KRWAWIENIA W OKRESIE CIĄŻY, PORODU I 
POŁOGU
OPIEKA POŁOŻNEJ

Krwotok położniczy jest jedną z najczęstszych przyczyn 
umieralności okołoporodowej matek w Polsce.
Krwotok położniczy może wystąpić na każdym etapie 
ciąży, porodu i połogu. Stanowi bezpośrednie zagrożenie 
życia kobiety oraz płodu (w ciąży i porodzie).
Każde krwawienie w ciąży jest objawem patologicznym, 
wymagającym jak najszybszego rozpoznania i wyjaśnienia 
oraz  rozpoczęcia odpowiedniego leczenia (działania).
Każda ciężarna zgłaszająca się z powodu plamienia 
powinna mieć wykonane wszystkie możliwe badania w 
celu ustalenia powodu krwawienia.
Przyczyna może być błaha np.: polip części pochwowej. 
Plamienie może być także sygnałem ostrzegawczym 
poważnej patologii np.: łożyska centralnie przodującego.
Czego boimy się najbardziej?

-Wstrząsu krwotocznego

-Zaburzeń w układzie krzepnięcia (koagulopatii) 
mogących wyniknąć w trakcie silnego 
krwawienia/krwotoku

Leczenie i profilaktyka krwawień w ciąży wymaga 
szczególnego postępowania: czujnej opieki nad ciężarną, 
wsłuchiwania się w sygnały jakie zgłasza pacjentka i nie 
lekceważenia ich. Takie postępowanie często ratuje życie 
matki i dziecka.
 
Pamiętajmy aby nie bagatelizować najmniejszego 
plamienia!!!

Pomimo znacznego postępu w rozpoznawaniu krwawień i 
wstrząsu krwotocznego oraz dostępności leków 
krwiozastępczych nadal popełniane są błędy w istotny 
sposób pogarszające wyniki leczenia.
Należą do nich:

•

nieumiejętność wczesnego rozpoznawania sytuacji 

klinicznych 

zagrożonych ryzykiem pojawienia 

się krwotoku
położniczego

•

nieprzygotowanie do szybkiej interwencji

•

słaba znajomość rozpoznawania i leczenia 

koagulopatii 

położniczych

Biorąc pod uwagę źródło krwawień w zaawansowanej 

ciąży wyróżniamy następujące rodzaje krwawień:

I. Z trzonu macicy:

1.Łożysko przodujące
2.Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo 

usadowionego

3.Pękniecie macicy( po przebytych operacjach 

macicy)

4.Pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska
5.Pęknięcie naczyń przodujących

II. Z szyjki macicy

1.Krwawienie z rozwierania szyjki macicy 

(zaczynający się poród przedwczesny)

2. Nadżerka części pochwowej
3. Polipy szyki macicy
4. Rak szyjki macicy

III.Z pochwy- krwawienia niepołożnicze

1.Żylaki, ciała obce, urazy

IV. Z odbytu-żylaki

Krwawienie w trakcie porodu:

1. Krwawienie/plamienie z rozwierania
Związane z rozwieraniem ujścia wewnętrznego i 

skracaniem części pochwowej

2.Pęknięcie pochwy i/lub szyjki macicy podczas porodu
Krwawienie występuje jeszcze w trakcie porodu I lub II 

okresu albo tuż po urodzeniu płodu. Wypływająca krew 
jest zazwyczaj jasna.

3. Krwawienie z przedwcześnie oddzielającego 

(odklejającego) się łożyska prawidłowo usadowionego

Dominujące w tym powikłaniu jest wzmożone napięcie 

macicy i ból. Krwawienie może wystąpić zarówno do 
jamy macicy( na skutek otwierania się przestrzeni 
międzykosmkowych- krew gromadzi się między 
łożyskiem a ścianą macicy ), jak i na zewnątrz.

4. Pęknięcie macicy 
Może nastąpić w wyniku przedawkowania środków 

naskurczowych (oksytocyna) np. przy bardzo cienkim-
papierowym wytworzonym dolnym odcinku- liczne 
wieloródki .U pacjentek po operacjach na macicy

Krwawienie w czasie porodu cd. :

5. Naczynia przodujące
Bardzo rzadko występujące powikłanie(1% przypadków). 
Częściej stwierdza się w ciąży bliźniaczej(15%). Naczynia 
pępowinowe w błonach płodowych, przyczep błoniasty 
pępowiny- stanowią poważne powikłanie- choć występują 
niezmiernie rzadko. Są to tzw. krwawienia płodowe. 
Często towarzyszą niskiemu usadowieniu łożyska.
 Przebicie pęcherza płodowego (diagnostyczne lub 
samoistne pęknięcie w przypadku 

vasa previa 

vasa previa może 

spowodować śmierć płodu. W obrazie klinicznym 
stwierdza się nagłe i znaczne zmniejszenie FHR po 
odpłynięciu wód płodowych oraz brak objawów łożyska 
przodującego i przedwcześnie odklejonego.
 Krew pochodzi od płodu/płodów. Bardzo duża (60%) 
umieralność okołoporodowa płodu. Natychmiastowe CC 
może uratować płód od śmieci wewnątrzmacicznej.

Krwawienie w czasie porodu cd.:

6. Krwawienie z zatoki brzeżnej łożyska 
Są to krwawienia, które nie zawsze uwidaczniają się na 
zewnątrz i występują bardzo rzadko. W przypadku 
masywnego krwawienia następuje odwarstwienie błon, 
krwawienie przez pochwę i zupełny brak aktywności 
skurczowej. Bóle zazwyczaj nie występują lub są 
nieznaczne. Może doprowadzić do przedwczesnego 
odklejenia się łożyska. W 50% przypadków mamy do 
czynienia z porodem przedwczesnym. Rozpoznanie ustala 
się po urodzeniu łożyska podczas jego oględzin.

7. Łożysko obwałowane 

(placenta circumvalata)

(placenta circumvalata)

Obserwuje się krwawienie , wzmożoną czynność 
skurczową i wygląd wydzieliny mogący sugerować 
przedwczesne odejście wód płodowych. Usposabia do 
przedwczesnego oddzielenia się łożyska.

Krwotoki  w III okresie porodu

I. Zaburzenia w oddzielaniu i wydalaniu łożyska- 

krwawienie występuje kilka lub kilkanaście minut po 
urodzeniu dziecka
1. Zatrzymanie łożyska lub resztek łożyskowych

- łożysko przylegające
- łożysko przyrośnięte
- łożysko wrośnięte
-łożysko przerośnięte

- łożysko uwięźnięte

II. Zaburzenia poporodowej retrakcji macicy

1.subatonia mięśnia macicy- niedowład
2. atonia mięśnia macicy-bezwład
3. wynicowanie  mięśnia macicy- w wyniku 
nieprawidłowego 

prowadzenia III okr. porodu

III. Mechaniczne obrażenia/urazy macicy, szyjki macicy, 

pochwy, krocza

IV. Zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi

Charakter i miejsce krwawienia

Ocenia się wygląd krwi: 

•Żywoczerwona

•Ciemna

•Zhemolizowana

Nasilenie krwawienia:

•Plamienie

•Mierne

•Obfite ze skrzepami

Krwawienie może pochodzić z :

•Przedsionka pochwy

•Pochwy

•Tarczy szyjki macicy

•Kanału szyjki macicy

•Jamy macicy

Krwawienia przy atonii macicy występują zazwyczaj w 
kilka minut po porodzie, podczas gdy krwawienie 
urazowe występuje natychmiast.
Przy atonii krew jest 

ciemna

, a macica pozostaje w 

rozkurczu, jest miękka, ciastowata, bardzo powoli i 
krótko reaguje na masaż i środki obkurczające.
Obrażenia dróg rodnych w III okr. Porodu takie jak:
-pęknięcie części pochwowej, macicy, sklepień 
charakteryzują się tym, że są bardzo obfite, krew 

żywoczerwona- 

są bardzo niebezpieczne –mogą 

doprowadzić do wykrwawienia rodzącej

-rozdarcie ścian pochwy i przedsionka

-pęknięcie lub nacięcie krocza- t tych przypadkach należy 
skontrolować kanał rodny we wziernikach i jak 
najszybciej zszyć uszkodzone miejsca

Krwawienie atoniczne do 300ml nie jest jeszcze groźne 
dla życia rodzącej.
Krwawienie >500ml to sytuacja alarmująca !!!

Krwotoki poporodowe

I. Krwotoki poporodowe wczesne- pierwsze dwie 

godziny po porodzie

II. Krwotoki poporodowe późne
III.Uszkodzenia okołoporodowe dróg rodnych

1.pęknięcie macicy

a. Uszkodzenie mięśnia macicy z przerwaniem ciągłości 

tkanek

- ręczne wydobycie łożyska
- instrumentalna kontrola jamy macicy po 

porodzie

- obrót wewnętrzny płodu 
- ręczne wydobycie płodu
- uwalnianie zarzuconej rączki płodu w 

położeniu 

miednicowym

- odprowadzenie wypadniętej rączki płodu w 

położeniu 
główkowym

- wyłonienie rączki płodu w wyniku dystocji 

barkowej

-zakładanie i wędrówka łyżki kleszczowej

b. Pęknięcie uwarunkowane nieprawidłowym 
mechanizmem porodowym
-położenie płodu poprzeczne

-niewspółmierność porodowa

-wodogłowie znacznych rozmiarów

-środki naskurczowe :oxytocyna, prostaglandyny

c. Pęknięcie uwarunkowane nieprawidłową budową 
anatomiczną lub zmianami w mięśniówce macicy
-blizny po przebytych operacjach na macicy: CC, 
salpingetomia, miomektomia
-łożysko wrośnięte
-rozwój jaja płodowego w rogu macicy
-zaśniad groniasty
-wady rozwojowe macicy

2. Pęknięcie szyjki macicy

-poród dużego płodu , przebiegający gwałtownie i szybko
-poród przebiegający przy niepełnym rozwarciu ujścia 
zewnętrznego

-nieprawidłowe położenie i ułożenie płodu
-zmiany o charakterze zbliznowaceń po poprzednich 
porodach zabiegowych i/lub zabiegach na szyjce macicy

-tzw. „masowanie szyjki macicy”
Objawy to utrzymujące się krwawienie pomimo 
prawidłowo obkurczonej macicy

3. Pęknięcie pochwy

-porody zabiegowe :kleszcze, VE

- poród dużego płodu

-położenie miednicowe

-stany zapalne pochwy- czynnik usposabiający do 
występowania tego powikłania

4.Pęknięcie krocza
-do czynników predysponujących należą; poród dużego 
płodu
-nieprawidłowe ułożenie płodu 
-nieprawidłowa budowa miednicy( wąski kąt spojenia 
łonowego)
-porody zabiegowe
-szybki przebieg porodu
-brak należytego nadzoru i udzielonej pomocy w trakcie 
porodu
Rozpoznanie opiera się na ocenie rozległości urazu (I, II, 
III, IV stopień)

5. Krwiak pochwy i sromu
-porody zabiegowe- mechaniczne uszkodzenia tkanek 
krocza i pochwy

-krwiaki pochwy są często powikłaniem 
niekontrolowanego krwawienia w szczycie episiotomii lub 
pęknięcia jej ściany

-krwiak wargi sromowej – obrzęk okolicy wargi sromowej 
większej z charakterystycznym połyskiem i 
zaczerwienieniem

Objawem jest najczęściej rwący ból i rozpychanie, parcie 
na stolec- wstrząs krwotoczny spowodowany znaczną 
utrata krwi

II. Krwotoki poporodowe późne

Rozpoczynają się po upływie 24 godzin lub przedłużają 
się poza pierwszą dobę po porodzie. Za termin końcowy 
występowania późnych krwawień poporodowych 
przyjmuje się 42 dni, bowiem w tym okresie miejsce 
łożyskowe pokryte zostaje nabłonkiem. Opisano również 
późne krwawienia poporodowe z obecnością tkanki 
łożyskowej w 120 dni po porodzie.
Okres inwolucji miejsca łożyskowego może trwać ok. 9 
tyg. Jednak krwawienia poporodowe po 7-8 tyg. Połogu są 
niezmiernie rzadkie. Należy pamiętać o możliwości 
rozrostów i nowotworów trofoblastu.
Obecnie zauważa się tendencję do obniżania się częstości 
występowania tego powikłania. Ma to związek z 
następującym i obowiązującym postępowaniem na sali 
porodowej:
-szczegółowym oglądaniu popłodu przez wyszkolonego 
lekarza i położną
-łyżeczkowaniu jamy macicy bezpośrednio po porodzie w 
przypadku niecałego lub o wątpliwej całości popłodu
-stosowaniu środków stymulujących skurcze macicy

Wśród przyczyn późnych krwawień poporodowych 
wymienia się:

-resztki tkanki łożyskowej

-głębokie wrastanie trofoblastu

-resztki doczesnej

-zaburzenia inwolucji miejsca łożyskowego

-zmiany zapalne

-nabłoniak kosmówkowy powstały z polipa łożyskowego

POSTĘPOWANIE:
-masaż macicy i wyciśnięcie skrzepów
-zabieg CREDEGO
-ręczne oddzielenie i wydobycie łożyska
-wyłyżeczkowanie jamy macicy tępą łyżką
-podanie środków naskurczowych
-tamponada macicy
-założenie tępych zacisków na okolice przymacicz
-antybiotykoterapia
-okołoporodowe wycięcie macicy

POSTĘPOWANIE W KRWOTOKACH

-zabezpieczenie dobrego dostępu do żyły- wkłucie 
obwodowe-wenflon biały lub szary
-pobranie krwi na próbę krzyżową i zabezpieczenie 
odpowiedniej ilości krwi w banku krwi (rezerwa 
krwi lub krzyżówka)

-Podłączenie w szybkim wlewie kroplowym płynów 
dożylnych (PWE, Ringer, Sterofundin, HAES= 
Voluven-krystaliody)

-Kontrola parametrów stanu ogólnego:RR, TT, 
saturacji, oddechów

-Maska z tlenem

-Podłączenie pacjentki do kardiomonitora

-Założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego-
kontrola diurezy

-Monitorowanie ukł.krzepnięcia

-Zawiadomienie anestezjologa

-Podłączenie wlewu z Oxytocyny

-Podanie doodbytniczo Cytotecu

Zasady podawania oxytocyny

1.W przypadku krwotoku po porodzie
Podłączenie we wlewie kroplowym takiej ilości oxytocyny, 
która będzie mogła skompensować zmniejszoną po 
porodzie wrażliwość macicy na ten hormon. Jest to lek z 
pierwszej linii w leczeniu atonii.
Zwykle leczenie rozpoczynamy bolusem5jm i 
kontynuujemy 20-30 jm oxytocyny rozpuszczonej w 500-
1000ml płynu PWE lub 0,9%NaCl, płyn Ringera. 
Bolusowa iniekcja oxytocyny powinna być wykonywana 
ostrożnie, ponieważ może nasilać hipowolemiczną 
hipotensję tętniczą i tachykardię. Oxytocyna w wyżej 
wymienionych dawkach wywiera również efekt 
antydiuretyczny, w związku z czym należy kontrolować 
bilans płynów. Powinno się unikać jednokrotnych podań 
dożylnych oxytocyny w związku z możliwością 
wystąpienia gwałtownego obniżenia ciśnienia krwi – 
szczególnie u rodzących po obfitej utracie krwi.
W wielu ośrodkach zaleca się podawanie Metherginy- 
preparat sporyszu.
Ostrożnie podawać u pacjentek u pacjentek obciążonych 
krążeniowo, ponieważ może wywołać obrzęk płuc, 
wstrząs kardiogenny.

Podawanie Oxytocyny cd.

Domięśniowe podanie 5jm oxytocyny powoduje 
wystąpienie po 2 min. silnego skurczu tężcowego 
mięśnia macicy, który utrzymuje się przez  okres 
ok.8min. Po tym czasie skurcze występują w 
regularnych odstępach czasu, a całkowity efekt podanej 
w ten sposób oxytocyny trwa ok. 30min. 
Podanie domięśniowe tego leku po porodzie należy 
rozważyć u pacjentek, u których brak jest prawidłowego 
obkurczania macicy po porodzie i istnieje w związku ztym 
ryzyko wystąpienia krwotoku.

Brak reakcji na oxytocynę jest wskazaniem do użycia 
prostaglandyn.

Podawanie oxytocyny cd.

Oxytocynę stosuje się w rozcieńczeniu 5jm/500ml soli 
fizjologicznej.
To oznacza, że w 1ml jest 10milijednostek(mj).
W zestawach do wlewów kroplowych 20 kropli 
odpowiada 1ml.
Szybkość infuzji oxytocyny 1mj/min uzyska się przy 
przepływie 2 krople/min

1ml/godz. = 1mj