ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE
W OBRĘBIE NARZĄDU RODNEGO
Anna Belowska
ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE
W OBRĘBIE NARZĄDU RODNEGO
Anna Belowska
Histerosalpingografia
(HSG)
Histerosalpingografia
(HSG)
• Badanie polega na uzyskaniu obrazu jamy
macicy i jajowodów przy użyciu promieni rtg.
• Obraz jamy macicy i jajowodów uzyskuje się
poprzez wprowadzenie przez drogi rodne kobiety
środka cieniującego (kontrastu), który silnie
pochłania promieniowanie rtg.
• Ważny test w diagnostyce niepłodności.
• Badanie pozwala zobrazować wnętrze macicy
i jajowodów.
Histerosalpingografia
Badanie to umożliwia w sposób inwazyjny ocenę:
•
kształtu jamy macicy (stwierdzenie zmian
rozwojowych, przegrody, niedorozwoju macicy,
guzów macicy),
•
ocenę zmian chorobowych jej błony śluzowej, czyli
endometrium (istnienie przerostu, polipów, zrostów
śródmacicznych),
•
ocenę przebiegu, drożności, kształtu jajowodów
oraz zmian w okolicy przydatków macicznych
(rozpoznanie zrostów okołoprzydatkowych).
•
Badanie wykonuje się w celu dokonania
rozpoznania lub precyzyjnego określenia specyfiki
istniejącego zaburzenia.
Wskazania
•
Diagnostyka niepłodności, dotycząca kontroli
drożności jajowodów i wykluczenia zmian
patologicznych w obrębie jamy macicy.
•
Ocena skuteczności leczenia niedrożności
jajowodów.
•
Podejrzenie niewydolności szyjki macicy
w przypadkach niemożności donoszenia ciąży.
HSG- warunki wykonania
•
Pierwsza faza cyklu (max do 10 dnia cyklu)
•
I lub II
0
rozmaz cytologiczny
•
1 lub 2
0
czystości pochwy
•
Brak stanu zapalnego w narządzie rodnym
(OB, badanie ginekologiczne, temperatura)
HSG- warunki wykonania
•
Badanie wykonywane jest w pracowni rtg
•
Pacjentka kładzie się na brzegu stołu rentgenowskiego,
przyjmuje pozycję jak w badaniu ginekologicznym (ma zgięte
we wszystkich stawach kończyny dolne), badający zakłada
pacjentce wzierniki pochwowe, uwidacznia ujście zewnętrzne
szyjki macicy, w które - po uprzednim poprzecznym
uchwyceniu odpowiednim narzędziem części pochwowej szyjki
macicy - wprowadza końcówkę specjalnego aparatu (aparatu
Schultza). Aparat ten służy do wprowadzenia do jamy macicy
środka kontrastowego.
•
Wprowadzanie środka cieniującego do jamy macicy badający
kontroluje na ekranie monitora, który jest połączony z
aparatem rentgenowskim. Po zarysowaniu kształtu jamy
macicy wykonuje się I zdjęcie.
•
II zdjęcie wykonywane jest po uwidocznieniu przebiegu światła
jajowodów i wydostaniu się środka kontrastującego do jamy
brzusznej, co świadczy o drożności jajowodów
Histerosalpingogram
Prawidłowy histerosalpingogram
(trójkątna jama macicy,
kontrast wylewa się z obu jajowodów)
HSG. Prawidłowa macica i niedrożne jajowody-
brak wypływania kontrastu z ujść brzusznych
jajowodów
(wskazanie do laparoskopii)
Obraz mięśniaka podśluzówkowego
w HSG
Zrosty wewnątrz macicy
(synechia, zespól Ashermana)
Możliwe powikłania po HSG
Mogą rzadko wystąpić objawy uczulenia na środek
cieniujący.
Wcześniejsze określenie stopnia czystości
mikrobiologicznej pochwy poprzez oceną rozmazu
mikrobiologicznego eliminuje możliwość powikłań w
postaci zapalenia przydatków i zapalenia otrzewnej.
Jeśli jest taka potrzeba, badanie może być powtórzone.
Wykonywane jest u pacjentek w każdym wieku.
Nie może być wykonywane w okresie krwawienia
miesiączkowego i u kobiet ciężarnych.
Laparoskopia
Technika wykonania laparoskopii.
Kamera i troakary umieszczane są
w jamie brzusznej przez małe cięcia skórne.
Po nacięciu skóry w fałdzie pępkowym wprowadza się igłę
Veressa. Do igły podłącza się insufflator CO
2
i wytwarza odmę
brzuszną (do max. ciśnienia 15 mmHg)
Po insuflacji CO
2
usuwa się igłę, a następnie wprowadza 10
mm troakar przez cięcie w fałdzie pępkowym, a następnie pod
kontrolą wzroku wprowadza się troakary boczne.
Wskazania do laparoskopii
diagnostycznej
I. NIEPŁODNOŚĆ
a.
Nieprawidłowy wynik histerosalpingografii
b.
Podejrzenie endometriozy
c.
Podejrzenie anomalii rozwojowych w
obrębie narządów płciowych
d.
Ocena narządów miednicy mniejszej przed
planowanym zabiegiem
mikrochirurgicznym, IVF i in. metodami
wspomaganego rozrodu (ART).
e.
Niewyjaśniona przyczyna niepłodności
Wskazania do laparoskopii
diagnostycznej c.d.
II. Zespół bólowy miednicy mniejszej
III. Podejrzenie ciąży ektopowej
IV. Endometrioza miednicy mniejszej
V. Podejrzenie nowotworu w miednicy mniejszej
VI. Laparoskopia „second look”
a. Istnienie nadal dolegliwości po farmakologicznym
lub operacyjnym leczeniu endometriozy
b. Ocena skuteczności leczenia nowotworów jajnika
c.
Niemożność zajścia w ciążę po upływie 6-12 miesięcy od
zabiegu mikrochirurgicznego
Wskazania do laparoskopii
operacyjnej
I. Operacje laparoskopowe w ciąży ektopowej jajowodowej
a.
Koagulacja segmentu jajowodu
b.
Wycięcie segmentu jajowodu
c.
Nacięcie jajowodu i aspiracja jaja płodowego
II. Operacje na macicy
a.
Zeszycie rany po perforacji
b.
Przednie podwieszenie macicy
c.
Wyłuszczenie mięśniaków
d.
Usunięcie macicy
Wskazania do laparoskopii
operacyjnej c.d.
III. Operacje laparoskopowe jajników
a.
Biopsja jajników
b.
Uwolnienie zrostów okołojajnikowych
c.
Usunięcie torbieli, punkcja i aspiracja płynu z
torbieli
d.
Częściowa resekcja jajników
e.
Koagulacja lub waporyzacja laserowa powierzchni
jajnika
f.
Usunięcie jajników
IV.
Operacje laparoskopowe na jajowodach
a.
Uwolnienie zrostów okołojajowodowych
b.
Plastyka i odtworzenie nowych ujść brzusznych
c.
Usunięcie jajowodów
Wskazania do laparoskopii
operacyjnej c.d.
V. Laparoskopia operacyjna w leczeniu endometriozy
a.
Biopsja
b.
Usuwanie zrostów
c.
Elektrokoagulacja ognisk endometriozy
d.
Usuwanie torbieli endometrialnych
VI. Sterylizacja w laparoskopii
VII. Operacyjne leczenie zespołu bólowego w miednicy
mniejszej
VIII. Wycięcie węzłów chłonnych miednicy mniejszej
Prawidłowy
obraz laparoskopowy miednicy.
Bezwzględne
przeciwwskazania do
laparoskopii
•
Znaczna niewydolność krążeniowo-
oddechowa
•
Wstrząs hypowolemiczny
•
Niedrożność jelit
•
Zapalenie otrzewnej
•
Rozległa przepuklina brzuszna lub przeponowa
•
Duże guzy w jamie brzusznej
Względne przeciwwskazania
do laparoskopii
•
Nadmierna masa ciała
•
Ciąża wewnątrzmaciczna (duże ryzyko urazu
macicy > 16 Hbd, ograniczone możliwości
wizualizacji pozostałych narządów)
•
Przebyte zapalenie otrzewnej
•
Poprzedzająca laparoskopię laparotomia
•
Nietolerancja pozycji Trendelenburga
•
Ciężkie choroby serca i płuc
Powikłania laparoskopii
•
Powikłania anestezjologiczne
•
Nieudana próba laparoskopii lub
wytworzenia odmy otrzewnowej
•
Bezpośredni uraz:
•
Narządów miednicy
•
Jelita
•
Dróg moczowych
•
Krwotok
•
Z naczyń miednicy i krezki jajowodu
•
Ze ściany brzucha
•
Z krezki jelita
•
Ze ścian bocznych miednicy i naczyń jajnika
•
Zakażenie
•
Rany w powłokach brzusznych
•
W miednicy
•
Dróg moczowych
Histeroskopia
Ocena kanału szyjki, jamy macicy i ujść
macicznych jajowodów.
Pozwala na wykonywanie operacji
wewnątrzmacicznych
Wskazania do histeroskopii
Diagnostyczne:
•
Krwawienia z jamy macicy o nieustalonej etiologii (włącznie z
krwawieniami po menopauzie)
•
Niemożność zajścia w ciążę i jej donoszenia
•
Ocena wyników zabiegów wykonanych w obrębie jamy lub
rogów macicy (przecięcie zrostów, cięcie cesarskie,
reimplantacja jajowodów)
•
Obecność ciał obcych w macicy
•
Nieprawidłowości w badaniu HSG (przegrody, zrosty, wady
rozwojowe)
•
Ocena endometrium (nieprawidłowe krwawienia, kontrola
leczenia rozrostów endometrium)
Wskazania do histeroskopii
Operacyjne:
•
Pobieranie wycinków
•
Usuwanie ciał obcych (w tym IUD)
•
Przecinanie zrostów wewnątrzmacicznych
•
Usuwanie polipów
•
Elektroresekcja endometrium, resekcja mięśniaków
podśluzówkowych
•
Ubezpłodnienie (korki silikonowe)
Histeroskopowy obraz
przegrody macicy
(przyczyna poronień nawykowych)
Histeroskopia.
Duży polip w dnie jamy macicy
Uszypułowany mięśniak macicy widoczny w
histeroskopii w jamie macicy
Przeciwwskazania do
histeroskopii:
•
Świeżo przebyty lub istniejący stan
zapalny narządów płciowych
•
Obfite krwawienie z macicy
•
Ciąża
•
Rak szyjki macicy
Powikłania
histeroskopii
•
Uszkodzenie ściany macicy
•
Krwawienie
•
Zakażenie
•
Zator płucny (rzadko, przy
medium gazowym CO
2
)
BIOPSJA
•
Biopsja
(
. βίος /bios/ - w znaczeniu: życie
biologiczne, +
. όό̉ψις /opsis/ - obserwowanie,
patrzenie) - rodzaj specjalnego zabiegu
diagnostycznego, będącego inwazyjną metodą
pobrania materiału biologicznego ze zmienionych
chorobowo tkanek, który następnie jest oceniany
z użyciem
świetlnego (
).
•
Niekiedy materiał pobrany metodami biopsyjnymi jest
wykorzystywany do badań innych niż morfologiczne
(np. wirusologicznych, biochemicznych, itp.)
Rodzaje biopsji
•
biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)
- jest rodzajem
badania cytopatologicznego i polega na pobraniu próbki
komórek za pomocą cienkiej igły wprowadzonej do tkanki i
przyłożeniu podciśnienia (pociągnięcie tłoka strzykawki
podłączonej do igły)
•
biopsja gruboigłowa
- polega na wprowadzeniu
specjalnej grubej igły bioptycznej do tkanki i pobraniu jej
cylindrycznego wycinka, uzyskuje się w ten sposób kawałek
tkanki lub narządu
•
biopsja wycinkowa
- polega na chirurgicznym wycięciu
fragmentu tkanki chorobowo zmienionej.
•
biopsja wiertarkowa
- stosowana najczęściej w
diagnostyce kości i polega na pobraniu specjalnym
wiertłem (trepanem) wałeczka zmienionej tkanki
•
biopsja rysowa i wyskrobiny
- polega na zdrapaniu
specjalną łyżeczką pasemka tkankowego w narządzie
jamistym (szeroko stosowana w ginekologii dla oceny stanu
czynnościowego i zmian chorobowych w błonie śluzowej
macicy).
•
oligobiopsja
(z gr. oligos - skąpy, mały, drobny) określa
się rodzaj biopsji wycinkowej i odnosi się ono do niewielkiej
ilości pobieranej tkanki, na ogół
z użyciem specjalnego narzędzia (kleszczykami biopsyjnymi
lub odpowiednią końcówką endoskopu).
Pierwszy z wymienionych rodzajów materiałów
biopsyjnych jest oceniany metodami
cytopatologicznymi
, pozostałe są materiałem dla
.
Biopsja wykorzystywana jest najczęściej podczas
diagnostyki
, a także szeregu innych
schorzeń.
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
(BAC)
Wskazania
1. Zmiany wykrywane fizykalnie (badaniem palpacyjnym):
a) ogniska, które mogą być zmianami nowotworowymi, w
szczególności ze względu na asymetrię, brak
przesuwalności wobec otaczających tkanek, twardość,
nieregularne obrysy, zaciągnięcia lub owrzodzenia
skóry,
b) zmiany, które mogą być wznową leczonego uprzednio
nowotworu,
c) powiększone węzły chłonne z powodu przerzutu raka,
2. Zmiany wykrywane jedynie metodami obrazowania
(przy negatywnym wyniku badania fizykalnego):
a) zmiany, które mogą mieć charakter nowotworowy,
b) zmiany, które nie mogą być poddane systematycznej
kontroli przy zastosowaniu metod obrazowania.
Technika wykonania BAC
1. Sprzęt
a) uchwyt do zamontowania strzykawki o poj. 10-20 ml,
b) igły nr 22-25G (0,6-0,7 mm).
2. Sposób pobrania materiału
a) Jeśli możliwe jest badanie palpacyjne, należy
unieruchomić zmianę jedną ręką, a drugą - w której
trzymany jest uchwyt z umocowaną w nim strzykawką -
należy dokonać wkłucia i zaaspirować materiał.
b) Jeśli wykrycie zmiany możliwe jest jedynie metodami
obrazowania, to wkłucia dokonuje się za pomocą
odpowiedniej głowicy USG lub mammograficznej
przystawki stereotaktycznej.
c) Materiał należy pobierać z centralnej części zmiany, o ile
nie jest to zmiana torbielowata.
d) Na szkiełku podstawowym należy umieścić zaaspirowany
materiał znajdujący się w igle.
e) W przypadkach stwierdzenia metodami obrazowania
ognisk odpowiadających martwicy lub włóknieniu w
centrum zmiany, należy pobierać materiał z ich obrzeża.
Biopsja skrawkowa
•
Wycinki z szyjki macicy
•
Wycinki ze sromu
WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA
•
Pobranie materiału do badania
histopatologicznego w celach
rozpoznawczych
•
Ocena zmian kolposkopowych
Wyłyżeczkowanie jamy macicy
D & C (dilation and curettage)
•
DIAGNOSTYCZNE
(nieprawidłowe krwawienia maciczne, rozrosty endometrium,
badanie kontrolne podczas HTZ)
Abrazja frakcjonowana
(materiał osobno z kanału szyjki i jamy macicy)
•
LECZNICZE
(po poronieniu, pustym jaju płodowym, ciąży obumarłej)
Bardzo ważne dołączenie informacji klinicznych do uzyskanego
materiału ( OM, leczenie hormonalne)
Możliwe powikłania
•
Przebicie macicy
•
Zakażenia
•
Powikłania po znieczuleniu
•
Ból
Prawidłowy cykl miesiączkowy powraca po 6-10 tyg.
Techniki uzyskiwania materiału
cytologicznego – pobranie aspiratu
z jamy macicy