E-skrypt z kardiologii dla studentów medycyny

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochir
urgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Choroby osierdzia i

nowotwory serca

Dr n.med. Jan Krekora
Dr n.med. Katarzyna
Piestrzeniewicz
Dr n.med. Marek Maciejewski
Dr n.med. Monika Piechowiak

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

•

Rozpoznawanie, różnicowanie i przyczyny

wysięku osierdziowego

• Tamponada serca
• Zaciskające zapalenie osierdzia

Choroby osierdzia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Fizjologia osierdzia

• Worek osierdziowy składa się z części
trzewnej
  i części ściennej
• Ilość płynu 30- 50ml i ma on charakter
  przesięku
• Ciśnienie w worku osierdziowym jest
niższe
  od atmosferycznego

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Ostre zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia jest chorobą o różnej etiologii,
związaną z pierwotnym lub wtórnym procesem
zapalnym jego blaszek, któremu zazwyczaj
towarzyszy gromadzenie się płynu
w worku osierdziowym.

to przyczyna 5% zgłoszeń do oddziału pomocy doraźnej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Przyczyny zapalenia osierdzia

I. Infekcyjne: II. Nieinfekcyjne:

       a) wirusowe
       b) bakteryjne
       c) gruźlicze
       c) grzybicze

u 30% pts przyczyny nie udaje się ustalić

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

II Nieinfekcyjne:

          1) Nowotwory:                                     8) Leki:
              a) pierwotne (sródbłoniak)                   minoksodil,
              b) wtóne (rak płuca i sutka)                 diuretyki tiazydowe,
          2) Choroby tkanki łącznej:                       amiodaron,
              a) twardzina układowa                         fenylobutazon,
              b) toczeń układowy                              cyklosporyna,
              c) rzs                                                9) Idiopatyczne
          3) Zawał serca
          4) Zabiegi kardiochirurgiczne
          5) Naświetlanie śródpiersia
          6) Uraz
          7) Choroby metaboliczne:
               a) mocznica
               b) niedoczynność tarczycy

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Wirusowe zapalenie osierdzia:

-najczęstsze

-bezpośrednie namnażanie się wirusów
     w komórkach blaszek osierdzia, z odpowiedzią
     immunologiczną prowadzącą do zmian
     w osierdziu i m. sercowym

-czynnik etiologiczny: wirusy Coxackie, enterowirusy,
echowirusy, adenowirusy, CMV (AIDS), wirus E-B,
wirusy opryszczki, paragrypy, HCV, HIV i inne.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Bakteryjne zapalenie osierdzia:

-bardzo rzadkie
(powszechne stosowanie antybiotyków)

-czynniki predysponujące: immunosupresja,
   alkoholizm, sepsa, ropniak opłucnej,
   zapalenie wsierdzia, AIDS oraz operacje
   i urazy klatki piersiowej.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Gruźlicze zapalenie osierdzia:

-rzadkie

-głównie u osób z upośledzoną odpornością:
(AIDS, immunosupresja)

-wysoka 85% śmiertelność u pts nieleczonych,

-u 30-50% pts. rozwija się zaciskające zapalenie
osierdzia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
0

Zapalenie osierdzia w przebiegu
chorób tkanki łącznej :

     rozwija się:
     u > 50% pts na twardzinę układową
     u > 30% pts na toczeń układowy
     u > 30% pts na rzs

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
1

Pozawałowe zapalenie osierdzia:

     1. Wczesne (w 5-20% zawałów z zał. Q)
       - rzadko rozpoznawane (skąpe objawy)
     2. Opóźnione, tzw. zespół Dresslera (< 5% pts)
       - po upływie tygodnia do kilku miesięcy
          od zawału serca
       - proces autoimmunologiczny uszkadzający
          blaszkę trzewną
       - częściej przy zawałach śc. przedniej
          i powikłanych niewydolnością serca

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
2

• Stwierdzany u nawet 20%
operowanych
(CABG)

• Maksymalne nasilenie 10 doba po
zabiegu
(zwykle 2-4 tygodnie)

• Otorbienia i nietypowa lokalizacja

• przeciwciała p-sarkolemmie

• Ryzyko tamponady u osób leczonych
doustnym antykoagulantem przy
dużych
wartościach INR (po AVR lub MVR)

Wysięk osierdziowy po operacjach

kardiochirurgicznych – po

perikardiotomii

Wysięk osierdziowy po operacjach

kardiochirurgicznych – po

perikardiotomii

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
3

Popromienne zapalenie osierdzia:

   - u chorych poddanych napromienianiu
      klatki piersiowej, głównie z powodu nowotworu
      sródpiersia lub raka piersi
   - rzadko rozwija się już w trakcie radioterapii,
      zwykle po upływie miesięcy lub lat (15-20 lat !)
   - u części chorych rozwija się zaciskające
      zapalenie osierdzia (bez zwapnień).

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
4

Urazowe zapalenie osierdzia:

   - bezpośrednie uszkodzenie w urazie drążącym
      klatki piersiowej,
   - tępy uraz klatki piersiowej,
   - przez ciało obce w przełyku (np. ość, wykałaczka),
   - podczas operacji klatki piersiowej lub zabiegów
      przezskórnych (cewnikowanie serca, biopsja,
      wszczepienie stymulatora)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
5

Zapalenie osierdzia przebiegu
chorób metabolicznych:

   mocznicowe: u 6-10 % pts z niewydolnością nerek
   (ostrą lub przewlekłą) w okresie przeddializacyjnym
   lub wkrótce po rozpoczęciu dializ.
   - dializacyjne zapalenie osierdzia u dializowanych
    (nieodpowiednia dializoterapia lub przewodnienie)
   niedoczynność tarczycy: u 5-30% pts,
   - wysięk gromadzi się bardzo wolno i rzadko
      dochodzi do tamponady serca

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
6

Obraz kliniczny

Postaci zapalenia osierdzia:

1) Ostre (suche, włóknikowe lub wysiękowe)
2) Przewlekłe, czyli trwające > 3 miesięcy
(wysiękowe, adhezyjne lub zaciskające)
3) Nawracające (przerywane lub uporczywe)
4) Zaciskające zapalenie osierdzia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
7

Obraz kliniczny

Objawy:

1) Ból (okolica zamostkowa lub przedsercowa)
- promieniujący do pleców, szyi, ramion
   lub lewego barku
- nasilający się w pozycji leżącej i zmniejszający się
   w pozycji siedzącej przy pochyleniu do przodu
- o charakterze opłucnowym lub typowo wieńcowym
- z kaszlem i dusznością
- poprzedzony stanem podgorączkowym lub gorączką,
   uczuciem ogólnego rozbicia oraz bólem mięśni i stawów

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
8

Obraz kliniczny

Objawy:

2) Tarcie osierdziowe (przemijające, często nieobecne);
   najlepiej słyszalne podczas wydechu w pozycji siedzącej,
   lekko pochylonej do przodu
3) Wysięk osierdziowy szybko postępujący, prowadzący do
   tamponady serca

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
9

Badania dodatkowe:

1) Badania laboratoryjne: OB,  CRP,  TnT

    (zajęcie m. sercowego);
   najlepiej słyszalne podczas wydechu w pozycji siedzącej,
   lekko pochylonej do przodu
2)  EKG: uogólnione poziome uniesienie odc. ST
   i poziome obniżenie odc. PQ – ulegają ewolucji:
   - uniesienie odc. ST i dodatnie zał. T,
   - normalizacja obrazu w ciągu kilku dni lub odwrócenie
    zał. T i ich powrót do normy
   -

nie wykształcają się pat. zał. Q ani nie znikają zał. R

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
0

Odcinek ST (2)



zespół wczesnej

repolaryzacji (z
przemieszczeniem punktu J
do góry)

Uniesienie
wklęsłe



zapalenie osierdzia

Uniesienie
poziome



świeży zawał serca (fala

Pardee’go)



angina Prinzmetala



tętniak pozawałowy

Uniesienie
wypukłe

EKG w zapaleniu osierdzia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
1

Badania dodatkowe:

3) RTG klatki piersiowej: płyn > 250 ml poszerzenie
  sylwetki serca (butelkowata)
4) Echokardiografia: niezbędna do szybkiej i precyzyjnej
  oceny morfologii osierdzia oraz następstw
  hemodynamicznych płynu.
5) TK: pozwala ocenić gęstości płynu (podejrzenie ropniaka)
6) Cewnikowanie serca: rzadko wskazane
7) Biopsja osierdzia: podczas perikardioskopii;
  ocena histologiczna wycinków
8) Badanie płynu: ocena cytologiczna płynu i ocena
  stężenia CEA

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
2

Leczenie przewlekłego
wysięku w jamie osierdzia:

•NLPZ (Ibuprofen)
•kortykosteroidy
•Kolchicyna - 3 mg (1.doba) -
następnie 1 mg

•Perikardiocenteza (okienko
osierdziowe)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
3

Tamponada serca

Stan upośledzenia czynności serca
wskutek wzrostu ciśnienia
wewnątrzosierdziowego
spowodowanego nagromadzeniem
się dużej ilości płynu w worku
osierdziowym.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
4

Tamponada serca

Może rozwinąć się:

- w zapaleniu osierdzia, niezależnie od etiologii

(nowotworowym, gruźliczym i mocznicowym)

- po urazie serca i osierdzia (jatrogennym np.
podczas

PCI, wszczepieniu stymulatora serca)

- wskutek pęknięcia tętniaka rozwarstwiającego

aorty

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
5

Kliniczne objawy tamponady serca

•

Duszność

• Tachykardia
• Tętno paradoksalne
• Wypełnione żyły szyjne
• Hipotonia

Triada Becka

: hipotonia, ciche tony serca,

nadmierne wypełnione żyły szyjne

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
6

Ostra tamponada serca

prowadzi

do wstrząsu kardiogennego i
zatrzymania czynności serca w
mechanizmie rozkojarzenia
elektromechanicznego

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochir
urgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

KREW W OSIERDZIU

uciśnięta PK

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochir
urgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

PŁYN

Ucisk na LP

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
9

Nakłucie jamy osierdzia

•Kontrola echokardiograficzna
•Najlepszy kanał - najgrubsza warstwa płynu
(koniuszek ew. przednia ściana klatki
piersiowej)

•Wprowadzenie cewnika metodą Seldingera
•Możliwość utrzymania cewnika 24-48 godzin

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochir
urgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Igła pod kątem
15 do powierzchni ciała

skierowana na lewy bark

dostęp podżebrowy

dostęp koniuszkowy

Ryc. Najczęściej stosowane miejsca
dostępu w trakcie nakłucia
osierdzia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
1

Nakłucie jamy osierdzia -

perikardiocenteza

• Zabieg ratujący życie, który trzeba wykonać

u wszystkich chorych, z wyjątkiem tamponady
serca

związanej z rozwarstwieniem aorty,
wymagającej

niezwłocznej interwencji kardiochirurgicznej.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
2

• O

peracje kardiochirurgiczne

• Naświetlanie śródpiersia

• Gruźlicze wysiękowe zapalenie osierdzia

• Każde zapalenie osierdzia

Zaciskające zapalenie osierdzia -

etiologia

Zaciskające zapalenie osierdzia -

etiologia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
3

• O

peracje kardiochirurgiczne

• Naświetlanie śródpiersia

• Gruźlicze wysiękowe zapalenie osierdzia

• Każde zapalenie osierdzia

Zaciskające zapalenie osierdzia -

etiologia

Zaciskające zapalenie osierdzia -

etiologia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
6

Klasyfikacj
a

1) Nowotwory pierwotne

   a) niezłośliwe (75% przyp.):
        - śluzak
        - włókniak brodawkowaty (fibroelastoma
           papillare)
        - włókniak (fibroma)
        - tłuszczak (lipoma)
        - mięśniak prążkowanokomórkowy
          (rhabdomyoma)
   b) złośliwe
        - mięsak naczyniowaty (angiosarcoma)
        - mięsak prążkowanokomórkowy
          (rhabdomiosarcoma)

2) Przerzuty nowotworowe

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
7

1) Nowotwory pierwotne (<3 przyp/10000 autopsji)

        - śluzak (najczęstszy) w LP (K:M/2:1)
        - włókniak brodawkowaty (fibroelastoma
           papillare) ÷ 60 rż (zastawka aortalna lub mitralna)
        - mięśniak prążkowanokomórkowy(rhabdomyosarcoma)

÷ najczęstszy u dzieci

2) Przerzuty nowotworowe:

        - rak płuca – 17% pts (27% wszystkich nowotworów
          przerzutowych)
        - rak piersi –10% pts (11%)
        - chłoniaki – 17% pts (10%)
        - białaczki – 33% pts (10%)

- rak przełyku – 13% (6%)

        - rak macicy – 8% (5%)
        - czerniak – 46% (5%)
        - rak nerki, rak wątroby, rak nadnercza – 13% pts (3%)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
8

Obraz kliniczny:

Objawy nowotworów serca zależą od: ich wielkości i

lokalizacji

Myxoma daje objawy ± 30% pts:

- ogólnoustrojowe: gorączka, spadek masy ciała,

zmiany skórne,

bóle stawów, objaw Raynauda

- lokalizacja: 75% LP, blisko dołu owalnego, PP (15%),

LK (5-10%)

- zwykle uszypułowany Ø 1-15 cm

- najczęstsze objawy to: duszność – 70% pts.

napadowa duszność nocna –

25% pts.

kołatania serca – 20% pts.

omdlenia – 20% pts

może dawać objawy sugerujące wadę serca:

stenozę

mitralną,

zmienność zjawisk osłuchowych zależna od ułożenia

ciała

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
9

Rozpoznanie:

Nie ma swoistych objawów nowotworów serca!

Podstawa rozpoznania to badania obrazowe:

Echokardiografia, TK lub MR

Echokardiografia

(TTE) pozwala ustalić lokalizację,

zasięg, morfologię oraz ocenić ewentualne zaburzenia

hemodynamiczne powodowane przez guz.

Echokardiografia przezprzełykowa

(TEE)

pozwala

dodatkowo ocenić przegrodę międzyprzedsionkową,

żyłę główną górną lub żyły płucne.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
0

Rozpoznanie:

Podstawa rozpoznania to

badania obrazowe:

TK i MR

umożliwia pełną ocenę lokalizacji i

zaawansowania nowotworu, w tym zmian w obrębie

klatki piersiowej i jamy brzusznej, mają przewagę nad

echokardiografią uwidaczniając osierdzie i duże

naczynia.

jest metodą z wyboru w ocenie naciekania

mięśnia sercowego, umożliwia odróżnienie

nowotworu od skrzepliny, niekiedy pozwala ocenić

histologiczną budowę guza.

lepsze w ocenie

zwapnień w obrębie guza.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
1

Rozpoznanie:

Podstawa rozpoznania to badania obrazowe:

ale

kiedy wykonanie badań obrazowych jest
uzasadnione:

  - zatorowość obwodowa lub płucna
  - niewydolność serca
  - zaburzenia rytmu i przewodzenia
  - omdlenia o niejasnej etiologii
  - objawy ze strony serca u pts z rozpoznaną
chorobą
  nowotworową
  - wywiad śluzaka w rodzinie
  - monitorowanie nawrotu po operacji
usunięcia śluzaka

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
2

Rozpoznanie

różnicowe:

  - skrzepliny
  - wegetacje
  - ciała obce: cewniki dożylne, urządzenia do
  przezskórnego zamknięcia ASD, elektrody
ICD lub
  rozrusznika
  - odmiany anatomiczne prawego przedsionka
– zastawka
  Eustachiusza, siatka Chiariego, przerost
tłuszczowy
  przegrody międzyprzedsionkowej
  - zwapnienia w pierścieniu z. mitralnej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
3

Rozpoznanie

różnicowe:

nowotworu niezłośliwego od złośliwego:

1) w przypadku przerzutu do serca choroba

podstawowa jest

zwykle bardzo zawansowana a badania

obrazowe klatki

piersiowej i jamy brzusznej uwidaczniają ognisko

pierwotne

lub cechy rozsiewu nowotworowego
2) zajęcie LP, charakterystyczny kształy i

uszypułowanie

z przegrody międzyprzedsionkowej -

śluzak

3) mały guz związany z zastawkami lewego serca –

włókniak

brodawkowaty
4) obecność płynu w jamie osierdzia, naciekanie

mięśnia

sercowego, słabe odgraniczenie guza od

otaczających tkanek,

zajęcie > 1 jamy serca - złośliwy guz

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
4

Leczenie:

1) niezłośliwe nowotwory pierwotne serca leczy się

operacyjnie

– radykalne usuniecie guza możliwe w

większości przypadków;

przy niekorzystnej lokalizacji konieczna

implantacja stymulatora serca lub sztucznej
zastawki.

2) u 5% pts. ze śluzakiem serca sporadycznym i u

10-20% pts z rodzinnym występowaniem - nawroty
po operacji.

3) w przypadku: mięsaka – paliatywne wycięcie

guza,

międzybłoniaka – dodatkowo

radioterapia,

chłoniaka – chemioterapia.
4) obecność przerzutów nowotworowych w sercu

wskazuje na nieuleczalność choroby podstawowej
– wyjątek to rak nerki szerzący się przez żyłę
główną dolną do PP – jeśli nie ma przerzutów w
węzłach chłonnych i odległych to szansa na
wieloletnie przeżycie.

5) leczenie p-zakrzepowe przy guzach prawego

serca – możliwość tworzenia zakrzepów i
zatorowość płucna

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
5

Leczenie:

w pozostałych przypadkach, w zależności od:

- rodzaju nowotworu,

- stanu chorego,

- objawów wywoływanych przez guz

paliatywne: leczenie operacyjnie,

chemioterapia
radioterapia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
6

Rokowanie:

śluzaki operowane – bardzo dobre rokowanie > 95

pts. przeżywa 3 lata po zabiegu.

śluzaki nieoperowane – ryzyko

zatorów

obwodowych

(inwalidztwo lub zgon)

złośliwe nowotwory pierwotne serca i przerzutowe

–

rokowanie bardzo złe; czas przeżycia < 1 roku od

rozpoznania.

Document Outline