Rak pęcherza moczowego

Joanna Terlikiewicz

 

 

Epidemiologia

• Polska -zachorowalność szybko wzrasta, 

zarówno wśród mężczyzn jak i kobiet

• mężczyżni 1985 - 2000/rok, 1997 

-3000/rok

 zachorowalność - 4 miejsce 13,9%
 zgony

       - 5 miejsce 8,3%

• kobiety 1985 -300/rok, 1997 - ponad 

600/rok

 

 

Czynniki ryzyka

• palenie tytoniu
• narażenie zawodowe (aminy 

aromatyczne)

 

 

Histopatologia

• rak z nabłonka przejściowego - 92%
• rak płaskonabłonkowy - 6-7%
• rak gruczołowy - 1-2%
• rak drobnokomórkowy
• mięsaki
• carcinoid

2%

• pheochromocytoma
• chłoniaki

 

 

Czynniki prognostyczne

• głębokość inwazji, stopień 

zróżnicowania histologicznego

• zajęcie naczyń chłonnych i 

krwionośnych

 

 

Klasyfikacja TNM

 

 

Przebieg naturalny

• 75 -85% postać powierzchowna (Tis, Ta, 

T1) -guzy egzofityczne o niskim stopniu 
złośliwości (G1)

• 15-25%  postać naciekająca (T2, T3, T4) 

- guzy lite o wysokim stopniu 
złośliwości histologicznej G2, G3, dają 
przerzuty odległe

 

 

Przebieg naturalny

• najczęstsze usytuowanie - ściany boczne i 

tylna, trójkąt, szyja pęcherza

• bezpośrednie naciekanie poprzez ścianę 

pęcherza

• może szerzyć się podśluzówkowo !
• postacie inwazyjne - naciekanie naczyń 

chłonnych i krwionośnych, naciekanie 
okołonerwowe

• przerzuty odległe - najczęściej - płuco, kości, 

wątroba

 

 

Objawy

• 75-80% bezbolesny krwiomocz, stały 

lub naprzemiennie z prawidłowym 
moczem

• 25% objawy dyzuryczne
• 20% bez objawów, rak wykryty 

przypadkowo

 

 

Rozpoznanie

podstawa rozpoznania - wynik badania 
mikroskopowego uzyskany po 
elektroresekcji przezcewkowej guza 
(TUR), lub zabiegu operacyjnym

badanie mikroskopowe:
• ocena stopnia złośliwości histologicznej
• topografia zmiany
• jej stosunek do mięśniówki i okolicznych 

tkanek pęcherza

 

 

Badania diagnostyczne

• wywiad
• badanie przedmiotowe z badaniem 

dwuręcznym przez odbytnicę

• rtg klatki piersiowej
• badanie moczu
• morfologia, parametry nerkowe, wątrobowe
• cystoskopia
• usg układu moczowego

 

 

Badania diagnostyczne

• urografia w uzasadnionych 

przypadkach

• USG i /lub KT jamy brzusznej i 

miednicy (w tym pęcherza moczowego i 
okolicznych węzłów chłonnych)

• scyntygrafia kości przy podejrzeniu 

meta

 

 

LECZENIE

 

 

Powierzchowne nowotwory 

pęcherza moczowego

Tis, Ta , T1
• elektroresekcja przezcewkowa 
• uzupełniająca immuno-chemioterapia 

dopecherzowa

• 2 tyg po TUR wlewka BCG (2 godz) 

,zwykle 6 wlewek co tydzień

• chemioterapia - tiotepa, mitomycyna, 

doxorubicyna

• T1G3- cystektomia

 

 

Powierzchowne nowotwory 

pęcherza moczowego

• 10 - 70% - w ciągu 3 lat nawrót
• 10 - 30% - progresja złośliwości 

histologicznej

• nawrót miejscowy - cystektomia

 

 

Naciekające nowotwory 

pęcherza moczowego

• leczenie operacyjne
• radioterapia radykalna (jeśli 

niemożliwe leczenie operacyjne)

• chemioterapia
• brachyterapia
• radioterapia paliatywna

 

 

Leczenie chirurgiczne

• elektroresekcja przezcewkowa
• resekcja częściowa pęcherza moczowego
• radykalna cystektomia

– wszczepienie moczowodów do esicy
– operacja m.Brickera
– zastępczy pęcherz jelitowy,
–  szczelny zbiornik moczowy

• salvage cystectomy

 

 

Radioterapia 

• średnia promienioczułość,  rola rth dyskusyjna
teleradioterapia radykalna( Kanada, W Brytania)
• p./wsk do lecz operacyjnego , brak zgody
• terapia megawoltowa, fotony 9,15, 20 MeV, 

technika box, trzech wiązek

• I etap - pęcherz moczowy i regionalne węzły 

chłonne - 46 Gy/ 2Gy

• II etap - pęcherz moczowy -64 Gy/ 2Gy

 

 

Radioterapia

Teleradioterapia pooperacyjna
•  T3 N+
Teleradioterapia przedoperacyjna
• 45-50 Gy 
Technika  „sandwich”
• rth przedoperacyjna 
• cystektomia
• rth pooperacyjna

 

 

Radioterapia

Teleradioterapia paliatywna  (T4)
• krwiomocz
• bóle 
• przerzuty do kości - np. 8 Gy
• technika short 
• 2 pola naprzeciwległe
• 20 Gy / 5 fr po 4 tyg powtórzyć
• 30 Gy/10 fr

 

 

Zaawansowany rak pęcherza 

moczowego

• krwiomocz
• wodonercze

 

 

Krwiomocz

• elektrokoagulacja (resektoskop)
• wyłączenie pęcherza
• cystektomia ratująca
• płukanie formaliną bardzo rzadko
• leki p /krwotoczne

 

 

Radioterapia- powikłania

Wczesny odczyn
• 50-70% objawy dyzuryczne
• 5-10% chorych wymaga przerw w leczeniu
• ostre popromienne zapalenie błony śluzowej 

pecherza , jelit

• biegunka - Aspiryna, Loperamid, Reasec
• zachęcać do spożywania dużej ilości płynów
• w ciężkim cystitis -podejrzewać infekcje 

dróg moczowych (antybiotyki)

 

 

Radioterapia - powikłania

Póżny odczyn
• 8-10% przewlekłe stany zapalne, 

zwłóknienie pęcherza

• 3-4% niedrożność jelit

 

 

Brachyterapia

Leczenie radykalne
• leczenie oszczędzające powierzchownych, 

rozlanych zmian w śluzówce

• T1, T2, T3 <5 cm
• śródoperacyjne wszczepienie w ścianę 

pęcherza cieńkich aplikatorów, 
wyprowadzonych przez powłoki brzuszne

• 2-5 dni po zabiegu 36-50 Gy/4-6 Gy 
•  uzupełnienie do 80Gy (teleterapia)

 

 

Brachyterapia

Leczenie paliatywne
• ograniczenie krwawień
• zmniejszenie bólu
• odblokowanie przepływu
• 10-15 Gy -szybka , trwała obliteracja 

naczyń, zniszczenie masy nowotworu, 
udrożnienie drogi odpływu moczu

 

 

Chemioterapia

Rak urotelialny - średnia chemiowrażliwość 
Systemowa
• M.-VAC, MVC, 
• brak potwierdzenia w badaniach 

klinicznych wpływu  chth na wydłużenie 
przeżyć  

• dotyczy to chth stosowanej w 

uzupełnieniu radykalnej cystektomii , jak i 
stosowanej przed leczeniem radykalnym

 

 

Chemioterapia

 Nowe nadzieje ?
• eskalacja dawek cytostatyków
• nowe leki - gemcytabina, paklitaksel

 

 

Wyniki leczenia

Przeżycia 5 letnie
• T1 - 60-70%
• T2 - 40-50%
• T3 - 20%
• T4 - 10%
• średnie 30%