Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Przez wiele lat przepisy prawne,
regulujące wykonywanie zawodu
lekarza i funkcjonowanie
placówek służby zdrowia nie
zmieniały się. Prawa pacjenta
ograniczały się do możliwości
sprzeciwu na leczenie szpitalne i
przeprowadzenie zabiegu
operacyjnego. Prawo
gwarantowało mu także
zachowanie tajemnicy lekarskiej.

Najważniejsze,

obowiązujące

obecnie  ustawy  tj.  ustawa  o
zakładach  leczniczych  i  ustawa  o
zawodzie  lekarza  zmienione  zostały
dopiero  w  latach  90-tych  i  w  tym
też  czasie  powstała  olbrzymia  ilość
ustaw

rozporządzeń

wykonawczych tworzących prawo
medyczne.

Ilość  obowiązujących  przepisów  i  ich
częste  nowelizacje  stworzyły  nowy
wymóg:  w  każdej  placówce  służby
zdrowia  winni  zajmować  się  tym
prawnicy;  lekarz  powinien  uzyskiwać
od  nich  wyrażone  jasno  przepisy  do
konkretnego  stosowania.  Jest  jednak
bezdyskusyjne,

że

epoce

rewolucyjnych zmian w służbie zdrowia
(organizacyjnych  i  na  styku  pacjent  –
lekarz,  wobec  poszerzających  się  praw
pacjenta)  ugruntowana  świadomość
prawna  winna  cechować  każdego
lekarza.

Świadomość prawna lekarza związana
być  musi  nie  tylko  ze  znajomością
obowiązujących  konkretnego  lekarza
na konkretnym stanowisku przepisów,
ale  także  z  rozbudzeniem  wyobraźni
prawnej, rozumianej jako umiejętność
przewidywania  skutków  prawnych
konkretnego

działania

bądź

zaniechania zawodowego.

Problemem

dla

lekarzy są ponadto:

                                                -
trudności

rozumieniu

prawniczego

języka

ustaw i rozporządzeń.
-skrajnie

różne

interpretacje prawne
tego

samego

wydawałoby się w
miarę

zrozumiałego

przepisu

Obowiązek

znajomości

przepisów

prawa medycznego winien – moim
zdaniem być wpisany do art. 4 ustawy o
zawodzie lekarza i artykuł ten powinien
brzmieć : „Lekarz ma obowiązek
wykonywać

zawód

zgodnie

wskazaniami

aktualnej

wiedzy

medycznej,  dostępnymi  mu  metodami  i
środkami  zapobiegania,  rozpoznawania
i  leczenia  chorób,  zgodnie  z  zasadami
etyki

zawodowej

oraz

należytą

starannością ; ponadto zgodnie z
wymogami obowiązującego prawa
medycznego.

Do programów specjalizacji lekarskich,
oprócz

wymogów

merytorycznych

powinny  być  także  wpisane  wymogi
formalne,  niejednokrotnie  odmienne
dla  różnych  placówek  służby  zdrowia  i
konkretnych  specjalizacji  lekarskich.
Brak  znajomości  prawa  medycznego
uniemożliwia  bezpieczne  wykonywanie
zawodu  lekarza,  grozi  konfliktami  z
prawem

niejednokrotnie

błąd

formalny, wynikający z nieznajomości
prawa staje się przyczyną popełnienia
błędu

merytorycznego

takie

przypadku zdarzają się już w praktyce.

W praktyce lekarza rodzinnego, tak jak
lekarza

każdej

innej

specjalności

obowiązuje  te  same,  ogólne  przepisy,
ale  także  te,  które  są  niezbędne  dla
realizacji  wymaganych  umiejętności
praktycznych,  charakterystycznych  dla
tej  specjalizacji.  Praktyka  lekarza
rodzinnego jest specyficzna; żadna inna
specjalizacja  nie  pozostaje  w  tak  stałej
bliskości  z  pacjentem.  To  powiązanie
tworzy  szczególne  sytuacje  na  styku
lekarz-pacjent,

które

prawo

przewidziało, rozwiązało, a lekarzowi
pozostaje tylko poznać obowiązujące
zasady i je realizować.

Praktyczne aspekty
omawianych problemów
przedstawią najlepiej
przykłady konkretnych
sytuacji, z jakimi na co
dzień zetknąć się może
lekarz rodzinny. Sytuacje
te , przy
nieprawidłowym
spowodowanym
nieznajomością prawa
rozwiązaniu mogą
doprowadzić do
popełnienia błędów,
skutkujących
odpowiedzialnością
karną, cywilną,
zawodową i służbową

PRZESTRZEGANIE PRAW PACJENTÓW

Wydawać

się

mogło

że

obowiązujące

l991

roku

podstawowe prawa pacjenta są już
doskonale

znane

wszystkim

lekarzom.

Niestety

tak

rzeczywistości nie jest. Nie do końca
rozumiana  jest  przez  lekarzy
konstytucyjna  autonomia  pacjentów,
która  daje  im  prawo  do  wszelkich
decyzji  dotyczących  proponowanych
działań  zdrowotnych  wobec  ich
osoby.

PRZESTRZEGANIE PRAW PACJENTÓW

Prawo  do  świadczeń  zdrowotnych
zgodnych  z  wymogami  aktualnej
wiedzy  medycznej  -    jest  jednym  z
podstawowych

praw

pacjenta,

aczkolwiek

ustawy

wprowadzają

pewne ograniczenia co do ich
realizacji,. Przywołany powyżej art. 4
ustawy o zawodzie lekarza mówi
bowiem

działaniu

lekarza

„dostępnymi

metodami

środkami” a zatem bezwzględnego
nakazu przestrzegania wymogów
aktualnej wiedzy medycznej nie ma.

PRZESTRZEGANIE PRAW PACJENTÓW

W  ustawie  nie  określono  także
dopuszczalnych  odstępstw  od  tych
wymogów  i  każdy  lekarz  musi  się
kierować zdrowym rozsądkiem i nie
godzić

się

postępowanie

niekorzystne dla pacjenta. Gdy stan
zdrowia

pacjenta

wymaga

większych

możliwości

diagnostycznych  aniżeli  może  mu
zapewnić  lekarz  rodzinny,  pacjent
musi  być  skierowany    do  innej
placówki

badania

specjalistyczne

fizykalne

dodatkowe.

PRZESTRZEGANIE PRAW PACJENTÓW

Specyficznym  badaniem  specjalistycznym  są
badania  prenatalne.  Jest  to  takie  samo
świadczenie zdrowotne, jak każde inne i tak jak
przy  kierowaniu  na  inne  badania,  lekarz
rodzinny  musi  ustalić  wskazanie.  Skierowanie
przy  wskazaniach  bezwzględnych  nie  powinno
stwarzać  żadnych  wątpliwości;  brak  jest  także
przeciwwskazań  merytorycznych  i  prawnych  do
kierowania  kobiety  ciężarnej  na  takie  badania
przy  istnieniu  wskazań  względnych  albo  braku
wskazań lekarskich. Obawa kobiety co do stanu
zdrowia

płodu

jest

wystarczającym

wskazaniem , kobieta ma prawo do informacji o
stanie zdrowia płodu, który od chwili poczęcia
staje się pacjentem – lekarz rodzinny wystawia
skierowanie,

dopiero

lekarz

genetyk

zadecyduje czy i jakie badania w konkretnym
przypadku należy przeprowadzić.

PRZESTRZEGANIE PRAW PACJENTÓW

Wspomniana wyżej autonomia pacjenta daje mu
prawo  wyrażania  zgody  bądź  odmowy  na
proponowane  świadczenia  zdrowotne  o
charakterze  diagnostycznym  i  leczniczym.
Brak  zgody  może  uniemożliwić  lekarzowi
działanie  zgodne  z  aktualnymi  wymaganiami
wiedzy  medycznej  a  tym  samym  zmniejszyć
szanse  lecznicze.  Pacjent  musi  zostać  o  tym
poinformowany  a    zdarzenie  winno  znaleźć
odzwierciedlenie  w  dokumentacji  lekarskiej.
Przepisy  nie  wymagają    co  prawda  pisemnej
zgody na np.  leczenie konkretnym lekiem, ale o
ile  lek  ten  jest  lekiem  z  wyboru,  a  pacjent  nie
wyraża  zgody  na  leczenie  nim,  osobiście
radziłabym,  z  czystej  asekuracji  uzyskać  jego
pisemny sprzeciw.

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

Kolejne podstawowe prawo pacjenta. Zawiera o
w sobie także prawo do tajemnicy lekarskiej.
Mimo

jednoznacznych przepisów w tym

zakresie,  nadal  nie  wszyscy  lekarze  są
świadomi,  że  rodzina  dorosłego  pacjenta  ma
niewiele  praw  i  to  wyłącznie  dotyczących
ściśle  określonych  warunków  albo  w
zakresie  określonym  przez  pacjenta.  Już  w
nazwie

specjalizacji

„medycyna

rodzina”

podkreślana  jest  rola  rodziny;  należy  to  jednak
rozumieć  zgodnie  z  obowiązującym  prawem,  co
oznacza,  że  lekarz  opiekuje  się  zdrowiem  całej
rodziny, ale każdy jej członek (poza małoletnimi i
ubezwłasnowolnionymi)

jest

indywidualnym

pacjentem,

decydującym

postępowaniu

lekarza względem niego .

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

Prawo do informacji o stanie zdrowia ma pacjent i
ewentualnie  upoważniona  przez  niego  osoba  lub
osoby.  Nowelizacja  rozporządzenia  w  sprawie
dokumentacji  medycznej  w  zakładach  opieki
zdrowotnej  (  2001  r)  wprowadziła  obowiązek
wpisywania  –  przy  przyjęciu  do  szpitala  –  do
historii  choroby  „osoby  upoważnionej  przez
pacjenta do otrzymywania informacji o jego stanie
zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych
(  paragraf  13  ust.6)  –  tego  jakże  zasadnego
wymogu  nie  wpisano  jednakże  do  zasad
prowadzenia

dokumentacji

zakładów

udzielających  świadczeń  w  zakładach  opieki
zdrowotnej  w  warunkach  ambulatoryjnych  i
gabinetów prywatnych. Osobiście uważam, że per
analogiam  w  każdej,  także  w  ambulatoryjnej
historii  choroby  lekarz  winien  dokonać    adnotacji
o takim upoważnieniu (lub braku upoważnienia ) i
respektować go w praktyce.

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

Z powyższym łączy się tryb
odbywania

się

wizyt

pacjentów – niejednokrotnie
pacjentowi

towarzyszą

członkowie rodziny, roszczący
sobie prawo do decydowania o
świadczeniach zdrowotnych i
uczestniczenia

ich

realizacji. Takie żądania mogą
być  realizowane  wyłącznie  za
zgodą  pacjenta  (wskazana
jest,  dla  uniknięcia  nacisku
psychicznego

rozmowa

pacjentem bez obecności osób
mu towarzyszących) i tylko
wówczas gdy obecność tych
osób

nie

zaburzy

pracy

lekarza

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

decyzja,

zwłaszcza

odmowna  pacjenta  co  do
upoważnienia  innych  osób
ułatwia    lekarzowi  kontakt  z
tymi  osobami  i  ułatwia  mu
znacząco

pracę.

Przy

upoważnieniu przez pacjenta
wszystkich

osób

informowania

zadanie

lekarza jest bardzo trudno.
Niejednokrotnie z akt spraw
„przeciwko

lekarzom”

wynika,  że  lekarz  nie  jest  w
stanie udzielić każdej osobie,
takiej  samej  i  w  takim
samych zakresie informacji –
dla  niefachowców  staja  się
sprzeczne  i  niewiarygodne  a
od  tego  już  prosta  droga  do
skargi

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

Udzielanie  świadczeń  zdrowotnej  osobie
niepełnoletniej  (także  ubezwłasnowolnionej)
jest  uzależnione  od  zgody  przedstawiciela
ustawowego,  którymi  są  zazwyczaj  rodzice.
Lekarzowi rodzinnemu nie wolno bez zgody i
obecności  rodzica    udzielać  –  poza  stanem
zagrożenia  życia  –  świadczeń  zdrowotnych
dziecku,  nawet  gdy  powołuje  się  ono  na
przyzwolenie rodziny, lub zgłasza się z innym
członkiem  rodziny  np.  babcią.  Babcia  może
nabrać  stosownych  uprawnień  za  zgodą
rodziców  dziecka  –  zgoda  taka  musi  być
jednak  przez  nich  wyrażona  osobiście  i
udokumentowana w historii choroby.

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

Szczególną
ostrożność zachować
należy przy badaniu
ginekologicznym
nieletnich;

należy

nie

tylko

przestrzegać
powyższych

zasad,

ale także badanie
wykonywać

obecności
pielęgniarki, jako –
w razie konieczności
–

bezstronnego

świadka.

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

Dobre

kontakty

osobiste

lekarza

rodzinnego z całą rodziną nie mogą
usprawiedliwiać

łamania

powyższych

zasad. Nie mogą także usprawiedliwiać
telefonicznego udzielania porad i zlecania
leczenia ( tłumaczone jest to znajomością
stanu zdrowia pacjenta) oraz powtarzania
leków bez kontrolnego badania pacjenta
a wyłącznie na prośbę członka rodziny.

Prawo pacjenta do informacji o stanie

zdrowia

W  realizacji  praw  pacjenta  szczególną  rolę
odgrywa  tzw  opiekun  faktyczny  tj  osoba  która
pełni  stała  opiekę  nad  chorym  bez  obowiązku
prawnego.  Opiekunem  takim  może  być  np.
konkubin  a  najczęściej  jest  sąsiadka,  która
opiekuje się z dobroci serca obłożnie chorym. Gdy
taki chory nie jest w dobrym stanie psychicznym,
opiekun faktyczny ma prawo do informacji o jego
stanie  zdrowia  a  nawet  może  podejmować  za
niego  pewne  decyzje  np.  udzielać  zgody  na
badania.  Taka  sytuacja  w  praktyce  lekarza
rodzinnego może i najprawdopodobniej zdarza się
i  to  często.  Należy  pamiętać,  że  nawet  najbliższa
rodzina  np.  dzieci,  o  ile  nie  mieszkają  na  stałe  z
chorym  i  nie  opiekują  się  nim,  nie  mają  z  tytułu
pokrewieństwa takich praw jak opiekun faktyczny
i  nie  wolno,  bez  zgody  chorego  ,  udzielić  im
informacji o jego stanie zdrowia.

OBOWIĄZEK PRAWIDŁOWEGO PROWADZENIA

DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ

Jest  to  obowiązek  lekarza  wpisany  do  ustawy  o
zakładach  opieki  zdrowotnej  i  ustawy  o  zawodzie
lekarza. Znaczenia dokumentacji lekarskiej nie da
się  przecenić.  Winna  być  prowadzona  zgodnie  z
wymogami

stosownych

rozporządzeń,

odzwierciedlać    stwierdzany  badaniami  stan
zdrowia  pacjenta  i  wyniki  przeprowadzonych
badań dodatkowym. Zawierać winna rozpoznanie i
dane  o  zastosowanym  leczeniu.  I  wszystkie  te
dane  winne  być  czytelne,    używany  powinien  być
język  polski,  medyczny  a  nie  skróty  i  symbole,  o
znaczeniach znanych tylko ich twórcy.

OBOWIĄZEK PRAWIDŁOWEGO PROWADZENIA

DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ

Zdarza się i to wcale nie rzadko,
że pacjenci lekarza rodzinnego,
w

ściśle

określonym

dniu

sporządzają

testament.

Testament ten po jego śmierci
jest

podważany

przez

niezadowolonych

wydziedziczonych

członków

rodziny, a podstawą podważenie
jest

niemożność

wyrażenia

przez  testatora    wolnej  woli  w
związku  z  nasilonymi  zmianami
psychicznymi.  Sąd  zleca  opinie
biegłym  a  jej  podstawa  ma  być
historia  choroby,  prowadzona
przez lekarza rodzinnego.

Postępowanie w razie śmierci pacjenta

Lekarz rodzinny ma towarzyszyć swemu
pacjentowi od urodzenia do śmierci. Aczkolwiek w
naszym

społeczeństwie

istnieje

tendencja

kierowania śmiertelnie chorych i umierających do
szpitala by tam zakończyli swoje życie to zdarza
się śmierć poza szpitalem – w domu, ogrodzie, na
ulicy. W takich przypadkach zadaniem lekarza jest
przede

wszystkich

wykluczenie

możliwości

śmierci gwałtownej, a gdy to uczyni musi:



stwierdzić zgon,



wystawić kartę zgonu.

Stwierdzić zgon może tylko lekarz ( wyjątkowo
położna lub felczer) po osobistym zbadaniu zwłok
i stwierdzeniu pewnych cech śmierci jakimi są
plamy opadowe.

Postępowanie w razie śmierci pacjenta

Zgon może stwierdzić każdy lekarz np. lekarz
Pogotowia Ratunkowego sporządzając w wyniku
badania

Protokół

stwierdzenia

zgonu.

podstawie tego protokołu lekarz rodzinny, znający
stan  zdrowia  zmarłego  wystawia  kartę  zgonu.
Prawo  stanowi  bowiem,  że  kartę  zgonu  wystawia
lekarz,  które    w  ostatnich  30  dniach  przed
śmiercią

udzielał

zmarłemu

świadczeń

zdrowotnych. Sądzę, że tego wymogu czasowego
nie

należy

traktować

rygorystycznie,

najważniejsze

jest

wykluczenie

gwałtownej

przyczyny śmierci oraz wcześniejsze stwierdzanie
schorzeń uzasadniających zejście śmiertelne

Postępowanie w razie śmierci pacjenta

Gdy człowiek umiera niespodziewanie  a istniejące
u  niego  schorzenia  nie  mogą    być    przyczyną
śmierci albo też zmarły był człowiekiem zdrowym
i  aczkolwiek  formalnie  był  pacjentem  lekarza
rodzinnego,  to  nigdy  u  niego  się  nie  leczył,
teoretycznie  lekarz  może  uzależnić  wystawienie
karty  zgonu  od  wykonania  sekcji  zwłok  tzw.
administracyjnej,

mającej

celu

jedynie

rozpoznanie przyczyny zgonu ( zapis w ustawie o
zawodzie

lekarza).

Niestety

nie

rozporządzenia  wykonawczego  do  tego  zapisu
ustawowego  i  jego  realizacja  w  praktyce  jest  w
zasadzie  niemożliwa.  Lekarzowi  pozostaje  zatem
złe,  choć  sankcjonowane  prawem  postępowanie  –
wpisanie  do  karty  zgonu  zamiast  określenia
przyczyny zgonu – przyczyna zgonu nieustalona.

Postępowanie w razie śmierci pacjenta

Sposób  wypełniania  kart  zgon  uregulowany  jest
nowym  rozporządzeniem.  Niedopuszczalne  jest,  a
niestety  częste  w  praktyce  podawanie  jako
wyjściowej

przyczyny

śmierci

„ostrej

niewydolności

krążeniowo-

oddechowej”

niejednokrotnie  takiej  samej  jako  przyczyny
zasadniczej  i  bezpośredniej  (ostatecznej).  Taka
karta  zgonu  stwierdza  jedynie,  że  bezpośrednią
przyczyną zgonu  była  - jak w każdym przypadku
– ostra niewydolność krążenia. A jakie schorzenie
doprowadziło

niewydolności

pozostaje

tajemnicą

Zaświadczenia lekarskie

Lekarz  rodzinny,  znający  najlepiej  stan  zdrowia
swych  pacjentów  jest  zobowiązany  do  wydawania
wielu  zaświadczeń  o  ich  stanie  zdrowia  i  jest  to
regulowane stosownymi przepisami.
  Bardzo  specyficznym  dokumentem  wystawianym
przez  lekarzy  rodzinnych  jest  zaświadczenie  „dla
celów  sądowych”.  Lekarz  nie  ma  obowiązku
wystawiania

takiego

dokumentu,

czyni

zazwyczaj na prośbę pacjenta, z dobrego serca i
bez

pewności w jaki sposób zostanie

wykorzystany

Zaświadczenia lekarskie

Nie

stanowi

ono

np.

usprawiedliwienia

niestawiennictwa

przed

sądem,

takie

usprawiedliwienie dla uczestników postępowania
karnego (oskarżonych, świadków) wystawić mogą
jedynie upoważnieni do tego lekarze i to w formie
przewidzianej

rozporządzeniu.

Pacjenci

wykorzystują  jednakże  wystawione  przez  lekarza
rodzinnego  zaświadczenie  do  sądu  (sami  nie
stawiają  się)  i  tym  samym  lekarz  pośrednio
przyczynia  się  do    przewłoczności  postępowań
sądowych.

Dodatkowo

zdarza

się,

że

zaświadczenia  te  zawierają  treści  niecałkowicie
zgodne ze stanem faktycznym  ( przedstawiają  w
sposób  przesadny  stan  zdrowia  pacjenta)  i  mogą
stać  się  ,  po  skontrolowaniu  stanu  zdrowia  tej
osoby

przez

biegłych,

przedmiotem

zainteresowania prokuratora. Tego typu sprawy
przeciwko lekarzom zdarzają się w praktyce
sądowo-lekarskiej.

Obowiązek współpracy z

funkcjonariuszami Wymiaru

Sprawiedliwości

Opiekując się rodziną, lekarz rodzinny, niezależnie
nawet  od  swej  woli  poznaje      nie  tylko  jasne  ale
także  ciemne  tajemnice  rodzinne.  Może  zetknąć
się  z  objawami  przemocy  i  innej  patologii
społecznej;  szczególną  sytuacją  jest  stwierdzenie
przemocy  wobec  dzieci.  Czy  lekarz  winien
zainteresować  się  tą  sytuacją,  zareagować,
zawiadomić  policję?  Zgodnie  z  obowiązującymi
przepisami  (kodeks  karny,  kodeks  postępowania
karnego)    każdy  a  zatem  i  lekarz  ma  obowiązek
zawiadomienia  .  Zawiadomienie    w  przypadkach
stwierdzenie objawów innych  rodzajów przemocy
(  np.  pobicia)  to  spełnienie  obywatelskiego
obowiązku  (  nie  jest  zatem  obligatoryjne  o  ile  się
nie jest funkcjonariuszem publicznym .

Ochrona danych osobowych

To dodatkowy, ustawowy obowiązek
lekarza rodzinnego. Związany on jest z
organizacja placówki. Niedopuszczalne
jest publiczne ujawnianie nazwiska i
imienia

pacjenta,

pozagabinetowe

kontakty  z  nim  musza  zapewniać  mu
anonimowość,  nawet  wówczas  gdy
lekarz ma świadomość, że wszyscy, np.
oczekujący  w  poczekalni  pacjenci
dobrze  się  znają.  Lekarz  musi  także
zapewnić

ochronę

dokumentacji

lekarskiej .

Ochrona danych osobowych

To  dodatkowy,  ustawowy  obowiązek
lekarza  rodzinnego.  Związany  on  jest  z
organizacja  placówki.  Niedopuszczalne
jest  publiczne  ujawnianie  nazwiska  i
imienia

pacjenta,

pozagabinetowe

kontakty  z  nim  musza  zapewniać  mu
anonimowość,  nawet  wówczas  gdy
lekarz  ma  świadomość,  że  wszyscy,  np.
oczekujący

poczekalni

pacjenci

dobrze się znają. Lekarz musi także
zapewnić

ochronę

dokumentacji

lekarskiej .

Poruszone

powyżej

problemy

nie

wyczerpują    z  pewnością  wszystkich,
związanych  ze  specyfiką  praktyki  lekarza
rodzinnego. Uwzględnić należałoby bowiem
jeszcze olbrzymia jego rolę  w profilaktyce,
rehabilitacji, propagowaniu zdrowego stylu
bycia  a  nawet  prawnym  uświadamianiu
pacjentów. Wszelka jednak jego działalność
odbywać

się

musi

zakresie

dopuszczalnym  przez  przepisy  prawa  a
znajomość  prawa  medycznego    jest
obowiązkiem  każdego  lekarza.  Obowiązek
ten  należy  wypełniać  dla  własnego  dobra
zawodowego i osobistego.

Document Outline