Zatrucia lekami

zatrucia lekami

Zatrucie benzodiazepinami

Leki z grupy benzodiazepin s

używane w leczeniu nerwicy

kowej, bezsenno

ci, zespołów l

kowych, jako leki

przeciwdrgawkowe i zwiotczaj

ce mi

ęś

nie szkieletowe.

(1)

Toksyczno

ść

. Zatrucia benzodiazepinami są częste,

jakkolwiek do zgonów w wyniku zatrucia benzodiazepinami

dochodzi bardzo rzadko.

miertelne zatrucia są zazwyczaj

wynikiem

miesza

nego zatrucia benzodiazepinami i innymi

lekami wpływającymi depresyjnie na OUN.

(2) Mechanizm działania. Benzodiazepiny wzmacniają

hamujące działanie kwasu gamma-aminomasłowego

(GABA).

Benzodiazepiny łącząc się ze swoim receptorem powodują

zmiany jego konformacji przestrzennej, ułatwiające

powstanie połączenia GABA- GABA receptor.

Poł

czenie się GABA z receptorem otwiera kanały

chlorkowe

w błonie komórkowej neuronu w wyniku

czego wzrasta

napływ jonów chlorkowych do wnętrza

komórki powodując

hiperpolaryzację błony

komórkowej

, co podwyższa jej próg

pobudliwości.

GRUPA

NAZWA

CZAS

DZIAŁANIA

( godz)

bardzo krótko
działające

Midazolam
( Versed)

2 - 5

Temazepam
( Restoril)

Triazolam
( Halcion)

1, 7 - 3

krótko
działające

Alprazolam
( Xanax)

11 - 14

Lorazepam
( Ativan)

10 - 20

Oxazepam
( Serax)

3 -21

Długo
działające

Chlordiazepoxide

5 - 30

Clorazepate

36 - 200

Clonazepam

10 - 50

Diazepam
( Valium)

20 -50

Flurazepam

50 - 100

Prazepam
( Centrex)

26 - 200

zatrucia lekami

benzodiazepiny

zatrucia lekami

Obraz kliniczny

Depresja OUN jest stałym objawem zatrucia. Mog

wyst

powa

(1) zawroty głowy, apatia

(2) senno

ść

, stupor,

czka

(3)

hipotonia

(4) spowolnienie ruchowe, zaburzenia równowagi

(5) depresja oddechowa, hipotermia (rzadko)

Diagnostyka różnicowa

obejmuje:

uraz głowy, krwawienie podpaj

czynówkowe,

hipoglikemi

i inne zaburzenia metaboliczne, zatrucie

tlenkiem węgla.

benzodiazepiny

zatrucia lekami

Ocena

Badanie fizykalne. Ocena w pierwszej kolejności obejmuje

badanie wg zasady ABC i wykluczenie ewentualnego urazu.

Badania laboratoryjne.

(a) glukoza

- wykona

test przy

kowy

(b) test ciążowy

(c )st

ęż

enie etanolu we krwi

(d) badanie przesiewowe moczu na obecność leków- pomoc

w ustaleniu rozpoznania zatrucia mieszanego innymi

lekami mogącymi powodować zmiany stanu świadomości

pacjent.

(e) ilościowe oznaczenie benzodiazepin we krwi- to

badanie nie ma większej wartości w ramach postępowania

doraźnego w zatruciu benzodiazepinami

Inne badania diagnostyczne

EKG.

benzodiazepiny

zatrucia lekami

Leczenie

Większość pacjentów wymaga jedynie leczenia

objawowego i obserwacji.

Badania dodatkowe

Stan ogólny pacjentów zatrutych benzodiazepinami ulega

zazwyczaj

poprawie po upływie 12- 36 godzin leczenia

objawowego.

(a) Drogi oddechowe powinny być zabezpieczone pod

względem drożności i przed ewentualną aspiracją.

(b) Należy podać węgiel aktywowany i płyny dożylnie.

Podanie odtrutek- Flumazenil (Anexate).

Flumazenil znosi objawy zatrucia benzodiazepinami

poprzez kompetytywne łączenie się z receptorem.

Ponieważ biologiczny okres półtrwania flumazenilu jest

krótszy od biologicznego okresu półtrwania większości

leków z grupy benzodiazepin

typowe jest

ponown

wystąpi

enie

zaburzeń przytomności

benzodiazepiny

zatrucia lekami

Post

powanie

Zwolnienie do domu

. Pacjenci, którzy zażyli tylko

benzodiazepiny, są przytomni, po kilkugodzinnej

obserwacji mogą zostać wypisani do domu.

Wskazania do hospitalizacji

obejmują:

(a) głęboką śpiączkę lub depresję oddechową

(b) dowody na zażycie również innych leków

(c) zastosowanie flumazenilu

Podział

Barbitu

-ranów

LEK

T ½

(godz)

( L/kg)

Wiązan

ie z

białka

(%)

Wydala

-nie z

mocze

(%)

Ultra
krótko
działające
( znieczulaj
ące)

Tiopental-
Penthotal,
Metoheksital-
Brietal

6 – 46
1 – 2

1,4

-6,7

1,1

-86

Krótko
działające
( uspokajaj
ące,
nasenne)

Pentobarbital-
Nembutal
Sekobarbital-
Seconal

20 - 30
22 - 29

0,5 –

1,0

1,6 –

1,9

46 -

Średnio
długo
działające

(

uspokajają

ce,
nasenne)

Amobarbital -
Amytal
Aprobarbital -
Alurate
Butabarbital-
Soneryl

15 –

14 –

34 - 42

0,9 –

1,4

0,6 –

0,7

55 -

7 – 18

Długo
działają
ce

(przeciwpa
dacz
-kowe)

barbital - Weronal
fenobarbital-
Luminal

48 -
144

0,4 –

0,6

0,5 –

0,6

25
50

60 -

90
25

-50

Leki uspokajające i nasenne o innej budowie

Pochodne tiazolu

Chlormethiazol (Heminevrin),

pochodna tiaminy. Stosowany jako

lek uspokajający oraz przeciwdrgawkowy. Dożylnie podawany w

stanie padaczkowym, szczególnie u pacjentów opornych na

leczenie pochodnymi benzodiazepiny lub barbituranami. Pomocny

podczas

leczenia

objawów

ostrego

alkoholowego

zespołu

podczas

leczenia

objawów

ostrego

alkoholowego

zespołu

odstawienia takich jak psychoza alkoholowa oraz ciężkie,

zagrażające życiu delirium tremens.

Działa poprzez kompleks receptora GABA-A, jednak w innym

miejscu

niż

pochodne

benzodiazepiny

czy

barbiturany.

miejscu

niż

pochodne

benzodiazepiny

czy

barbiturany.

Potencjalizuje działanie zarówno GABA jak i glicyny. W większych

dawkach aktywuje bezpośrednio receptor GABA-A z większą siłą

niż barbiturany.

Szybko ulega absorpcji, osiągając maksymalne stężenie we krwi

po ok. 0.5-1h po stosowaniu dawek terapeutycznych.

Dostępność biologiczna leku jest bardzo niska (10-20%), co

związane jest z wysokim współczynnikiem ekstrakcji

wątrobowej. Objętość dystrybucji wynosi 4-12L/kg. Z białkami

osocza wiąże się w 60-70%. Mniej niż 1% dawki jest wydalane w

formie niezmienionej z moczem.

Biologiczny okres półtrwania jest równy 3-8h, z wydłużeniem u ludzi

starszych i w niewydolności wątroby. W marskości wątroby

dostępność biologiczna wzrasta około 10-krotnie.

W przedawkowaniu farmakokinetyka leku ulega zmianie, ze względu

na proces wysycenia, co pociąga za sobą poważne kliniczne

konsekwencje. Biologiczny okres półtrwania wzrasta do 4-17h.

Przekracza barierę krew-płyn mózgowo-rdzeniowy oraz barierę

łożyska.

Heminevrin

Objawy zatrucia chlormetiazolem podobne są do tych wywołanych

barbituranami, z głęboką śpiączką, depresją oddechową, spadkiem

ciśnienia i hipotermią. Typowe jest wzmożone wydzielanie śluzu w

drzewie oskrzelowym.

Leczenie według zasad intensywnej terapii zachowawczej.

Zolpidem (Stilnox),

pochodna imidazopirydyny. Zaliczany do III

generacji (po barbituranach i benzodiazepinach) leków nasennych.

Jest

krótko

działającym

lekiem

nasennym,

pierwszy

raz

Jest

krótko

działającym

lekiem

nasennym,

pierwszy

raz

zastosowanym w 1988 roku.

Zolpidem jako selektywny agonistą receptora benzodiazepinowego

typu 1 (zwanego omega-1), działa na specyficzne regiony OUN, które

odpowiedzialne są za działanie nasenne. Dlatego posiada wąskie

spektrum

efektów

klinicznych.

Pozbawiony

jest

działania

spektrum

efektów

klinicznych.

Pozbawiony

jest

działania

uspokajającego, przeciwlękowego, przeciwdrgawko

wego oraz

miorelaksującego. Dopiero w wysokich dawkach może wywoływać

efekt przeciwdrgawkowy i zwiotczający mięśnie.

Wykazuje słabą tolerancje, objawy uzależnienia i zespół abstynencji.

Nie zaburza głęboko struktury snu, nie powoduje wyraźnej

bezsenności z “odbicia” po odstawieniu, senności dziennej

następnego dnia po podaniu, ani niepamięci wstecznej.

Zolpidem

Dostępność biologiczna zolpidemu wynosi 70%. Szybko wchłania się

z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenie we krwi osiąga

między 0.5 – 3h. Z białkami osocza ulega związaniu w 95%. Niewielka

lipofilność związku wpływa na objętość dystrybucji równą 0.5 L/kg. W

organizmie ulega metabolizmowi do nieaktywnych metabolitów,

wydalanych drogą nerkową (56%) i kałem (37%). Jest lekiem o

bardzo krótkim okresie półtrwania (T1/2=1-3h). U pacjentów w

podeszłym wieku oraz z niewydolnością wątroby zwiększa się

biodostępność leku i wydłuża się biologiczny okres półtrwania, co

wymaga modyfikacji dawkowania. W małych ilościach przechodzi do

mleka matki.

Stosowany w dawce 10 mg przed snem, w ciężkich przypadkach

można zwiększyć dawkowanie do 15-20 mg.

Objawy uboczne stosowania leku w dawkach terapeutycznych: bóle

głowy, nudności, wymioty, zaburzenia pamięci, dezorientacja

występują rzadko. Lek może nasilać działanie depresyjne etanolu.

Zolpidem

Objawy zatrucia: senność, bóle i zawroty głowy, krótko trwająca

śpiączka, nudności, wymioty, szpilkowate źrenice, depresja OUN oraz

układu oddechowego.

Leczenie: płukanie żołądka wodą z węglem aktywowanym.

Podawanie soli przeczyszczających. Nie należy prowokować

wymiotów! Monitorować czynność układu oddechowego.

Flumazenil odwraca farmakologiczny efekt zolpidemu, szczególnie

działanie depresyjne na ośrodek oddechowy.

piklon

Zopiklon (Imovane), pochodna cyklopyrolonu. Wykazuje szerokie

spektrum aktywności farmakologicznej.

Działa nasennie, przeciwlękowo, przeciwdrgawkow

, a także

zmniejsza napięcie mięśniowe. Stosowany jest jednak tylko jako lek

nasenny w zaburzeniach snu i premedykacji.

Zopiklon jest agonistą receptora benzodiazepinowego. Działa

poprzez receptor GABA-A w miejscach allosterycznych w stosunku do

receptora benzodiazepinowego. Ma zdolność wypierania

benzodiazepin z ich miejsc wiązania. Jednak nie wpływa on

modulująco na neuromediator

(

GABA

)

z powodu różnych od wpływu

benzodiazepin zmian komformacyjnych receptora.

Zopiklon wykazuje wybiórcze wysokie powinowactwo do receptora

benzodiazepinowego zlokalizowanego centralnie (kora mózgu,

móżdżek i hipokamp).

W nieznacznym stopniu jest przyczyną rozwoju tolerancji oraz

objawów abstynencji po nagłym przerywaniu przewlekłego leczenia

dużymi dawkami.

Dostępność biologiczna wynosi 80%. Szybko wchłania się z przewodu

pokarmowego, osiągając maksymalne stężenie we krwi po 1,5-2h.

Ulega szybkiej dystrybucji do tkanek, głównie mózgu (V

=1.5L/kg).

W organizmie ulega metabolizmowi wątrobowemu, a następnie

eliminacji metabolitów głównie drogą nerkową. Posiada krótki

biologiczny okres półtrwania (T1/2=5h).

Nie ulega kumulacji, również nie wchodzi w interakcje z etanolem.

Stosowany w dawce 7.5 mg przed snem, nie dłużej niż 28 dni. U osób

starszych oraz w niewydolności wątroby dawki należy zmniejszyć do

3.75 mg przed snem.

Z objawów ubocznych charakterystyczny jest gorzki lub metaliczny

smak w ustach, suchość w jamie ustnej, rzadko pojawia się senność,

bóle głowy i nudności.

Objawy przedawkowania znoszone są przez flumazenil.

piklon

Hydroksyzyna

Preparat: Hydroxyzinum, Atarax

Jest lekiem o działaniu anksjolitycznym, wykazującym działanie

cholinolityczne i blokującym również receptory histaminowe H

Stosowany jest obecnie jako lek przeciwhistaminowy w odczynach

alergicznych skórnych z towarzyszącym dużym świądem. Podawany

doustnie 0.025g co 6-8h, również we wstrzyknięciach domięśniowych

jako doraźny lek przeciwlękowy.

Nie wywołuje zależności fizycznej, ani objawów abstynencji.

Farmakokinetyka:

Objętość dystrybucji wynosi 16L/kg. Metabolizuje w wątrobie do

aktywnego metabolitu cetyryzyny. T1/2 dla substancji macierzystej

jest 3-20h, a dla metabolitu 25h.

Działanie niepożądane:

Znaczna senność, objawy atropinowe, zaburzenia krzepnięcia,

działanie kardiotoksyczne, objawy alergiczne

Objawy zatrucia:

OUN

: senność, bóle głowy, zaburzenia równowagi i koordynacji

ruchu, halucynacje, zamroczenie, możliwość wystąpienia śpiączki,

hipertermii, możliwość porażenia ośrodka oddechowego

Układ krążenia

: tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi

Układ oddechowy

: możliwość zaburzeń oddechu

Narząd wzroku

: rozszerzenie źrenic

Przewód pokarmowy

: suchość błony śluzowej, nudności, wymioty

Badania laboratoryjne: równowaga kwasowo-zasadowa, elektrolity;

EKG

Leczenie:

Płukanie żołądka z zachowaniem ostrożności. Po zakończeniu

płukania

podać

węgiel

aktywowany,

następnie

środek

płukania

podać

węgiel

aktywowany,

następnie

środek

przeczyszczający.

Leczenie objawowe wg zasad intensywnej terapii zachowawczej.

W przypadku wystąpienia objawów antycholinergicznych podać

salicylan fizostygminy.

Hydroksyzyna

zatrucia lekami

Zatrucie neuroleptykami

Toksyczno

ść

euroleptyki cechują si

duż

rozpi

pomiędzy

dawkami terapeutycznymi i toksycznymi

istnieje

zróżnicowanie w tej grupie

jeśli chodzi o efekty

toksyczne -

np.

w zatruciach

haloperidolem częstość

zatruć zagrażających życiu

jest znikoma

podczas gdy

przypadkach zatruć tiorydazyną

ryzyko zgonu jest duże.

Patofizjologia

Niektóre neuroleptyki (np. tiorydazyna, mesorydazyna)

mogą wywoływać zaburzenia rytmu serca podobne do

spotykanych w zatruciach cyklicznymi

antydepresantami.

neuroleptyki

zatrucia lekami

Obraz kliniczny

Objawy neurologiczne

zaburzenia poruszania si

(reakcja dystoniczna i

dyskinezy ze spowolnieniem - najczęściej związane ze

stosowaniem haloperidolu

objawy mogą wyglądać

niepokojąco

, ale

rzadko st

anowią

zagrożenie

życia

zaburzenia

stan

świadomości

i przytomności

drgawki,

złośliwy zespół neuroleptyczny.

Objawy ze strony układu sercowo- naczyniowego

spadek ciśnienia tętniczego krwi i zaburzenia rytmu

serca.

Objawy zespołu cholinolitycznego

Większość neuroleptyków wykazuje działanie

cholinolityczne.

neuroleptyki

zatrucia lekami

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka

różnicowa

obejmuje:

ostre

stany

Diagnostyka

różnicowa

obejmuje:

ostre

stany

psychotyczne, zatrucie lekami z grupy trójcyklicznych

antydepresantów, sepsę, zapalenie opon mózgowych i

drgawki. W przypadkach przebiegających z zaburzeniami o

typie dystonii należy dodatkowo rozważyć: możliwość

wystąpienia

epizodu

mózgowo-naczyniowego,

wystąpienia

epizodu

mózgowo-naczyniowego,

psychogeniczną katatonię, tężyczkę, chorobę Parkinsona i

zatrucie strychniną.

neuroleptyki

zatrucia lekami

Ocena

badania biochemiczne- stężenie glukozy, mocznika,

kreatyniny, poziom aktywności CPK.

badania toksykologiczne

- badania przesiewowe w

kierunku obecności podstawowych grup leków

badania dodatkowe

- może zachodzić konieczność

wykonania dodatkowych badań w zależności od stanu

klinicznego pacjenta.

reakcja dystoniczna- badanie moczu, jonogram krwi

próba diagnostyczna ze środkiem cholinolitycznym-

podanie np. difenhydraminy 0.5-1mg dożylnie lub

domięśniowo lub benzatropium 1-2 mg dożylnie lub

domięśniowo powinno wywołać zmniejszenie objawów

zatrucia w ciągu 1 godziny.

zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego- u

pacjentów z objawami zaburzeń przewodnictwa nerwowo

mięśniowego należy rozważyć przeprowadzenie oceny

mikrobiologicznej (tężyczka, botulizm).

Tomografia komputerowa głowy.

neuroleptyki

zatrucia lekami

Leczenie

Wstępna stabilizacja

powinna być przeprowadzona zgodnie z

ogólnie obowiązującymi zasadami .

Leczenie zaburzeń rytmu serca i hipotensji.

Leczenie drgawek. W przypadkach przebiegających z

drgawkami

podaje się Relanium w dawce 5 mg dożylnie u dorosłych i 0.1-

0.5 mg/kg dożylnie u dzieci.

Leczenie reakcji dystonicznej.

difenhydramin

(25- 50 mg doustnie co 6-8 godzin u

dorosłych,

5 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych u dzieci) lub

benzatropin

(1- 2 mg/dobę) przez okres 24- 48 godzin aby

zapobiec nawrotom objawów o typie zaburzeń dystonicznych.

Leczenie zaburzeń przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Stosowane są: benzodiazepiny, bromokryptyna (2.5 mg dwa

razy dziennie) lub dantrolen (0.8 mg/kg doustnie lub dożylnie

co 6 godzin), energiczne nawadnianie pacjenta aby zapobiec

rabdomiolizie.

neuroleptyki

zatrucia lekami

Postępowanie

Zwolnienie do domu. Pacjenci u których nie obserwuje si

żadnych objawów zatrucia mogą zostać wypisani do domu.

Hospitalizacja jest wskazana u pacjentów u których pomimo

zastosowanego leczenia nie uzyskano znaczącej poprawy

stanu klinicznego w ciągu 1-2 godzin obserwacji i leczenia.

teofilina

zatrucia lekami

Postępowanie

Zwolnienie do domu.

Pacjenci bez objawów zatrucia, u których po okresie 4

godzin od zażycia preparatu o zwykłym czasie uwalniania

stężenie teofilny jest w granicach stężeń terapeutycznych.

Hospitalizacja.

Wszyscy pacjenci z objawami zatrucia

;

chorzy u których

stężenie teofiliny w surowicy nie obniża się lub wzrasta

powinni być przyjęci do Oddziału Intensywnej Opieki

Medycznej. Pacjenci którzy zażyli preparaty o

przedłużonym czasie uwalniania powinni być obserwowani

przez okres 24 godziny.

KONWENCJONALNE I NOWE LEKI PRZECIWDRGAWKOWE

     NAZWA LEKU              DAWKA (mg/d)            T1/2 (h)           WIĄZANIE Z


BIAŁKAMI (%)

        Fenytoina                           300-400                         24-30                      90
        (Phenytoinum)

        Karbamazepina                  600-1200                         8-12                      75
        (Amizepin, Tegretol)

        Phenobarbital                       60-120                             72                         50
        (Luminal)

        Kwas walproinowy            750-3000                         6-12                        90-95
        (Depakina, Convulex)

        Felbamat                             2400-3600                        20-24                      25

        Gabapentyna                        900-1800                           5-6                          0
        (Neurontin)

        Lamotrygina                         300-700                              24                         55
        (Lamictal)

        Wigabatryna                        3000-4000                             ?                           0


        Tiagabina                                   30                                   7-9
96
        (Gabril)

        Topiramat                                200-250                             21                       13-
17
        (Topamax)

Karbamazepina

Zsyntetyzowana w 1952, została wprowadzona w 1962 w Stanach

Zjednoczonych do leczenia zapalenia nerwu trójdzielnego, a

następnie w 1973 jako lek przeciwpadaczkowy. Chemicznie jest

pochodną iminostilbenu. Wykazuje podobieństwo strukturalne do

trójcyklicznego leku antydepresyjnego - imipraminy. i. Stosowana

jest w leczeniu napadów padaczkowych częściowych prostych i

złożonych, padaczce grand mal, padaczce z zaburzeniami

psychicznymi, w zapobieganiu nawrotom psychozy maniakalno-

depresyjnej, w leczeniu stanów hipomaniakalnych oraz jako lek z

wyboru w neuralgii nerwu trójdzielnego.

Zatrucia karbamazepiną zdarzają się często, jednak rzadko mają

przebieg śmiertelny. Wiele objawów jest wspólnych z obrazem

przedawkowań trójcyklicznymi antydepresantami i fenytoiną.

Preparaty:

Amizepin, Conzepin, Neurotop retard, Tegretol, Tegretol CR, Timonil,

Timonil retard.

Mechanizm działania:

Nie

jest

dokładnie

poznany.

Prawdopodobnie

modyfikuje

Nie

jest

dokładnie

poznany.

Prawdopodobnie

modyfikuje

przewodnictwo sodowe, blokuje wyładowania i stabilizuje błonę

neuronu. Konsekwencją tego działania jest zmniejszenie ilości

krążących

katecholamin

(dopaminy

noradrenaliny)

oraz

krążących

katecholamin

(dopaminy

noradrenaliny)

oraz

zmniejszenie uwalniania glutaminianów w OUN.

Mechanizm działania toksycznego związany jest przede wszystkim z

działaniem antycholinergicznym.

Farmakokinetyka:

Z przewodu pokarmowego ulega powolnemu i niecałkowitemu

wchłanianiu, osiągając maksymalne stężenie w surowicy od 6 do

24h. Ulega wydłużeniu do 72h w przypadku przedawkowania.

Wartość dostępności biologicznej waha się od 70-90%.

Karbamazepina jako związek silnie lipofilny ulega szybkiej

dystrybucji do tkanek. Łatwo przechodzi do tkanki mózgowej i do

płynu mózgowo-rdzeniowego, do śliny, przez łożysko do płodu i do

mleka matki. Pomimo lipofilnego charakteru karbamazepiny,

objętość dystrybucji wynosi 0.8-1.4 L/kg i 3 L/kg po przedawkowaniu.

Z białkami osocza wiąże się w 75-80%. Jest wydalana w postaci

niezmienionej drogą nerek w około 1-2%, pozostała część leku ulega

biotransformacji w wątrobie, tworząc ponad 30 metabolitów.

Karbamazepina

Stężenia karabamazepiny:

subterapeutyczne poniżej

4mg/l

terapeutyczne 4-12mg/l

potencjalnie toksyczne 8-12mg/l

toksyczne powyżej

12mg/l

adia kliniczne w zatruciach karbamazepiną (wg Ellenhorna):

senność, ataksja, oczopląs – 11-15mg/l

pobudzenie, halucynacje, splątanie, wymioty – 15-25mg/l

śpiączka, drgawki, zaburzenia rytmu, hipotonia,

zaburzenia oddychania

–

poziom

25mg/l (najczęściej 40mg/l i więcej)

Dawka terapeutyczna:

Maksymalna dawka dzienna: 800 - 1200mg,

stosowana w dawkach podzielonych 200 - 400mg

Dawka toksyczna:

Niebezpieczna dla życia > 6000 mg

Osoby stale zażywające karbamazepinę wykazują większą tolerancję

na lek.

Karbamazepina

Objawy zatrucia:

Objawy toksyczne zatruć karbamazepiną związane są z działaniem

antycholinergicznym.

Dodatkowo,

powodu

podobieństwa

antycholinergicznym.

Dodatkowo,

powodu

podobieństwa

strukturalnego do imipraminy możemy obserwować drgawki oraz

zaburzenia przewodnictwa pracy serca (rzadko).

Karbamazepina wywołuje głęboką depresję oddechową i śpiączkę.

Posiada również właściwości antyarytmiczne, antydiuretyczne,

uspokajające,

antydepresyjne

oraz

miorelaksujące.

Objawy

uspokajające,

antydepresyjne

oraz

miorelaksujące.

Objawy

antydiuretyczne i hyponatremia były opisane jako efekty uboczne

dawek

terapeutycznych,

jednak

nie

są

one

znaczące

dawek

terapeutycznych,

jednak

nie

są

one

znaczące

przedawkowaniu, chyba że zostanie wdrożona forsowana diureza.

Pacjenci zatruci karbamazepiną manifestują objawy pobudzenia

agresji.

Czę

sto

obserwowana jest różnego stopnia depresja

oddechowa i rozszerzenie źrenic, które słabo reagują na światło.

W ostrym zatruciu objawy kliniczne pojawiają się z opóźnieniem z

powodu niecałkowitej absorpcji. Początkowe łagodne objawy

toksyczne są widoczne po 3-5 godzinach od spożycia i ulegają

pogorszeniu do 8-16 godzin.

Karbamazepina

Diagnostyka:

Opiera się

wywiad

zie

lekarski

, objawy kliniczny takie

jak ataksja, stupor i tachykardia z równoczesnym

podwyższeniem poziomu karbamazepiny w surowicy.

Oznaczenie stężenia karbamazepiny należy wykonać zaraz

po przyjęciu pacjenta oraz po 4-6h z powodu opóźnionej

lub przedłużonej absorpcji.

Poziomy we krwi zarówno leku macierzystego jak i

metabolitów dobrze korelują ze stanem klinicznym w

przedawkowaniu.

Karbamazepina

Klasyfikacja zatrucia CBZ w zależności od dawki toksycznej:

1/ łagodne zatrucie po dawce 2 - 10g CBZ: senność, pobudzenie,

tachykardia, ataksja, niepokój ruchowy.

2/ średnie zatrucie po dawce 4 - 18g CBZ: drgawki, płytki oddech,

zmienna sztywność mięśni i śpiączka.

Zatrucie średniego stopnia charakteryzuje senność, niezborność

ruchów, zaburzenia mowy, oczopląs, halucynacje, wymioty.

3/ zatrucie ciężkie po dawce większej niż 20g CBZ: głęboka śpiączka

niewydolnością

krążeniową

i/lub

oddechową

(zaburzenia

niewydolnością

krążeniową

i/lub

oddechową

(zaburzenia

oddychania, obrzęk płuc, zaburzenia rytmu i przewodnictwa,

hipotonia) oraz brak odruchów mięśniowych, drgawki uogólnione.

Układ nerwowy:

Pobudzenie psychoruchowe, dezorientacja, zachowanie agresyjne,

bóle i zawroty głowy, zaburzenia świadomości, zaburzenia

równowagi, ataksja, niezborność ruchów, senność, śpiączka, drżenia

mięśniowe, drgawki, rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia -

podwójne widzenie, oczopląs, porażenia mięśni gałki ocznej

Układ krążenia

Bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi lub nadciśnienie,

zaburzenia

rytmu

nadkomorowe

komorowe,

zaburzenia

rytmu

nadkomorowe

komorowe,

zaburzenia

przewodzenia, wydłużenie zespołu QRS i odcinka QT.

Układ oddechowy

Spłycenie

oddechu,

porażenie

ośrodka

oddechowego,

Spłycenie

oddechu,

porażenie

ośrodka

oddechowego,

śródmiąższowe zapalenie płuc, obrzęk płuc.

Przewód pokarmowy:

Nudności, wymioty.

Skóra, bł. śluzowe

Zaczerwienienie i suchość skóry, wzrost temperatury, pęcherze

podobne do występujących w zatruciu barbituranami

Karbamazepina

Leczenie:

Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych pacjenta.

Ocena wydolności układu oddechowego. Pacjentów w stanie śpiączki

należy sztucznie wentylować. Monitorować ciśnienie tętnicze krwi.

Niskie ciśnienie tętnicze krwi wymaga podawania płynów dożylnie

oraz amin presyjnych.

Pacjentów objawowych lub tych którzy spożyli kilka gramów

karbamazepiny oraz z wysokim i wzrastającym poziomem leku w

surowicy

należy

leczyć

oddziale

intensywnej

opieki

surowicy

należy

leczyć

oddziale

intensywnej

opieki

toksykologicznej.

Pacjentów bezobjawowych należy obserwować minimum 6 godzin od

zatrucia.

Aby zabezpieczyć przed absorpcją z przewodu pokarmowego

wykonać płukanie żołądka, podawać węgiel aktywowany oraz środek

przeczyszczający.

W przypadku pojawienia się objawów zespołu antycholinergicznego

podawać salicylan fizostygminy - 0.5mg i.v. co kilka minut aż do

zmniejszenia lub ustąpienia objawów.

Postępowanie objawowe.

Brak specyficznych odtrutek.

FENYTOINA

leczenie

płukanie żołądka - do 12 godzin od spożycia

węgiel aktywowany - 100-150g u dorosłych, pozostawiony po

zabiegu płukania żołądka,

siarczan sodu przeczyszczająco

leczenie objawowe - postępowanie wg zasad intensywnej terapii -

- spadek CTK - płyny i.v., aminy presyjne

- blok serca - atropina 0.5-1mg i.v., stymulacja endokawitarna

- drgawki - Relanium 0,1-0,3mg/kg do 20mg jednorazowo, można

powtórzyć po 10-20min., uwaga - możliwa depresja ośrodka

oddechowego

hiperglikemia - małe dawki insuliny, płyny i.v.

H.D. - skuteczność niewielka

H.P. - na kolumnie węglowej polecana przy ciężkich zatruciach;

Zespół cholinolityczny

Receptory cholinergiczne

Nikotynowe –

zwoje autonomiczne, rdzeń nadnerczy,

płytka nerwowo- mięśniowa, OUN.

Muskarynowe –

M1: komórki okładzinowe żołądka,

OUN.

M2: serce, oskrzela, jelita, OUN.

Zespół cholinolityczny

Objawy obwodowe


Przyspieszenie akcji serca

· Zaburzenia rytmu serca

· Rozszerzenie źrenic

· Zatrzymanie moczu

· Atonia jelit

· Hypertermia

· Suchość błon śluzowych

Czerwona, sucha skóra

Zespół cholinolityczny

Przyczyny zespołu cholinolitycznego

· Etanol

· Leki:

o działaniu parasympatykolitycznym

atropina, scopolamina, homatropina, Scopolan (Buscopan)

oxyfenonium (Spasmophen)

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne

Amitryptylina, Imipramina, nortryptylina, clomipramina (Hydiphen,

Anafranil), Doxepin (Sinequan), opipramol (Pramolan).

fenotiazyny

Promazyna, Chlorpromazyna (Fenactil), lewomepromazyna

(Tisercin)

Pochodne piperydynowe – Thioridazyna

Pochodne piperazynowe – Pernazyna, flufenazyna (Mirenil)

Zespół cholinolityczny

Leki przeciwhistaminowe

dimenhydrynat (Aviomarin), Hydroxyzyna (Atarax)

leki stosowane w chorobie Parkinsona

Parkopan (triheksyfenidyl), Akineton (biperiden), Pridinol,

Cogentin (benzatropina).

karbamazepina

Glutetymid

· Rośliny

Atropa belladonna (Wilcza jagoda), Datura stramonium (bieluń

dziędzierzawa), Hyoscyamus niger (Lulek czarny).

· Grzyby o działaniu atropinowym

Amanita muscaria (muchomor czerwony), Amanita pantherina

(Muchomor plamisty).

Zespół cholinolityczny

Salicylan fizostygminy:

Amina czwartorzędowa (znosi objawy obwodowe, przechodzi przez

barierę krew-mózg znosząc objawy ośrodkowe).
·

Blokuje AchE co prowadzi do wzrostu stężenie ACh w synapsach

nerwowych.
·

Początek działania ( po podaniu dożylnym lub domię-śniowym 3-

8min.), maximum działania osiąga po 5-10min. Działanie utrzymuje
się przez 30min. do 5 godzin.
·

Wskazania do podania salicylanu fizostygminy:

Stwierdzenie co najmniej 1 objawu centralnego i 2 obwodowych,
bądź 1 objawu centralnego i 1 obwodowego, gdy czynnik wywołujący
został zidentyfikowany.
·

Dawkowanie: początkowo 0.5-2mg iv. lub im., gdy brak reakcji

dawkę powtórzyć po 20 min. Brak efektu po podaniu 2 dawki skłania
do poszukiwania innego czynnika odpowiedzialnego za stan chorego.
        Gdy  osiągniemy  spodziewany  efekt  po  podaniu  salicylanu
fizostygminy  (np.  ustąpienie  pobudzenia,  halucynacji  itp.),  kolejne
dawki  podawać  w  odstępach  30-90min.,  bądź  w  ciągłym  wlewie
(tempo podaży zależy od  stanu chorego).
       Nie należy przekraczać dobowej dawki 35mg.
U dzieci: 0.02 mg/kg masy ciała (max. 2mg do 5r.ż., 4mg powyżej
5r.ż.).

Zespół cholinolityczny

Salicylan fizostygminy cd.

Przeciwwskazania:


Astma oskrzelowa



Cukrzyca



Mechaniczna niedrożność jelit



Zatrzymanie moczu (przeszkoda mechaniczna).

Ostrożnie:


Padaczka (może wywołać drgawki)



Zespół Parkinsona



Bradykardia



W zatruciu lekami o działaniu kardiotoksycznym (np. trójcykliczne

antydepresanty).

Zespół cholinolityczny

Przedawkowanie (zespół cholionergiczny):


Skurcz oskrzeli



Nadmierne wydzielanie (poty, biegunka, łzawienie, nadmierne wydzielanie

w drzewie oskrzelowym).


Nudności, wymioty



Bradykardia



Ataksja, niedowłady



Drżenia mięśniowe



Drgawki



Omamy



Porażenie mięśni szkieletowych

Postępowanie:


W razie konieczności: intubacja, odsysanie wydzieliny z oskrzeli,

mechaniczna wentylacja.


Atropina i.v. w dawce 2-4mg co 3-10min. (0.5mg atropiny na każdy 1mg

podanego salicylanu fizostygminy), aż do ustąpienia objawów
muskarynowych.

Document Outline