N I E P Ł O D N O Ś Ć
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO)
uznała niepłodność za chorobę
cywilizacyjną
Co piąta para boryka się z tym
problemem
N I E P Ł O D N O Ś Ć
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO)
uznała niepłodność za chorobę
cywilizacyjną
Co piąta para boryka się z tym
problemem
N I E P Ł O D N O Ś Ć
-
częstość występowania 10-17%
- gdy po współżyciu przez okres 2 lat
nie dochodzi
do zapłodnienia
- na ogół w I roku współżycia dochodzi
do
zajścia w ciążę u 50% kobiet
- w II i III roku odpowiednio 20% i 10
%
Niemożność zajścia w ciążę STERILITAS
Niemożność donoszenia ciąży
INFERTILITAS
STERILITAS ABSOLUTA
- niepłodność
całkowita -
bezpłodność (brak jajników, macicy,
pochwy)
STERILITAS RELATIVA
- niepłodność
względna,
przyczyna jest czasowa i są szanse na
wyleczenie
STERILITAS CONIUGALIS
- niepłodność
małżeńska
- sterilitas feminine (kobieca)
- sterilitas masculine (męska)
STERILITAS PRIMARIA
brak ciąży pomimo 2-letniego współżycia
STERILITAS SECUNDARIA
raz lub więcej zaistniała ciąża, następnie
brak ciąży, pomimo 2-letniego współżycia
bez zabezpieczenia
STERILITAS TEMPORARIA
okresowa niepłodność: ciąża, karmienie,
popromienna
STERILITAS WOLONTARIA
-
dobrowolna
PRZYCZYNY NIEPŁODNOŚCI
-
50% są wspólne
- 45-50% po stronie kobiety
- 35-40% po stronie mężczyzny
- 10-20% niewyjaśnione
najczęściej jest to:
cykle bezowulacyjne:
16-44%
niedrożność jajowodów:
16-60%
czynniki psychiczne (niepłodność
czynnościowa)
czynniki immunologiczne i biochemiczne
PRZYCZYNY NIEPŁODNOŚCI
ZE STRONY KOBIETY
JAJNIKOWA
- zaburzenia hormonalne, brak
owulacji;
JAJOWODOWA -
drożność, perystaltyka, stan
nabłonka;
MACICZNA -
budowa, położenie, zrosty, stan
mięśniówki,
endometrium;
SZYJKOWA -
drożność, wydzielanie śluzu;
POCHWOWA -
budowa, wymiary, stan
bakteriologiczny
ZE STRONY MĘŻCZYZNY
NIEPŁODNOŚĆ PRZEDJĄDROWA
–
hipogonadotropizm
JĄDROWA
– nieprawidłowa liczba plemników
POZAJĄDROWA
- niedrożność dróg
wyprowadzających
NIEMOŻNOŚĆ ODBYCIA STOSUNKU
–
nieprawidłowości anatomiczne, zaburzenia erekcji
i ejakulacji
NIEPŁODNOŚĆ KOBIECA
CZYNNOŚCIOWA
36-50%
- zaburzony odczyn biologiczny pochwy,
- zmiany fizyczno-chemiczne śluzu
szyjkowego,
- zmiany czynnościowe w endometrium,
- zaburzenia czynnościowe jajowodów,
- zaburzenia czynności hormonalnej
jajników (brak
owulacji).
DIAGNOSTYKA
NIEPŁODNOŚCI
KOBIECEJ
CZYNNOŚCIOWEJ
KRYTERIA
JAJECZKOWANIA
PEWNE
- ciąża,
- znalezienie pękniętego
pęcherzyka Graafa
w laparoskopii
- stwierdzenie jaja płodowego w
drogach
rodnych
KRYTERIA JAJECZKOWANIA
PRAWDOPODOBNE
- wzrost podstawowej ciepłoty ciała,
spowodowany
podwyższonym poziomem
progesteronu
(80% pewności)
- zmiany w rozmazach
cytohormonalnych
(30-50% pewności)
- podwyższenie poziomu progesteronu
we krwi
(80%) lub pregnandiolu w moczu
(60-70%)
POSTĘPOWANIE
W NIEPŁODNOŚCI KOBIECEJ
CZYNNOŚCIOWEJ
-
pomiar podstawowej temperatury ciała przez
3 m-ce –
rano, przed wstaniem z łóżka;
- w przypadku braku miesiączki (po
wykluczeniu ciąży) -
wywołanie miesiączki przy pomocy
preparatów
progesteronu (Progesteron, Luteina);
- przy braku efektów (po wykluczeniu ciąży) -
preparaty
estrogenowo-progesteronowe;
- przy braku efektu - poszukiwanie przyczyny
zaburzeń na
osi podwzgórze-przysadka-jajnik (FSH, LH,
PRL).
PO WYWOŁANIU MIESIĄCZKI LUB PO
JEJ SAMOISTNYM POJAWIENIU SIĘ
NALEŻY:
- mierzyć podstawową temperaturę ciała
- wykonać badanie cytohormonalne cyklu
- ocenić stan szyjki wg skali Inslera (0-12),
rozwarcie, śluz, ciągliwość i krystalizacja:
0-3
brak reakcji estrogenowej
4-6
słaba reakcja estrogenowa
7-9
średnia reakcja estrogenowa
10-12
pełna reakcja estrogenowa
Ewentualnie wykonać biopsję endometrium
(24-25 dzień cyklu)
LECZENIE
NIEPŁODNOŚCI KOBIECEJ
CZYNNOŚCIOWEJ
PREPARATY HORMONALNE:
- progesteron
- estrogen + progesteron
- kortykoidy
- gonadotropiny
- klomid
- hormony podwzgórzowe
- resekcja jajników
- bromergokryptyna (Bromergon,
Parlodel)
DIAGNOSTYKA
NIEPŁODNOŚCI KOBIECEJ
MECHANICZNEJ
PRZYCZYNY JAJOWODOWE:
- histerosalpingografia (HSG) roztworami
wodnymi
środków cieniujących;
- HSG z użyciem toru wizyjnego;
- HDT – hydrotubacje (antybiotyk +
hydrokortyzon);
- histeroskopia (oglądanie jamy macicy i ujść
jajowodów);
- HSG + laparoskopia
HISTEROSALPINGOGRAFIA
LECZENIE
NIEPŁODNOŚCI KOBIECEJ
MECHANICZNEJ
PRZYCZYNY JAJOWODOWE:
- hydrotubacje (do 10 dnia cyklu)
- leczenie borowinowe + kąpiele
- leczenie operacyjne (laparoskopia,
laparotomia):
salpingolisis (uwalnianie
zrostów)
stomatoplastica (plastyczna
operacja)
anastomosis (zespolenie)
ew. wszczepienie jajowodów do
macicy
CZYNNIK SZYJKOWY W
NIEPŁODNOŚCI KOBIECEJ
Wrogość śluzu szyjkowego
(śluz ma właściwości uczulania
plemników)
TEST SIMSA-HÜHNERA
(test postkoitalny)
Polega na pobraniu śluzu szyjkowego 2-10
godz. po
stosunku i określeniu liczby i ruchomości
plemników.
TEST PRAWIDŁOWY – przynajmniej 10
ruchomych
plemników
TEST INWAZYJNOŚCI KURZROCKA-
MILLERA
Na szkiełku podstawowym umieszcza się
kroplę śluzu szyjkowego (owulacja), a obok
kroplę nasienia w 30 min. po wytrysku,
następnie nakrywa się tak szkiełkiem, żeby
krople się zetknęły
jeżeli plemniki nie przenikają –
TEST
UJEMNY
UWARUNKOWANIA HORMONALNE
- fizjologicznie w II fazie cyklu;
- podczas stosowania tabletek
antykoncepcyjnych
UWARUNKOWANIA
IMMUNOLOGICZNE
- wchłanianie się przez błonę
śluzową pochwy
antygenów grupowych zawartych w
nasieniu;
- wytwarzanie przeciwciał
przenikających do śluzu
szyjkowego;
- zlepianie plemników
LECZENIE NIEPŁODNOŚCI
KOBIECEJ
CZYNNOŚCIOWEJ
SZYJKOWEJ
- leczenie przeciwzapalne;
- leczenie hormonalne;
- ”condom therapy” (zastosowanie
prezerwatywy jako
okresowej wstrzemięźliwości w
przypadkach
immunologicznych).
NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA35 –
40%
25-35 rok życia - optimum zdolności
rozrodczej
- 40% wady nasienia
- 6% poronienia (zaburzenia
chromosomalne)
PRZYCZYNY NIEPŁODNOŚCI
MĘSKIEJ
NIEZDOLNOŚĆ DO WSPÓŁŻYCIA:
- nieprawidłowości anatomiczne;
- zaburzenia hormonalne;
- zaburzenia układu nerwowego
NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA 35 –
40%
NIEZDOLNOŚĆ DO
ZAPŁODNIENIA
↓
zaburzenia zaburzenia
zaburzenia
czynności jąder transportu nasienia
czynnościowe
PIERWOTNA NIEDOMOGA
JĄDER
- schorzenie dziedziczne
- aberracje chromosomalne (zespół
Klinefeltera)
- nieprawidłowe różnicowanie lub rozwój
gonad
- uszkodzenia jąder lub zaburzenia ich
zstępowania
(wnętrostwo)
WTÓRNA NIEDOMOGA
JĄDER
- zaburzenia podwzgórzowo-
przysadkowe;
- nadczynność lub niedoczynność
tarczycy,
niedoczynność nadnerczy;
- hiperprolaktynemia;
- cukrzyca.
ZABURZENIA TRANSPORTU
NASIENIA
ANATOMICZNE:
- niedrożność dróg wyprowadzających
(wrodzona,
nabyta, zapalna)
CZYNNOŚCIOWE:
- odpornościowe;
- zaburzenia wytrysku;
- zbyt częste lub zbyt rzadkie stosunki
KLINICZNA OCENA NIEPŁODNOŚCI
MĘSKIEJ
WYWIAD
- zapalenie jąder, przyusznic,
gruźlica, cukrzyca,
operacje urologiczne;
BADANIE FIZYKALNE
- budowa prącia, moszny
(objętość,
bolesność);
BADANIE NASIENIA:
- oddanie nasienia do suchego naczynia na
drodze
masturbacji (po 2-4 dniowej abstynencji
seksualnej);
- w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości
obowiązuje 3-krotne badanie;
- ocena morfologiczna w mikroskopie z
immersją po
wybarwieniu eozyną i hematoksyliną.
NORMOSPERMIA
Nasienie prawidłowe pod względem
objętości, liczby i cech morfologicznych
plemników
- objętość: 2-6 ml
- czas upłynnienia: 20 minut
- pH: 7,9-8,0
- liczba plemników: 60-250 mln w 1
ml
- odsetek plemników prawidłowych:
80-85%
- ruchliwość po upłynnieniu: 75-
80%
HYPOSPERMIA - nasienie prawidłowe
przy
zmniejszonej objętości ejakulatu (1-2
ml)
OLIGOSPERMIA – objętość ejakulatu
poniżej 1 ml
POLYSPERMIA – objętość ejakulatu
ponad 6 ml
ASPERMIA – ejakulat pozbawiony
plemników
ASPERMATISMUS - brak wytrysku
OLIGOZOOSPERMIA I
O
zmniejszenie liczby plemników do 20-30
mln w 1 ml
OLIGOZOOSPERMIA II
O
zmniejszenie liczby plemników do 10-20
mln w 1 ml
OLIGOZOOSPERMIA III
O
zmniejszenie liczby plemników poniżej
10 mln w 1 ml
TERATOZOOSPERMIA I
O
liczba względna plemników
nieprawidłowych 20-40%
TERATOZOOSPERMIA II
O
liczba względna plemników
nieprawidłowych 40-60%
TERATOZOOSPERMIA III
O
liczba względna plemników
nieprawidłowych > 60%
DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI
MĘSKIEJ
- biopsja jądra (przy aspermii,
azoospermii) - oznaczenie
chromatyny płciowej i chromosomów;
- oznaczenie gonadotropin (niewydolność
gonad);
- stymulacja Klomidem (pierwotny/wtórny
hipogonadyzm);
- oznaczanie poziomu 17KS i testosteronu
w osoczu;
- ocena funkcjonowania kory nadnerczy,
tarczycy;
- oznaczenie prolaktyny.
LECZENIE NIEPŁODNOŚCI
MĘSKIEJ
- operacyjne (wnętrostwo, wodniak,
stulejka);
- hormonalne (Humegon, Pregnyl,
Biogonadyl);
- bromoergokryptyna
(hiperprolaktynemia –
dysfunkcja osi podwzgórzowo-
przysadkowej);
- leczenie ogólnoustrojowe (wit. A+E, wit.
C, wit. B
12,
wit.B
15
);
- leczenie otyłości, cukrzycy, nadciśnienia;
- leczenie przeciwzapalne.
SZTUCZNE ZAPŁODNIENIE
(inseminatio artificialis)
- zastrzeżenia natury etycznej
- niesprecyzowane przepisy prawne
- szeroko stosowane w wielu krajach
AiH
jeśli nasienie pochodzi od męża
(artificialis insemination by
husband)
AiD
jeśli nasienie pochodzi od dawcy
(artificialis insemination by
donor)
WSKAZANIA DO SZTUCZNEGO
ZAPŁODNIENIA
1.
Niemożność odbycia stosunku:
- zaburzenia erekcji;
- niemożność wprowadzenia członka do
pochwy;
- zaburzenia ejakulacji
2. Przeszkody uniemożliwiające wydostanie
się nasienia
z jąder na zewnątrz:
- mechaniczne (zwężenie);
- czynnościowe
3. Zaburzenia spermatogenezy
- uszkodzenie jąder (polekowe,
popromienne, termiczne)
4. Zaburzenia wynikające z niemożności
odbycia stosunku
przez kobietę (zmiany wrodzone,
pourazowe)
5. Wrogość śluzu szyjkowego
PRZED ZABIEGIEM SZTUCZNEGO
ZAPŁODNIENIA
NALEŻY:
-
sprawdzić zdolność kobiety do
zapłodnienia
(wykluczyć niepłodność czynnościową i
mechaniczną)
- wybrać optymalny okres (jajeczkowanie)
- określić stopień czystości pochwy
- zbadać nasienie męża (lub dawcy)
METODY SZTUCZNEGO
ZAPŁODNIENIA
- we wzierniku
- kapturek naszyjkowy
- do szyjki macicy
- do jamy macicy (ewentualnie pod
ciśnieniem)
- do jamy otrzewnej
ZAPŁODNIENIE IN VITRO (IVF)
Zapłodnienie in vitro to zespół procedur
medycznych, które prowadzą do uzyskania
komórek płciowych żeńskich i męskich
i do zapłodnienia komórki
żeńskiej przez męską pozaustrojowo, czyli
poza organizmem kobiety.
Zapłodnienie in vitro przeprowadza się
najczęściej wówczas, gdy para wyczerpała
inne możliwości leczenia niepłodności.
MIKROMANIPULACJA ICSI
Mikromanipulacja (ICSI - Intracytoplasmatic
Sperm Injection) polega na wstrzyknięciu
pojedynczego plemnika do wnętrza komórki
jajowej pod kontrolą mikroskopu.
Stosuje się w przypadkach znacznie ograniczonej
liczby lub ruchliwości plemników lub
zupełnego braku plemników w nasieniu po ich
wydobyciu drogą punkcji z jądra lub najądrza.
MIKROMANIPULACJA ICSI
PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY
BEZDZIETNOŚCI
- frustracja społeczna (wstyd, zwłaszcza
kobiety, że nie może
urodzić dziecka)
- frustracja psychiczna (poczucie winy, złość,
kompleks
kobiety niepełnowartościowej, konflikty w
związku)
- frustracja egzystencjalna (życie puste i
pozbawione sensu)
ANTYKONCEPCJA
conceptio (łac.) - poczęcie
antykoncepcja – zapobieganie poczęciu
Idealna metoda antykoncepcyjna:
- skuteczna
- bezpieczna
- odwracalna
- akceptowana przez partnerów
CYKL MIESIĄCZKOWY
estradiol progesteron
hormony
przysadkowe
cykl jajnikowy
hormony
jajnikowe
cykl
miesiączkowy
miesiączka faza folikularna
faza lutealna
WSKAŹNIK
PEARL’A
Jest ilość możliwych nieplanowanych
ciąż na
100 kobiet w ciągu roku przy
zastosowaniu
danej metody antykoncepcyjnej
SKUTECZNOŚĆ METOD
ANTYKONCEPCJI
Skuteczność
Metoda
Index Pearla
Bardzo wysoka dwuskładnikowa pigułka OC 0.05 - 0.09
iniekcja hormonalna
0.2 - 0.4
Mirena
0.05 - 0.1
mini-pill
0.5 - 3
Wysoka
wkładka domaciczna
0.9 - 3
Umiarkowana
prezerwatywa
2 - 12
Persona
6
diaphragma + spermicydy
2 - 25
metoda temperaturowa
3
spermicydy
5 - 12
Zawodna
coitus interruptus
18
metoda Knaus-Ogino
14 - 40
metoda Billingsów
25 – 30
Brak
brak zabezpieczenia
> 80
RODZAJE
ANTYKONCEPCJI
METODY NATURALNE:
termiczna, objawowa, kalendarzowa
wskaźnik Pearl’a 2 - 20
(+)
nie ingerują w cykl miesiączkowy
(-)
okresowa wstrzemięźliwość seksualna
duże ryzyko błędu
konieczność dokładnej obserwacji cyklu
PERSONA
WSKAŹNIK PEARL’A
6
RODZAJE
ANTYKONCEPCJI
(+)
może ją stosować każda para
chroni przed chorobami
przenoszonymi
drogą płciową
(-)
uczulenia
skuteczność zależy od sposobu
stosowania
obniża intensywność doznań
seksualnych
PREZERWATYWA
wskaźnik Pearl’a 2 – 15
RODZAJE
ANTYKONCEPCJI
ŚRODKI PLEMNIKOBÓJCZE
wskaźnik Pearl’a 4 - 25
preparaty zawierające nonoksynol-9 lub
nonoksynol-11
(+)
może je stosować każda para
(-)
obniża intensywność doznań
seksualnych
przy częstym stosowaniu uszkadzają
nabłonek
pochwy
RODZAJE ANTYKONCEPCJI
WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA
z miedzią: Copper T, Nova T,
Multiload
wskaźnik Pearl’a 0,2 – 1,5
z lewonorgestrelem: Mirena
wskaźnik Pearl’a 0 – 0,6 !
IUD -
HISTORIA
WKŁADKA
WEWNĄTRZMACICZNA
nitk
i
ANTYKONCEPCJA DOUSTNA
(OC)
wprowadzona w latach 60-
tych XX wieku
przełom w kontroli
płodności
stosowana przez ponad 50
mln kobiet w Europie i 10
mln w Ameryce
ANTYKONCEPCJA DOUSTNA
(OC)
mechanizm działania (1)
Zahamowanie owulacji – działanie na
oś podwzgórze – przysadka – jajnik
hamowanie wydzielania
gonadoliberyny (GnRH)
spadek FSH nie dojrzewa
pęcherzyk jajnikowy (estradiol)
brak piku LH nie ma bodźca
owulacyjnego (progesteron)
ANTYKONCEPCJA DOUSTNA
(OC)
mechanizm działania (2)
zwiększenie lepkości śluzu
szyjkowego – nieprzenikliwy dla
plemników (progestagen)
przemiana błony śluzowej macicy –
uniemożliwienie implantacji
(progestagen)
ANTYKONCEPCJA DOUSTNA
(OC)
pigułki dwuskładnikowe
estrogen – etynyloestradiol –
zmniejszenie dawki 100 μg do 20-35
μg
progestagen – pochodne progesteronu
o różnych właściwościach:
lewonorgestrel, norgestimat,
gestoden, dezogestrel, octan
cyproteronu, dienogest, drospirenon
PIGUŁKA WCZORAJ I
DZIŚ
pigułka 40 lat
temu
pigułka
współczesna
ANTYKONCEPCJA DOUSTNA
(OC)
dobór preparatu do profilu hormonalnego
kobiety zależny jest od wielu czynników!
indywidualna tolerancja na poszczególne
preparaty zależna głównie od rodzaju
progestagenu
działania uboczne wpływają na
przerwanie korzystania z OC
ANTYKONCEPCJA DOUSTNA
(OC)
korzyści bezpośrednie stosowania OC:
-
regulacja cyklu
-
zmniejszenie długości krwawienia,
-
spadek ilości traconej krwi (anemizacji)
-
redukcja dolegliwości PMS
-
ustąpienie bolesnego miesiączkowania
-
przeciwdziałanie androgenizacji
(hirsutyzm, łojotok, trądzik)
ANTYKONCEPCJA DOUSTNA
(OC)
korzyści pośrednie stosowania OC:
-
profilaktyka oraz podtrzymanie
skutków leczenia endometriozy
-
zmniejszenie ryzyka rozwoju
nowotworów jajnika i endometrium
-
niższa częstość zapaleń przydatków
-
obniżenie odsetka występowania
łagodnych nowotworów (torbieli)
jajnika i sutka
ANTYKONCEPCJA DOUSTNA
(OC)
działania niepożądane w trakcie OC:
-
dodatkowe/przedłużone krwawienia w
cyklu menstruacyjnym
-
przyrost masy ciała – działanie
ośrodkowe/obwodowe
-
złe samopoczucie, bóle głowy
-
tkliwość piersi, wzdęcia, wzrost RR
-
spadek libido, apatia, złe
samopoczucie
KORZYŚCI WYNIKAJĄCE Z
ANTYKONCEPCJI DOUSTNEJ
Dotyczące cyklu
miesiączkoweg
o
regularność
cyklu
utrata krwi
podczas
miesiączki
dysmenorrhea
Wynikające z
braku owulacji
torbiele
czynnościowe
zespół PCO
Pozostałe
trądzik
zmian
y
włóknistotorbielo-
wate w sutkach
stany zapalne
miednicy
mniejszej
włókniaki
ciąża
pozamaciczna
endometrioza
rak jajnika i
endometrium
ANTYKONCEPCJA DOUSTNA
(OC)
minipigułka
zawiera wyłącznie progestagen
(Cerazette)
zagęszcza śluz szyjkowy
działa supresyjnie na endometrium
jej stosowanie wymaga dokładnego
reżimu czasowego
może być stosowana w okresie
karmienia piersią
wskaźnik Pearl’a 0,7 –
1,1
ANTYKONCEPCJA
HORMONALNA
plastry
Evra
etynyloestradiol +
norelgestromin
•
stosowane 1 x w tygodniu
• omijają krążenie wątrobowe
• dla kobiet o masie ciała < 80
kg
wskaźnik Pearl’a
1,0
ANTYKONCEPCJA
HORMONALNA
iniekcje domięśniowe
Depo-
Provera
wskaźnik Pearl’a 0
-1
(+)
stosowana 1 x na 3 miesiące
(-)
zmienny profil krwawień (brak
miesiączki)
brak możliwości przerwania działania
leku w przypadku
wystąpienia objawów ubocznych
ANTYKONCEPCJA
HORMONALNA
implanty
wskaźnik Pearl’a 0 –
0,1
• zawiera progestagen (etonogestrel)
Implanon
• umieszczany jest najczęściej w tkance
podskórnej
lewego ramienia
• czas stosowania – 3 lata
ANTYKONCEPCJA
HORMONALNA
implanty
(+)
omijają krążenie wątrobowe
wygodne w stosowaniu
hamują owulację – profilaktyka
ciąży
ektopowej
(-)
zmienny profil krwawień
hipoestrogenizm
odczyny miejscowe
ANTYKONCEPCJA PO
STOSUNKU
1 tabletka zawiera 0,75 mg
lewonorgestrelu
- hamuje wydzielanie LH
- działa supresyjnie na
endometrium
ANTYKONCEPCJA DLA
MĘŻCZYZN