Następstwa wirusowych
zapaleń wątroby
Dr n.med. Witold Wrodycki
Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w
Łodzi
Następstwa wirusowych
zapaleń wątroby
Dr n.med. Witold Wrodycki
Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w
Łodzi
Formy następstw…
1.Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
typu B i typu C (
hepatitis chronica B/C)
2.Marskość pozapalna wątroby typu B i
typu C
(Cirrhosis hepatis postinflamatoria
B/C)
3.Pierwotny rak wątroby
(carcinoma
hepatocellulare, HCC)
4.Nosicielstwo bezobjawowe HBV/HCV
/mikroreplikacja?/
(Portatio asymptomatica
HBV/HCV)
Przewlekłe zapalenia wątroby
-przyczyny /etiologia/
• HBV,HBV+HDV,HBV+HCV,HBV+HIV,
HCV+HIV,HBV+HCV+HIV
• Alkohol etylowy
• Leki hepatotoksyczne (NLPZ, Fenacetyna)
• Cukrzyca i inne choroby metaboliczne
•
Podłoże autoimmunologiczne (Lupoid
hepatis, AIH)
• Narażenie zawodowe (rozpuszczalniki
org., lakiery, CCl
4
,itd.)
• Czynniki genetyczne
Kliniczne postacie zakażenia
HBV
Lokalizacja wątrobowa
• ostre wzw B (objawowe i bezobjawowe)
• nadostre (piorunujące) zapalenie wątroby
• przewlekle zapalenie wątroby
(zróżnicowany obraz, różna dynamika)
• pozapalna marskość wątroby
• pierwotny rak wątroby (HCC)
• bezobjawowe „nosicielstwo” HBV (hepatitis
minima/lis/)
Kliniczne postacie zakażenia
HBV
Lokalizacja pozawątrobowa
• błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
• guzkowe zapalenie tętnic
• zimna mieszana krioglubulinemia
• zespół Gianotti-Crostii (acrodermatitis
papulosa)
•
zmiany w naczyniach (vasculitis)
wywoływane są przez odkładanie się
kompleksów immunologicznych w ich
ściankach
•
5-20% przypadków obecnie związane z
zakażeniem HCV
6
Diagnostyka przewlekłych
zakażeń HBV i HCV
Czas trwania zakażenia HBV/HCV
• < 3 miesięcy - Hepatitis virusalis B/C
/acuta/
• < 6 miesięcy - Hepatitis virusalis
protracta
B/C
• > 6 miesięcy Hepatitis chronica B/C
Diagnostyka przewlekłych
zakażeń HBV i HCV
Zasady postępowania
• wywiad (dane epidemiologiczne)
• obraz kliniczny
• badania laboratoryjne:
a) surowica: biochemia, serologia, PCR→
wiremia, genotypowanie, mutacje
b) bioptat wątroby: hist-pat,
immunohistochemia, PCR w tkance wątr.
• badania obrazowe: USG, CT,MR
• fibroscan, elastografia
Hepatitis chronica B/C
Objawy „wątrobowe”
• pobolewania i bóle w prawym podżebrzu
• hepatomegalia, splenomegalia
• stany podżółtaczkowe → żółtaczka
• stany podgorączkowe → gorączka
• znaczne zmniejszenie wydolności
fizycznej i intelektualnej (HCV!)
• „zespół przewlekłego zmęczenia”
Hepatitis chronica B/C
Objawy „pozawątrobowe”
(układowe)
• zmiany skórne (pajączki naczyniowe,
vasculitis)
• dolegliwości i objawy stawowe
• zaburzenia hematologiczne (anemia,
leukopenia, trombocytopenia)
• choroby nerek (błoniaste kłębuszkowe
zapalenie nerek, zespół nerczycowy)
Hepatitis chronica B/C
Diagnostyka laboratoryjna (1)
• OB przyspieszony, niekiedy 3-cyfrowy
• MORFOLOGIA: anemia, leukopenia,
trombocytopenia
• BILIRUBINA w surowicy: ponad normę
• ALAT i AspAT: stale lub okresowo
ponad normę
• GGTP w surowicy: często ponad
normę (alkohol!)
Hepatitis chronica B/C
Diagnostyka laboratoryjna (2)
• PROTEINOGRAM:
białko całkowite >8g%
albuminy – obniżone stężenie
gamma globuliny – wysokie
stężenie
• IMMUNOGLOBULINY:
IgG wysokie steżenie
IgM zazwyczaj podwyższone
IgA wzrost u alkoholików
Hepatitis chronica B/C
Diagnostyka laboratoryjna (3)
FAŁSZYWIE DODATNIE:
• odczyny kiłowe (nieswoiste)
• odczyny reumatoidalne
• odczyn LE
STAŁA lub OKRESOWA
obecność
autoprzeciwciał:
ANA, AMA, ASMA
(najwyższe wartości w Lupoid Hepatis (AIH)
Hepatitis chronica B/C
Rozpoznanie histopatologiczne
1. Biopsja wątroby met. Menghiniego
(gruboigłowa) – zabieg mało ryzykowny
2. Biopsja cienkoigłowa jest nieprzydatna
3. Index Knodell’a: HAI powyżej 8 pkt.
4. Klasyfikacja wg Scheuera (1994), która
zawiera: -typ zmian z sugestią etiologii
- aktywność zmian: GRADING
- nasilenie włóknienia: STAGING
Dgn. Hepatitis chronica B/C G3 S2
15
<
<
>
>
HBeAg (+)
HBeAg (
-)
/ anty-HBe (+)
ALAT
HBV-DNA
zwykłe/
łagodne CH
umiarkowane/ciężkie CH
umiarkowane/ciężkie CH
zwykłe/łagodn
e CH
marskość
stan nieaktywnego
nosicielstwa
przewlekłe zapalenie
wątroby HBeAg (-)
przewlekłe
zapalenie wątroby
HBeAg (+)
Tolerancja
immunologicz
na
Próba
eliminacji wirusa
Faza niskiej
replikacji
Faza
reaktywacji
marskość
10
9
–10
10
kopii/ml
10
7
–10
8
kopii/ml
<10
5
kopii/ml
>10
5
kopii/ml
stan stabilny
Fazy przewlekłego zakażenia HBV
Źródło: Fattovich. Sem Liver Dis 2003
Przewlekłe zakażenie HBV
(fazy przebiegu) – cz.I
1.Faza immunotolerancji:
HBsAg+, HBeAg+,
↑↑HBV-DNA, ↑ ALAT, krótki okres u dorosłych,
niewielkie zmiany w biopunktacie,
2. Faza immunoreaktywności z HBeAg+:
↑
HBV-DNA, ↑ ALAT (okresowo), trwa
miesiące/lata → serokonwersja „e” w 2-15% do
anty-HBe+ (możliwa reserokonwersja)
3.Nieaktywne nosicielstwo HBV:
anty-HBe+,
↓HBV-DNA, ALAT w normnie, ↓ HBsAg. Ryzyko
marskości i HCC. Zanik HBsAg: 1-3% na rok
Przewlekłe zakażenie HBV
(fazy przebiegu) – cz.II
4.HBeAg-ujemne przewlekłe zapalenie
watroby:
HBsAg+, HBeAg-,anty-HBe+,
↑↓HBV-DNA, ↑↓ ALAT, naprzemienne okresy
zaostrzeń i remisji, u 0,5% przyp. niewydolność
wątroby
5. Zakażenie utajone (HBeAg-ujemne):
anty-HBc dodatni, anty-HBs dodatni lub
ujemny, HBV-DNA ujemny w surowicy, dodatni
w wątrobie. Reaktywacja replikacji wirusa
(cccDNA-HBV) w stanach immunosupresji.
[wg Polskiej Grupy Ekspertów HBV, Przegl.Epidemiol. 2013,67,
2]
Po zakażeniu HBV
•
rozwój pwzw B u 7% dorosłych i u 90 % niemowląt
•
1,3%/rok chorych z pwzw B rozwija marskość → tj.
25-40% zakażonych
•
w przebiegu marskości HBV+ → 3-4% pacjentów
rozwija HCC!
Po zakażeniu HCV:
•
rozwój pwzw C u 80% zakażonych
•
ryzyko marskości ≈30% po 20 latach
•
ryzyko HCC u 2-8% zakażonych rocznie
Przewlekłe zakażenie HBV,
HCV
(rokowanie)
19
Rak wątrobowokomórkowy-
HCC (1)
• 6-te miejsce pod względem częstości
występowania na świecie
• Polska: 2-3 tys. przypadków rocznie
• W Azji i Afryce HCC wiąże się z HBV,
zaś w Europie (w tym Polska) w
przebiegu HCV
• HCC u osób zakażonych HCV bez
zaawansowanej patologii wątroby
występuje rzadko i wiąże się z innymi
czynnikami (leki, alkohol)
21
EPIDEMIOLOGIA RAKA WĄTROBOWOKOMÓRKOWEGO
Czynniki ryzyka HCC
Marskość wątroby
Zapalenia
WZW C
WZW B
Rak wątrobowokomórkowy-
HCC
(2)
• HCC stanowi 90% pierwotnych
nowotworów wątroby
• 90% chorych z HCC ma stwierdzoną
marskość wątroby
• HCC występuje u pacjentów HIV+ w
młodszym wieku i ma bardziej
agresywny przebieg
Postępowanie z guzem
wątroby
(1)
Zmiana ogniskowa < 1 cm
1.Powtórzyć USG wątroby za 3 miesiące
2.Brak powiększenia zmiany w ciągu 2
lat (standardowy skrining co 6-12
miesięcy)
3.Powiększenie zmiany → diagnostyka
szczegółowa odpowiednio do
wielkości zmiany
Postępowanie z guzem
wątroby
(2)
Zmiana ogniskowa 1-2 cm
1.4-fazowe CT i MRI z kontrastem
2.W jednym lub obu badaniach
wzmocnienie zmiany po podaniu
kontrastu w fazie tętniczej badania
(18-25 s) i szybki wypływ środka
cieniującego w fazie żylnej
(„washout”): a) tak → HCC
b) nie → bipsja
Postępowanie z guzem
wątroby
(3)
Zmiana ogniskowa > 2 cm
1.4-fazowe CT lub MRI z kontrastem
2.W wykonanym badaniu wzmocnienie
zmiany po podaniu kontrastu w fazie
tętniczej badania (18-25 s) i szybki
wypływ środka cieniującego w fazie
żylnej („washout”):
a) tak → HCC
b) nie → bipsja
Postępowanie z guzem
wątroby
(2)
Klasyfikacja HCC
1.Wg.Okudy (stopień I → III):
- wielkość guza w przekroju poprzecznym
- wodobrzusze (obecne ↔ brak)
- albuminy (≤30 g/dlg, >30 g/dl)
- bilirubina (>3 mg/dl, <3 mg/dl)
2.BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer): O→D
- stan sprawności wg WHO: 0/spr-5/zgon
- niewydolność wątroby wg.Child’a (A-C)
- stopień Okudy (1-3)
- zaawansowanie guza (poj.→odl.przerzuty)
Leczenie HCC (1)
Metody zapewniające trwałe wyleczenie
(
5-letnie przeżycie dotyczy 40-70%:
-resekcja guza
-przeszczep wątroby
-ablacje (chemoablacja, termoablacja)
Metody paliatywne
- embolizacja (
mediana przeżycia 11→20
miesięcy)
- leczenie systemowe (Sorafenib – hamuje
angiogenezę oraz proliferację komórek neo)
Resekcja guza wątroby (2)
Kwalifikacja do resekcji –poj.guz,śr.do 2 cm:
- pacjenci bez marskości wątroby
- pacjenci z marskością wątroby w okresie
wydolności: Child A,Meld <10,bez żylaków
przełyku i splenomegalii, bez nadciśnienia
wrotnego: HVPG<10 mmHg,PLT >100 tys,
bilirubina w normie
Śmiertelność okołooperacyjna 2-3%
Ryzyko nawrotu HCC po resekcji wynosi 70% w
ciągu 5 lat
Transplantacja wątroby (3)
Kryteria mediolańskie kwalifikacji do OLT:
- 1 zmiana o śr. ≤ 5 cm
- 3 zmiany o śr. ≤ 3 cm
- po wykluczenie nacieku naczyniowego HCC
Kryteria UCSF kwalifikacji do OLT
- poj. guz o śr. ≤ 6,5 cm
- dwa lub trzy guzy o śr. ≤ 4,5 cm i suma
średnic guzów jest poniżej 8 cm
- po wykluczenie nacieku naczyniowego HCC
Kryterium „Up to seven”
- siedem jest sumą śr.(w cm) i liczby zmian
Metody selektywnej destrukcji
guza
A. Trwałe:
- Chemoablacja: przezskórne iniekcje do
guza: alkoholu (PEI) lub kwasu
acetowego
(PAI)
- Termoablacja: ablacja śródmiąższowa
laserem (LITT), krioterapia,ablacja
mikrofalowa (MWA), radioablacja (RFA)
B. Paliatywne:
- Chemoembolizacja dotętnicza (TACE)
- Radioembolizacja
Metody selektywnej destrukcji
guza
A. Trwałe:
- Chemoablacja: przezskórne iniekcje do
guza: alkoholu (PEI) lub kwasu
acetowego
(PAI)
- Termoablacja: ablacja śródmiąższowa
laserem (LITT), krioterapia,ablacja
mikrofalowa (MWA), radioablacja (RFA)
B. Paliatywne:
- Chemoembolizacja dotętnicza (TACE)
- Radioembolizacja
32
Davis et al. Hepatology. 1998.
61%
68%
223%
279%
528%
Szacunkowy wzrost od 1998 do 2008
(%)
Marskość
HCC
Śmierć z
powodu HCV
Dekompensacj
a
marskości
Zapotrzebowani
e na przeszczep
wątroby
0
100
200
300
400
500
600
Marskość wątroby – obraz
kliniczny nadciśnienia
wrotnego
Dziękuje za uwagę