URAZY NARZADÓW JAMY
BRZUSZNEJ

URAZY TĘPE



Przyczyny

– wypadki komunikacyjne
– wypadki w miejscu pracy



Częstotliwość uszkodzeń narządów

– śledziona, nerka, wątroba, przewód

pokarmowy, pęcherz moczowy, przepona,
trzustka

URAZY TĘPE



Współistnienie obrażeń poza jamą
brzuszną

– czaszki
– klatki piersiowej
– kończyn
– złamanie miednicy

URAZY TĘPE



Bezpośrednie zagrożenie dla życia

– krwotok wewnętrzny
– zapalenie otrzewnej
– posocznica moczopochodna

URAZY TĘPE



Diagnostyka ( I )

– stan układu krążenia – wstrząs – wiele

mechanizmów

– stan układu nerwowego – stan

przytomności

– badanie palpacyjne brzucha

• ból przy ucisku
• objawy otrzewnowe

– opukiwanie brzucha

• zniesienie stłumienia wątrobowego
• perforacja przewodu pokarmowego

URAZY TĘPE



Diagnostyka ( II )



osłuchiwanie

– przyspieszona perystaltyka

• krew w jamie otrzewnowej

– zwolniona lub porażenie perystaltyki

• treść żołądkowo – dwunastnicza w jamie

otrzewnowej

URAZY TĘPE



Diagnostyka ( III )

– punkcja jamy otrzewnowej

• wskazana u chorych nieprzytomnych z

podejrzeniem krwawienia do jamy
otrzewnowej

– badanie ogólne moczu

• krwiomocz – wskazanie do radiologicznej

diagnostyki układu moczowego

– badania laboratoryjne – Hb, Ht,

leukocytoza – zawsze podwyższona

URAZY TĘPE



Badania obrazowe

– rtg jamy brzusznej w pozycji stojącej

• powietrze pod kopułami przepony – perforacja

– rtg jamy brzusznej w pozycji leżącej

• pęknięcie śledziony lub wątroby – wysokie ustawienie

przepony, przesunięcie cienia żołądka

• pęknięcie dwunastnicy – zaotrzewnowe pęcherze

powietrza wokół prawej nerki i wzdłuż brzegu m.
lędźwiowego

• uszkodzenie nerek – zamazany cień m. lędźwiowego,

złamania ostatnich żeber lub wyrostków poprzecznych

URAZY TĘPE



Urografia

– krwiomocz, bolesność okolicy lędźwiowej – 20 ml

środka kontrastowego i.v.

– Ocena

• czy obie nerki wydzielają mocz?
• czy jedna z nerek jest niema?
• czy kontrast przedostaje się do przestrzeni zaotrzewnowej?



Aortografia wstępująca

– obrazuje odejścia dużych naczyń
– ma znaczenie przy podejrzeniu uszkodzenia

konkretnego narządu i przy stabilnym układzie

krążenia



TK jamy brzusznej



USG jamy brzusznej

URAZY TĘPE



Wskazania do leczenia operacyjnego

– objawy otrzewnowe i krwawienie do

jamy brzusznej – laparotomia
explorativa

– nie należy dążyć za wszelką cenę do

ustalenia rozpoznania urazu przed
laparotomią

– konieczność ukierunkowania badania

śródoperacyjnego

URAZY TĘPE



Rokowanie

– poważne – przy urazach

wielonarządowych

– często urazy pozabrzuszne zamazują

obraz kliniczny

URAZY PRZENIKAJĄCE



Przyczyny

– postrzał – wynik przestępstwa,

samookaleczenie, próby samobójstwa

– zranienie odłamkiem – wynik

eksplozji

– rana zadana narzędziem kłującym



Zagrożenie dla życia

– krwawienia
– zapalenie otrzewnej

URAZY PRZENIKAJĄCE



Diagnostyka



Postrzał

– miejsce wlotu i wylotu pocisku
– orientacyjny kierunek kanału postrzałowego –

potencjalnie zranione narządy



Rana kłuta

– głębokość i kierunek rany trudne do ustalenia



Badanie fizykalne jamy brzusznej

– zapalenie otrzewnej?
– wolne powietrze
– oznaki krwiaków zewnętrznych
– wstrząs

URAZY PRZENIKAJĄCE



badanie fizykalne klatki piersiowej –
możliwość obrażeń złożonych

– symetria ruchów oddechowych?
– płyn w jamie opłucnowej?
– odma opłucnowa?



badanie funkcji rdzenia kręgowego

– ruchy kończyn dolnych



badanie ogólne moczu – nerki, pęcherz
moczowy, drogi moczowe

– mocz

• czysty? krwisty?

URAZY PRZENIKAJĄCE



Postępowanie w trybie nagłym

– leczenie wstrząsu
– walka z zakażeniem
– rtg klatki piersiowej – drenaż ssący

jamy opłucnowej

– rtg przeglądowe jamy brzusznej w

pozycji leżącej i ew. pionowej

– pielogram lub cystogram – gdy jest

krwiomocz i podejrzenie kliniczne

URAZY PRZENIKAJĄCE



Wskazania do leczenia
operacyjnego

– każdy uraz postrzałowy i rany kłute

brzucha

– objawy otrzewnowe – laparotomia
– rany kłute bez objawów otrzewnowych –

opracowanie chirurgiczne w znieczuleniu
miejscowym - obserwacja z możliwością
laparotomii

PĘKNIECIE ŚLEDZIONY



Diagnostyka

– Wywiad
– Objawy krwawienia ?
– Objawy otrzewnowe w nadbrzuszu?
– Leukocytoza
– Ewentualny ból lewego barku
– Stopniowy spadek wartości

hemoglobiny i hematokrytu – możliwe

dramatyczne pogorszenie

PĘKNIECIE ŚLEDZIONY



Tępy uraz brzucha – najczęściej



Rany postrzałowe, kłute – rzadziej



Izolowane pęknięcie śledziony – 25%



Urazy złożone – 75%



Podtorebkowe pękniecie

– narastający krwiak śródśledzionowy

• po różnie długim czasie
• pękniecie torebki bez lub przy małym urazie
• krwawienie do jamy otrzewnowej



Utrzymujący się krwiak podtorebkowy

– tworzenie się pourazowej torbieli

• wyczuwalny przez powłoki guz jamy brzusznej,

TK, USG

PĘKNIECIE ŚLEDZIONY



Rtg przeglądowe jamy brzusznej

– Złamane żebra
– Wysokie ustawienie przepony
– Przesunięcie bani powietrza w żołądku



TK jamy brzusznej



USG jamy brzusznej



Płukanie jamy otrzewnowej –
badanie narządowo niespecyficzne

PĘKNIECIE ŚLEDZIONY



Wskazanie do leczenia
operacyjnego

– każde rozpoznane uszkodzenie śledziony



Leczenie operacyjne

– splenektomia – krwawienie nie do

opanowania i urazy wielomiejscowe

– szew atraumatyczny + tamponada z

sieci lub klej fibrynowy– niewielkie,
powierzchowne zranienie lub biegunowe
oderwanie fragmentu śledziony

PĘKNIECIE ŚLEDZIONY



Rokowanie

– izolowane, wcześnie rozpoznane

pęknięcie – małe zagrożenie
śmiercią

– następstwa po splenektomii –

zmiany w obrazie krwi –
początkowo trombocytoza, stałe
występowanie ciałek Jolly-Howella

PĘKNIĘCIE WĄTROBY



Uraz wielonarządowy – 90%



Uraz wielomiejscowy wątroby



Uszkodzenia towarzyszące

– złamania żeber
– stłuczenie płuc
– pęknięcie śledziony
– uraz czaszkowo – mózgowy
– uszkodzenia kończyn

PĘKNIĘCIE WĄTROBY



Uszkodzenia wątroby

– pęknięcie powierzchowne
– pęknięcie miąższu o gładkich

zarysach

– oderwanie części
– złożone pęknięcie części środkowej
– uszkodzenie żył wątrobowych
– pozawątrobowe uszkodzenie żył

głównych

PĘKNIĘCIE WĄTROBY



Diagnostyka



objawy kliniczne

– wstrząs hypowolemiczno – septyczny
– niewydolność oddechowa i krwiak opłucnej z

odmą - uraz klatki piersiowej po stronie prawej



badania laboratoryjne



rtg jamy brzusznej – wysokie ustawienie
przepony



rtg klatki piersiowej - prawostronny uraz
klatki piersiowej

PĘKNIĘCIE WĄTROBY



Wskazania do leczenie operacyjnego

– masywne krwawienie do jamy brzusznej z

podejrzeniem pęknięcia wątroby



Leczenie operacyjne

– jednoczesny uraz klatki piersiowej –

drenaż ssący opłucnej przed
wprowadzeniem do znieczulenia z
oddechem o podwyższonym ciśnieniu

– ewentualność cięcia brzuszno –

piersiowego

PĘKNIĘCIE WĄTROBY



Zasady leczenia operacyjnego

– odnalezienie miejsca krwawienia i celowane

tamowanie krwotoku – ratujące życie



Tamowanie „poza narządem”



zaciśnięcie ligamentum hepatoduodenale

( zabieg Pringle`a) max. do 30 min. – hamuje

krwawienie z a. hepatica propria i v. Portae

– prawą lub lewa gałąź a. hepatica propria można

podwiązać – martwica odpowiedniego płata

– ucisk aorty ponad lub pod przeponą z uciskiem

żyły próżnej – hamuje krwawienie z żył

wątrobowych

PĘKNIĘCIE WĄTROBY



Tamowanie krwawienia „miąższowego”

– podkłucia naczyń
– głębsze szwy z ujęciem torebki – możliwe

wolne przestrzenie – krwiaki, ropnie

– krwawienie powierzchniowe – klej fibrynowy

na powierzchnię



Debriedement

– usunięcie martwiczych i postrzępionych tkanek
– zapobiega krwawieniom pooperacyjnym i

ropniom

PĘKNIĘCIE WĄTROBY



Rokowanie

– powierzchowne pęknięcia miąższu –

bez wpływu na śmiertelność

– zależy od wielkości uszkodzenia w

złożonych pęknięciach części

środkowej, w uszkodzeniach żył

wątrobowych i pozawątrobowym

uszkodzeniu żył głębokich – 50 %

śmiertelności

– znaczny ubytek wątroby nie daje

niekorzystnych objawów

URAZY ŻOŁĄDKA I JELITA

CIENKIEGO



Rodzaje uszkodzeń

– Podsurowicze krwiaki urazowe - stwierdzane

przypadkowo

– Niecałkowite pęknięcia (surowiczo-

mięśniowe) - stwierdzane przypadkowo

– Całkowite pęknięcia wewnątrzotrzewnowe –

zapalenie otrzewnej

– Zaotrzewnowe rozerwanie dwunastnicy –

ropień zaotrzewnowy

– Oderwanie jelita cienkiego od krezki –

odcinkowe niedokrwienie i krwawienie do
jamy otrzewnowej

URAZY ŻOŁĄDKA I JELITA

CIENKIEGO



Diagnostyka

– Często ostateczne rozpoznanie w czasie operacji



Objawy

– zapalenie otrzewnej
– powietrze w jamie brzusznej lub
– niejasne, przewlekłe dolegliwości w nadbrzuszu *
– wzrastająca leukocytoza *
– rosnąca gorączka *
– późniejsze pojawienie się objawów otrzewnowych

*

• ( * ) zaotrzewnowe pęknięcie dwunastnicy, uszkodzenie

trzustki

– krwawe biegunki – rozległa niedokrwienna

martwica – rozerwanie krezki

URAZY ŻOŁĄDKA I JELITA

CIENKIEGO



Rtg jamy brzusznej puste

– wolne powietrze, ropień zaotrzewnowy

(perforatio tecta)



Badania laboratoryjne – pomocne

w schorzeniach niejasnych i

podostrych

– amylaza w surowicy krwi
– bilirubina
– fosfataza alkaliczna
– transaminazy

URAZY ŻOŁĄDKA I JELITA

CIENKIEGO



Trudności diagnostyczne

– wolne powietrze – perforacja j. grubego
– ropniak zaotrzewnowy – perforacja

przykryta j. grubego

– masywny krwotok śródbrzuszny –

pęknięcie śledziony, wątroby

– paraliż jelit – pęknięcie trzustki, krwiak

zaotrzewnowy w złamaniach miednicy ,
uszkodzeniu nerek

URAZY ŻOŁĄDKA I JELITA

CIENKIEGO



Wskazania do leczenie
operacyjnego

– objawy otrzewnowe,
– objawy krwotoczne,
– wolne powietrze
– ropień zaotrzewnowy

URAZY ŻOŁĄDKA I JELITA

CIENKIEGO



Leczenie

– dokładna rewizja jamy brzusznej

• Szew pierwotny żołądka – uszkodzenia

pojedyncze i mnogie

• Resekcja j. cienkiego z zespoleniem

„koniec do końca”, ale nie

nieprzygotowanego jelita grubego

• Manewr Kochera na dwunastnicy,

zamknięcie perforacji szwem

bezpośrednim lub zespolenie omijające



Rokowanie

– zależy od czasu udzielenia pomocy i

techniki zaopatrzenia uszkodzeń

URAZY TRZUSTKI



Rodzaje urazów

– uraz tępy (o kierownicę)
– uraz wielonarządowy
– izolowany – rzadko

URAZY TRZUSTKI



Postacie urazów

– stłuczenie z krwawieniem

śródmiąższowym podtorebkowym

– pęknięcia torebkowo-miąższowe z

zachowanym lub uszkodzonym
przewodem trzustkowym

– zmiażdżenie głowy trzustki z

końcowym odcinkiem przewodu
trzustkowego i dwunastnicy

URAZY TRZUSTKI



Diagnostyka



Objawy

– Ból w lewym nadbrzuszu i barku
– Odruchowe porażenie jelit
– Wtórne objawy otrzewnowe
– Spadek ciśnienia + zagęszczenie krwi



TK – miejsce pęknięcia, okołoogniskowy

krwiak/ obrzęk, pseudotorbiele



Badania laboratoryjne

– Narastająca leukocytoza
– Narastające stężenie amylazy

URAZY TRZUSTKI



Wskazania do leczenie operacyjnego
– podejrzenie pęknięcia trzustki



Leczenie

– izolowany drenaż torby sieciowej
– powierzchowny szew torebki i miąższu
– częściowa, dystalna do uszkodzenia

przewodu trzustkowego resekcja

– drenaż wewnętrzny
– wycięcie głowy trzustki z częścią

dwunastnicy

URAZY TRZUSTKI



Rokowanie

– torbiele rzekome po kilku tyg. od

stłuczenia

– przetoki, torbiele rzekome – po

uszkodzeniu przewodu
trzustkowego

URAZY JELITA GRUBEGO



Rodzaje urazów

– uraz penetrujący – najczęściej

• postrzał – mnogie uszkodzenia –

rozdarcie ściany + zaburzenie krążenia

• pchnięcie – pojedyncze uszkodzenia –

zranienie o gładkich krawędziach

– uraz tępy

• oderwanie części jelita + perforacja +

krwiaki + zaburzenia ukrwienia

– urazy wielonarządowe – 75 %

URAZY JELITA GRUBEGO



w czasie urazu zwykle - jelito zdrowe,

wypełnione stolcem



Zakażenie jamy brzusznej i rany po

laparotomii bakteriami jelitowymi

– zawsze zależy: od czasu, miejsca urazu,

rozległości rany



Większe ryzyko powikłań – rozejście

się zespoleń – zakażenie, przeoczenie

perforacji zaotrzewnowej

URAZY JELITA GRUBEGO



Diagnostyka



Objawy

– Zapalenie otrzewnej
– Zaotrzewnowa ropowica gazowa z posocznicą

– w urazach zaotrzewnowych

– Krwawienie do jamy otrzewnowej
– Wolne powietrze



Rtg jamy brzusznej

– pęcherze powietrza wzdłuż cienia mięśnia

lędźwiowego

– podejrzenie ropowicy zaotrzewnowej

• pooperacyjne pogorszenie stanu pacjenta
• posocznica, porażenie jelit, gorączka, wysoka

leukocytoza, czasem brak objawów otrzewnowych

URAZY JELITA GRUBEGO



Postępowanie w trybie pilnym

– leczenie wstrząsu
– antybiotykoterapia
– przygotowanie do laparotomii



Wskazania do leczenie
operacyjnego

– każdy przenikający lub tępy uraz jamy

brzusznej z objawami krwawienia lub
otrzewnowymi

URAZY JELITA GRUBEGO



Leczenie

– szeroka laparotomia
– dokładna rewizja jamy brzusznej
– metody naprawcze

• pierwotny szew wgłabiający, np. rana kłuta
• resekcja z zespoleniem jelitowym

– hemikolektomia prawostronna,
– lewostronna,
– resekcja poprzecznicy,
– okrężnicy esowatej + kolostomia zabezpieczajaca
– resekcja z operacją Hartmanna

URAZY JELITA GRUBEGO



Leczenie (cd)



Kolostomia

– zabezpieczająca lub ochronna

• dwulufowy, czasowy odbyt sztuczny powyżej zespolenia
• Przetoka kątnicza z cewnikiem Petzera lub balonowym



wyłonienie miejsca uszkodzenia jelita na

powłoki



Wtórna rekonstrukcja



Rokowanie

– zależy od dokładności zaopatrzenia operacyjnego

PĘKNIECIE PRZEPONY



gwałtowny wzrost ciśnienia
śródbrzusznego - tępy uraz jamy
brzusznej lub uraz piersiowo – brzuszny



zawsze z – uszkodzeniami narządów jamy
brzusznej, złamaniami miednicy, kończyn,
urazami czaszkowo - mózgowymi



najczęściej urazy po stronie lewej – 90%



pęknięcie po str. lewej – więźnięcie
narządów jamy brzusznej, zmniejszenie
wentylacji segmentów przypodstawnych

PĘKNIECIE PRZEPONY



pęknięcie po str. prawej

– cała lub część wątroby ulega

przemieszczeniu – zaburzenia
hemodynamiczne w krążeniu wrotnym,
uszkodzenie miąższu wątroby, ucisk płuca



przenikające urazy przepony zawsze
wymagają oceny i leczenia:

– odmy opłucnowej,
– uszkodzenia narządów jamy brzusznej

PĘKNIECIE PRZEPONY



niespecyficzne objawy kliniczne
- ból brzucha, klatki piersiowej,
upośledzone oddychanie



pierwsze prześwietlenie klatki
piersiowej zaraz po przyjęciu do
szpitala nie wykazuje żadnych
cech uszkodzenia przepony

PĘKNIECIE PRZEPONY



Diagnostyka



wywiad



objawy kliniczne:

– tępego urazu brzucha
– upośledzone oddychanie, osłabiony szmer

oddechowy

– możliwe – szmery jelitowe w lewym dole

pachowym

– narastanie objawów klinicznych wraz z

postępującym przemieszczaniem

narządów jamy brzusznej do klatki

piersiowej

PĘKNIECIE PRZEPONY



RTG klatki piersiowej

– złamanie żeber, płyn w jamie opłucnej

( krwiak?), odma opłucnowa, wysokie
ustawienie przepony, zamazane obrysy
przepony, przemieszczenie jelit do klatki
piersiowej ( lewa strona) lub wątroby
( prawa strona)

– możliwość pomyłek radiologicznych –

rozpoznana odma opłucnowa zamiast
przemieszczenia do klatki piersiowej
żołądka (wraz z banią powietrza w dnie)

PĘKNIECIE PRZEPONY



RTG przeglądowe miednicy – złamanie?



pasaż żołądkowo – jelitowy z użyciem

gastrografiny (przemieszczenie narządów jamy

brzusznej? )



scyntygrafia lub TK wątroby (przemieszczenie lub

uraz wątroby? )



Diagnostyka różnicowa

– odma opłucnowa
– uszkodzenie płuca
– niedodma przy podstawie
– pęknięcie śledziony

PĘKNIECIE PRZEPONY



Wskazania do leczenia
operacyjnego



każde pęknięcie przepony



Metody operacyjne

– w ciągu 48 godz.

• laparotomia w linii pośrodkowej w

nadbrzuszu

• sprowadzenie narządów do jamy brzusznej
• szew na przeponę od dołu

PĘKNIECIE PRZEPONY



Metody operacyjne



po 48 godz.

– możliwość włóknistych zrostów w klatce piersiowej

– torakotomia przednio – boczna, sprowadzenie

narządów do jamy brzusznej od góry

– szew na przeponę od góry
– brak objawów brzusznych – małe

prawdopodobieństwo przemieszczenia narządów

do klatki piersiowej



Rokowanie

– możliwe zarośnięcie zachyłka żebrowo –

przeponowego

– niewielkie ograniczenie ruchomości przepony