zawał

mózgu, obrzęk mózgu,

-guz mózgu, stany nadciśnienia

śródczaszkowego,

-śpiączki: wątrobowa, cukrzycowa,

hipoglikemiczna, uremiczna

-ogólne niedotlenienie ustroju
-hiperkapnia znacznego stopnia,
-znieczulenie ogólne

Pacjent nieprzytomny

W sytuacji nagłej BLS/ALS
odwróć pacjenta na plecy
udrożnij drogi oddechowe
oceń oddech
sprawdź jamę ustną (jeżeli widoczne jest ciało obce

czy resztki pokarmu, podejmij próbę ich

usunięcia wygarniając palcem, używając kleszczyków
lub ssaka, w zależności od potrzeby,
jeżeli podejrzewasz obrażenia szyi, staraj się
udrożnić drogi oddechowe stosując wysunięcie

żuchwy

Pacjent nieprzytomny

oceń wzrokiem poruszanie się klatki

piersiowej,

słuchaj szmeru oddechowego przy

ustach pacjenta,

staraj się wyczuć na policzku ruch

powietrza

(ocena oddechu nie dłużej niż 10

sekund)

Pacjent nieprzytomny

Oceń oznaki krążenia:
pewna ocena tętna może być trudna; jeżeli nie
ma oznak życia (pacjent nie porusza się, nie

oddycha, nie kaszle), rozpocznij i prowadź
resuscytacje

krążeniowo-oddechową dopóki nie przybędzie

bardziej doświadczona pomoc albo nie
pojawia

się u pacjenta oznaki życia

Pacjent nieprzytomny

Skale stosowane do oceny

przytomności

Skala Glasgow

(Glasgow Coma Scale - GSC)

Skala AVPU

Pacjent nieprzytomny

GSC

składa się z trzech etapów i

ocenia u badanego:

- otwieranie oczu,

- reakcję słowną,

- odpowiedź ruchową (najlepszą)

Pacjent nieprzytomny

otwieranie oczu

spontaniczne

- 4p.

na głos, zawołanie

- 3p.

na ból

- 2p.

gdy nie otwiera oczu

- 1p.

Pacjent nieprzytomny

reakcja słowna

pełna orientacja

-5p.

mowa chaotyczna

- 4p.

mowa niewłaściwa

-3p.

niezrozumiałe dźwięki

- 2p.

brak

- 1p.

Pacjent nieprzytomny

odpowiedź ruchowa

odpowiednia do poleceń

- 6p.

celowa

-5p.

ruch ucieczki na ból

- 4p.

zgięciowa

- 3p.

wyprostna

- 2p.

brak

- 1p

Pacjent nieprzytomny

Po zsumowaniu punktów, można ocenić

jak głęboko jest nieprzytomny pacjent.

Maksymalna ilość punktów to 15 oznacza

pełną świadomość, zaś minimalna wynosi

3 punkty i oznacza, że poszkodowany jest

głęboko nieprzytomny. Ilość 8 lub mniej

punktów oznacza śpiączkę.

Pacjent nieprzytomny

Na podstawie przyznanych punktów

ocenić można ciężkość uszkodzenia

mózgu (urazu głowy):

- niewielkie uszkodzenie 13-15

punktów

- średnie uszkodzenie 9-12 punktów

- ciężkie uszkodzenie 8 lub mniej

punktów

Pacjent nieprzytomny

(Alert) - pacjent czujny, skupia uwagę

(Verbal) - pacjent reaguje na

polecenia głosowe

(Pain) - pacjent reaguje na bodźce

bólowe

(Unresponsive) - pacjent jest

nieprzytomny, nie reaguje na żadne

bodźce

Pacjent nieprzytomny

AVPU

jest podatna na chwilowe

zmiany świadomości bez znaczenia

klinicznego, za to jest łatwa, szybka i

może być wykonywana wiarygodnie

przez personel medyczny różnego

stopnia.

Sedacja

Niezbędna u pacjentów nie tylko oddziałów

Intensywnej Terapii.

Pacjenci narażeni na wiele szkodliwych bodźców

odbieranych wszystkimi drogami, które działając

długotrwale doprowadzają do reakcji

ogólnoustrojowych

Są one zapamiętywane i prowadzą w okresie

późniejszym do reakcji lękowych i zaburzeń

psychicznych (PTSD)

Sedacja

Bodźce bólowe + hałas +

nieprzyjemne doznania (rurka

intubacyjna, cewniki, zabieg

pielęgnacyjne)

Sedacja

Eliminacja lub ograniczenie

następujących stanów u pacjentów

poddanych intensywnej terapii

-uszkodzenie tk płucnej (samoistna

czynność oddechowa + /lub

wentylacja sztuczna)

-przypadkowa ekstubacja i / lub

usunięcie dostępów donaczyniowych

Sedacja

-ograniczenie wzrostu zużycia tlenu

-ograniczenie wzrostu ciśnienia

śródczaszkowego u pacjentów

zagrożonych krwawieniem

śródczaszkowym i / lub obrzękiem

mózgu

-brak synchronizacji oddechów

własnych z oddechami respiratora

Sedacja

-reakcja skurczowa naczyń płucnych w

trakcie fizykoterapii

-niedotlenienie w trakcie intubacji i

odsysania

-bolesna zmiana opatrunków

-zakładanie cewników / kontaktów

/toaleta

Sedacja

W zależności od nasilenia bodźców

oraz reakcji pacjenta stosujemy

-sedację płytką

-sedację głęboką

-sedoanalgezję

-leki zwiotczające

Sedacja

Każdy pacjent powinien mieć

zapewnioną

sedację podstawową

dostosowaną do jego poziomu lęku i

niepokoju.

Np. midazolam we wlewie ciągłym (po

ustaleniu zapotrzebowana pacjenta,

w przeliczeniu na kg mc)

Sedacja

Sedacja płytka

Pogłębienie sedacji podstawowej,

konieczne przy wykonywaniu

uciążliwych dla pacjenta zabiegów

Zachowane zostają odruchy obronne,

drożność dróg oddechowych, reakcja na

bodźce fizyczne i polecenia słowne,

występuje niepamięć następcza

Np. midazolam w dawkach

frakcjonowanych

Sedacja

Wskazania

-nieinwazyjne badania diagnostyczne

(echo CT)

-badania endoskopowe

-drobne zabiegi (+znieczulenie miejscowe)

-cewnikowanie serca

-procedury onkologiczne, radiologiczne,

szycie ran

Sedacja

Warunki

-dostępne leki anatagonistyczne

(flumazenil, naloxon)

-stałe monitorowanie

-nadzór po zabiegu

Sedacja

Sedacja głęboka

Ograniczenie świadomości lub też jej

utrata, z którego nie udaje się pacjenta

łatwo wyprowadzić

Może wystąpić całkowita utrata

odruchów obronnych, zaburzenia

drożności dróg oddechowych, brak

odpowiedzi na stymulację słowną i

dotykową

Sedacja

Leki

-barbiturany (thiopental, metoheksital)

-benzodiazepiny (midanium)

-propofol

-ketamina

-podtlenek azotu

Sedacja

Wskazania

-zabiegi radiologiczne (CT, NMR),

bronchoskopia, cewnikowanie serca

-endoskopie

-biopsje

-badanie okulistyczne, laryngologiczne

-w trakcie oddechu zastępczego

-uzupełnienie bloku regionalnego

Sedacja

Sedoanalgezja = głęboka sedacja +

lek przeciwbólowe

Sedacja

Leki

Alfentanyl

Morfina

Remifentanyl

Fentanyl

Tramal

Paracetamol

Metamizol

Diklofenak

Ibuprofen

Sedacja

Skale oceniające poziom sedacji

Skala Ramseya

Skala Stewarda

Sedacja

Skala Ramseya

Poziom czuwania

Dziecko przestraszone i pobudzone lub

zniecierpliwione, lub jedno i drugie -1

pkt

Dziecko współpracujące, zorientowane

spokojne – 2 pkt

Dziecko spełnia tylko polecenia – 3 pkt

Sedacja

Głębokość snu (oceniana na

podstawie głośnego bodźca

słuchowego lub stuknięcia w

czoło)

Żywa reakcja – 4 pkt

Powolna, ospała reakcja – 5 pkt

Brak reakcji – 6 pkt

Sedacja

Skala Stewarda

Świadomość

Wybudzony – 2 pkt

Reaguje na bodźce – 1 pkt

Nie reaguje – 0 pkt

Sedacja

Drożność dróg oddechowych

Krzyczy kaszle na polecenie – 2 pkt

Utrzymuje drożność dróg oddechowych

– 1 pkt

Wymaga pomocy dla utrzymania

drożności dróg oddechowych -0 pkt

Sedacja

Ruch

Ukierunkowane ruchy kończynami -2

pkt

Nie ukierunkowane ruchy kończynami

– 1pkt

Nie porusza się – 0 pkt

Pacjent OIT

To wiemy na pewno

1. Każdy człowiek, o którym
możemy powiedzieć, że żyje -

posiada jakiś zakres

świadomości.

Pacjent OIT

2. Brak świadomości u osoby

nieprzytomnej nigdy nie ma

charakteru całkowitego,

wszechogarniającego, a więc bycie

nieprzytomnym nie oznacza pełnego

braku postrzegania i przeżywania

otoczenia.

Pacjent OIT

3. Od prawie 30-stu lat dostępne są

wyniki badań potwierdzające, że 40-

50% pacjentów przypomina sobie

rozgrywające się wokół nich

zdarzenia z okresu śpiączki

pourazowej

Pacjent OIT

Zasady ramowe:

A. Można by w skrócie powiedzieć, że

wszystkie negatywne punkty, wszystkie

popełniane dotychczas błędy, powinny

znaleźć swą pozytywną przeciwwagę, a

zatem pacjent musi być poddany

systemowi opieki i pielęgnacji

zapewniającemu warunki adekwatne do

specyfiki sytuacji tego chorego.

Pacjent OIT

B. W większości będzie to nowy rodzaj opieki,

odbiegający od typowego nastawienia

medycznego, w którym przede wszystkim

liczy się rezultat końcowy. Natomiast ta

specyficzna pielęgnacja znajduje sens już w

samym podjęciu wysiłku, w rozpoczęciu

drogi, która nie zawsze zostanie ukończona,

w eksperymentowaniu, szukaniu nowego,

próbowaniu nieznanego (w sposób

analogiczny do stymulacji podstawowej -

metody omawianej szczegółowo w

zeszłorocznych wspólnych tematach).

Pacjent OIT

C. To właśnie zespół pielęgniarski

powinien postarać się o znalezienie

takiej płaszczyzny komunikacyjnej,

na której umożliwi się pacjentowi

reagowanie. W relacji akcja - reakcja

to chory ma być tym, który udziela

odpowiedzi. Nie zawsze jako pierwszy

musi zakomunikować, że jego stan

ulega poprawie

Pacjent OIT

Wskazówki szczegółowe:

Wskazówki szczegółowe:
a. Deficyty w postrzeganiu u pacjenta powinny

być rekompensowane lub redukowane

poprawną interwencją pielęgniarską.

b. Pielęgnacja nieprzytomnego nie dotyczy

jedynie strefy somatycznej, ale także

psychicznej i socjalnej.

c. Przy pacjencie nieprzytomnym

rozmawiamy tak, jakby znajdował się on w

pełnej świadomości.

Pacjent OIT

d. Stanu śpiączki/nieprzytomności nie

wolno rozumieć jedynie jako przejawu
deficytów zdrowotnych. W każdej
sytuacji pacjent posiada jakiś zakres
bycia aktywnym - nawet jeżeli z
punktu widzenia zdrowego człowieka
jest to zakres minimalny. Choremu
należy pomóc z niego korzystać.

Pacjent OIT

e. Obserwacja pacjenta powinna być

jak najdokładniejsza. Niedostrzegalne
na pierwszy rzut oka znaki - zmiana
rytmu oddechu, ruch kończyn o
nieznacznym zakresie, poruszenie się
gałek ocznych - mogą być objawami
komunikacji.

Pacjent OIT

f. Jeżeli te sygnały przybiorą nieco

większy wymiar, staramy się na nie
reagować. Na przykład podejmujemy
samodzielne przesunięcie ręki przez
pacjenta i prowadzimy ostrożnie ten
ruch dalej, w zainicjowanym przez
chorego kierunku.

Pacjent OIT

g. Do nieprzytomnego zwracamy się nie

językiem żołnierskich rozkazów, lecz głosem

matki przemawiającej do małego dziecka. W

miarę możliwości unikamy skonkretyzowanych

poleceń. Zamiast tego wybieramy

sformułowania będące wyrazem akceptacji,

wspomagania aktualnego zachowania

pacjenta. Im mniej werbalnego nacisku na

chorego, tym mniejsze niebezpieczeństwo, że

poczuje się on zagrożony lub wpadnie w stres

spowodowany niemożnością spełnienia

oczekiwań zespołu pielęgniarskiego.

Pacjent OIT

h. Dla nieprzytomnego czas przebiega

zupełnie inaczej. Błędem jest
wszelkie pospieszanie go,
wymuszanie następnego etapu,
kiedy jeszcze poprzedni nie został
ukończony

Pacjent OIT

i. W pielęgnacji pacjentów pogrążonych w

stanie nieprzytomności coraz większego
znaczenia nabiera stosowanie muzykoterapii.
Towarzysząca muzyka powinna być łagodna i
odpowiadać rytmowi oddechu chorego.
Jeszcze lepsze efekty osiąga się dzięki
samodzielnemu cichemu nuceniu przy
nieprzytomnym (należy dopasować własny
oddech do rytmu oddechu chorego: wdech
oznacza głos na tonach wyższych, wydech -
dźwięki niższe).

Document Outline