Blokady nerwów obwodowych część I KOŃCZYNA GÓRNA

Blokady nerwów obwodowych

Kurs Specjalizacyjny –

Pielęgniarstwo anestezjologiczne

WUM 08.01.2012

Wstęp

• Obwodową blokadę nerwów wykonujemy
poprzez wstrzyknięcie środka znieczulającego
miejscowo

bezpośrednim

sąsiedztwie

nerwów

, pni nerwowych czy splotów nerwowych.

• Znieczulenie miejscowe jest ograniczone do
obszaru niezbędnego do wykonania operacji.

• Oddziaływanie układowe przy prawidłowej
blokadzie są najczęściej niewielkie

Zalety i wady blokady nerwów

obwodowych

Zalety:

• niewielkie zagrożenie chorych z grup ryzyka

• brak ryzyka aspiracji u pacjentów z pełnym żołądkiem

• możliwość wkonywania w lecznictwie ambulotaryjnym

• możliwość pozostania pacjentów w pełnej świadomości

!!!brak konieczności stosowania pooperacyjnego

nadzoru anestezjologicznego !!!

Wady:

• znieczulenie może być niewystarczające lub może
nie wystąpić

• wykonanie jest dość czasochłonne

• ryzyko powikłań jakimi są m.in. uszkodzenie
nerwu naczynia czy

osklepka opłucnej

Wyposażenie

(1/3)

• igła 22 lub 23G
(płasko ścięta, możliwość uszkodzenia nerwu,
lepsze wyczucie oporu)

• strzykawka 10 ml (szklane - możliwość
manipulacji)

• środek znieczulający miejscowo

• stymulator nerwów

• środek dezynfekcyjny

• serweta z otworem

• sterylne rękawiczki

Wyposażenie

(2/3)

• gaziki

• kaniula dożylna

• płyn do infuzji

• aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego

• monitor EKG

• anestetyk dożylny

• środek zwiotczający

• zestaw do intubacji

• sprzęt doprowadzenia wentylacji mechanicznej
ze źródłem 0

• leki stosowane w sytuacjach nagłych

Technika - uwagi ogólne

• Wywoływanie parestezji
• Orientacja za pomocą specjalnych
punktów kostnych
• Orientacja za pomocą pulsu tętnic
• Techniki zaniku oporu
• Zastosowanie elektrycznej stymulacji
• USG

Elektryczna stymulacja

nerwów

Zalety:

• brak wywoływania nieprzyjemnych parestezji,
brak bezpośredniego kontaktu z nerwem.

• współpraca pacjenta nie jest konieczna

• możliwe u pacjenta znieczulonego
podpajęczynówkowo lub ogólnie jeśli wcześniej
nie zastosowano środków zwiotczających mięśnie.

Zasada działania:

• wywołanie pobudzenia w zależności od odległości,
dla danego prądu (impuls <0,1 ms 0,2-0,5 mA)

Sposoby monitorowania:

• pomiar ciśnienia tętniczego i częstości
akcji serca

• monitorowanie EKG, pulsoksymetr
• pomiar temperatury ciała

!!Uwaga !!

W okresie pooperacyjnym pacjenci nie
wymagają nadzoru anestezjologicznego.

Postępowanie

śródoperacyjne

Blokady nerwów kończyny

górnej

Z DOSTĘPU MIĘDZY MIĘŚNIAMI
POCHYŁYMI

BLOKADA NADOBOJCZYKOWA

BLOKADA PODOBOJCZYKOWA

BLOKADA PACHOWA

Obszar unerwienia splotu

ramiennego

Blokada z dostępu między

mięśniami pochyłymi

(blokada Winniego)

Podanie

środka

znieczulającego

miejscowo

przestrzeni

okołonaczyniowej i okołonerwowej
pomiędzy

mięśniem

pochyłym

przednim i pochyłym środkowym

Wskazania i

przeciwwskazania

Wskazania:

• zabiegi w obrębie stawu barkowego i obojczyka

• operacje w obrębie ramienia (z wyjątkiem strony
przyśrodkowej)

Przeciwwskazania:

•

brak zgody pacjenta na znieczulenie

• niewystarczająca współpraca ze strony
pacjenta

• niemożliwa identyfikacja mięśni i kości

• choroby płuc

• zaburzenia krzepnięcia

Zalety i wady

Zalety:

• blokada całego splotu + dolne nerwy szyjne

• niewielkie ryzyko odmy opłucnowej

• wyraźne anatomiczne punkty orientacyjne
(pacjenci otyli)

• niepotrzebne specjalne ułożenie chorego

Wady:

• konieczność wywołania parestezji poniżej barku,
przy braku stymulatora

• prawdopodobieństwo wystąpienia
nieskutecznego znieczulenia przyśrodkowej strony
ramienia

• powikłania: wysokie znieczulenie
zewnątrzoponowe lub całkowite znieczulenie
podpajęczynówkowe

Działania niepożądanie i

powikłania

• zespół Hornera
• wysokie znieczulenie zewnątrzoponowe lub
całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe

zagrożeniem życia)

• odma opłucnowa
• podanie środka do tętnicy kręgowej
• blokada nerwu błędnego, krtaniowego oraz
współczulnych nerwów szyjnych
• porażenie nerwu przeponowego (homolateralnie,
może być bezobjawowe, mijać samoistnie)
• blokada nerwu krtaniwego wstecznego

Blokada splotu ramiennego z

dostępu nadobojczykowego

(Kulenkampffa)

Najstarszy typ znieczulenia.

Polega

podaniu

środka

znieczulającego miejscowo, w pobliżu
pnia splotu ramiennego, w jego
przebiegu nad pierwszym żebrem.

Wskazania i

przeciwwskazania

Wskazania:

• zabiegi w obrębie stawu barkowego

• operacje w obrębie ramienia, przedramienia i ręki

Przeciwwskazania:

• brak zgody pacjenta na znieczulenie

• niewystarczająca współpraca ze strony pacjenta

• niemożliwa identyfikacja mięśni i kości

• choroby płuc

• zaburzenia krzepnięcia

Zalety i wady

Zalety:

• szybko występująca blokada

• blokada obejmuje cały splot

• brak konieczności specjalnego ułożenia kończyny

Wady:

• znaczne ryzyko odmy opłucnowej

• konieczność wywołania parestezji

Działania niepożądane i

powikłania

• porażenie nerwu przeponowego
(bezobjawowe)
• zespół Hornera (ustępuje samoistnie)
•

odma opłucnowa

• reakcje toksyczne na środek
znieczulający
• uszkodzenie i zapalenie nerwów
(rzadkie)

Blokada splotu ramiennego z

dostępu podobojczykowego w

linii pionowej

Metoda dość trudna do wykonania, gdyż

może

wystąpić

niewystarczające

zablokowanie pęczka przyśrodkowego
wymagające dodatkowego nakłucia.

Wskazania:

Zabiegi w obrębie ramienia,
przedramienia i ręki.

Działania niepożądane i

powikłania

• donaczyniowe podanie środka
znieczulającego
• zespół Hornera (rzadko 1-7%
przypadków)
• uszkodzenie i zapalenie nerwów
• odma opłucnowa
• uszkodzenie ż. i t.pachowej z
krwawieniem do jamy opłucnowej

Blokada splotu ramiennego z

dostępu pachowego

Najprostsza i najczęściej stosowana
technika.

Podanie

środka

znieczulającego

miejscowo do pochewki naczyniowo-
nerwowej splotu ramiennego w obrębie
pachy.

Wskazania:

• operacje w obrębie łokcia, przedramienia i ręki.

Zalety i wady

Zalety:

• brak przeciwwskazań

• brak ryzyka wywołania odmy

• możliwość wykonania ambulatoryjnego

• stosowana u dzieci

• możliwość ciągłego podawania

Wady:

• konieczność odwiedzenia ramienia

• konieczność znieczulenia n. mięśniowo-skórnego

Działania niepożądane i

powikłania

• niezamierzone wstrzyknięcie donaczyniowe
• nakłucie tętnicy i powstanie krwiaka
• uszkodzenie nerwów

Obwodowe blokady nerwów

kończyny górnej

Charakterystyka:

Pojedyncza blokada nerwów w obrębie łokcia i nadgarstka,
wymagająca małej ilości środka znieczulającego.

Wskazania:

• najczęściej wykonuje się w celu uzupełnienia blokady splotu.

• urazy

• repozycje złamań

Nie występują specjalne przeciwwskazania

Blokady nerwu

pośrodkowego

Blokada w okolicy łokcia:

• odwrócenie kończyny

• dół łokciowy

• linia między kłykciami bocznym i przyśrodkowym

• lokalizacja przyśrodkowo od tętnicy ramiennej

Blokada w obrębie nadgarstka:

• uwidocznienie mięśnia dłoniowego długiego

• uwidocznienie mięśnia zginacza długiego nadgarstka

Dawka:

• 3-5 ml środka znieczulającego

Powikłanie:

• ręka błogosławiąca

Blokada nerwu

promieniowego

Blokada w okolicy łokcia:

• odwrócenie kończyny

• dół łokciowy

• linia między kłykciami bocznym i przyśrodkowym

• lokalizacja 1-2 cm bocznie od mięśnia dwugłowego
ramienia

Blokada w obrębie nadgarstka:

• wyczucie tętnicy promieniowej w bruzdzie
proksymalnej nadgarstka (bocznie od tętnicy)

Dawka:

• 3-5 ml środka znieczulającego

Powikłanie:

• ręka opadająca

Blokada nerwu

promieniowego

Blokada w obrębie nadgarstka

Obszar znieczulenia

Blokada nerwu łokciowego

Blokada w okolicy
łokcia:

• pacjent leży na plecach

• kończyna zgięta w stawie
łokciwym

• przedramie powyżej
klatki piersiowej

• lokalizaja nadkłykcia
przyśrodkowego i bruzdy
nerwu łokciowego

Blokada nerwu łokciowego

Blokada w obrębie
nadgarstka:

• wyczucie tętnicy
promieniowej w
bruzdzie proksymalnej
nadgarstka (bocznie od
tętnicy)

Dawka:

• 5-8 ml środka
znieczulającego miejscowo-
metoda pierwsza

• 3-5 ml środka
znieczulającego miejscowo-
metoda druga

Blokada nerwu łokciowego

Powikłanie:

• ręka szponiasta

Obszar znieczulenia:

Kończyna

dolna

Blokady nerwów kończyny

dolnej

W przeciwieństwie do kończyny górnej,
kończyny dolnej nie można całkowicie
znieczulić za pomocą pojedynczego
wstrzyknięcia środka znieczulającego.

Rzadziej wykonywane są blokady
w obrębie kończyny dolnej.

Częściej znieczula się kończynę dolną
poprzez znieczulenie podpajęczynówkowe
lub zewnątrzoponowe.

Zakres unerwienia splotu

krzyżowo-lędźwiowego

Blokady splotu

krzyżowo-lędźwiowego (3

dostępy)

DOSTĘP DO LOŻY MIĘŚNIA LĘDŹWIOWEGO

DOSTĘP PACHWINOWY LUB OKOŁONACZYNIOWY:
BLOKADA 3-w-1

DOSTĘP OKOŁOKRĘGOSŁUPOWY

Blokada do loży mięśni

lędźwiowych

Wstrzyknięcie

środka

znieczulajacego w okolice mięśnia
lędźwiowego większego, powodując
znieczulenie:

• n.udowego

• n.skórnego bocznego uda

• n.zasłonowego

• n.płciowo-udowego

• części nerwu kulszowego

Wskazania

Zabiegi diagnostyczne i
chirurgiczne, pod warunkiem, że
nie obejmują obszaru
zaopatrywanego przez n.
kulszowy.

Powikłania

Znieczulenie podpajęczynówkowe.

Donaczyniowe wstrzyknięcie anestetyku.

Rzadkie (!!!) uszkodzenie narządów wewnętrzynych

Blokada z dostępu pachwinowego,

blokada 3-w-1

1. Blokada splotu poniżej więzadła pachwinowego

2. Obejmuje znieczulenie nerwów:

- udowego (L2-4),
- skórnego bocznego uda (L2-3)
- zasłonowego (L2-4)

Wskazania

Zabiegi w obszarze przednim i bocznym uda.

Technika wykonywania

Ułożenie:

• pacjent leży na plecach

• anestezjolog staje po stronie wykonywanej
blokady

Punkty orientacyjne (topograficzne):

• poniżej więzadła pachwinowego 1-2 cm bocznie
od tętniącej t. udowej

Dawki:

• 30 ml 1% Prilokainy

Obszar znieczulenia:

Wykonywany łącznie z blokadą n. kulszowego
rozciąga się od L2 do S3.

Okołokręgosłupowa blokada

splotu lędźwiowego

Blokada dotyczy trzech nerwów rdzeniowych
L2-L3-L4.

Miejsca nakłucia znajdują się 3-4 cm bocznie
od dogłowowej części wyrostków kolczystych
(wykonanie trzech iniekcji z 8-10 ml środka
znieczulającego).

Powikłaniami są:
- znieczulenie podpajęczynówkowe i nakłucie
aorty.

Blokada nerwu udowego

Blokada samego nerwu poniżej więzadła pachwinowego.

Sposób postępowania bardzo podobny jak 3-w-1.

Wskazania

Operacje przedniej okolicy uda.

Uzupełniając z blokadą n. skórnego-
bocznego uda lub
n. kulszowego zwiększamy zakres
znieczulenia.

Technika wykonywania

Ułożenie:

• pacjent leży na plecach

• anestezjolog staje po stronie wykonywanej
bloakady

Punkty orientacyjne (topograficzne):

• poniżej więzadła pachwinowego 3-4 cm bocznie
od tętniącej t. udowej

Dawki:

• 10-15 ml środka znieczulającego

Obszar znieczulenia:

Przednia okolica uda.

Powikłania

Niezamierzone wstrzyknięcie środka
znieczulającego do tętnicy udowej.

Zablokowanie włókien współczulnych
podudzia.

Blokada n. skórnego-

bocznego uda

Wykonywane jako uzupełnienie

blokady

udowo-kulszowej.

Technika wykonywania

Ułożenie:

• pacjent leży na plecach

• anestezjolog staje po stronie wykonywanej blokady

Punkty orientacyjne (topograficzne):

• przyśrodko i poniżej kolca biodrowego przedniego
górnego 2-3 cm

Dawki:

• 10 ml środka znieczulającego miejscowo

Blokada n. zasłonowego

Blokada dotyczy głównie mięśni przywodzicieli i
skóry dolnego odcinka uda po stronie
wewnętrznej.

Znieczulenie może dotyczyć również stawu
kolanowego.

Wskazania:

- uzupełnienie blokady nerwu kulszowego,
udowego, skórnego bocznego uda,
- operacje w obrębie ścian pęcherza moczowego.

Technika wykonywania

Ułożenie:

• pacjent leży na plecach z lekko odwiedzioną
kończyną

• anestezjolog staje po stronie wykonywanej blokady

Punkty orientacyjne (topograficzne):

• 2 cm bocznie i 2 cm doogonowo od guzka łonowego

Dawki:

• 10-15 ml środka znieczulającego miejscowo

Blokada n. kulszowego

Jest największym n. obwodowym ciała.

Może zostać zablokowany z trzech dojść:

• tylnego

• przedniego

• bocznego

Najczęściej wybieranym dostępem jest dostęp tylni i przedni.

Wskazania

Zabiegi w obrębie:

• bocznej części podudzia,

• stopy, z wyjątkiem kostki
przyśrodkowej.

W kombinacji z blokadą 3-w-1 można
przeprowadzić wszystkie zabiegi w
obrębie kończyny dolnej.

Blokada n. kulszowego z

dostępu tylnego (wg. Labata)

Zależności anatomiczne:

Technika wykonywania

Ułożenie:

Kończyna zgięta w stawie kolanowym 90

, w

stawie biodrowym 20

-30

Technika wykonywania

Lokalizacja:

3-5 cm prostopadle do linii łączącej.

Blokada n. kulszowego z

dostępu przedniego

Zależności anatomiczne:

Technika wykonywania

Ułożenie:

• pacjent leży na plecach

Punkty orientacyjne (topograficzne):

• miejsce nakłucia znajduje się w punkcie

•przecięcia prostych prostopadłych

Dawki:

• 15-30 ml środka znieczulającego
miejscowo

Odcinkowe znieczulenie

dożylne

Opracowane  w  1908  r.  przez  Augusta  Biera.  Środek
znieczulający  wstrzykuje  się  do  żyły  nieukrwionej
kończyny.  Dochodzi  do  powstania  znieczulenia  i
blokady motorycznej.

Zasada:

Proksymalnie  do  miejsca  iniekcji  zakłada  się  mankiet
uciskowy  i  opaskę  Esmarch’a  w  celu  opróżnienia
kończyny z krwi.
Przed rozpoczęciem podawania anestetyku zaciska się
mankiet,  owija  opaskę  z  danej  kończyny,  a  następnie
do  opróżnionej  z  krwi  żyły  podaje  się  środek
miejscowo  znieczulający:  0,5%  Prilokainę  lub  0,5%
Lidokainę.

Nie należy stosować Bupiwakainy -

następstwa kardiotoksyczne!!!

Znieczulenie pojawia

się zaraz po podaniu środka.