BADANIA CZYNNOŚCIOWE
W OCENIE APARATU
ZWIERACZOWEGO
Dr n. med. Marcin Tchórzewski
Klinika Chirugii Ogólnej i Kolorektalnej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Adam Dziki
BADANIA CZYNNOŚCIOWE
W OCENIE APARATU
ZWIERACZOWEGO
Dr n. med. Marcin Tchórzewski
Klinika Chirugii Ogólnej i Kolorektalnej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Adam Dziki
Kryteria oceny skuteczności
leczenia przetok
• Nawroty
• Opóźnione gojenie
• Nietrzymanie stolca
Przetoki okołoodbytnicze –
badania czynnościowe?
• Nietrzymanie stolca po zabiegach proktologicznych
jest wynikiem nieprawidłowego przecięcia zwieraczy
• Operacje wysokich przetok są główną przyczyną (obok
uszkodzenia ginekologicznego) nietrzymania stolca
• Skuteczność leczenia przetok okołoodbytniczych jest
wprost proporcjonalna do uszkodzenia zwieraczy
Mało nawrotów = dużo powikłań
Dużo nawrotów = mało powikłań
• Całkowite przecięcie mięsni zwieraczy może
być bezpieczne jeżeli nie doszło do
uszkodzenia unerwienia
• Przecięcie zwieraczy w linii pośrodkowej
tylnej jest z reguły bezpieczne
• Przecięcie zwieraczy poprzecznie pod
odpowiednim katem do włókien mięsniowych
(nie skośnie) jest bezpieczne
• j
Na mechanizm trzymania stolca składa się :
– Wykrycie odecności treści w odbytnicy
– Ocena i rozróznienie zawartości odbytnicy
– Świadome oraz podświadome zatrzymanie
zawartości w odbytnicy
– Kontrolowane wypróżnienie
Prawidłowa funkcja dolnego
odcinka przewodu pokarmowego:
• Aparat zwieraczowy
• Czynniki mechaniczne
• Czucie i odruchy
• Objętość i konsystencja stolca
• Pojemność i podatność odbytnicy
Aparat zwieraczowy
• Strefa zwiekszonego ciśnienia:
– Długość 3-5 cm
– Cisnienie 40-80 cm H2O
– Zwieracz wewnętrzny 65% napięcia
– Zwieracz zewnętrzny 30% napięcia
– Sploty naczyniowe 15% napięcia
• Mięśnie przepony miednicy:
– Dzwigacz odbytu i jego część m. łonowo-odbytniczy
– Pierścień odbytowo odbytniczy
Czynniki mechaniczne
• Kąt odbytniczo-odbytowy 90° -
utrzymywany dziąki pierścieniowi
odbytniczo-odbytowemu
• Zastawki Houstona
• Ciała jamiste odbytu
• Długość kanału odbytu
Czucie i odruchy
• Receptory czuciowe zewnętrzne:
– na m. łonowo-odbytniczym, uczucie wypelnienia
odbytnicy
• Receptory czuciowe wewnętrzne:
– Ciałka Meissnera – czucie dotyku
– Ciałka Krausego – czucie zimna
– Ciałka Pacciniego i Golgiego – czucie napięcia
Zapewniaja prawidłową analizę i odczucia
zawartości odbytnicy
Objętość i konsystencja stolca
• Zależy od czynników osobniczych,
diety, nawodnienia, motoryki jelit
• Człowiek jest przystosowany do
trzymania stolca stałego
• U niektórych pacjentów zmiana
konsystencji stolca może prowadzić do
pełnej kontroli wypróżnień
Pojemność i podatność
odbytnicy
• Elastyczność ściany odbytnicy
umożliwia zwiększenie jej pojemności
przy zachowaniu względnie
niewielkiego ciśnienia w odbytnicy
Diagnostyka zaburzeń
czynnościowych w proktologii
• Badanie przedmiotowe:
– Oglądanie okolicy odbytu i bielizny
(wydzielina, ujścia przetok, blizny)
– Badanie per rectum spoczynkowe i podczas
zaciskania zwieraczy
– Ocena zalegających mas kałowych
– Ocena mięśnia łonowo-odbytniczego
Diagnostyka cd.
• Badanie przedmiotowe:
– Ocena dna miednicy
– Anoskopia
– Rektoskopia
– Kolonoskopia
Diagnostyka cd.
• Badania czynnościowe:
– Manometria:
• Statyczna
• dynamiczna
– Ocena percepcji wisceralnej (czucie anorektalne)
• Elektromiografia
• Latencja nerwów sromowych
– Badania radiologiczne
• Defekografia
• Ocena pasażu w jelicie grubym
Badania czynnościowe
Manometria odbytowo-odbytnicza
Manometria odbytowo-odbytnicza
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Najczęściej
Najczęściej
stosowane badanie czynnościowe
stosowane badanie czynnościowe
aparatu zwieraczowego odbytu
aparatu zwieraczowego odbytu
Stosuje się
Stosuje się
sondy
sondy
mierzące zmiany ciśnienia
mierzące zmiany ciśnienia
Statyczna
Statyczna
– mierzy ciśnienia w danych punktach (np. co 1 cm.)
– mierzy ciśnienia w danych punktach (np. co 1 cm.)
Dynamiczna
Dynamiczna
– pomiar ciśnienia podczas ruchu sondy
– pomiar ciśnienia podczas ruchu sondy
Badania czynnościowe
Manometria odbytowo-odbytnicza
Manometria odbytowo-odbytnicza
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Najczęściej stosowane sondy
Najczęściej stosowane sondy
Prawidłowo
Prawidłowo
założona sonda
założona sonda
strukturę przestrzenną
strukturę przestrzenną
aparatu zwieraczowego
aparatu zwieraczowego
Badania czynnościowe
Ocenia się następujące parametry
Ocenia się następujące parametry
długość strefy
długość strefy
zwiększonego ciśnienia
zwiększonego ciśnienia
najwyższe dowolne
najwyższe dowolne
ciśnienie skurczowe
ciśnienie skurczowe
ciśnienie spoczynkowe
ciśnienie spoczynkowe
w kanale odbytu
w kanale odbytu
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Manometria odbytowo-odbytnicza
Manometria odbytowo-odbytnicza
odruch hamowania
odruch hamowania
odbytowo-odbytniczy
odbytowo-odbytniczy
ciśnienie odruchowe
ciśnienie odruchowe
Czucie i odruchy
• Odruchy
– Odbytowo-odbytniczy odruch hamowania (1877)
rozluźnienie zwieracza wewnętrznego przy
wypełnieniu odbytnicy
– Odbytowo-odbyniczy odruch skurczowy, skurcz
zwieracza zewnętrznego przy wypelnianiu odbytnicy
– Odruch kaszlowy
– Odruch odbytowo-skórny
– Odruch rozpoznania
Badania czynnościowe
Odruch hamowania odbytowo-
Odruch hamowania odbytowo-
odbytniczy
odbytniczy
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Manometria odbytowo-odbytnicza
Manometria odbytowo-odbytnicza
Badania czynnościowe
Manometria dynamiczna
Manometria dynamiczna
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Badania czynnościowe
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Manometria odbytowo-odbytnicza
Manometria odbytowo-odbytnicza
zastosowanie kliniczne
zastosowanie kliniczne
Nietrzymanie
Nietrzymanie
stolca
stolca
ciśnienie spoczynkowe
ciśnienie spoczynkowe
w kanale odbytu
w kanale odbytu
najwyższe dowolne
najwyższe dowolne
ciśnienie skurczowe
ciśnienie skurczowe
ciśnienie odruchowe
ciśnienie odruchowe
odruch hamowania
odruch hamowania
odbytowo-odbytniczy
odbytowo-odbytniczy
Badania czynnościowe
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Manometria odbytowo-odbytnicza
Manometria odbytowo-odbytnicza
zastosowanie kliniczne
zastosowanie kliniczne
Szczelina odbytu
Szczelina odbytu
ciśnienie spoczynkowe
ciśnienie spoczynkowe
w kanale odbytu
w kanale odbytu
najwyższe dowolne
najwyższe dowolne
ciśnienie skurczowe
ciśnienie skurczowe
ciśnienie odruchowe
ciśnienie odruchowe
odruch hamowania
odruch hamowania
odbytowo-odbytniczy
odbytowo-odbytniczy
Badania czynnościowe
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Manometria odbytowo-odbytnicza
Manometria odbytowo-odbytnicza
zastosowanie kliniczne
zastosowanie kliniczne
Starsi pacjenci
Starsi pacjenci
z przewlekłymi zaparciami
z przewlekłymi zaparciami
ciśnienie spoczynkowe
ciśnienie spoczynkowe
w kanale odbytu
w kanale odbytu
najwyższe dowolne
najwyższe dowolne
ciśnienie skurczowe
ciśnienie skurczowe
Badania czynnościowe
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Manometria odbytowo-odbytnicza
Manometria odbytowo-odbytnicza
zastosowanie kliniczne
zastosowanie kliniczne
Anismus
Anismus
Paradoksalny skurcz mięśnia
Paradoksalny skurcz mięśnia
zwieracza zewnętrznego podczas
zwieracza zewnętrznego podczas
próby defekacji
próby defekacji
Znacznie podwyższony próg
Znacznie podwyższony próg
odczuwania parcia na stolec przy
odczuwania parcia na stolec przy
wypełnianiu balonu sondy
wypełnianiu balonu sondy
Badania czynnościowe
Ocenia mięśnie dna miednicy i
Ocenia mięśnie dna miednicy i
funkcję zwieraczy.
funkcję zwieraczy.
Ocenia aktywność mioelektryczną m.
Ocenia aktywność mioelektryczną m.
zwieracza zewnętrznego i łonowo-
zwieracza zewnętrznego i łonowo-
odbytniczego
odbytniczego
Elektromiografia anorektalna
Elektromiografia anorektalna
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Badania czynnościowe
Elektromiografia anorektalna
Elektromiografia anorektalna
Ocenia się:
Ocenia się:
•
amplitudę
amplitudę
•
czas trwania
czas trwania
skurczu
skurczu
•
kształt
kształt
impulsu
impulsu
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Miejsca umocowania
Miejsca umocowania
elektrod
elektrod
Badania czynnościowe
Latencja nerwów sromowych
Latencja nerwów sromowych
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Badania czynnościowe
Badanie barostatyczne
Badanie barostatyczne
Ocenia napięcie mięśni dna miednicy
Ocenia napięcie mięśni dna miednicy
i mięśni zwieraczy
i mięśni zwieraczy
Ocenia progi odczuwania rozciągania
Ocenia progi odczuwania rozciągania
odbytnicy (potrzeba defekacji, ból)
odbytnicy (potrzeba defekacji, ból)
Ocenia podatność odbytnicy na
Ocenia podatność odbytnicy na
rozciąganie
rozciąganie
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Badania czynnościowe
Badanie barostatyczne
Badanie barostatyczne
Podatność odbytnicy
Podatność odbytnicy
C =
C =
V /
V /
P
P
Odczucie
Odczucie
wypełnien
wypełnien
ia
ia
odbytnicy
odbytnicy
Silne parcie,
Silne parcie,
potrzeba
potrzeba
defekacji
defekacji
Ból
Ból
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Badania czynnościowe
Badanie barostatyczne
Badanie barostatyczne
Interpretacja wyników
Interpretacja wyników
•
U pacjentów z chorobą jelita
U pacjentów z chorobą jelita
nadwrażliwego odnotowano
nadwrażliwego odnotowano
zwiększoną wrażliwość odbytnicy
zwiększoną wrażliwość odbytnicy
na rozciąganie
na rozciąganie
•
Pacjenci z megarectum
Pacjenci z megarectum
ujawniają zmniejszoną
ujawniają zmniejszoną
wrażliwość na rozciąganie
wrażliwość na rozciąganie
odbytnicy
odbytnicy
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Badania czynnościowe
Defekografia
Defekografia
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Badanie radiologiczne rejestrujące
Badanie radiologiczne rejestrujące
przebieg defekacji
przebieg defekacji
Po doodbytniczym podaniu papki
Po doodbytniczym podaniu papki
barytowej wykonuje się serię zdjęć
barytowej wykonuje się serię zdjęć
Ocenia się:
Ocenia się:
1.
1.
Kąt odbytniczo-odbytowy
Kąt odbytniczo-odbytowy
2.
2.
Obniżenie dna miednicy, zdolność
Obniżenie dna miednicy, zdolność
opróżniania
opróżniania
3.
3.
Średnicę bańki odbytnicy, długość kanału
Średnicę bańki odbytnicy, długość kanału
odbytu
odbytu
Badania czynnościowe
Defekografia
Defekografia
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Badania czynnościowe
Pasaż w jelicie grubym (transit
Pasaż w jelicie grubym (transit
time)
time)
-
podaje się doustnie znaczniki
podaje się doustnie znaczniki
radiologiczne
radiologiczne
- wykonuje zdjęcia w kolejnych
- wykonuje zdjęcia w kolejnych
dniach licząc ilość znaczników które nie
dniach licząc ilość znaczników które nie
uległy jeszcze wydaleniu
uległy jeszcze wydaleniu
pasaż w jelicie grubym to 80% czasu pasażu
w calym jelicie (30-66 godzin)
• Prwaidłowe wartości:
• Prawa część okrężnicy = 11.3 godzin
• Lewa część okrężnicy
= 11.3 godzin
• Esica i odbytnica
= 12.4 godzin
• Czas całkowity
= 35 godzin