Zasady postępowania w warunkach przedszpitalnych i w SOR.

Zasady postępowania

w warunkach

przedszpitalnych

i w SOR.

Pacjent porażony prądem,

prawie utopiony, powieszony,

z drgawkami i zatruty.

Porażenie prądem



Rodzaj prądu:



prąd zmienny,



prąd stały,



Czas przepływu prądu,



Szlak przepływu,



Częstotliwość (50 – 60 Hz ),

Porażenie prądem



Natężenie prądu (25 – 80

mA ),



Napięcie prądu (200 – 800 V ),



Oporność skóry,



Powierzchnia kontaktu,



Urazy współistniejące.

Mechanizmy urazu

elektrycznego.



Bezpośredni kontakt,



Łuk elektryczny,



Błysk elektryczny,



Napięcie krokowe,



Uraz mechaniczny.

Efekty działania prądu na

organizm.



Oparzenia,



Tężcowy skurcz mięśni,



Niewydolność oddechowa,



Niewydolność mięśnia

sercowego,



Martwica mięśnia sercowego,

Efekty działania prądu na
organizm.



Migotanie komór / Asystolia,



Zaburzenia rytmu serca,



Uszkodzenia układu nerwowego,



Rabdomioliza,



Wtórna niewydolność

wielonarządowa,



Śmierć.

Postępowanie.



BEZPIECZEŃSTWO!



Przerwanie narażenia,



Usunięcie tlącego się ubrania,



Ocena stanu poszkodowanego,



Udrożnienie dróg oddechowych przy

stabilizacji kręgosłupa szyjnego,



Wdrożenie odpowiedniego

postępowania w zależności od
objawów,

Postępowanie.



Wczesna intubacja w przypadku

oparzenia elektrycznego twarzy i
szyi,



Wspomaganie wentylacji,



Tlenoterapia,



Agresywna płynoterapia,

Postępowanie.



Monitorowanie EKG,



Oparzenia zaopatrzyć jałowym

opatrunkiem,



Zaopatrujemy również inne

obrażenia,



Zabezpieczenie przed utratą ciepła.

Wskazania do hospitalizacji:



Zaburzenia sercowo – oddechowe,



Utrata przytomności,



Zatrzymanie krążenia,



Nieprawidłowości w zapisie EKG,



Uszkodzenie tkanek miękkich,



Oparzenia.

Postępowanie w SOR



Badania:



Morfologia,



Elektrolity,



Troponina,



CK, CK-MB,



Mocznik, kreatynina,



Badanie moczu,



EKG,



RTG,



CT głowy,

Postępowanie w SOR



Płynoterapia,



Leczenie objawowe,



Leczenie zakażeń,



Leczenie kwasicy (wodorowęglan sodu),



Zapobieganie niewydolności nerek

(mannitol, niskocząsteczkowy dekstran),



Leczenie obrzęku mózgu,



Cewnikowanie pęcherza moczowego,



Chirurgiczne opracowanie ran.

Definicje



Utonięcie - uduszenie będące

skutkiem zanurzenia w cieczy.



Utopienie - opadnięcie na dno

martwego ciała.



Podtopienie - każdy przypadek

przeżycia po duszeniu się w wyniku

zanurzenia w cieczy.

Definicje



Zespół popodtopieniowy - ARDS

rozwijający się u ofiar podtopienia w
czasie pierwszych 72 godzin po
wypadku, spowodowany:



wypłukaniem surfaktantu,



przeciekiem powstałym na skutek
uszkodzenia ścian kapilar w pęcherzykach
płucnych,



odpowiedzią zapalną w obrębie tkanki
płucnej.

Postępowanie



Bezpieczeństwo!



Wydobycie poszkodowanego na

powierzchnię,



Ocena wstępna,

Postępowanie



Wentylacja zaraz po wydobyciu na

powierzchnię – 1 min,



Podczas dopływania do brzegu

kontynuujemy oddechy gdy czas < 5
min,



Czas > 5 min – wentylacja przez

kolejną minutę,



Metoda usta-nos,

Postępowanie



Wydobycie na brzeg w pozycji

horyzontalnej,

Postępowanie przedszpitalne



Ocena:



Przytomności,



Drożności dróg oddechowych,



Oddechu,



Krążenia,



Urazów współistniejących,



Temperatury ciała,



5 oddechów ratowniczych,



RKO 30:2,



Tlenoterapia 100% tlenem,

Postępowanie przedszpitalne



Wczesna intubacja z uciskiem na

chrząstkę pierścieniowatą,



Osuszenie poszkodowanego przed

defibrylacją,



Ochrona przed wychłodzeniem,



Monitorowanie:



Pulsoksymetr,



Kardomonitor,



Transport do szpitala.

Postępowanie w SOR



Badania:



EKG,



Gazometria,



Morfologia,



Hematokryt,



Poziom wolnej hemoglobiny,



Elektrolity,



Posiew plwociny,



Wymaz z gardła,



RTG klatki piersiowej,

Postępowanie w SOR



Hospitalizacja przez 24 h,



Wentylacja z użyciem CPAP i/lub

PEEP,



Postępowanie objawowe.

Przyczyny



Choroby naczyniowe mózgu,



Gorączka,



Hipoksja,



Nowotwór mózgu,



Padaczka,



Rzucawka,

Przyczyny



Uraz głowy,



Zaburzenia metaboliczne

(hipoglikemia, hipokalcemia,
niewydolność nerek)



Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

i mózgu,



Zatrucie (trójpierścieniowe

antydepresanty, kokaina, izoniazyd,
fenotiazyn, teofilina).

Definicje

Padaczka jest to zespół kliniczny,
w którym u pacjentów występują
nawracające napady padaczkowe.

Dotyczą ok. 1-2% populacji

Klasyfikacja objawów



NAPADY UOGÓLNIONE



napady nieświadomości

(małe,

petit mal),



napady duże

(drgawkowe, grandmal):



kloniczno- toniczne,



toniczne,



miokloniczne,



atoniczne.

Klasyfikacja objawów



NAPADY CZĘŚCIOWE



proste (z objawami ruchowymi,

czuciowymi, autonomicznymi,
psychicznymi)



wtórnie uogólniające,



złożone,

Klasyfikacja objawów



STAN PADACZKOWY- ciągła

aktywność napadowa trwająca
dłużej niż 30 minut lub co
najmniej dwa napady między
którymi nie następuje pełne
wycofanie zaburzeń.

Postępowanie przedszpitalne



Zapobieganie

powstawaniu

obrażeń,



Zabezpieczenie drożności dróg

oddechowych,



Założenie wkłucia i.v.,



Płynoterapia,



Zmierzenie poziomu glukozy,

Postępowanie przedszpitalne



Zabezpieczenie materiału,



Farmakoterapia:



Diazepam 5mg/min i.v. do 0,25
mg/kg,



Lorazepam

0,1mg/kg

i.v.

(2mg/min)
do 8 mg/kg,



Midazolam 0,1-0,3mg/kg i.v.,

wlew ciągły 0,9-11µg/kg/h,

Postępowanie przedszpitalne



Farmakoterapia:



Fenytoina 18 mg/kg i.v. max 50 mg/min,
do 30 mg/kg (po 20 minutach, nie łączyć z
glukozą),



Luminal wlew i.v. do 20mg/kg 100mg/min,



Lignocainum 1 mg/kg i.v., wlew 2-4mg/min,



Propofol, tiopental,



Tiamina + glukoza,



Siarczan magnezu (rzucawka)

Postępowanie SOR



Badania:



Gazometria,



Glukoza,



Elektrolity,



Kreatynina,



Mocznik,



Morfologia,



Stężenie karbamazepiny i innych AED,



Badania toksykologiczne (krew, mocz),

Postępowanie SOR



Badania:



CT głowy,



EEG,



Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego,



Konsultacja neurologiczna,



Konsultacja neurochirurgiczna,



Konsultacja ginekologiczna,



Chirurgiczne opracowanie ran,



Leczenie przyczynowe.

Błędy w postępowaniu



Na początku dużego napadu

chory może nie oddychać przez
20-30 sekund, nie stosuj wtedy
sztucznego oddychania.



Nie wolno niczego wkładać do

ust.

Błędy w postępowaniu



Nie używaj siły wobec chorego.

Ma on zawężoną świadomość i
może źle zrozumieć intencje i
reagować agresją. Po napadzie
chory może być pobudzony.

TRUCIZNA

SUBSTANCJA, KTÓRA PO

WCHŁONIĘCIU DO ORGANIZMU
LUB PO PRZEMIANIE W
ORGANIZMIE, POWODUJE
ZABURZENIA JEGO FUNKCJI I
ŚMIERĆ.

ZATRUCIE

PROCES CHOROBOWY,

WYWOŁANY PRZEZ
DZIAŁANIEM SUBSTANCJI
TOKSYCZNEJ NA ORGANIZM.

DROGI WNIKANIA TRUCIZN



ODDECHOWA,



POKARMOWA,



PRZEZ SKÓRĘ,



BEZPOŚREDNIO DO

KRWIOBIEGU.

STATYSTYKA C.D.



34-37% - ZATRUCIA

SAMOBÓJCZE



24-29% - ZATRUCIA

WYWOŁANE NADUŻYWANIEM
SUBSTANCJI CHEMICZNYCH

Podstawowe zasady leczenia
zatruć

Rozpoznanie.

Czynności resuscytacyjne.

Ocena kliniczna, badania
laboratoryjne.

Leczenie podtrzymujące (objawowe).

Leczenie ukierunkowane na
substancję toksyczną.

Postępowanie
przedszpitalne



Oczyścić i udrożnić drogi oddechowe,



Ocenić oddech i tętno,



Unikać prowadzenia wentylacji usta–

usta - zatrucia cyjankami,
siarkowodorem, ziwązkami
fosfoorganicznymi oraz substancjami
żrącymi,



Tlenoterapia,

Postępowanie
przedszpitalne



Zatrucie parakwatem - wysokie

stężenie tlenu może zwiększyć

uszkodzenia tkanki płucnej,



Pacjentów nieprzytomnych, bez

zachowanych odruchów z tylnej

ściany gardła - szybko zaintubować z

zastosowaniem ucisku na chrząstkę

pierścieniowatą,



Wykonanie kardiowersji w leczeniu

zagrażających życiu zaburzeń rytmu,

Postępowanie
przedszpitalne



Płynoterapia,



Zbadać otoczenie,



Ustalić czas przyjęcia trucizny,



Zabezpieczyć opakowania,



Prowokować wymioty

tylko u

przytomnych,



Zmierzyć temperaturę ciała,



Postępowanie objawowe.

Ocena kliniczna i resuscytacja
SOR



Ocena stanu świadomości,

podstawowe badanie neurologiczne,



Zabezpieczenie dróg oddechowych

i wentylacja,



Hemodynamika: BP, HR, krążenie

obwodowe, diureza,



Temperatura ciała

Ocena kliniczna i resuscytacja
SOR

Badanie powierzchni ciała:



objawy urazu czaszkowo-

mózgowego, pęcherze skórne, ślady
igieł, zanieczyszczenia powierzchni
ciała, zapach z ust, wygląd wymiocin,
moczu i krwi.

Badania laboratoryjne SOR



Mocz, krew, treść żołądkowa:

toksykologia



Mocz: badanie ogólne,



RTG klatki piersiowej: zachłyśnięcie,

obrzęk płuc,



Jonogram, kreatynina,



Osmolarność osocza (alkohole

niespożywcze),



Gazometria!!!

Kwasica metaboliczna występuje
w zatruciach:



Salicylanami,



Metanolem,



Glikolem etylenowym,



Aldehydami,



Fenforminą,



Żelazem,



Izoniazydem.

Metody działania na substancję
trującą



Zmniejszenie wchłaniania: wymioty,

płukanie żołądka, węgiel aktywowany,



Eliminacja z organizmu: forsowana

diureza, manipulacja pH, dializa,

hemoperfuzja, plazmafereza, masywna

biegunka,



Wpływ na metabolizm trucizny

(alkohole, paracetamol),



Specyficzne odtrutki.

Węgiel aktywowany



Przyspiesza eliminację:

barbituranów, salicylanów,

benzodiazepin, glikozydów

nasercowych, teofiliny,

karbamazepiny,



Nie wpływa na eliminację:

metali, pestycydów, silnych

kwasów i zasad, cyjanków.

Manipulacja pH



Alkalizacja: pH moczu 7-8,



Przyspiesza wydalanie

barbituranów, salicylanów,
pomocna w leczeniu zatrucia
trójcyklicznymi lekami
przeciwdepresyjnymi.

Manipulacja pH



Zakwaszanie: 1-2% roztwór chlorku

amonu,
pH moczu 5,5-6,5;



Przyspiesza wydalanie fencyklidyny,

amfetaminy,
methylenedioxymetamfetaminy
(ecstasy)

Pozaustrojowe metody
eliminacji trucizn



Hemodializa: skuteczna wobec substancji

o niskiej masie cząsteczkowej i słabym
wiązaniu
z białkami (alkohole, glikol etylenowy, lit).



Hemoperfuzja na kolumnach żywiczych

i węglowych: szczególnie skuteczna wobec
substancji rozpuszczalnych w tłuszczach, o
dużym wiązaniu z białkami (barbiturany,
karbamazepina, wodzian chloralu,
fenytoina, teofilina).

Pozaustrojowe metody
eliminacji trucizn



Plazmafereza: zatrucie grzybami,



Transfuzja wymienna: zatrucia, w

których występuje wysoki poziom
methemoglobiny).

Wpływ na metabolizm trucizny



Alkohol etylowy: uniemożliwia

metabolizm metanolu do
toksycznych metabolitów,



N-acetylocysteina: donor grup –

SH, wiążących toksyczne metabolity
paracetamolu.

Antidota



Digoksyna: fragmenty Fab przeciwciał
monoklonalych,



Alfa-blokery: leki alfa-adrenergiczne,



Beta-blokery: glukagon,



Sintrom: Vit. K, osocze FFP,



Środki fosforoorganiczne: pralidoksym,



Opioidy: nalokson,



Benzodiazepiny: flumazenil.

Leczenie objawowe



Monitorowanie i podtrzymywanie

czynności życiowych (wentylacja, układ
krążenia),



Ogrzewanie chorego,



Leczenie ewentualnego zachłyśnięcia,



Zapobieganie drgawkom,



Leczenie zaburzeń rytmu,



Płynoterapia, uzupełnianie elektrolitów,

leczenie żywieniowe,

Kryteria przyjęcia pacjenta
zatrutego do OIT



Konieczność intubacji,



Drgawki,



Brak odpowiedzi na bodźce słowne,



Paco2 > 45 mmHg,



Zaburzenia rytmu,



Blok II lub III stopnia,



QRS > 0,12 s,



Ciśnienie skurczowe < 80 mmHg.

Trójcykliczne leki antydepresyjne



Objawy antycholinergiczne,



Ciężkie zaburzenia rytmu z

wydłużeniem QT i QRS,



Leczenie: podtrzymujące,

pomocne zakwaszanie moczu,
nawet przy braku kwasicy.

Barbiturany



Działają na: OUN, układ krążenia,

układ oddechowy,



Może dojść do ciężkiej hipotensji i

względnej hipowolemii,



Rokowanie zależne od wieku i

obciążeń chorobowych,



Pomocna alkalizacja moczu.

Benzodiazepiny



Powszechnie spotykane zatrucie,



Rokowanie zazwyczaj dobre,



Antidotum: flumazenil.

Glikozydy nasercowe



Zaburzenia rytmu wszelkiego

rodzaju, hipokaliemia,



W ciężkich zatruciach hiperkaliemia

oporna na leczenie,



Leczenie: wyrównanie elektrolitów,

fenytoina 250-500mg / 10 min,
elektrostymulacja, swoiste
przeciwciała.

Tlenek węgla



Typowy obraz kliniczny,



PaO2 i SaO2 mogą być prawidłowe,



Leczenie: komora hiperbaryczna, gdy

COHb > 25% lub w razie zaburzeń
świadomości,



Wentylacja 100% tlenem.

Cyjanki

Leczenie:



100% tlenu,



Tiosiarczan sodowy 150 mg/kg, a

następnie infuzja 30-60mg/h,



Hydroksykobalamina,



Azotyn amylu.

Glikol etylenowy, metanol



Ciężka kwasica metaboliczna,



Niewydolność wątroby, nerek,

uszkodzenie OUN,



Możliwy okres latencji 12-18 godzin,



Leczenie: 10% etanol iv przez 10-12

h lub doustnie 0,6 g/kg.



W ciężkich przypadkach:

hemodializa.

Paracetamol



Centralna martwica zrazików

wątrobowych po zpożyciu ok. 10g

paracetamolu,



Nudności, wymioty, bladość w 1 dobie,



Objawy niewydolności wątroby po

3-6 dniach,



Zatrucie polega na nieodwracalnym

uszkodzeniu enzymów komórkowych

przez toksyczne metabolity.

Paracetamol



Leczenie:



Płukanie żołądka, węgiel aktywwowany,



N-acetylocysteina: 150 mg/kg w 200ml

5% glukozy przez 15 min, następnie
50mg/kg przez 4 h, następnie
100mg/kg przez 16h,



Leczenie skuteczne, gdy rozpoczęte

do 10 h od zażycia leku.

Salicylany



Szum w uszach, utrata słuchu,

hiperwentylacja, wzrost temperatury ciała,
pocenie,



Zasadowica oddechowa z kwasicą

metaboliczną,



Hipokaliemia, hipoprotrombinemia, obrzęk

płuc,



Leczenie: alkalizacja moczu, w ciężkich

przypadkach hemodializa.

Amfetamina



Aktywacja receptorów dopa i

noradrenergicznych w OUN,



Pobudzenie układu współczulego:

halucynacje, pocenie, tachykardia

nadciśnienie, hipertermia, suchość skóry i

błon śluzowych,



Leczenie: labetalol, esmolol, neuroleptyki,

benzodiazepiny, zakwaszanie moczu,



UWAGA! Możliwość rabdomiolizy. Wtedy

konieczna jest hemodializa.

Regionalny Ośrodek Ostrych Zatruć

Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia

Środowiskowego

ul. Kościelna 13, 41-200 Sosnowiec

Tel.: (0-32) 266-11-45

Fax: (0-32) 266-11-24

Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny

w województwie śląskim i opolskim.

Document Outline