POSTĘPOWANIE W STANACH NAGŁEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA W ONKOLOGII

STANY NAGŁEGO

ZAGROŻENIA ŻYCIA U

CHORYCH NA NOWOTWORY

Monika Paluszewska

Katedra i Klinika Hematologii,

Onkologii i Chorób Wewnętrznych

Akademii Medycznej

STANY NAGŁE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



metaboliczne



neurologiczne



kardiologiczne



pulmonologiczne



gastroenterologiczne



urologiczne



zaburzenia hemostazy



złamania patologiczne kości

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS – acute

tumor lysis syndrome)



gwałtownie rozwijające się zaburzenia metaboliczne

występujące u chorych na nowotwory samoistnie lub

w wyniku leczenia cytostatycznego lub

napromieniania



liza komórek nowotworowych prowadzi do uwalniania

metabolitów wewnątrzkomórkowych (kwasu

moczowego i jonów wewnątrz komórkowych) w

stopniu przekraczającym zdolności wydalnicze nerek



zależy od czynników związanych z nowotworem,

związanych z chorym (upośledzona czynność nerek),

z leczeniem

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS)



rozpad komórek nowotworowych powoduje

uwolnienie dużych ilości kwasów nukleinowych,

potasu i fosforanów



kwasy nukleinowe (zbudowane z puryn)

metabolizowane są przez oksydazę ksantynową do

hipoksantyny, ksantyny, a następnie kwasu

moczowego (→ wytrąca się w cewkach nerkowych)



objawy - hiperurykemia, hiperkaliemia,

hiperfosfatemia (wytrącanie w postaci fosforanu

wapnia w tkankach, gł. w nerkach), hipokalcemia,

azotemia, ostra niewydolność nerek

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS)



czynniki ryzyka - duża masa nowotworu, WBC > 50
G/l, wysoka aktywność LDH, nowotwór o wysokiej
frakcji proliferacyjnej i dużej chemiowrażliwości,
podwyższone stężenie kwasu moczowego,
upośledzona funkcja nerek, odwodnienie



najczęściej - chłoniaki złośliwe (np. Burkitta,
limfoblastyczne, DLBCL), ostre białaczki, guzy lite -
rak piersi, jajnika



leki - cytostatyki, glikokortykoidy, immunoterapia,
napromienianie, leki nefrotoksyczne
(aminoglikozydy, niesterydowe leki
przeciwzapalne), diuretyki oszczędzające potas

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Zespół ostrego rozpadu guza (ATLS)



objawy znaczącego klinicznie ATLS - stężenie
potasu > 6mmol/l, stężenie wapnia < 6mg/dl,
stężenie kreatyniny >2,4 mg/dl, zwiększenie
stężenia kwasu moczowego, mocznika,
fosforanów o 25% wartości wyjściowych,
zaburzenia rytmu serca



może towarzyszyć zespół wykrzepiania
śródnaczyniowego (DIC)



objawy kliniczne – zaburzenia świadomości,
senność, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia
rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Zapobieganie zespołowi ostrego

rozpadu guza



nawodnienie 24-48 h przed i w czasie chtp. 4-5 l/dzień

+ ewentualnie furosemid (diureza 3-4 l/d)



alkalizacja moczu: 50-100 mEq NaHCO

/1000 ml

płynów (aby pH moczu utrzymać między 7 a-7,5



allopurinol wyjściowo 600-900 mg/dzień



codzienna kontrola wagi i bilansu płynów



monitorowanie badań 1-2/dobę - kw. moczowy, Na, K,

Ca, Mg, fosforany, kreatynina, LDH, glukoza, układ

krzepnięcia, morfologia

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Leczenie zespołu ostrego rozpadu guza



stałe monitorowanie (HR, RR, OCŻ, bilans płynów)

→ OIOM



nawodnienie 5/d i diureza (150-200 ml moczu w

ciągu godziny)



alkalizacja moczu



unikać leków nefrotoksycznych



allopurinol (zredukować dawkę w niewyd.nerek)



rasburicase iv. (Fasturtec) 0,2 mg/kg/d przez 30 min.

1x dziennie 1-7 dni



leczenie hiperkaliemii



dializoterapia



monitorowanie badań 2-3x/d

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Hiperkalcemia



najczęstsze powikłanie metaboliczne



u ok. 20% chorych na nowotwory



patogeneza - wytwarzanie przez komórki

nowotworowe białka związanego z parathormonem

(PTHrp) → reabsorbcja wapnia z kości i w kanalikach

nerkowych, zwiększenie jelitowego wychwytu

wapnia, cytokiny (IL-1, IL-6,TNF) → aktywacja

osteoklastów



najczęściej: szpiczak mnogi, rak piersi,

niedrobnokomórkowy rak płuca, rzadziej

drobnokomórkowy rak płuca, rak prostaty, nerki

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH

NA NOWOTWORY



Hiperkalcemia



objawy ogólnie i OUN - osłabienie, senność,
zaburzenia psychiczne, śpiączka



objawy nerkowe - wielomocz, odwodnienie,
nadmierne pragnienie



objawy ze strony przewodu pokarmowego -
nudności, wymioty, niedrożność porażenna, objawy
zapalenia trzustki



objawy ze strony układu krążenia - bradykardia,
zaburzenia rytmu,  QT,  PR, poszerzenie T w EKG

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH

NA NOWOTWORY



Leczenie hiperkalcemii



zapobieganie unieruchomieniu



zaprzestanie lub ograniczenie stosowania leków
hamujących nerkowe wydalanie wapnia (np.
tiazydy)



zaprzestanie lub ograniczenie stosowania leków
zmniejszających perfuzję nerek (np. NLPZ, ACE)



zaprzestanie suplementacji witaminy D, A (np.
preparaty wielowitaminowe)

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Leczenie hiperkalcemii



nawodnienie (0,9% NaCl, aby utrzymać diurezę 150-200

ml/godz), wyrównanie zaburzeń gospodarki elektrolitowej i

kwasowo-zasadowej



stosowanie furosemidu (ostrożne!)



glikokorykosterdy (hydrokortyzon 250 mg doż. co 6-8 godz,

prednizon 20-100 mg/d)



bifosfoniany



klodronian 300mg/d we wlewie 2 godz. przez 2-5 dni



pamidronian 30-90 mg we wlewie 2 godz., ew. powtórzyć po 7

dniach



zoledronian 4 mg we wlewie 15 min., ew. powtórzyć po 7 dniach



kalcytonina (niewydolność nerek) 1 j.m./kg /godz doż. lub 100

j.m. 2-4x/d podskórnie lub domięśniowo



hemodializa

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Hipoglikemia



wyspiaki wydzielające insulinę (u 80% chorych
występuje hipoglikemia)



inne nowotwory: mięsaki, międzybłoniak
opłucnej, pierwotny rak wątroby (u 20%
chorych)

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Niewydolność kory nadnerczy



najczęściej pochodzenia jatrogennego: długotrwała
sterydoterapia



inne przyczyny: martwica pokrwotoczna w
przebiegu posocznicy, amyloidoza, pierwotny rak
kory nadnerczy, przerzuty do nadnerczy – rzadko



objawy niecharakterystyczne przypominające
objawy samego nowotworu: osłabienie, chudnięcie,
hipotonia, gorączka, hiperpigmentacja skóry

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Niewydolność kory nadnerczy



objawy biochemiczne - hiponatremia,

hiperkalcemia, kwasica metaboliczna



rozpoznanie: stężenie kortyzolu, test

stymulacji ACTH, CT lub MRI



leczenie – suplementacja (kortykosterydy,

mineralokortykosterdy), w przełomie

nadnerczowym hydrokortyzon 6x100 mg +

nawodnienie 0,9% NaCl

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



zespół ucisku rdzenia kręgowego



wzrost ciśnienia śródczaszkowego



stan drgawkowy



krwotok mózgowy

OSTRE STANY NEUROLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Zespół ucisku rdzenia kręgowego



u 5% chorych na nowotwory (guz pierwotny
lub przerzutowy)



najczęściej zlokalizowane w odcinku
piersiowym kręgosłupa, rzadziej w lędźwiowym
i szyjnym, mogą być ogniska mnogie



mechanizm – bezpośrednie mechaniczne
uszkodzenie rdzenia, złamania kompresyjne
kręgów, niedokrwienie



najczęściej - rak prostaty, płuca, piersi,
szpiczak mnogi

OSTRE STANY NEUROLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Zespół ucisku rdzenia kręgowego



objawy kliniczne - ból okolicy kręgosłupa
miejscowy lub/i korzonkowy , nasila się
podczas wysiłku, kaszlu i w pozycji leżącej,
zaburzenia czucia, zaburzenia funkcji
zwieraczy, niedowłady



rozpoznanie – rtg kości kręgosłupa, MRI
(badanie z wyboru), CT, mielografia, ew.
biopsja guza

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Zespół ucisku rdzenia kręgowego -
leczenie



bez objawów neurologicznych



kontrola bólu



nie ma konieczności podawania kortykosterydów



radioterapia do dawki 3000-3500 cGy



chemioterapia w nowotworach chemiowrażliwych



z objawami neurologicznymi



hospitalizacja



leczenie przeciwbólowe



podanie deksametazonu 4x8g /d + szybka diagnostyka



leczenie operacyjne

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Wzrost ciśnienia środczaszkowego



przyczyny - pierwotne i wtórne nowotwory,
krwawienie śródczaszkowe, zakrzepica żylna,
zapalenie opon mózgowych, ropień



przerzuty - u 10-30% chorych na nowotwory,
najczęściej rak płuca, piersi, czerniak



objawy - bóle głowy, zaburzenia

świadomości, nudności, wymioty, objawy

oponowe , obrzęk tarczy n. II, nierówność

źrenic, ogniskowe objawy neurologiczne

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE U

CHORYCH NA

NOWOTWORY



Wzrost ciśnienia śródczaszkowego



rozpoznanie - badania CT, MRI



leczenie objawowe - podanie mannitolu,
deksametazonu



leczenie przyczynowe w przypadku

przerzutów zależnie od rodzaju nowotworu –

operacyjne, napromienianie, chemioterapia



leczenie wspomagające - KKP,

antybiotykoterapia, przeciwzakrzepowe

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE U

CHORYCH NA

NOWOTWORY



Stan drgawkowy



przyczyny - najczęściej przerzuty, jako
powikłanie radioterapii i chemioterapii
(cytostatyki - MTX, ARA-C, ifosfamid,
cisplatyna)



Krwotok mózgowy



przyczyny - przerzuty, małopłytkowość, inne

zaburzenia krzepnięcia (DIC), leukostaza,



najczęściej - czerniak, nowotwory

zarodkowe, rak nerki, ostre białaczki

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA

NOWOTWORY



Nowotworowy wysięk osierdziowy

i tamponada serca



występowanie – najczęściej w zaawansowanym raku

płuca, piersi oraz w u chorych na białaczki, chłoniaki

nieziarnicze, czerniaka, rzadziej po chemioterapii (np.

AraC), radioterapii



objawy zależą od nasilenia wysięku – często

bezobjawowy, duszność, ból w klp, kołatanie serca,

osłabienie, zmęczenie



w badaniu przedmiotowym – tachykardia, ściszenie

tonów serca, nadmierne wypełnienie żył szyjnych,

obrzęki obwodowe, w tamponadzie – tętno

paradoksalne (obniżenie ciśnienia skurczowe w czasie

wdechu o ponad 10 mm Hg), spadek RR

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA

NOWOTWORY



Nowotworowy wysięk osierdziowy

i tamponada serca



rozpoznanie - USG, rtg klp, ekg, CT klp, nakłucie

osierdzia + badanie płynu biochemiczne,

bakteriologiczne, cytologiczne



leczenie zależy od nasilenia objawów

hemodynamicznych – leczenie cytostatyczne (n.

chemiowrażliwych – białaczki, chłoniaki, rak piersi,

rak płuca), w wybranych przypadkach radioterapia, u

chorych z tamponadą – nakłucie osierdzia, leczenie

operacyjne (ew. podanie leków obliterujących)



ostre popromienne zapalenie osierdzia – podanie

kortykosterydów, NLPZ

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA

NOWOTWORY



Ostre niedokrwienie mięśnia serca



występowanie - fluorouracyl (wlewy ciągłe, z

cisplatyną), napromienianie klp



objawy kliniczne (mogą wystąpić zanurzenia rytmu,

zatrzymanie krążenia) + ekg



koronarografia – bez zmian miażdżycowych zwykle

skurcz tętnicy wieńcowej



leczenie – odstawienie cytostatyku, podanie nitratów i

blokerów kanału wapniowego



Zaburzenia rytmu serca



przyczyny -naciekanie serca, leki cytostatyczne

(antracykliny)



leczenie – leki antyarytmiczne

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA

NOWOTWORY



Kardiomiopatia i zastoinowa

niewydolność krążenia



przyczyny – antracykliny, mitoksantron, cyklofosfamid,

ifosfamid, pakitaksel, IL-2, interferon α



ostra i przewlekła zwykle kumulacyjna, zależna od dawki
leku (u 7-15% chorych po przekroczeniu dawki 450-
500mg/m

)



mechanizm - tworzenie wewnątrz komórek wolnych
rodników (doksorubicyna)



czynniki ryzyka - całkowita dawka kumulacyjna, wiek (>
65 rż i < 4 rż), wcześniejsza lub jednoczesna radioterapia
śródpiersia, wcześniejsze leczenie antracyklinami,
choroby serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA

NOWOTWORY



Kardiomiopatia i zastoinowa

niewydolność krążenia



objawy - różnego stopnia objawy niewydolności krążenia



rozpoznanie i monitorowanie leczenia – usg z oceną
frakcji wyrzutowej (EF), biopsja z oceną histologiczną



zapobieganie - przestrzeganie dawki do 550 mg/m

(450

mg/m

)

doksorubicyny, przerwanie leczenie po

wystąpieniu zmian w badaniach dodatkowych,
ograniczenie stosowania po 70 rż i przy chorobach
współistniejących, podawanie dekstrazoksanu



leczenie – nie ma leczenia które może cofnąć
kardiomiopatię poantracyklinową, leczenie
niewydolności krążenia, przeszczep serca

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Zespół żyły głównej górnej



zespół objawów spowodowanych
utrudnieniem przepływu krwi przez żyłę
główną górną do prawego przedsionka



przyczyny – ucisk, naciekanie, zakrzepica, w
ok. 85-95% przyczyną jest nowotwór



najczęściej - rak płuca (52-81%), chłoniaki (2-
20%), przerzuty do węzłów śródpiersia (8-
10%)

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Zespół żyły głównej górnej



objawy ostre lub podostre zależnie od przyczyny,
szybkości narastania, umiejscowienia
niedrożności, występowania zakrzepicy i
sprawności krążenia obocznego



objawy - obrzęk twarzy i szyi, duszność, kaszel,
zaczerwienienie twarzy, bóle i zawroty głowy,
bóle w kl. piersiowej, dysfagia, chrypka, stridor



przedmiotowo - obrzęk twarzy i kończyn
górnych, poszerzenie żył powierzchownych,
sinica, przekrwienie spojówek, tarcza
zastoinowa, senność

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Zespół żyły głównej górnej



badania diagnostyczne - rtg klp (masa guzowata w
górnym śródpiersiu lub poszerzenie śródpiersia (u
10-40% w prawej wnęce, u 25% płyn w opłucnej),
CT klp, MRI, badanie cytologiczne plwociny,
bronchoskopia, mediastinoskopia, torakotomia,
ocena histologiczna pobranych wycinków



leczenie – radioterapia (skuteczna u 70-90%
chorych), chemioterapia, leczenie
przeciwkrzepliwe?, leczenie operacyjne (stenty, by-
passy), leczenie wspomagające (kortykosterydy,
diuretyki, tlen, tracheotomia, intubacja)

OSTRE STANY

PULMONOLOGICZNE U

CHORYCH NA NOWOTWORY



Niedrożność dróg oddechowych



Stany nagłe w przebiegu chorób
miąższu płuc



pierwotne lub przerzutowe zajęcie miąższu płuc,
zapalenie płuc, popromienne zapalenie płuc,
zapalenie płuc po chtp. (bleomycyna),
nowotworowe zapalenie naczyń chłonnych



Zmiany w obrębie opłucnej



guz opłucnej, wysięk w opłucnej

UROLOGICZNE STANY

NAGŁE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Niewydolność nerek



przednerkowa - (hipowolemia, spadek
objętości minutowej, układowe rozszerzenie
naczyń, skurcz naczyń nerkowych ←
hiperkalcemia, zespół nadlepkości)



nerkowa – naciek nowotworowy, zapalenie
spowodowane radioterapią, toksyczność
chemioterapii (ostra martwica cewek),
uszkodzenie cewek (szpiczak mnogi), ucisk
naczyń nerkowych przez guz lub przerzut



pozanerkowa - naciek nowotworu, ucisk przez
węzły, zwłoknienie przestrzeni zaotrzewnowej

UROLOGICZNE STANY

NAGŁE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Niewydolność nerek



cisplatyna → martwica bliższych cewek,
zapobieganie - nawodnienie z manitolem,
dawki na podstawie klirensu kreatyniny,
unikanie leków nefrotoksycznych



karboplatyna → uszkodzenie cewek,
zapobieganie - dawki na podstawie
klirensu kreatyniny, unikanie leków
nefrotoksycznych



metotreksat → martwica cewek krętych,
zapobieganie - nawodnienie + alkalizacja
(pH moczu ≥ 7), folinian wapnia

UROLOGICZNE STANY

NAGŁE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Krwawienie z pęcherza moczowego



przyczyny - nowotwory dróg moczowych,
zakażenie (wirusy), zapalenie popromienne lub
polekowe (cyklofosfamid, ifosfamid w
dużychdawkach), zaburzenia hemostazy



zapobieganie – zredukowanie dawek cytostatyków
lub zmiana leku, nawodnienie z forsowaną
diurezą, mesna (uromitexan) - mesna reaguje z
akroleiną tworząc nieaktywne połączenie (sposób
podawania zależy od dawki cytostatyku i
schematu leczenia), cewnik, alkalizacja moczu

UROLOGICZNE STANY

NAGŁE U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Postępowanie w krwawieniu z

pęcherza moczowego:



forsowana diureza



stałe płukanie pęcherza roztworem NaCl przez cewnik



przetoczenie KKP u chorych z małopłytkowością



leczenie przeciwwirusowe w razie dodatnich testów



leki zwiotczające mięśnie gładkie



płukanie pęcherza - azotanem srebra, formaliną (w
znieczuleniu ogólnym), analogami prostaglandyny
F2alfa



cystoskopia, ewakuacja skrzepu i ewent. diatermia



cystektomia

ZŁAMANIA PATOGICZNE W PRZEBIEGU

PRZERZUTÓW DO KOŚCI



występują u ok. 20% chorych na
nowotwory, gł. na raka piersi, szpiczaka



najczęściej - kręgosłup, miednica, żebra



objawy - nagły ból, objawy ubytkowe



leczenie - zaopatrzenie ortopedyczne
(zabiegi stabilizujące, gwoździowanie,
rekonstrukcja kostna), radioterapia,
chemioterapia, hormonoterapia,
leczenie wspomagające - bifosfoniany

ZABURZENIA HEMOSTAZY U

CHORYCH NA NOWOTWORY



w chorobach rozrostowych układu
krwiotwórczego - gł. krwawienia, w guzach
litych - gł. powikłania zakrzepowo-zatorowe



Powikłania krwotoczne



Małopłytkowość



Zaburzenia funkcji płytek krwi



DIC



Pierwotna aktywacja fibrynolizy



Naciekanie wątroby przez nowotwór



Nabyty zespół von Willebranda



Jatrogenne powikłania krwotoczne

ZAKRZEPICA U CHORYCH NA

NOWOTWORY



najczęstsze powikłanie i druga przyczyna
zgonów w tej grupie



u ok. 15% chorych występują kliniczne objawy
zakrzepicy, w badaniach autopsyjnych nawet
u 90% chorych z ch. nowotworową zakrzepica,
a u ok. 50% zatorowość płucna



najczęściej w przebiegu nowotworów trzustki
(30%), płuca (30%), żołądka (15%), jelita
grubego (3-16%), jajnika (7%), macicy (7%),
prostaty (2-7%)

ZAKRZEPICA U CHORYCH NA

NOWOTWORY



Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych



Zatorowość płucna



Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych



Wędrujące zapalenie żył powierzchownych



Zespół Budd-Chiari



Mikroangiopatia zakrzepowa - przyczyną jest
agregacja płytek z powodu braku
metaloproteinazy osoczowej rozkładającej
wielkocząsteczkowe multimery cz. von
Willebranda

ZESPÓŁ WYKRZEPIANIA

ŚRÓDNACZYNIOWEGO



występuje u 10-75% chorych na nowotwory



najczęściej w przebiegu - ostrych białaczek
(promielocytarna, mielomonocytowa,
limfoblastyczna), chłoniaków
immunoblastycznych, czerniaka, raka jajnika,
drobnokomórkowego raka płuca, raka piersi,
żołądka

Document Outline