Internistyczne
powikłania ciąży
Internistyczne
powikłania ciąży
Choroby serca w ciąży
Choroby serca w ciąży
Choroby serca spotyka się w około 0,16-4,5%
wszystkich ciąż
Związana z nimi umieralność matek obniżyła
się istotnie w okresie ostatnich 50 lat ale nadal
jest poważnym problemem położniczym
Choroby serca są przyczyną ponad 30%
pośrednich zgonów położniczych i ponad 4%
wszystkich zgonów położniczych
Troszynski M.: Maternal Deaths Poland 2000, Warszawa 2001
Grupa 1 - umieralność <1%
ASD, VSD, PDA
Wady zastawki trójdzielnej i płucnej
Tetralogia Fallota- skorygowana
Stenoza mitralna, klasa NYHA I-II
Grupa 2 - umieralność 5-15%
Stenoza mitralna, klasa NYHA III-IV
Stenoza aortalna
Koarktacja aorty bez wady zastawki
Tetralogia Fallota- nieskorygowana
Zawał serca w wywiadzie
Sztuczna zastawka
Choroby serca w ciąży
Umieralność matek:
Grupa 3 - umieralność 25-50%
Nadciśnienie płucne
Koarktacja aorty z wadą zastawki
Zespół Marfana
Choroby serca w ciąży
Umieralność matek:
ACOG: Cardiac diseases in pregnancy. Technical Bulletin 1992:168
Zaburzenia rytmu serca
Kardiomiopatia
Obrzęk płuc
Infekcje
Zwiększona umieralność matek
Choroby serca w ciąży
Ryzyko dla matki:
W wywiadzie: arytmia, przejściowe niedokrwienie
mięśnia sercowego, zawał, niewydolność krążenia
Klasa III-IV NYHA przed ciążą lub sinica
Znacznego stopnia zwężenie drogi odpływu lewej
komory, definiowane jako: powierzchnia zastawki
mitralnej<2cm
2
, powierzchnia zastawki aortalnej
<1,5cm
2
lub szczytowy gradient wypływu
>30mmHg
Frakcja wyrzutowa <40%
Choroby serca w ciąży
Czynniki predysponujące do
powikłań kardiologicznych:
Siu S.C. I wsp. Circulation 2001; 104: 515
Poronienie, poród przedwczesny, IUGR
Ryzyko wystąpienia u płodu wady serca 10-
24% ( w przypadku wady wrodzonej u
rodziców, zwłaszcza matki)
Najwyższe ryzyko w przypadku zespołu
Marfana (50%), stenozy aortalnej (15-18%),
VSD (10-16%), CoA (14%), ASD (5-11%)
Choroby serca w ciąży
Ryzyko dla płodu:
Poradnictwo przedciążowe (wybór czasu
macierzyństwa, przeciwwskazania do
ciąży)
Postępowanie w okresie ciąży
Prowadzenie porodu
Choroby serca w ciąży
Rokowanie różni się w zależności od rodzaju
choroby i klasy NYHA
Niezbędna konsultacja kardiologiczna i ocena
ryzyka wiążącego się z ciążą
Ustalenie właściwego postępowania
medycznego (np. korekcji chirurgicznej)
W przypadkach wysokiego ryzyka i braku
możliwości poprawy stanu pacjentki
zapobieganie ciąży
Choroby serca w ciąży
Poradnictwo przedciążowe:
Postępowanie zespołowe - położnik, kardiolog,
anestezjolog oraz inni specjaliści w razie potrzeby
Eliminowanie czynników ryzyka kardiologicznego:
anemii, infekcji (profilaktyka bakteryjnego zapalenia
wsierdzia, gorączki reumatycznej), nadciśnienia,
choroby zakrzepowo-zatorowej, otyłość (BMI>35)
Ograniczenie aktywności fizycznej, zwłaszcza w
niektórych chorobach (kardiomiopatia, stenoza
mitralna), unikanie gorąca, wilgotności
Dieta dostosowana do zapotrzebowania ciężarnej
Choroby serca w ciąży
Postępowanie w okresie ciąży:
Pacjentki w klasie I-II NYHA wymagają opieki
ambulatoryjnej, natomiast w klasie III-IV
powinny być prowadzone przez kardiologa i
położnika w warunkach szpitalnych, już od
26tyg ciąży
Nadrzędnym zadaniem jest zapobieganie i
ewentualna wczesna diagnostyka rozwijającej
się niewydolności krążenia
Choroby serca w ciąży
Postępowanie w okresie ciąży:
Doustne antykoagulanty- hipoplazaja nosa, atrofia
nerwu wzrokowego, nieprawidłowości paliczków,
upośledzenie umysłowe (zespół „warfarynowy”,
15-25% ciąż)
ß-blokery- depresja oddechowa noworodków,
bradykardia i hipoglikemia, IUGR?
Leki moczopędne (furosemid)- IUGR
Tiazydy- żółtaczka noworodków, trombocytopenia,
anemia hemolityczna, uszkodzenie wątroby
Inhibitory ACE- niewydolność nerek u płodów i
noworodków
Choroby serca w ciąży
Leki kardiologiczne a ciąża:
Badanie echokardiograficzne 20-22tydz ciąży –
wykluczenie wad płodu
Seryjne badania ultrasonograficzne celem
nadzoru prawidłowego wzrostu płodu
W razie potrzeby ścisły nadzór nad płodem od
26tyg ciąży (NST, FMC, badania
dopplerowskie)
Choroby serca w ciąży
Postępowanie w okresie ciąży:
Poród w ośrodku III-stopnia referencyjności
Poród drogami i siłami natury, wskazania do cc
położnicze
Indukcja porodu bezpieczna
Zwalczanie bólu śródporodowego bardzo istotne;
rekomendowany jest ZOP
Problem przy ZOP to niedociśnienie, niebezpieczne
zwłaszcza u pacjentek z przeciekiem
wewnątrzsercowym, nadciśnieniem płucnym oraz
stenozą aorty; w tych przypadkach wskazane jest
stosowanie dożylnych leków p-bólowych
Pozycja rodzącej lewoboczna
Choroby serca w ciąży
Prowadzenie porodu:
Ścisły nadzór nad stanem matki (tętno,
oddech, RR)
Wzrost tętna powyżej 100/min lub częstości
oddechów >24/min mogą sugerować
zagrażającą niewydolność komorową
Choroby serca w ciąży
Prowadzenie porodu:
Nawet u pacjentek, u których nie było
problemów kardiologicznych w okresie ciąży i
porodu, może nastąpić załamanie w okresie
połogu
Krwawienie, niedokrwistość, infekcja oraz
zakrzepica są istotnymi czynnikami ryzyka
kardiologicznego
Choroby serca w ciąży
Połóg:
Choroby nerek w ciąży
Infekcje dróg moczowych
Bezobjawowy bakteriomocz
Zapalenie pęcherza moczowego
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Infekcje dróg moczowych
Rozpoznanie stawiane jest na podstawie
stwierdzenia w 1 ml moczu pacjentki
>100 000 kolonii pojedynczego patogenu,
w dwóch kolejnych badaniach pierwszej
porcji pobranego jałowo moczu
Według niektórych autorów wyosobnienie
>20 000 kolonii pojedynczego patogenu
stanowi ryzyko późniejszego rozwoju
odmiedniczkowego zapalenia nerek (OZN)
Bakteriomocz bezobjawowy
Występuje u 2-10% wszystkich
ciężarnych kobiet (częstość podobna jak
w populacji kobiet nieciężarnych)
Bez leczenia w 20-30% przypadków
dojdzie do rozwoju OZN
Właściwe leczenie redukuje częstość
przejścia w OZN do 3%
Infekcje dróg moczowych
Bakteriomocz bezobjawowy
Pierwotnym patogenem w 70-80% przypadków jest
E. coli
. Pozostałe to Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter
sp., Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus
oraz Streptococcus
-hemolyticus.
Lekiem z wyboru jest nitrofurantoina, następnie
ampicilina oraz cefalosporyny II i III generacji.
Schemat standardowy obejmuje kurację 10-dniową,
alternatywnie można stosować schemat
jednodniowy
Infekcje dróg moczowych
Bakteriomocz bezobjawowy
Niezależnie od schematu kuracji oraz
zastosowanego preparatu, u ok. 30%
pacjentek dochodzi do nawrotowego
bakteriomoczu
Pacjentki, u których bakteriomocz
utrzymuje się pomimo dwóch cyklów
leczniczych, powinny przez resztę ciąży
oraz pierwsze 2 tyg. po porodzie
otrzymywać 100mg nitrofurantoiny na noc.
Infekcje dróg moczowych
Bakteriomocz bezobjawowy
Występuje u około 1-2% kobiet ciężarnych
E. coli jest najczęściej izolowanym
organizmem w przypadkach OZN
Terapia powinna być celowana zgodnie z
posiewem moczu i wynikiem antybiogramu
Terapią z wyboru są cefalosporyny I generacji
Jeżeli terapia początkowa zawodzi, to w
terapii stosuje się cefalosporyny II i III
generacji lub aminoglikozydy
Infekcje dróg moczowych
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Antybiotykoterapia i.v. powinna być
kontynuowana do 24-48h po ustąpienia
gorączki i dolegliwości bólowych w
okolicy lędźwiowej
Po zakończeniu terapii i.v. należy
kontynuować terapię p.o. odpowiednio
dobranym antybiotykiem przez 2-3tyg.
Po zakończeniu leczenia należy wykonać
kolejny posiew moczu
Infekcje dróg moczowych
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Związek pomiędzy OZN a porodami
przedwczesnymi został
udokumentowany w licznych badaniach
Infekcje dróg moczowych
Powikłania położnicze
Brumfitt W.: Contrib Nephrol 1981; 25:23
Gilstrap L i wsp.: Am J Obstet Gynecol 1981; 141:709
Zagrożenie ciąży porodem przedwczesnym w
przebiegu ostrego OZN nie jest do końca
wyjaśnione.
Zapoczątkowanie czynności skurczowej może być
konsekwencją działania bakterii lub ich toksyn.
Bakterie G(-), najczęściej odpowiedzialne za ostre
OZN, produkują endotoksyny które mogą
stymulować produkcję cytokin i prostaglandyn
odpowiedzialnych za wystąpienie czynności
skurczowej
Infekcje dróg moczowych
Porody przedwczesne
Wielu autorów porusza problem
przedwczesnego wystąpienia czynności
skurczowej macicy po zastosowaniu terapii
antybiotykami w przebiegu ostrego OZN
W badaniach Graham i wsp. monitorowano
skurcze macicy 1h przed podaniem
antybiotyku oraz przez 5h po jego podaniu
Największa liczba skurczów macicy
wystąpiła w 2h po podaniu terapeutyku
Infekcje dróg moczowych
Porody przedwczesne
Graham J.M i wsp.: Am J Obstet Gynecol 1992; 577-580
Bakterie G(-) wytwarzają endotoksyny
(lipopolisacharady) które stymulują układ
monocytów i makrofagów.
Monocyty i makrofagi produkują TNF i IL-1,
pobudzając w ten sposób komórki doczesnej
do produkcji prostaglandyn
odpowiedzialnych za wystąpienie czynności
skurczowej.
Antybiotyki powodują zwiększenie produkcji
lipopolisacharydów prowokując tym samym
czynność skurczową macicy
Infekcje dróg moczowych
Porody przedwczesne
Graham J.M i wsp.: Am J Obstet Gynecol 1992; 577-580
Nawracające OZN sporadycznie mogą
być także przyczyną:
wewnątrzmacicznych zgonów płodów
IUGR
Infekcje dróg moczowych
Powikłania położnicze
Samuels P.: Renal disease. In Obstetrics: Normal and
Problem
Pregnancies. Churchill Livingstone Inc.,New York,
1996
Pierwotne glomerulopatie
- przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
Wtórne glomerulopatie
- cukrzyca
- toczeń rumieniowaty uogólniony
- twardzina uogólniona
Guzkowe zapalenie tętnic
Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
Nefropatia refluksowa
Przewlekłe choroby nerek
Przewlekła niewydolność nerek
Rutynowe badania laboratoryjne
wykonywane u ciężarnych obejmują
badanie moczu na obecność glukozy,
białka, ciał ketonowych
W każdym przypadku stwierdzenia w
badaniu ogólnym moczu więcej niż śladu
białka należy wykonać dobową zbiórkę
moczu i oznaczyć klirens kreatyniny oraz
całkowitą utratę białka
Przewlekłe choroby nerek
Rozpoznanie stawiane jest na podstawie
obniżonego klirensu kreatyniny,
zwiększonej 24-godz. sekrecji białka
oraz nieprawidłowego wyniku
mikroskopowej oceny osadu moczu
Obecność krwinek powyżej 1-2 w.p.w.
lub wałeczków z krwinek czerwonych
wskazuje na chorobę nerek
(glomerulopatię lub kolagenozę).
Przewlekłe choroby nerek
Odległy wpływ ciąży na funkcję nerek
pozostaje kontrowersyjny
Gdy poziom kreatyniny w surowicy nie
przekracza 1,5mg/dl, ciąża ma niewielki
wpływ na odległe rokowanie; wiąże się
jednak z częstszym występowaniem OZN
Wpływ ciąży na funkcję nerek
Przewlekłe choroby nerek
masywny białkomocz ( 3 g/dobę w I
trymestrze i 10g/dobę w III trymestrze)
poziom kreatyniny w surowicy krwi
wynoszący 1,5 mg/dl i więcej
nadciśnienie tętnicze bez względu na
czas jego wystąpienia
niedokrwistość ( 25% lub mniej w III
trymestrze
brak współpracy z lekarzem
Źle rokujące czynniki prognostyczne
Przewlekłe choroby nerek
narastanie białkomoczu
pogorszenie parametrów wydolności nerek
masywne obrzęki
pogorszenie kontroli ciśnienia tętniczego
- nadciśnienie przewlekłe u 42-77% kobiet
- nadciśnienie indukowane przez ciążę 35
-71%
narastanie anemii w ciąży (42-57%)
rozwinięcie schyłkowej niewydolności nerek
w ciągu kilku lat po ciąży u 13-22% kobiet
Powikłania matczyne
Przewlekłe choroby nerek
Ciężkie nadciśnienie jest największym
zagrożeniem dla ciężarnych z przewlekłą
chorobą nerek; przy braku kontroli może
dojść do krwawienia śródczaszkowego a
także do istotnego pogorszenia funkcji nerek
W większości przypadków ciąż powikłanych
przewlekłą niewydolnością nerek spotyka się
nadciśnienie tętnicze o różnym stopniu
ciężkości
Przewlekłe choroby nerek
Powikłania matczyne
Uważa się, że w około 50% przypadków
może dojść do pogorszenia nadciśnienia
wraz z zaawansowaniem ciąży, a w
około 20% przypadków ciśnienie
rozkurczowe przekracza 110 mmHg
Najbardziej narażone na rozwój
ciężkiego nadciśnienia są ciężarne z
glomerulonefropatią proliferacyjną oraz
z twardziną uogólnioną
Przewlekłe choroby nerek
Powikłania matczyne
W ciąży powikłanej przewlekłą chorobą
nerek często dochodzi do nasilenia
białkomoczu, który może osiągać
wartości charakterystyczne dla zespołu
nerczycowego
Masywna proteinuria nie powoduje
zazwyczaj zwiększonego ryzyka dla
matki
Przewlekłe choroby nerek
Katz A i wsp.: Kidney Int 1980; 18:192
Powikłania matczyne
Klasyczna triada objawów - nadciśnienie,
białkomocz i/lub obrzęki
Do rozpoznania nadciśnienia należy stwierdzić:
wzrost ciśnienia skurczowego co najmniej o
30mmHg
wzrost ciśnienia rozkurczowego co najmniej o
15mmHg w porównaniu z wcześniejszymi
wartościami
Przewlekłe choroby nerek
Powikłania matczyne - preeklampsja
Białkomoczem
określa się wydalanie z
moczem co najmniej 0,3g białka na dobę
(odpowiada to stężeniu 30mg% w bad.
ogólnym moczu lub 1+ w teście paskowym)
Obrzęki
- uogólnione, oprócz kończyn
dolnych obejmują twarz, kończyny górne,
powłoki brzuszne i obecne są rano, po
wypoczynku nocnym (lub przyrost masy
ciała >2kg/tydz.)
Przewlekłe choroby nerek
Powikłania matczyne - preeklampsja
Poronienia
Porody przedwczesne
IUGR
Powikłania płodowe
Przewlekłe choroby nerek
Katz A i wsp.: Kidney Int 1980; 18:192
Przewlekłe choroby nerek
znaczna utrata białka (zwłaszcza albumin)
zmiany naczyniowe dotyczące krążenia
płodowo-łożyskowego, zwłaszcza w przypadku
występowania nadciśnienia tętniczego
zaburzenia w zakresie syntezy prostacykliny
w przypadkach chorób nerek na tle
autoimmunologicznym
Powikłania płodowe
Według wcześniejszych doniesień odsetek
- zgonów wewnątrzmacicznych wynosił
5,8%,
- zgonów noworodków 4,9%
Stwierdzano także większy odsetek
poronień
Przewlekłe choroby nerek
Katz A. i wsp.: Kidney Int 1980; 18:192
Powikłania płodowe
W ostatnich 2 dekadach dzięki poprawie
opieki perinatalnej, wprowadzeniu
nowoczesnych technik nadzoru nad
płodem (FMC, NST, BPP, Doppler) oraz
postępom w neonatologii uzyskano
istotną poprawę osiąganych wyników
Hou S i wsp.: Am J Med. 1985; 78:185
Powikłania płodowe
Przewlekłe choroby nerek
W grupie 78 pacjentek z poziomem
kreatyniny w surowicy <1,5mg/dl (81 ciąż)
- odsetek poronień i zgonów
wewnątrzmacicznych 9%
- IUGR 33%
- porody przedwczesne 50% (samoistne
oraz indukowane zarówno ze wskazań
matczynych jak i płodowych)
Przewlekłe choroby nerek
Imbasciati E, Ponticelli C: Am J Nephrol 1991; 11:353
Powikłania płodowe
Wpływ przewlekłych chorób nerek na ciążę
Przewlekłe choroby nerek
Ponad 85% pacjentek z przewlekłą chorobą nerek
urodzi żywe dziecko pod warunkiem zachowania w
dostatecznym stopniu funkcji nerek oraz kontroli
nadciśnienia tętniczego; gorsze rokowanie dotyczy
pacjentek z SLE, guzkowym zapaleniem tętnic oraz
twardziną uogólnioną
Kontrola i leczenie nadciśnienia jest
podstawą w postępowaniu z ciężarnymi z
przewlekłą chorobą nerek
Stosowane leki:
- -blokery
- blokery kanału wapniowego
- hydralazyna
Stosowanie diuretyków ograniczone tylko do
przypadków masywnych, ograniczających
funkcjonowanie ciężarnej obrzęków
Leczenie podczas ciąży
Przewlekłe choroby nerek
Podczas ciąży przeciwwskazane są
inhibitory konwertazy angiotensyny
Mogą one prowadzić do płodowej i
noworodkowej oligurii/anurii
Stosownie ich może także prowadzić do
wad płodu - mikrocefalii i przepukliny
mózgowej
Leczenie podczas ciąży
Przewlekłe choroby nerek
20% ciąż zakończonych powodzeniem
Najważniejszym aspektem jest ścisła kontrola
ciśnienia tętniczego; podczas dializowania
często dochodzi do dużych wahań RR
(hipotensja)
Należy stosować dietę zawierającą co najmniej
70g białka oraz 1,5g wapnia / dobę
Anemia jest częstym problemem - należy
starać się, aby Hct>25%
Celem jest obniżenie poziomu mocznika
<80mg/dl (według innych autorów <60mg/dl)
Dializoterapia w okresie ciąży
Przewlekłe choroby nerek
Odsetek porodów przedwczesnych jest
wyższy - może się to wiązać z
usuwaniem progesteronu z surowicy
Częstym powikłaniem jest wielowodzie
Dializoterapia w okresie ciąży
Przewlekłe choroby nerek
U około 40% ciężarnych opisywano nasilenie
zmian w nerkach, zwłaszcza gdy początek
choroby wystąpił 6-7 lat przed ciążą
Gdy do całkowitej remisji choroby doszło co
najmniej 6m przed ciążą, rokowanie co do jej
przebiegu jest dobre
Prognoza lepsza, gdy funkcja nerek jest
prawidłowa i nie doszło do rozwoju nadciśnienia
Gorsze wyniki matczyne i płodowe powiązane
są z występowaniem przeciwciał
antyfosfolipidowych
Przewlekłe choroby nerek
Toczeń nerkowy (lupus nephritis)
Preeklampsja - w około 72% przypadków
Porody przedwczesne (30-73%)
IUGR (12-32%)
Przewlekłe choroby nerek
Toczeń nerkowy (lupus nephritis)
Częstość nefropatii w cukrzycy typu 1
ocenia się na około 30%, ale w ostatnim
czasie maleje
(w badaniach skandynawskich u 9-16%
kobiet z cukrzycą >20 lat)
Ciężarne z cukrzycą powikłaną
nefropatią (klasa RF) zazwyczaj nie
mają tendencji do pogorszenia funkcji
nerek
Przewlekłe choroby nerek
Nefropatia cukrzycowa
Częściej dochodzi do infekcji układu
moczowego
Częściej dochodzi do nałożenia objawów
stanu przedrzucawkowego
Wyższy odsetek porodów
przedwczesnych, niskiej masy
urodzeniowej
Przewlekłe choroby nerek
Nefropatia cukrzycowa
nefropatia (+) nefropatia (-)
Rodzaj powikłania
N=21
%
N=233
%
p
Retinopatia proliferacyjna
18
85,7
15
6,4
<0,0001
Nadciśnienie przewlekłe
9
42,9
16
6,8
<0,0001
Nadciśnienie indukowane
przez ciążę
6
28,6
11
4,7
<0,002
Cukrzyca chwiejna
4
19,0
51
21,8
ns
Zakażenia dróg moczowych
5
23,8
60
25,6
ns
Niedokrwistość
9
42,9
34
14,5
<0,004
Poronienia
2
9,5
14
6,0
ns
Porody < 37tyg. ciąży
14
66,6
61
26,1
0,0003
Porody <34 tyg. ciąży
12
57,1
18
7,5
<0,0001
Przewlekłe choroby nerek
Nefropatia cukrzycowa - powikłania
nefropatia (+)
nefropatia (-)
Powikłania
noworodkowe
N=19
%
N=119
%
p
Hipotrofia <10 centyla
5
26,3
13
5,9
<0,02
Hipertrofia >90 centyla
1
5,2
36
16,4
ns
Zgon płodu
1
5,2
6
2,7
ns
Zgon noworodka
3
15,9
7
3,2
<0,05
Przewlekłe choroby nerek
Nefropatia cukrzycowa -
powikłania noworodkowe
Ciąża powinna być ograniczona do
pacjentek z poziomem kreatyniny
<2mg/dl i RR rozkurczowym 90mmHg
lub niższym (niektórzy autorzy
przesuwają ten próg do 2,5 lub 1,5)
Należy omówić ryzyko związane z ciążą,
zarówno dla matki jak i płodu
Opieka prekoncepcyjna
Przewlekłe choroby nerek
Wizyty kontrolne co 2-4tyg. do 32tyg.
ciąży, następnie co 1tydz.
Ścisłe monitorowanie RR, skrining w
kierunku preeklampsji
Profilaktyczne stosowanie małych dawek
aspiryny??
Ocena funkcji nerek (klirens kreatyniny,
DUB) 1x miesiąc
Skrining w kierunku bezobjawowej
bakteriurii
Opieka prenatalna
Przewlekłe choroby nerek
Od 26-28tyg. ciąży należy wdrożyć
ścisły nadzór nad płodem
Ocena stanu płodu
- FMC 1x/d
- NST 2x/tydz.
- BPP 1x/tydz.
- przepływy naczyniowe 1x/tydz.
- biometria, AFI
Opieka prenatalna
Przewlekłe choroby nerek
nadciśnienie nie poddające się terapii,
RR rozkurczowe >110mmHg
znaczące pogorszenie funkcji nerek
nieprawidłowe wyniki nadzoru nad
płodem
nałożona ciężka preeklampsja
Opieka prenatalna
Przewlekłe choroby nerek
Poród gdy:
Cukrzyca a ciąża
Klasyfikacja cukrzycy według
WHO
Typ 1 – bezwzględny niedobór insuliny z
podtypem autoimmunologicznym i
idiopatycznym
Typ 2 – insulinooporność ze względnym
niedoborem insuliny
Inne określone typy (defekty genetyczne
czynności komórki beta i działania insuliny,
endokrynopatie, cukrzyce wywołane przez
zakażenia, leki, substancje chemiczne etc.)
Cukrzyca ciążowa
Cukrzyca a ciąża
Częstość występowania cukrzycy
przedciążowej u kobiet w wieku
rozrodczym – 0,25-0,3%
5-10% wszystkich przypadków cukrzycy w
ciąży to pGDM
Wzrastający odsetek ciężarnych z pGDM-2
(późne macierzyństwo, otyłość, mniejsza
aktywność fizyczna)
Wpływ ciąży na przebieg
cukrzycy
Retinopatia
Nefropatia
Powikłania naczyniowe
- nadciśnienie przewlekłe
- nadciśnienia przewlekłe z nałożonym
stanem przedrzucawkowym
- choroba niedokrwienna serca
Kwasica ketonowa
Wpływ ciąży na przebieg
cukrzycy
Infekcje dróg moczowych
Nasilenie dolegliwości gastrycznych przez
tzw. niepowściągliwe wymioty ciężarnych
Neuropatie wegetatywne z towarzyszącymi
wymiotami
Wpływ cukrzycy na przebieg
ciąży i porodu
Powikłania ciąży: poród przedwczesny,
nadciśnienie indukowane ciążą, stan
przedrzucawkowy, wielowodzie, infekcje
dróg moczowych
Porody zabiegowe
Urazy okołoporodowe
Krwawienia poporodowe
Powikłania płodowe i noworodkowe
Częstość powikłań zależna w decydujący sposób
od klasy cukrzycy
Czynniki niekorzystne rokowniczo (Pedersen,
1965)
- klinicznie jawne odmiedniczkowe zapalenie nerek
- ciężka kwasica metaboliczna i stan
przedśpiaczkowy
- preeklampsia
- brak współpracy z ciężarną
Ważnym czynnikiem rokowniczym jest także
obecność białkomoczu w I trymestrze ciąży
Wpływ cukrzycy na
przebieg ciąży i porodu
Sibai BM et al. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:364-9
Klasyfikacja cukrzycy wg P.
White
Hare J, White P. Diabetes Care 1980; 3:394-99
Klasa
Wiek
Czas
Powikłania
A
Dowoln
y
Dowolny Brak, wystarczające leczenie
diet.
B
>20
<10
Brak
C
10-19
10-19
Brak
D
<10
>20
Retinopatia prosta lub HA
R
Retinopatia proliferacyjna lub
wylewy do ciała szklistego
F
Nefropatia, białkomocz
>0,5g/24
RF
R+F
H
Choroba niedokrwienna serca
T
Stan po przeszczepieniu
nerki
Wpływ cukrzycy na przebieg
ciąży i porodu
Powikłania
\%
GDM/A
B,C
D,F,R
Razem
PE
10
8
16
12
Nadciśnienie
przewlekle
10
8
17
10
Nadciśnienie
ogółem
15
15
31
18
Kwasica
ketonowa
8
7
9
Wielowodzie
5
18
18
Poród
przedwczesny
8
5
10
Cięcie cesarskie
12
44
57
-
Cousins L. Obstet Gunecol Surv 1987; 42:140
Wpływ cukrzycy na przebieg
ciąży i porodu
Powikłania\%
B
C
D
F/R
Poród <37tyg
27,4
36,7
46,4
62,1
Poród <35tyg
12,7
13,1
16,1
36,2
IUGR (<10
centyla)
3,2
3,7
7,4
10,7
LGA (>90
centyla)
41,6
34,4
42,6
14,5
BW >4000g
24,5
11,7
16,7
3,6
PE
10,8
22
21,4
36,2
Sibai BM et al. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:364-9
Cukrzyca w ciąży – powikłania
płodowe
Poronienia
Wady rozwojowe
Wewnątrzmaciczne zahamowanie rozwoju płodu
Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
Makrosomia płodu
Urazy okołoporodowe
Wzrost wskaźników umieralności okołoporodowej
Diabetic embriopathy
Cukrzyca w ciąży – powikłania
płodowe: poronienia
Zwiększenie odsetka poronień w zależności od
stopnia wyrównania glikemii u matki w okresie
prekoncepcyjnym
Wzrost odsetka poronień w zależności od klasy
cukrzycy
Odsetek poronień prawie 2x niż w populacji
ogólnej, niezależnie od typu cukrzycy
- pGDM-1: 13,2%
- pGDM-2: 8,8%
Cukrzyca w ciąży – powikłania
płodowe: poronienia
Prawidłowe wyrównanie cukrzycy w okresie
prekoncepcyjnym – ryzyko jak w populacji
ogólnej
Odsetek poronień, a
wyrównanie cukrzycy w I
trymestrze ciąży
Cukrzyca w ciąży – powikłania
płodowe: wady rozwojowe
Ryzyko 4-8x większe niż w populacji ogólnej
Układ sercowo-naczyniowy: przełożenie
wielkich naczyń, VSD, situs inversus, HLHS
OUN: anencephalia, encephalocele,
meningomyelocele, rozszczep kręgosłupa,
holoprosencefalia
Nerki: agenezja nerek, nerki multicystyczne
Szkielet: zespół regresji krzyżowej
Ryzyko względne wad
wrodzonych u dzieci matek z
pGDM
Autor OUN US-N
Kucera,1971
4,6 5,6
Neave,1984 3,3 6,1
Beccera,1990
15,5 18,0
Bower,1992 3,5 4,4
Martinez,1994 2,9 2,8
Zespół regresji krzyżowej - 2/1000
pGDM-1 – powikłania płodowe:
wady rozwojowe
547 ciąże w grupie pacjentek z cukrzycą
przedciążową typu I
W tym 439 (80,3%) ciąże pojedyncze
zakończone porodem żywego dziecka, 72
(13,2%) samoistne poronienia, 14 (2,6%)
zgonów wewnątrzmacicznych oraz 16
(2,9%) przypadków terminacji ciąży
Wady rozwojowe – 48 przypadków (8,78%)
Platt MJ et al. Diabet. Med. 2002; 19:216-220
pGDM-1 – powikłania płodowe:
wady rozwojowe
Wady układu sercowo-naczyniowego
32,3/1000 żywych urodzeń
Wady nerek 21,5/1000
Spodziectwo 25,1/1000
Wady rozwojowe 84,3/1000 żywych urodzeń
(95% CI 60,3-113,8), częściej u noworodków
płci męskiej
Ryzyko wystąpienia wady rozwojowej
RR=6,4
Platt MJ et al.. Diabet. Med. 2002; 19:216-220
pGDM-2 – powikłania płodowe:
wady rozwojowe
Wady rozwojowe spotykane w cukrzycy typu 2
pod względem rodzaju i częstości
występowania są zbliżone do anomalii w
pGDM-1
Najczęściej spotykane: wady serca i dużych
naczyń (37,6%), układu kostnego (14,7%),
OUN (9,8%) oraz wady złożone (16%)
Najwyższe poziomy glikemii na czczo w
grupie pacjentek z wadami złożonymi (średnio
166mg%) oraz dużymi wadami (141mg%)
Schaefer UM et al. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:313-2-
pGDM-2 – powikłania płodowe:
wady rozwojowe
182 pacjentki z cukrzycą typu II
W tym 161 (88%) żywych urodzeń, 16
(8,8%) samoistnych poronień, 2 (1,2%)
zgony wewnątrzmaciczne i 3 (1,6%)
terminacje ciąży
Wady rozwojowe w 18 przypadkach (9,9%)
- układu sercowo-naczyniowego 53%
RR=11
Dunne F et al. Diabet Med. 2003; 20:734-8
Wady
N = 315 %
Wady
duże
Wady
małe
Serca
21 6,7
21
0
Mnogie
4 1,3
4
0
Ukł. moczowo-
płciowego
4 1,3
0
4
Ukł. kostnego
4 1,3
0
4
Wytrzewienie
1 0,3
1
0
Razem n
34 10,7%
26 8,3%
8 2,5%
pGDM-2 – powikłania płodowe:
wady rozwojowe
ICZMP, 1990-2002
Cukrzyca w ciąży – powikłania
płodowe: wady rozwojowe
Zaburzenia organogenezy, wynikające z
teratogennego działania „cukrzycy”
pomiędzy 3-7tyg ciąży
ale także
Wysoki odsetek złożonych defektów,
wynikających prawdopodobnie z
nieprawidłowego rozwoju blastocycty
Teratogenne działanie „cukrzycy” w bardzo
wczesnym okresie rozwoju, nawet tuż po
zapłodnieniu
Cukrzyca w ciąży – powikłania
płodowe: wady rozwojowe
Hiperglikemia
TNF-a
Apoptoza
Stres oksydacyjny
Czynnik wzrostu fibroblastów
Patomechanizm
Cukrzyca w ciąży – powikłania
płodowe: wady rozwojowe
Hiperglikemia – mechanizm
wieloczynnikowy (Eriksson, 2000)
Wzrost stężeń wolnych rodników, ciał
ketonowych, inhibitorów somatomedyny,
TG, sorbitolu
Zmniejszona koncentracja myoinositolu,
kwasu arachidonowego oraz cynku
Patomechanizm
Wady wrodzone a HbA1c w
pierwszym trymestrze ciąży
Przyczyna zgonu płodu
tydz. ciąży
n
_______________________________________________________
Schorzenia nerek matki, Ha, białkomocz 34, 37, 35,
3
HA + IUGR 27
1
Infekcja/sepsa u matki
25, 23
2
Brak opieki położniczo/diabetologicznej
36
1
Nieznane 38, 35
2
Razem
9/315 porodów
2,9%
Cukrzyca w ciąży – powikłania
płodowe: zgony
wewnątrzmaciczne
ICZMP, 1990-2002
Cukrzyca w ciąży – powikłania
płodowe: IUGR
Pacjentki z współistniejącymi
powikłaniami naczyniowymi (retinopatia,
nefropatia, przewlekłe nadciśnienie)
Patogeneza – zmiany naczyniowe
krążenia maciczno-łożyskowego
skutkujące niedostatecznym przepływem
krwi
Asymetryczny IUGR
Cukrzyca w ciąży – powikłania
płodowe: IUGR
Pacjentki z chwiejną cukrzycą oraz częstymi
epizodami hipoglikemii oraz kwasicy
ketonowej
Wyższy odsetek wad rozwojowych
Cukrzyca w ciąży – powikłania
płodowe: makrosomia
Różne definicje stosowane: >90 centyla,
>4000g, >4250g, >4500
Nadmierna masa płodu 3x częściej niż w
populacji ogólnej
Większe ryzyko powikłań porodowych oraz
urazów okołoporodowych
Największym niebezpieczeństwem
związanym
z makrosomią jest zwiększone ryzyko
hipoglikemii noworodkowej i niedotlenienia
Makrosomia może powodować wystąpienie;
dystocji barkowej, urazów kanału rodnego,
porodu przedłużonego.
Najbardziej groźne są powikłania dystocji
barkowej tj porażenie typu Erba-
Duchenne’a, złamanie obojczyka.
Równie ważnym powikłaniem ze strony
płodu jest jego niedotlenienie związane z
przedłużaniem się II fazy porodu.
Cukrzyca w ciąży – powikłania
płodowe: makrosomia
Cukrzyca w ciąży – powikłania
płodowe: makrosomia
Cukrzyca w ciąży –
powikłania noworodkowe
Policytemia i zwiększona lepkość krwi
Hipoglikemia
Hipokalcemia i hiperbilirubinemia
RDS
Zgon noworodka
Częstość powikłań u
noworodków matek chorych
na cukrzycę
Wcześniactwo - do 50%
Makrosomia - 10 - 36 %
Zespół zaburzeń oddychania - 1-15%
Hipoglikemia - 10-60 %
Hiperbilirubinemia - 8-30%
Hipokalcemia i hipomagnezemia - 12-44%
Kardiomiopatia przerostowa - 10-20 %
Zgon poporodowy
Przyczyny zgonów poporodowych
noworodków
Wcześniactwo, RDS
3
Wady noworodków 5
Ekstremalnie niska masa ciała, wcześniactwo 4
Razem 12/306 żywych noworodków
3,9%
Zgony okołoporodowe do 7 doby
8
Zgony wczesne do 28 doby życia 4
Zgony późne po 28 doby życia
0
ICZMP, 1990-2002
Cukrzyca – opieka
prekoncepcyjna
W 1989 Deklaracja St Vincent
Jednym z celów była poprawa wyników położniczych
wśród ciężarnych z cukrzycą, aby zbliżyły się one do
populacji ogólnej
Opracowane strategie poprawy opieki w okresie
prekoncepcyjnym
Stworzenie ośrodków zajmujących się kompleksową
opieką nad ciężarną z pGDM
Cukrzyca – opieka
prekoncepcyjna
Ocena ryzyka
Wyrównanie metaboliczne
Leki hipotensyjne
OPIEKA DIABETOLOGICZNO-
POŁOŻNICZA NAD KOBIETĄ Z
pGDM W OKRESIE PLANOWANIA
CIĄŻY
Opieką diabetologiczną powinny być objęte
pacjentki z PGDM najlepiej w okresie 3-6 m-cy
przed planowanym zapłodnieniem.
Dla prawidłowego przebiegu ciąży należy dążyć
do uzyskania optymalnych wartości glikemii :
1 godzina po posiłku – 120-140mg/dl
2 godzina po posiłku – 100-120mg/dl
na czczo – 60-100mg/dl
w nocy – 70-90mg/dl
OPIEKA DIABETOLOGICZNO-
POŁOŻNICZA NAD KOBIETĄ Z
PGDM W OKRESIE PLANOWANIA
CIĄŻY
W uzyskania tak dobrego wyrównania glikemii
niezbędna jest intensywna insulinoterapia.
Dla oceny skuteczności leczenia należy ocenić
stężenie fruktozaminy i glikowanej hemoglobiny.
Przy stwierdzeniu podwyższonego stężenia
HbA1c należy pacjentce odradzić zajście w ciąże
w celu uniknięcia poronienia samoistnego czy
wady rozwojowej.
Zalecane metody prewencji
niepowodzeń
w ciąży u kobiet cukrzycą
przedciążową
Planowanie ciąży – dobre wyrównanie metaboliczne
cukrzycy
Suplementacja kw. foliowym
Diagnostyka USG (11-13 tyg. ciąży + ocena
przezierności karkowej)
Nieinwazyjne/inwazyjne metody diagnostyki
prenatalnej (PAPP-a, test potrójny,test zintegrowany,
amniopunkcja genetyczna)
USG 20-24 tyd. ciąży – ECHO, ocena anatomii płodu
(duże ryzyko wad serca, kardiomiopatii przerostowej)
Ścisła opieka diabetologiczno / położnicza w
wyspecjalizowanych ośrodkach
wielospecjalistycznych
Cukrzyca a problemy
prokreacyjne
Od powstania deklaracji St Vincent mija 16 lat
Poradnictwo przedciążowe jest normą
Wspólna opieka nad ciężarną położniczo-
diabetelogiczna
Pacjentki są świadome znaczenia suplementacji
kw foliowym
Nowe rodzaje insulin ułatwiające uzyskanie
ścisłej kontroli metabolicznej, pompy insulinowe
Stały postęp w opiece neonatologicznej,
wprowadzenie egzogennego surfaktantu
Cukrzyca a problemy
prokreacyjne
Nadal wysoki odsetek zgonów
wewnątrzmacicznych
Niezadowalające wskaźniki umieralności
okołoporodowej
Odsetek wad wrodzonych obniżył się w
nieznacznym stopniu
Coraz większym problemem stają się ciężarne
z cukrzycą pGDM-2
Cukrzyca a problemy
prokreacyjne
Ten typ cukrzycy jest odbierany przez pacjentki
jako mniej „poważny” – leczenie tylko dietą i/lub
lekami hipoglikemicznymi
Pacjentki często pozostają tylko pod opieką
lekarzy podstawowej opieki
Nie jesteśmy w stanie uzyskać prawidłowego
wyrównania metabolicznego we wczesnej ciąży
u większości pacjentek z cukrzycą typu 2
Wynikający z hiperglikemii cały ciąg
niekorzystnych zdarzeń, tak jak w cukrzycy
typu 1.