Slajd 1

Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i

pod postacią somatyczną (F – 40:F – 48)

F40 – Zaburzenia lękowe w postaci fobii
F40.0 Agorafobia
F40.00 Bez napadów paniki
F40.01 Z napadami paniki

F40.1 Fobie społeczne
F40.2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii
F40.8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii
F40.9 Zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO

W tej grupie zaburzeń lęk wywoływany jest tylko lub

przede wszystkim przez pewne określone sytuacje, czy przedmioty
(zewnętrzne w stosunku do osoby), które nie są obiektywnie
niebezpieczne. W wyniku takiego lęku, osoba w charakterystyczny
sposób unika tych sytuacji lub z przerażeniem przeżywa ich
pojawienie się. Przeżywanie lęku fobicznego subiektywnie,
fizjologicznie i behawioralnie nie różni się od innych postaci lęku
i może mieć różne nasilenie od lekkiego niepokoju do pełnego
przerażenia. Obawy mogą koncentrować się na takich
poszczególnych objawach, jak przyspieszone bicie serca lub
uczucie omdlewania i często wiążą się z wtórnym lękiem przed
śmiercią, utratą kontroli lub chorobą psychiczną. Lęku nie
zmniejsza fakt, że inne osoby nie uważają danej sytuacji za
niebezpieczną czy zagrażającą. Nawet sama myśl o znalezieniu się
w sytuacji fobicznej zazwyczaj powoduje wystąpienie lęku
antycypacyjnego.

Lęk fobiczny często współistnieje z depresją. Występujący
wcześniej lęk fobiczny prawie z reguły nasila się w czasie epizodu
depresyjnego. Niektórym epizodom depresyj nym towarzyszy
okresowy lęk fobiczny, a nastrój depresyjny często towarzyszy
niektó rym fobiom, zwłaszcza agorafobii. Postawienie obu
rozpoznań – lęku fobicznego i epizodu depresyjnego - czy też tylko
jednego z nich, zależy od tego, czy jedno zaburzenie rozwinęło się
wyraźnie wcześniej niż drugie oraz od tego, czy jedno z nich
wyraźnie dominuje w czasie ustalania rozpoznania. Jeśli kryteria
rozpoznawcze dla zaburzenia depresyjnego były spełnione zanim
pojawiły się po raz pierwszy objawy fobiczne, zaburzenie
depresyjne powinno uzyskać pierwszeństwo w rozpoznaniu.
Większość zaburzeń fobicznych, poza fobiami społecznymi,
częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn.

Agorafobia

Termin agorafobia używany jest tu w znaczeniu szerszym,

niż miał początkowo i w jakim dotąd jest używany w wielu krajach.
Obejmuje tu nie tylko lęk przed otwartą przestrzenią, ale i przed
innymi cechami sytuacji, jak obecność tłumu i utrudnienie
natychmiastowej łatwej ucieczki do bezpiecznego miejsca (zwykle
domu). Tym samym termin ten odnosi się do grupy powiązanych
ze sobą i często nakładających się fobii, obejmujących strach
przed wyjściem z domu, przed wejściem do sklepu, w tłum, w
miejsca publiczne czy przed podróżowaniem samotnie pociągiem,
autobusem czy samolotem. Choć nasilenie lęku i zachowań
związanych z unikaniem jest zmienne, jest to najbardziej
inwalidyzujące zaburzenie spośród zespołów fobicznych i
niektórzy pacjenci mogą zupełnie nie opuszczać domu; wielu
przeraża myśl, że mogą zemdleć i pozostać bez pomocy w miejscu
publicznym. Brak możliwości natychmiastowego wyjścia jest jedną
z kluczowych cech wielu sytuacji agorafobicznych. Większość
pacjentów stanowią kobiety. Pierwsze objawy pojawiają się
zazwyczaj we wczesnym okresie wieku dorosłego. Mogą również
występować objawy depresyjne i natręctwa, jak też fobie społeczne
- choć nie dominują w obrazie klinicznym. W przypadku
nieskutecznego leczenia, agorafobia często staje się zaburzeniem
przewlekłym, choć na ogół o zmiennym przebiegu.

Wskazówki diagnostyczne:

Dla ostatecznego rozpoznania powinny być spełnione wszystkie
poniższe kryteria:

a/ objawy psychiczne i wegetatywne muszą być pierwotnym, a nie
wtórnym przejawem lęku - w stosunku do takich, innych
objawów, jak urojenia czy myśli natrętne;

b/ lęk musi być ograniczony (lub występować głównie) do co
najmniej dwóch z następujących sytuacji: tłum, miejsca
publiczne, oddalanie się od domu i podróżowanie samemu;

c/ unikanie sytuacji fobicznej musi być bardzo wyraźne.

Rozpoznanie różnicowe. Należy pamiętać, że niektórzy pacjenci z
agorafobia przeżywają stosunkowo mało lęku, gdyż udaje im się
stale unikać sytuacji fobicznych. Współwystępowanie takich
innych objawów, jak: depresja, depersonalizacja, natręctwa i
fobie społeczne, nie wyklucza rozpoznania agorafobii pod
warunkiem, że nie dominują one w obrazie klinicznym. Jednakże,
jeżeli pacjent był już depresyjny, zanim pojawiły się pierwsze
objawy fobii, bardziej właściwym, głównym rozpoznaniem może
być epizod depresyjny. Zdarza się to częściej w zaburzeniach o
późniejszym początku.

Fobie społeczne

Fobie społeczne często zaczynają się w okresie pokwitania i

koncentrują się wokół obawy przed oceną przez innych ludzi
skupionych w stosunkowo małych grupach (w przeciwieństwie do
tłumu), prowadzącej do unikania sytuacji społecznych. Odmiennie
niż większość innych fobii, fobie społeczne są jednakowo częste u
mężczyzn i u kobiet. Mogą być określone (ograniczone do jedzenia
w miejscach publicznych, do wystąpień publicznych lub do
spotkań z przedstawicielami płci przeciwnej) lub rozlane,
obejmujące niemal wszystkie sytuacje społeczne poza kręgiem
najbliższej rodziny. Patogenny może być strach przed
wymiotowaniem w obecności innych. W niektórych kulturach
szczególnie stresujące może być bezpośrednie zetknięcie się z
kimś "twarzą w twarz". Fobie społeczne są zazwyczaj związane z
niską samooceną i strachem przed krytyką. Mogą się przejawiać
jako skargi na czerwienie się, drżenie rąk, nudności czy naglącą
potrzebę natychmiastowego oddania moczu. Pacjent jest często
przekonany, że jeden z tych wtórnych przejawów lęku stanowi
pierwotny problem. Objawy mogą nasilać się do rozmiaru
napadów lękowych (paniki). Unikanie jest często wyraźne, a w
krańcowych przypadkach może prowadzić do całkowitej izolacji
społecznej.

Wskazówki diagnostyczne:

Do ostatecznego rozpoznania muszą zostać spełnione wszystkie z
następujących kryteriów:

a/ objawy psychologiczne, behawioralne lub autonomiczne są
pierwotnym przejawem lęku, a nie wtórnym, w stosunku do takich,
innych objawów, jak urojenia czy myśli natrętne;

b/ lęk jest ograniczony do sytuacji społecznych lub występuje przede
wszystkim w takich sytuacjach;

c/ unikanie sytuacji fobicznych jest cechą dominującą

Specyficzne (izolowane) postacie fobii

Są to fobie ograniczone do takich wysoce specyficznych

sytuacji, jak: bliskość szczególnych zwierząt, wysokość, pioruny,
ciemność, lot samolotem, zamknięte przestrzenie, korzystanie z
publicznych toalet, jedzenie pewnych pokarmów, wizyta u
dentysty, widok krwi lub ran i obawa przed narażeniem na
określone choroby. Chociaż sytuacja wywołująca jest tak
szczególna, kontakt z nią może wywoływać stan paniki, jak w
agorafobii czy w fobiach społecznych. Specyficzne fobie zazwyczaj
pojawiają się w dzieciństwie lub wczesnym okresie wieku
dorosłego i, jeśli nie są leczone, mogą utrzymywać się przez
dziesięciolecia. Ciężkość spowodowanych nimi ograniczeń zależy
od łatwości, z jaką osoba cierpiąca na daną fobię może unikać
specyficznej sytuacji fobicznej. W przeciwieństwie do agorafobii,
strach przed sytuacją fobiczną ulega zmianom w czasie. Spośród
chorób częstymi przedmiotami fobii są: choroba popromienna,
choroby weneryczni i ostatnio – AIDS.

Wskazówki diagnostyczne:

Dla ostatecznego rozpoznania muszą być spełnione wszystkie
następujące kryteria:

a/ Objawy psychiczne czy autonomiczne są pierwotnym
przejawem lęku, a nie
wtórnym w stosunku do takich, innych objawów, jak urojenia czy
myśli natrętne;

b/ lęk jest ograniczony jedynie do obecności specyficznego
przedmiotu fobii czy
sytuacji fobicznej;

d/ cierpiący na fobię unika takiej sytuacji, kiedy to tylko jest
możliwe.

F41 – Inne zaburzenia lękowe

F41.0 Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)

[epizodyczny lęk napadowy]

F41.1 Zaburzenie lękowe uogólnione
F41.2 Zaburzenie lękowe i depresyjne mieszane
F41.3 Inne mieszane zaburzenia lękowe
F41.8 Inne określone zaburzenia lękowe
F41.9 Zaburzenia lękowe, nie określone

Główne objawy tych zaburzeń stanowią wyraz lęku, a

występowanie ich nie jest ograniczone i jakiejkolwiek szczególnej
sytuacji środowiskowej. Mogą w nich występować objawy depresji
czy natręctwa pod warunkiem, że są one wyraźnie wtórne lub
mniej nasilone.

Zaburzenie lękowe z napadami lęku (lęk

paniczny)

[epizodyczny lęk napadowy]

Istotną cechę stanowią nawracające napady ciężkiego

lęku (panika), które nie są ograniczone do jakiejkolwiek
szczególnej sytuacji czy okoliczności, a których tym samym:
można przewidzieć. Tak jak w innych zaburzeniach lękowych,
dominujące objawy różnią się u różnych osób, ale powszechne są:
napad bicia serca lub bólu w klatce piersiowej, uczucie
duszności, zawroty głowy lub poczucie nierealności
(depersonalizacja lub derealizacja). Występuje także niemal
zawsze wtórny strach przed śmiercią (umieraniem), przed utratą
kontroli nad sobą lub przed chorobą psychiczną. Czas trwania
poszczególnych napadów można liczyć w minutach, choć czasem
mogą trwać dłużej. Ich częstotliwość i przebieg choroby wykazują
sporą zmienność. Pacjent w napadzie paniki przeżywa
narastające uczucie strachu i objawów autonomicznych, co w
końcu powoduje zazwyczaj pospieszną ucieczkę z sytuacji, w
której się znajduje. Jeśli zdarza się to w takiej specyficznej
sytuacji, jak autobus lub przebywanie w tłumie, pacjent może
następnie takiej sytuacji unikać. Częste i niespodziewane napady
paniki prowadzą również do obawy przed przebywaniem samemu
czy przed miejscami publicznymi. Po napadzie paniki zwykle
utrzymuje się obawa przed wystąpieniem kolejnego napadu.

Wskazówki diagnostyczne:

W tej klasyfikacji, napad paniki, który pojawia się w utrwalonej
sytuacji fobicznej, uważany jest za wyraz nasilenia fobii, której
należy przypisać pierwszeństwo diagnostyczne. Dla ostatecznego
rozpoznania, należy stwierdzić wystąpienie kilku ciężkich
napadów lęku z objawami autonomicznymi w okresie około 1
miesiąca:
a/ w okolicznościach, w których brak obiektywnego zagrożenia;
b/ które pojawiają się bez związku ze znaną czy przewidywalną
sytuacją;
d pomiędzy napadami paniki następuje względne uwolnienie się
od objawów lęku (chociaż pospolity jest lęk oczekiwania).

Zaburzenie lękowe uogólnione

Istotną cechą jest lęk uogólniony i uporczywy, lecz występujący
niezależnie od jakichkolwiek szczególnych okoliczności
zewnętrznych, ani nawet nie nasilający się pod ich wpływem (tzn.
jest „wolnopłynący”). Jak w innych zaburzeniach lękowych,
objawy dominujące są bardzo zróżnicowane, do pospolitych skarg
należą: stałe uczucie zdenerwowania, drżenie, napięcie
mięśniowe, pocenie się, zawroty głowy, przyspieszone bicie serca
i poczucie "niepokoju" w nadbrzuszu. Pacjent wyraża obawy, że
on sam lub ktoś z bliskich wkrótce zachoruje lub będzie miał
wypadek, występują również inne obawy i przewidywania złych
wydarzeń. Zaburzenie to częściej występuje u kobiet i często jest
związane z przewlekłą sytuacją stresową. Przebieg bywa różny,
ale najczęściej jest przewlekły ze zmiennym nasileniem objawów.

Wskazówki diagnostyczne:

Pierwotne objawy lęku dominują przez większość dni w okresie
co najmniej kilku tygodni, a zazwyczaj – kilku miesięcy.
Objawy te zwykle obejmują:
a/ obawy (martwienie się przyszłymi niepowodzeniami, uczucie
napięcia, trudności w koncentracji itp.);
b/ napięcie ruchowe (niemożność spokojnego siedzenia, bóle
napięciowe głowy. drżenie, niemożność odprężenia się);
c/ wzmożona aktywność układu autonomicznego (zawroty głowy,
pocenie się. tachykardia, przyspieszenie oddechu, "niepokój" w
nadbrzuszu, suchość w ustach itp.).
U dzieci mogą dominować: częsta potrzeba rozpraszania obaw i
nawracające skargi somatyczne.

Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane

Ta mieszana kategoria może być stosowana, gdy są

obecne zarówno objawy lęku, jak i depresji, ale żadne nie są
wystarczająco nasilone, by uzasadniać samodzielne rozpoznanie.
Jeśli nasilonemu lękowi towarzyszy mniej nasilona depresja,
należy użyć innej kategorii właściwej dla zaburzeń lękowych lub
fobicznych. Jeśli objawy zespołu depresyjnego i lękowego
występują równocześnie w nasileniu uzasadniającym
odpowiednie rozpoznania, należy rozpoznawać oba zaburzenia, a
omawiana kategoria nie znajduje tu zastosowania. Jeżeli ze
względów praktycznych powinno być ustalone tylko jedno
rozpoznanie, należy dać pierwszeństwo depresji. Muszą
występować, choćby od czasu do czasu, niektóre z objawów
autonomicznych (drżenie, przyspieszone bicie serca, suchość w
ustach, zaburzenia przewodu pokarmowego itp.). Nie należy
stosować tej kategorii jeśli występują tylko obawy lub
zamartwianie się, lecz bez objawów autonomicznych. Osoby z
opisanymi objawami (mieszanymi, stosunkowo łagodnymi) często
odwiedzają placówki podstawowej opieki zdrowotnej, jednak
większość nigdy nie trafia do lekarza jakiejkolwiek specjalności,
w tym do psychiatry.

F42 – Zaburzenie obsesyjno – kompulsyjne (nerwica natręctw)

F42.0 Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych
F42.1 Zaburzenie z przewagą czynności natrętnych (natrętne rytuały)
F42.2 myśli i czynności natrętne, mieszane
F42.8 Inne zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne
F42.9 Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne, nie określone

Istotną cechą tego zaburzenia są nawracające myśli natrętne
(obsesje) lub czynności przymusowe (kompulsje) (tam, gdzie
dotyczy to objawów, zamiast "obsesje i kompulsje" skrótowo
używane będzie określenie "natręctwa"). Myśli natrętne są to
myśli, idee, wyobrażenia czy impulsy, które pojawiają się w sposób
stereotypowo nawracający. Niemal zawsze przeżywane są z
uczuciem przykrości (ponieważ dotyczą treści agresywnych lub
obscenicznych lub są postrzegane jako po prostu bezsensowne) a
pacjent często próbuje się im bezskutecznie opierać. Jednakże,
choć są mimowolne i często budzą w nim sprzeciw, rozpoznaje je
jako własne myśli. Przymusowe czynności czy rytuały są
zachowaniami stereotypowymi, powtarzającymi się. Nie są same w
sobie przyjemne ani nie prowadzą do wykonania jakichś
użytecznych zadań. Pacjent zazwyczaj postrzega je jako
zapobiegające jakimś wysoce nieprawdopodobnym wydarzeniom,
często dotyczącym wyrządzenia krzywiły sobie lub komuś. Na
ogół, choć nie zawsze, zachowanie to postrzegane jest przez
osobę jako bezsensowne lub nieefektywne i powtarzane są próby
opierania się przymusowi. Jednak przy bardzo długotrwałym
utrzymywaniu się zaburzeń, opór może być minimalny.

Często obecne są autonomiczne objawy lęku, ale równie
pospolite jest bardzo przykre uczucie wewnętrznego lub
psychicznego napięcia bez objawów pobudzenia układu
wegetatywnego. Zachodzi ścisła korelacja między natręctwami,
szczególnie myślami natrętnymi, a depresją. Osoby z
natręctwami często przeżywają objawy depresyjne, a u pacjentów
cierpiących na nawracające zaburzenia depresyjne, podczas
epizodów depresji mogą rozwijać się myśli natrętne. W każdej
sytuacji, nasilaniu się lub zmniejszaniu objawów depresyjnych
towarzyszą na ogół równoległe zmiany w intensywności natręctw.
Natręctwa pojawiają się równie często u mężczyzn jak u kobiet,
osobowość chorych często wykazuje wyraźne cechy
anankastyczne. Zaburzenie zwykle rozpoczyna się w okresie
dzieciństwa lub we wczesnym okresie wieku dorosłego. Przebieg
wykazuje indywidualne różnice. Z przebiegiem przewlekłym
częściej wiąże się niewystępowanie wyraźniejszych objawów
depresyjnych.

Wskazówki diagnostyczne:

Dla ostatecznego rozpoznania, myśli natrętne lub czynności
przymusowe albo jedne i drugie muszą występować przez
większość dni w ciągu co najmniej dwóch kolejnych tygodni i
stanowić źródło cierpienia (distresu) lub przeszkadzać w
codziennych czynnościach. Natręctwa wykazują następujące
cechy:
a/ muszą być uznawane za własne myśli lub impulsy;
b/ pacjent bezskutecznie przeciwstawia się co najmniej jednej
myśli lub impulsowi, choć mogą też występować inne natręctwa,
którym już przestał się przeciwstawiać;
c/ myśl o wykonaniu przymusu nie może być przyjemna (samo
zmniejszenie napięcia lub lęku nie jest w tym sensie traktowane
jako przyjemność);
d/ myśli, wyobrażenia czy impulsy muszą się powtarzać w
nieprzyjemny dla pacjenta sposób.
Obejmuje: nerwica anankastyczna nerwica natręctw, nerwica
obsesyjno – kompulsyjna
Rozpoznanie różnicowe. Różnicowanie pomiędzy natręctwami a
zaburzeniem depresyjnym może być trudne, ponieważ te dwa typy
zaburzeń często współwystępują. W rozpoznaniu ostrego epizodu
pierwszeństwo powinno się dawać objawom, które wystąpiły jako
pierwsze. Gdy obecne są oba typy objawów i żaden z nich nie
dominuje, zazwyczaj najlepiej jest traktować depresję jako
zjawisko pierwotne. W zaburzeniach przewlekłych pierwszeństwo
powinno przypadać objawom, które utrzymują się stale pod
nieobecność innych.

Sporadycznie występujące napady lękowe czy łagodne fobie nic
wykluczają rozpoznania zaburzeń obsesyjno – kompulsyjnych.
Jednak natręctwa występujące w przebiegu schizofrenii,
zespołu Gilles de la Tourette'a czy w zaburzeniach
organicznych należy uważać za część obrazu klinicznego tych
schorzeń. Chociaż natrętne myśli i czynności przymusowe
pospolicie współistnieją, celowe jest określenie, który rodzaj
zaburzeń dominuje, ponieważ każde z nich może reagować na
inne metody leczenia.

Zaburzenie z przewagą myśli lub ruminacji

natrętnych

Mogą przyjmować formę myśli, wyobrażeń czy impulsów do

działania, są bardzo różne w treści, ale dla przeżywającej osoby -
niemal zawsze przykre. Np. kobieta może być nękana obawą, że
mogłaby się nie oprzeć impulsowi zabicia kochanego przez siebie
dziecka lub nawracającymi, nieprzyzwoitymi, bluźnierczymi
wyobrażeniami, obcymi swemu ja. Czasami myśli są po prostu
bezużyteczne, obejmują nie kończące się,
pseudofilozoficzne rozważania nad nierozwiązywalnymi
alternatywami rozwiązań. To niezde cydowane rozważanie
alternatyw stanowi ważny element wielu innych natrętnych
ruminacji i często jest związane z niemożnością podejmowania
najprostszych decyzji koniecznych w życiu codziennym.
Powiązanie między natrętnymi ruminacjami a depresją jest
szczególnie ścisłe. Roz poznanie zaburzeń obsesyjno –
kompulsyjnego należy wybierać tylko wtedy, gdy ruminacje
powstają lub utrzymują się mimo braku zaburzeń depresyjnych.

Zaburzenie z przewagą czynności natrętnych

(rytuały)

Większość działań przymusowych dotyczy czystości
(szczególnie mycia rąk), powtarzającego się sprawdzania, czy
nie doszło do powstania niebezpiecznej sytuacji oraz
porządkowania i czyszczenia. U podstaw obserwowanego
zachowania leży zazwyczaj strach przed niebezpieczeństwem
zagrażającym pacjentowi albo spowodowanym przez niego, a
czynność rytualna jest bezskuteczną bądź symboliczną próbą
odwrócenia tego niebezpieczeństwa.
Przymusowe czynności rytualne mogą zajmować codziennie
wiele godzin i często wiążą się z wybitnym niezdecydowaniem i
spowolnieniem. Na ogół występują równie często u obu płci,
ale rytuały związane z myciem rąk są częstsze u kobiet, a
spowolnienie bez powtarzania jest częstsze u mężczyzn.
Przymusowe czynności rytualne są mniej ściśle powiązane z
depresją niż myśli natrętne i łatwiej poddają się terapii
behawioralnej.

Myśli i czynności natrętne, mieszane

U większości pacjentów z natręctwami występują zarówno
elementy myśli, jak i działań natrętnych. Tę podgrupę
diagnostyczną należy stosować, gdy oba elementy są, jak to się
często zdarza, równie nasilone. Jednakże, gdy jeden rodzaj
objawów wyraźnie dominuje, celowy jest wybór jednej z dwóch
powyższych kategorii, ponieważ myśli i czynności natrętne mogą
różnie reagować na różne metody leczenia.

F43 – Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

F43.0 Ostra reakcja na stres
F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe
F43.2 Zaburzenia adaptacyjne

F43.20 Krótka reakcja depresyjna
F43.21 Reakcja depresyjna przedłużona
F43.22 Reakcja mieszana lękowo – depresyjna
F43.23 Głównie z zaburzeniami innych emocji
F43.24 Głównie z zaburzeniami zachowania
F43.25 Z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji
F43.28 Z innymi określonymi objawami dominującymi
F43.8 Inne reakcje na ciężki stres
F43.9 Reakcja na ciężki stres, nie określona

Kategoria ta różni się od innych tym, że obejmuje zaburzenia
rozpoznawane nie tylko na podstawie kryteriów i przebiegu, ale
również na podstawie jednego z dwóch czynników przyczynowych:
wyjątkowo stresującego wydarzenia życiowego powodującego ostrą
reakcję na stres albo istotnej zmiany życiowej prowadzącej do
pojawienia się stałych, nieprzyjemnych okoliczności, które są
przyczyną zaburzeń adaptacyjnych. Mniej ciężkie stresy
psychologiczne ("wydarzenia życiowe", ang. life events) mogą
wyzwalać lub przyczyniać się do ujawnienia całego szeregu
najrozmaitszych zaburzeń zaklasyfikowanych w innych miejscach
tej książki, ale znaczenie etiologiczne takiego stresu nie zawsze
jest czytelne i w każdym przypadku będzie zależało od
indywidualnej, często wybiórczo nadmiernej wrażliwości.

Inaczej mówiąc, stresujące wydarzenie nie jest ani konieczne,
ani wystarczające dla wyjaśnienia pojawienia się i postaci
takiego zaburzenia. Natomiast zaburzenia zebrane w tej
kategorii uważane są zawsze za bezpośrednią konsekwencję
ostrego ciężkiego stresu lub przewlekającego się urazu.
Stresujące wydarzenie lub utrzymujące się przykre
okoliczności są pierwotnymi i nadrzędnymi czynnikami
przyczynowymi, a zaburzenie nie wystąpiłoby bez wpływu tych
okoliczności. Do tej kategorii włączono reakcje na ciężki stres
i zaburzenia przystosowawcze we wszystkich grupach
wiekowych, również u dzieci i młodzieży.
Zaburzenia te można więc uważać za dezadaptacyjne reakcje
na ciężki, ostry lub przewlekły stres, które uniemożliwiają
skuteczne radzenie sobie i w konsekwencji prowadzą do
trudności w funkcjonowaniu społecznym.

F44 – Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.0 Amnezja dysocjacyjna
F44.1 Fuga dysocjacyjna
F44.2 Osłupienie dysocjacyjne (stupor dysocjacyjny)
F44.3 Trans i opętanie
F44.4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu
F44.5 Drgawki dysocjacyjne
F44.6 Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego
F44.7 Mieszane zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F44.8 Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.80 Zespół Gansera
F44.81 Osobowość mnoga
F44.82 Przejściowe zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) w dzieciństwie

i w wieku młodzieńczym

F44.88 Inne określone zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.9 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne), nie określone

F45 – Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (somatoform

disorders)

F45.0 Zaburzenie somatyzacyjne (z somatyzacją)

F45.1 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane
F45.2 Zaburzenie hipochondryczne
F45.3 Zaburzenia (dysfunkcje) autonomiczne występujące pod postacią somatyczną

F45.30 Serce i układ krążenia
F45.31 Górny odcinek przewodu pokarmowego
F45.32 Dolny odcinek przewodu pokarmowego
F45.33 Układ oddechowy
F45.34 Układ moczowo – płciowy
F45.38 Inny narząd lub układ

F45.4 Uporczywe bóle psychogenne
F45.8 Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną
F45.9 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, nie określone

F48 – Inne zaburzenia nerwicowe

F48.0 Neurastenia
F48.1 Zespół depersonalizacji –

derealizacji

F48.8 Inne określone zaburzenia

nerwicowe

F48.9 Zaburzenia nerwicowe, nie

określone

F20 – Schizofrenia

F – 20.0 Schizofrenia paranoidalna

F – 20.1 Schizofrenia hebefreniczna

F – 20.2 Schizofrenia katatoniczna

F – 20.3 Schizofrenia niezróżnicowana

F – 20.4 Depresja poschizofreniczna

F – 20.5 Schizofrenia rezydualna

F – 20.6 Schizofrenia prosta

F – 20.8 Schizofrenia innego rodzaju

F – 20.9 Schizofrenia, nie określona

Schizofrenia

Zaburzenia schizofreniczne cechują się, najogólniej mówiąc,
podstawowymi i charakterystycznymi zaburzeniami myślenia i
spostrzegania oraz niedostosowanym i spłyconym1 afektem.
Jasna świadomość i sprawność intelektu są zwykle zachowane,
choć z czasem mogą powstawać pewne deficyty poznawcze.
Zmiany obejmują większość najbardziej podstawowych czynności,
które pozwalają normalnej osobie na odczuwanie swej
indywidualności, odrębności i zdolności kierowania sobą.
Najbardziej intymne myśli, uczucia i działania są często
odczuwane jako znane innym lub odsłonięte przed nimi, przy
czym możliwy jest tu rozwój wyjaśniających urojeń, wskazujących
na działanie naturalnych lub nadnaturalnych sił wpływających na
myśli i działania dotkniętej osoby za pomocą sposobów, które są
często dziwaczne. Osoba może traktować siebie jako ośrodek
wszystkiego, co się dzieje. Pospolite są omamy, w szczególności
słuchowe, a ich treść może zawierać komentarz do zachowania i
myśli pacjenta. Spostrzeganie jest też często zmienione w inny
sposób: barwy i dźwięki mogą być spostrzegane jako nadmiernie
żywe i o zmienionej jakości, a nieistotne właściwości zwykłych
rzeczy mogą wydawać się ważniejsze niż cały przedmiot czy
sytuacja. Na początku pospolita jest też bezradność, często
prowadząca do przekonania, że codzienne sytuacje mają
specjalne, zwykle zagrażające znaczenie, skierowane wyłącznie
do danej osoby.

W charakterystycznych dla schizofrenii zaburzeniach myślenia,
peryferyjne i nieistotne cechy całego pojęcia, hamowane w
prawidłowo ukierunkowanej aktywności psychicznej, wysuwają
się na pierwszy plan i zastępują miejsce tych, które są istotne i
odpowiednie do sytuacji. Tym samym myślenie staje się puste,
eliptyczne i niejasne, a jego wyraz w wypowiedziach -
niezrozumiały. W toku myślenia częste są przerwy i wstawki, a
same myśli mogą być oceniane jako zabierane przez jakieś
czynniki zewnętrzne. Charakterystyczny jest nastrój pusty,
kapryśny lub niespójny. Ambiwalencja i zaburzenia woli mogą
przejawiać się bezwładem, negatywizmem lub osłupieniem.
Pojawiać się-mogą objawy katatonii. Początek bywa ostry, z
poważnie zmienionym zachowaniem lub skryty - ze stopniowym
rozwojem niezwykłych myśli i postępowania. Przebieg
zaburzenia wykazuje równie dużą różnorodność i w żadnym
wypadku nie może być uważany za nieuniknienie przewlekły lub
destrukcyjny (kategorie przebiegu są określone z
wykorzystaniem piątego znaku). W części przypadków, różnej w
zależności od kręgu kulturowego czy populacji, zejściem jest
pełny lub bardzo bliski pełnemu powrót do zdrowia. U obu płci
zaburzenia występują w przybliżeniu z równą częstością, lecz u
kobiet obserwuje się tendencję do późniejszego ich początku.

Chociaż nie można wskazać żadnych objawów ściśle
patognomicznych, dla celów praktycznych przydatny jest podział
wymienionych objawów na grupy, które mają specjalne znaczenie
w rozpoznawaniu schizofrenii i które często występują razem. Są
to:
a/echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli oraz rozgłaśnianie
(odsłonięcie) myśli;

b/urojenia oddziaływani a, wpływu lub owładnięcia, wyraźnie
odnoszone do ruchów ciała lub kończyny lub do szczególnych
myśli, działań czy odczuć; spostrzeżenie urojeniowe;

c/ głosy omamowe komentujące na bieżąco zachowanie pacjenta
lub dyskutujące o pacjencie między sobą, albo innego typu głosy
omamowe pochodzące z pewnych części ciała;

d/ utrwalone urojenia innego rodzaju, których treść jest
niedostosowana kulturowo
zupełnie niemożliwa do zaistnienia, jak: urojenia tożsamości
religijnej lub politycznej, albo nadludzkich mocy czy zdolności
(np. zdolności do oddziaływania na pogodę lub pozostawania w
łączności z przybyszami z innego świata);

e/ utrwalone omamy z zakresu jakiegokolwiek zmysłu, jeżeli
towarzyszą im albo zwiewne i na wpół ukształtowane urojenia bez
wyraźnej treści afektywnej, bądź utrwalone myśli nadwartościowe,
albo gdy występują codziennie od tygodni lub miesięcy;

f/ przerwy lub wstawki w toku myślenia, prowadzące do
rozkojarzenia lub niedostosowanych wypowiedzi, albo
neologizmy;

g/ zachowanie katatoniczne jak: pobudzenie, zastyganie lub
giętkość woskowa, negatywizm, mutyzm i osłupienie;

h/objawy "negatywne", jak: apatia, zubożenie wypowiedzi i
spłycenie lub niespójność reakcji emocjonalnych, co zwykle
prowadzi do społecznego wycofania się i zmniejszenia
dostosowania społecznego; należy stanowczo wykluczyć ich
zależność od depresji i od leczenia neuroleptycznego;

i/ znacząca, konsekwentna i szeroko zakrojona, jakościowa
zmiana niektórych aspektów indywidualnego zachowania,
przejawiająca się utratą zainteresowań, bezcelowością,
bezczynnością, postawą zaabsorbowania sobą i społecznym
wycofaniem się.

Wskazówki diagnostyczne:

Do rozpoznania schizofrenii zazwyczaj wymaga się, by co najmniej
jeden objaw o bardzo wyraźnym nasileniu (a zwykle dwa lub
więcej mniej wyrazistych) należący do jednej z grup wyliczonych
powyżej jako (a)-(d), albo objawy należące do co najmniej dwóch
spośród grup oznaczonych wyżej jako (e)-(h), były wyraźnie
obecne przez większość czasu w ciągu okresu jednego miesiąca
lub dłużej. Stany spełniające takie wymagania objawowe, lecz
trwające krócej niż 1 miesiąc (leczone czy też nie) należy
rozpoznawać najpierw jako ostre zaburzenie psychotyczne
podobne do schizofrenii (F23.2) i reklasyfikować je do
schizofrenii, gdy objawy trwają dłużej.
W ocenie retrospektywnej może okazać się, że faza zwiastunowa z
takimi objawami, jak: utrata zainteresowania pracą, aktywnością
społeczną czy własnym wyglądem i higieną wraz z uogólnionym
lękiem i łagodnego stopnia depresją oraz zaabsorbowaniem sobą,
wyprzedzała wystąpienie objawów psychotycznych o tygodnie lub
nawet miesiące. Z powodu trudności w ustaleniu czasu
wystąpienia pierwszych objawów, jednomiesięczne kryterium
dotyczy jednak wyłącznie wyliczonych powyżej objawów
specyficznych, a nie objawów zwiastunowej fazy niepsychotycznej.

Nie należy rozpoznawać schizofrenii, jeżeli obecne są liczne objawy
depresyjne lub maniakalne, chyba że objawy schizofreniczne
wyraźnie poprzedzają zaburzenia afektywne. Jeśli oba rodzaje
objawów, schizofreniczne i afektywne, rozwijają się razem i są
niemal zrównoważone, należy rozpoznawać zaburzenia
schizoafektywne nawet wtedy, gdy same objawy schizofreniczne
uzasadniałyby rozpoznanie schizofrenii. Nie należy rozpoznawać
schizofrenii w przypadku obecności poważnej choroby mózgu, jak
też w czasie trwania stanów zatrucia substancjami
psychoaktywnymi lub ich odstawienia.

F21 – Zaburzenie typu schizofrenii (schizotypowe)

Zaburzenia cechujące się ekscentrycznym zachowaniem oraz
nieprawidłowościami myślenia i afektu przypominającymi te,
które występują w schizofrenii, choć w żadnym etapie nie
nabierają one cech specyficznych i charakterystycznych dla
schizofrenii. Nie ma tu zmian dominujących ani typowych, lecz
występować może każde z następujących zaburzeń:

a/ niedostosowany i ograniczony afekt (osoba wydaje się chłodna
i oddalona);

b/ dziwne, ekscentryczne lub niezwykłe zachowanie albo wygląd;

c/ słaby kontakt z innymi i skłonność do społecznego
wycofywania się;

d/ dziwne przekonania i magiczne myślenie wpływające na
zachowanie i niespójne z normami subkulturowymi;
e/podejrzliwość i nastawienia paranoidalne;

f/ natrętne ruminacje bez wewnętrznego oporu, często o treści
dysmorfofobicznej, seksualnej lub agresywnej;

g/ niezwykłe doświadczenia percepcyjne z włączeniem iluzji
somatosensorycznych (cielesnych) lub innych, depersonalizacja i
derealizacja;

h/ puste, rozwlekłe, metaforyczne, nadmiernie wypracowane lub
stereotypowe myślenie, przejawiające się dziwacznymi
wypowiedziami lub w inny sposób, bez większego rozkojarzenia;

i/ niekiedy przemijające epizody quasi-psychotyczne z nasilonymi
iluzjami, omamami słuchowymi lub innymi oraz myślami
podobnymi do urojeń, zwykle występujące bez udziału czynników
zewnętrznych.

Zaburzenie ma przebieg przewlekły ze zmiennym nasileniem.
Niekiedy przechodzi w jawną schizofrenię. Nie ma określonego
początku, a jego rozwój i przebieg przypominają zwykle
zaburzenia osobowości. Jest ono częstsze u osób spokrewnionych
z chorymi na schizofrenię i panuje pogląd, iż należy do
genetycznego "spektrum" schizofrenii.
Wskazówki diagnostyczne
Rozpoznanie to nie jest zalecane do szerokiego użycia, ponieważ
nie jest wyraźnie odgraniczone od prostej schizofrenii oraz od
schizoidalnych i paranoicznych zaburzeń osobowości. Jeżeli
używa się tego terminu – to trzy lub cztery typowe cechy spośród
wyliczonych powyżej powinny być obecne ciągle lub epizodycznie
przez co najmniej 2 lata. Zaburzenie nie może spełniać kryteriów
schizofrenii. Wywiad wskazujący na schizofrenię u krewnego
pierwszego stopnia zwiększa trafność, lecz nie warunkuje
rozpoznania.

F22 – Uporczywe (utrwalone) zaburzenia urojeniowe

F – 22.0 Zaburzenie urojeniowe

F – 22.8 Inne uporczywe (utrwalone) zaburzenia

urojeniowe

F – 22.9 Uporczywe (utrwalone) zaburzenia urojeniowe, nie

określone

Tę grupę zaburzeń cechuje rozwój albo pojedynczego urojenia,
albo zespołu powiązanych urojeń, które zwykle są trwałe i
czasem utrzymują się przez całe życie. Urojenia mają bardzo
różnorodną treść. Często są to urojenia prześladowcze,
hipochondryczne i wielkościowe, lecz mogą też wiązać się z
pieniactwem lub zazdrością, albo wyrażać przeświadczenie, że
własne ciało jest zniekształcone, lub że inni sądzą, iż pacjent(ka)
wydziela przykry zapach bądź jest homoseksualist(k)ą. W
typowych przypadkach innych objawów psychopatologicznych nie
stwierdza się, lecz okresowo mogą być obecne objawy depresyjne,
a niekiedy rozwijają się omamy węchowe lub dotykowe. Wyraźne i
utrzymujące się omamy słuchowe (głosy), objawy
schizofreniczne, jak urojenia oddziaływania i nasilone spłycenie
afektu, jak również stwierdzona choroba mózgu - są niezgodne z
takim rozpoznaniem. Jednakowoż, okazjonalne lub przemijające
omamy słuchowe, szczególnie u osób w podeszłym wieku, nie
wykluczają tego rozpoznania, pod warunkiem, że nie są typowo
schizofreniczne i stanowią jedynie małą część całego obrazu
klinicznego. Początek przypada najczęściej w wieku średnim, lecz
czasem, szczególnie w przypadku przekonań o zniekształceniu
własnego ciała - we wczesnym okresie wieku dojrzałego. Treść
urojeń i ich nasilanie się w czasie mogą częstokroć wiązać się z
sytuacją życiową osoby (np. urojenia prześladowcze u
przedstawicieli mniejszości). Poza działaniami i postawami
bezpośrednio związanymi z urojeniem lub systemem
urojeniowym, afekt, wypowiedzi i zachowanie pozostają
prawidłowe.

Wskazówki diagnostyczne:

Urojenia stanowią wybijającą się lub wyłączną charakterystykę
kliniczną. Muszą być obecne przez przynajmniej 3 miesiące i mieć
charakter raczej wyraźnie indywidualny, a nie subkulturowy.
Okresowe występowanie objawów depresyjnych lub nawet
objawów rozwiniętego epizodu depresyjnego (F32.-) jest
dopuszczalne pod warunkiem, że urojenie utrzymuje się w
okresach, gdy nie ma zaburzeń nastroju. Nie może być danych
potwierdzających chorobę mózgu, ani omamów słuchowych (lub
tylko okazjonalnie), ani informacji wskazujących na występowanie
objawów schizofrenicznych (urojeń oddziaływania, odsłonięcia
myśli itp.) w przeszłości.