TECHNIKI   POSTĘPOWANIA 

UMOŻLIWIAJĄCE 

OSZCZĘDZANIE  KRWI - 

SEMINARIUM

 

 

We  wczesnych  latach  

osiemdziesiątych XX wieku 

odkryto,  że  przetoczenie  krwi  

ludzkiej  niesie  ryzyko  zakażenia  

HIV.

 

 

KIERUNKI  DZIAŁAŃ  OBNIŻAJĄCYCH  

RYZYKO  ZWIĄZANE  Z  PRZETOCZENIEM 

 KRWI

•

      Udoskonalanie  procedur  
ograniczających

           ryzyko zakażenia  drogą  transfuzji

•

     Ustanawianie  wytycznych  
dotyczących  

przetaczania  

krwi

•

     

Wprowadzanie  metod  i  technik  

pozwalających   zmniejszyć  podaż  krwi  
allogenicznej

 

 



Techniki oparte o wykorzystanie własnej krwi 
chorego

1.   Ostra normowolemiczna hemodilucja

2.   Przedoperacyjne oddanie własnej krwi

3.   Śródoperacyjne i pooperacyjne odzyskiwanie 

elementów komórkowych.



 

Zastępowanie przetoczeń krwi allogenicznej 

podażą 

„substytutów” krwi



 

Stosowanie środków farmakologicznych 

zmniejszających 

utratę krwi w okresie 

okołooperacyjnym

 

 

OSTRA,  NORMOWOLEMICZNA  

HEMODILUCJA



  POSTAĆ  UMIARKOWANA 

( Ht  26-30% ) 



  POSTAĆ  SKRAJNA ( Ht  15-20% ) 

Pobór krwi odbywa się na sali operacyjnej, 
a ilość pobranej krwi wyliczana jest według 
obowiązujących reguł.

REGUŁA  GROSSA:

V = EBV x [ (Ht

0 

– 

Ht

t 

) / H

av 

]

 

 

MECHANIZMY  KOMPENSUJĄCE  

UTRZYMANIE  DOWOZU  TLENU  DO  

TKANEK

•     RZUTU  SERCA
•    OBJĘTOŚCI  WYRZUTOWEJ
•    PRELOAD  (ZMNIEJSZENIE  LEPKOŚCI  

KRWI)

•    AFTERLOAD

KONIECZNE  UTRZYMANIE  

NORMOWOLEMII

 

 

OSTRA,  NORMOWOLEMICZNA  

HEMODILUCJA

EFEKT  ZALEŻY   OD:



wyjściowego  hematokrytu  chorego



wartości  hematokrytu  w  chwili  
przetaczania  pobranej  krwi



ilości  pobranej  krwi



utraty  krwi  w  czasie  operacji

 

 

ZALETY  OSTREJ  NORMOWOLEMICZNEJ  

HEMODILUCJI



   nie  wymaga  testów  

laboratoryjnych



   zminimalizowanie  ryzyka  błędów  

ludzkich 

(krew pozostaje na sali 

operacyjnej)



   bezpieczeństwo   

(ciągłe monitorowanie  chorego)



   nie  wymaga  od  chorego  

dodatkowego  czasu

 

 

RYZYKO  OSTREJ  NORMOWOLEMICZNEJ  

HEMODILUCJI



 

możliwość  niedotlenienia  tkanek  przy 

            niedostatecznych  mechanizmach   
kompensacyjnych

  



        zaburzenia  krzepnięcia  wynikające  z  

rozcieńczenia

  



        zwiększenie  krwawienia  wynikające  ze  

zwiększonego  przepływu  (

klinicznie  

nieistotne

)

 

 

„AUGMENTED”  -  ANH

skojarzenie  normowolemicznej  

hemodilucji  z  przedoperacyjną  

podażą 

 

erytropoetyny

  

lub 

 

sztucznych  nośników  tlenu

 

 

Kryteria  selekcji  chorych  do  ONH

•

Przewidywana  utrata  krwi  1500 ml 

( 1000- 2000 ml)

•

Stężenie  hemoglobiny  przed  operacją  

12g/dl

•

Brak  objawów  choroby  wieńcowej

•

Brak zaburzeń  krzepnięcia

•

Brak cech  ciężkiego  nadciśnienia

•

Brak objawów  chorób  płuc  (postaci 
restrykcyjnej i obturacyjnej)

•

Brak chorób  nerek

•

Brak marskości  wątroby

•

Brak klinicznych  objawów  infekcji

 

 

W chwili obecnej wydaje się, że ONH jest 

bezpieczna, niedroga i najbardziej 

wydajna, gdy stosowana jest w formie 

skrajnej (Ht < 20%) u zdrowych, młodych 

chorych podczas planowego zabiegu z 

przewidywaną dużą utratą krwi. 

Transfusion, 1996, 37, 640-643. Consensus 

Conference an autologus transfusion. Acute 

normovolemic haemodilution. 

!!!

 

 

Zalety przedoperacyjnego oddania 

krwi własnej

1.

Potencjalnie wyklucza możliwość 
przeniesienia chorób wirusowych i 
wystąpienia reakcji poprzetoczeniowych

   

[od 1:100 000 (HIV) do 5% reakcje gorączkowe]

2.

Może obniżać ryzyko pooperacyjnych 
infekcji i nawrotów nowotworów 
( eliminacja immunosupresji)

 

 

Wady  przedoperacyjnego  

depozytu  krwi  własnej

1.

Nie  eliminuje  ryzyka  kontaminacji  
bakteriami   ani  przeciążenia  krążenia

2.

Nie  eliminuje  ryzyka  błędu  natury 
administracyjnej  związanego z niezgodnością 
 grup ABO

3.

Koszt  większy  niż  depozytu  
allogenicznego ?

4.

Pobrana  krew  nie  zawsze  jest  przetaczana

5.

Powoduje  przedoperacyjną  niedokrwistość  i  
                      stwarza  prawdopodobieństwo 
przetoczenia  krwi  allogenicznej

 

 

Kryteria  kwalifikacji  chorych do  

przedoperacyjnego  depozytu  krwi



Wydolny  układ  krążenia



Brak  czynnej  infekcji



Hematokryt  powinien  wynosić  30%,  a  
stężenie    hemoglobiny > 11g/dl  przed  
każdym  poborem



Nie  ma  limitu  wieku



Ważna  jest  łatwość  dostępu  do  żyły

 

 

Kryteria  kwalifikacji  chorych  do  

przedoperacyjnego  depozytu  krwi

Jednorazowo pobiera się maksymalnie 2 

jednostki krwi, co stanowi ~ 10% 

całkowitej objętości krwi krążącej. 

Zazwyczaj pobiera się 1 jednostkę/tydzień, 

na 2-4 tygodni przed operacją. 

Minimalny czas od ostatniego pobrania 

do zabiegu powinien wynosić 72 

godziny.

 

 

Odzyskiwanie  elementów  

komórkowych  krwi

Autotransfuzja maszynowa



Tracona krew jest odsysana, „płukana” w 

wirówce płuczącej i ponownie przetaczana  

choremu



 Krew płukana zawiera tylko erytrocyty



Osocze i płyn płuczący są wyrzucane



Jakość odzyskanych śródoperacyjnie 

erytrocytów jest dobra



Jakość krwi odzyskanej w okresie 

pooperacyjnym jest zła

 

 

Wskazania

           

Autotransfuzja 

maszynowa



    

Duża utrata 

krwi

 

 

Przeciwwskazania



 zabiegi w zakażonym polu 

operacyjnym



 chirurgia nowotworów



 posocznica

Autotransfuzja maszynowa

 

 

Działania niepożądane



 Koagulopatia z rozcieńczenia ( brak 

osocza)



 



Podaż wolnej hemoglobiny ( oznaczać 

stężenie)

Autotransfuzja maszynowa

 

 

„SUBSTYTUTY  KRWI”:  

SZTUCZNE  NOŚNIKI  TLENU

Roztwory  wolnej  hemoglobiny

Emulsje  perfluorokarbonów

 

 

ŹRÓDŁA

•  hemoglobina  ludzka
•  hemoglobina  bydlęca
•  hemoglobina 
rekombinowana

•  hemoglobina  
transgeniczna

RODZAJE  
HEMOGLOBINY:

•  

krzyżowo - wiązana

•  polimeryzowana
•  sprzężona

Roztwory  wolnej  hemoglobiny

 

 

ROZTWORY HEMOGLOBINY

niespolimeryzowana 

czas półtrwania w  łożysku 6-8 

godzin

polimeryzacja

może wydłużyć okres 

półtrwania, ale i tak

         jest on relatywnie krótki

 

 

 

ROZTWORY HEMOGLOBINY

Kontrowersje:

 

Duże powinowactwo do NO i efekt 

obkurczania naczyń (wzrost oporów)

Efekt obkurczania większy niż 

korzyści z utlenowania

 

 

OGRANICZENIA  W  STOSOWANIU:

  

  krótki  okres  półtrwania

  

obkurczanie  naczyń  krwionośnych

Roztwory  wolnej  hemoglobiny

 

 

NOWE SPOJRZENIE NA ROZTWORY 

HEMOGLOBINY



roztwory wolnej Hb mogą penetrować do 
wszystkich  organów (niska lepkość, 
przenoszenie w osoczu) 



zachowanie w mikrokrążeniu inne niż 

erytrocytów



zwieracze przedwłosowe regulują przejście 
erytrocytów, ale nie fazy osoczowej; przejście 
HBOC i wzrost miejscowego utlenowania nawet 
przy zwężonych naczyniach

 

 

MOŻLIWOŚCI  ZASTOSOWANIA  

ROZTWORÓW  HEMOGLOBINY



  

OSTRA  UTRATA  KRWI



  HEMODILUCJE



  KARDIOPLEGIA



  OCHRONA  NARZĄDÓW



  LECZENIE  

NOWOTWORÓW



  POSOCZNICA

 

 

ZWIĄZKI  PERFLUOROWANE



 

substancje chemiczne, w których większość 

atomów wodoru 

      jest podstawiona przez związki fluorowe



 duże powinowactwo do O2 i CO2



 chemicznie i biologicznie obojętne, 
rozpuszczalne w wodzie



 jako nośniki tlenu muszą być w postaci emulsji

 

 

PERFLUOROWANE  EMULSJE



zdolność do przenoszenia tlenu jest 
proporcjonalna do prężności parcjalnej tlenu 
we krwi



konieczność mechanicznej wentylacji



skojarzone zastosowanie z ONH

 

 

EMULSJE   

PERFLUOROKARBONÓW  

•  

krótki  okres  półtrwania

•  niska  zdolność  przenoszenia  tlenu
•  niestabilność  w  temperaturze  
pokojowej

REAKCJE  UBOCZNE:

•  aktywacja  dopełniacza
•  upośledzenie  funkcji  surfaktantu

FLUOSOL  DA  20%

 

 

II  GENERACJA  

PERFLUOROKARBONÓW  

• dużo  większa  zdolność  przenoszenia  tlenu
• stabilność  w  temperaturze  pokojowej

OGRANICZENIA  W  STOSOWANIU:

• krótki  okres  półtrwania
• konieczność  równoczesnego  stosowania  

tlenu  w  mieszaninie  oddechowej

PERFLUBRON

 

 

ŚRODKI   FARMAKOLOGICZNE  

ZMNIEJSZAJĄCE   KRWAWIENIE



 Desmopresyna



 Aprotynina 



 Analogi  lizyny:

 kwas  epsylonaminokapronowy
  kwas  traneksamowy



 Rekombinowany czynnik VII A

 

 

DESMOPRESYNA

(syntetyczny analog wazopresyny)

 Podana dożylnie lub donosowo



Stymuluje  endotelium  naczyniowe  do 
 uwalniania  czynnika  von  
Willebrand’a



Podnosi  2-20  krotnie  poziom  
czynnika  VIII

 

 

APROTYNINA



Hamuje  fibrynolizę



Działa  osłaniająco  na  płytkowe  
receptory  glikoproteinowe  I b, II b/ III 
a

 

 

Analogi  lizyny – inhibitory 

fibrynolizy

 kwas  

epsylonaminokapronowy

 

      (słabszy i ma krótszy okres 

półtrwania)

 

  

kwas  traneksamowy

 

 

REKOMBINOWANY CZYNNIK VII A

(rFVIIa „NovoSeven”)



Preparat aktywowanego czynnika 
VIIa uzyskanego na drodze 
rekombinacji genetycznej DNA



Jest nieaktywny poza miejscem 
uszkodzenia 



Jest dobrze tolerowany



Nie opisywano powikłań 
zakrzepowych

 

 

REKOMBINOWANY CZYNNIK 

VII A

(rFVIIa „NovoSeven”)



średni czas pozostawania w 
organizmie i czas biologicznego 
półtrwania czynnika VII po podaniu 
preparatu NovoSeven wynosi u 
chorych nie krwawiących 
odpowiednio 3,44 i 2,89 godz., 
natomiast u chorych krwawiących 
odpowiednio 2,70 i 2,40 godz.

 

 

PRZYPUSZCZALNY MECHANIZM 

DZIAŁANIA  rFVIIa

Interakcja z czynnikiem tkankowym  ( TF - 

tissue factor )  a przy jego braku z 

powierzchnią endogennych fosfolipidów 

lub aktywowanych płytek krwi w miejscu 

urazu i przyspieszenie miejscowej 

hemostazy poprzez zewnątrzpochodny 

układ krzepnięcia 

 

 

 

rFVIIa



nie należy rFVIIa rozpatrywać jako 
uniwersalnego leku na zaburzenia 
koagulologiczne



należy limitować użycie



jest drogi



nie ma racjonalnych przesłanek aby 
zastąpić tym lekiem „normalną terapię”



dopiero jak zostaną wyczerpane wszystkie 
możliwości to użyć jako próbę „rescue 
therapy”

 

 

rFVIIa  został  zarejestrowany  do  leczenia 
krwawień 

i 

zabezpieczenia  hemostazy  w  okresie 
okołooperacyjnym 

u  chorych  na  hemofilię  z  inhibitorami 
czynnika VIII (hemofilia A) i IX (hemofilia 
B)

 

 

ZASTOSOWANIE rFVIIa



kardiochirurgia



przeszczepy wątroby



redukcja transfuzji okołooperacyjnej



krwawienia u chorych z wrodzoną patologią 
płytek, w małopłytkowości



krwawienia ginekologiczne



krwawienia chirurgiczne



ostatnio - jako uzupełnienie leczenia 
krwawień w przebiegu nieoperacyjnych 
nowotworów narządów rodnych

 

 

DAWKOWANIE  rFVIIa



stosowany tylko dożylnie



duża rozpiętość stosowanych dawek: od 
najniższej efektywnej dawki 20 g/kg do 

120 g/kg 



dawki powtarzane po upływie od 1 do 4 
godz.

 

 

PODSUMOWANIE

Zmniejszenie  zapotrzebowania  na  krew  
allogeniczną

Generowanie  dodatkowych  kosztów

Ocena  wartości  przedstawionych  

metod  i  technik  wymaga  

dalszych  analiz

KORZYŚC
I

OGRANICZEN
IA