Bez tytułu slajdu

PRZEWLEKŁE

WIRUSOWE

ZAPALENIA

WĄTROBY U DZIECI

ANNA LIBEREK

Klinika Pediatrii Gastroenterologii i Onkologii
Dziecięcej

AMG

DEFINICJA PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA WĄTROBY

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE WĄTROBY TO
ZESPÓŁ OBJAWÓW:

• KLINICZNYCH

• LABORATORYJNYCH

• PATOMORFOLOGICZNYCH

TRWAJĄCYCH PONAD 6 MIESIĘCY

DESMET A.J. Hepatology 1994, 19, 1513-1520

OBJAWY LABORATORYJNE

PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA WĄTROBY

ALAT

norma lub 

BILIRUBINA

norma lub 

CZAS PROTROMB.

norma lub 

BIAŁKO CAŁKOWITE

 lub norma lub 

GAMMA GLOB.

norma lub 

ZASADY OCENY BIOPSJI WĄTROBY

AKTYWNOŚ
Ć ZMIAN
ZAPALNYCH
(GRADING)

NACIEK
ZAPALNY
MARTWICA I
DEGENERACJA
HEPATOCYTÓ
W

ZMIANY
ODWRACALN
E

ZAAWANSOWAN
IE ZMIAN

WŁÓKNIENIE

ZMIANY NIE-
ODWRACALNE

KONTAKT Z HBV

OSTRE

OBJAWOWE

WZW B

OSTRE

BEZOBJAWOWE

WZW B

ELIMINACJA

HBs

„ZDROWE”

NOSICIELSTWO HBs

PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE

WĄTROBY B

MARSKOŚĆ

WĄTROBY

PIERWOTNY RAK

WĄTROBY

ZASADY POSTĘPOWANIA W ZAKAŻENIACH HBV

AKTYWNA REPLIKACJA

 ALAT

LECZENIE

INTEFERONEM

ALFA

(3 MU 3 sc x w tyg.

przez 20 tyg).

OBSERWACJA

BEZ LECZENIA

(kontrola ALAT co 6

miesięcy i USG

j.brzusznej co rok).

LECZENIE

LAMIWUDINĄ

(3-4 mg/kg/d max

100 mg/d przez 12

m-cy).

SEROKONWERSJA HBeAg/HBeAb

PRAWIDŁOWA AKTYWNOŚĆ ALAT

 RYZYKA MARSKOŚCI WĄTORBY

 RYZYKA PIERWOTNEGO RAKA WATROBY

KONTAKT Z HCV

OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE WĄTROBY

MARSKOŚĆ WĄTROBY

PIERWOTNY RAK WĄTROBY

OBJAWOWO
JEDYNIE 10-20%

OKOŁO 50-70%

BADANIE PRZESIEWOWE

antyHCV

BADANIE POTWIERDZAJĄCE (PCR)

HCV-RNA

ZASADY POSTĘPOWANIA W ZAKAŻENIACH
HCV

AKTYWNA
REPLIKACJA HCV
 ALAT

ZMIANY
HISTOPATOLOGICZN
E

LECZENIE
INTERFERONEM
+ RYBAWIRYNA

(IFN 3 MU 3 x w tyg
RIBA 15 mg/kg/d przez
12 m-cy)

Cele leczenia przewlekłych

wirusowych zapaleń
wątroby

1. (!) Eradykacja wirusa (HBsAg, HBeAg,
     HBV-DNA, HCV-RNA- minus),
prawidłowa
     aktywność aminotransferaz
2. Zapobieżenie rozwojowi włóknienia i
    marskości wątroby (zahamowanie
    replikacji)
3. Poprawa obrazu histologicznego
wątroby
    mimo braku eradykacji wirusa

Przebieg zakażenie HBV

- samoistna eliminacja HBeAg u
dorosłych
8-12% rocznie
- część zakażonych HBeAg (-) ma
replikację >10

kopii/ml z okresową lub

stałą zwyżką aktywności AlAT
- większość chorych HBeAg (-) z
podwyższoną akt. ALT zakażonych
wariantami HBV (mutacja pre-core)
- rocznie ok. 0,5% zakażonych eliminuje
HBsAg (HBsAb+) u 50% z nich nadal
minireplikacja

Przebieg zakażenia HBV

- w ciągu 1 roku u 2-3% zakażonych
dochodzi do rozwoju marskości wątroby
(także u części chorych HBeAg ujemnych)
- pierwotny rak wątroby rozwija się przede
wszystkim u chorych z marskością, ale
również u chorych z pWZWB bez
marskości

Zakażenie wirusem HCV

- rozpoznawane od 1989 r. (poprzednio non-A,
non-B)
- RNA- wirus z rodziny Flavivirdae
- liczne mutacje ( 11 genotypów i 70 podtypów)
- w Polsce najczęściej genotyp 1b
- liczba zakażonych na świecie ok. 300 mln
- liczba zakażonych w Polsce ok. 500 tys.

Zakażenie wirusem HCV

- większość zakażeń rozpoznaje się w okresie
   zap. przewlekłego
- postać ostra w 85% przechodzi w przewlekłą
- ALT i AST w normie lub o przebiegu sinusoidalnym
  rzadko stale podwyższona
- przewlekłe zapalenie może prowadzić do marskości
  wątroby
- rak pierwotny wątroby - HCV posiada potencjał
  karcinogenny, choć częściej nowotwór rozwija się
  w narządzie marskim
- często objawy pozawątrobowe
  (krioglobulinemia typu mieszanego)

Kryteria włączenia leczenia

w pWZWB

1. HBsAg-dodatni, HBeAg-dodatni
(HBV-DNA) ponad 6 mies.

2. Podwyższona aktywność ALT
(min. 3-krotnie w ciągu 6 mies.)

3. Zmiany zapalne w badaniu hist-pat
wątroby

Kryteria włączenia leczenia
w pWZWC

1.Obecność w sur. p/ciał a-HCV potwierdzenie
badaniem HCV-RNA (ilościowy)przez ponad 6 mies.

2. Okresowo lub stale podwyższona aktywność
ALT

3. Zmiany zapalne i elementy włóknienia w badaniu
hist-pat. wątroby

Interferon- charakterystyka

- produkowany przez monocyty, makrofagi,limfocyty
B,
komórki NK, ciężar cząsteczkowy 16-27 kDa

- w jego obrębie zidentyfikowano 16 podtypów
znaczenie mają : -2a, -2b, -2c

2a- Intron A (Schering-Plough)
2b- Roferon (Roche)

- interferony działają p/wirusowo, p/nowotworowo,
immunomodulujaco (gł. Interferon )

- 1 jedn. IFN - min. ilość preparatu, która chroni in
vitro
50% komórek przed efektem cytopatycznym
testowanego
wirusa

Aktywność p/wirusowa Interferonu-

- upośledzenie wnikania wirusa do komórki

- hamowanie replikacji wirusa poprzez :
  utrudnienie rozpuszczania białkowej otoczki
  hamowanie translacji mRNA
  utrudnia łączenie się różnych elementów w
  inwazyjną cząstkę wirusową

Cechy predysponujące do korzystnej
odpowiedzi
na terapię Interferonem w przewlekłym

WZW B

- wysoka aktywność ALT przed leczeniem
- krótki okres trwania choroby (poniżej 2 lat)
- obecność antygenu HBe (mutacja pre-core)
- cechy aktywnego procesu zapalnego w bad.
histopatologicznym wątroby
- płeć żeńska
- HCV, HDV, HIV- minus
- heteroseksualizm
- zakażenie w wieku dojrzałym
- niski poziom HBV-DNA w surowicy

Cechy predysponujące do korzystnej
odpowiedzi
na terapię Interferonem w przewlekłym

WZW C

- młody wiek
- niskie wskaźniki wiremii (<10

/ml kopii)

- brak cech włóknienia i marskości w bad.
histopatologicznym wątroby
- genotyp - 2/3
- HCV, HDV, HIV- minus
- jednorodność szczepów wirusa
- dłuższy czas leczenia

Przeciwwskazania do leczenia
Interferonem 

bezwzględne -  procesy autoimmunologiczne
                          leukocytoza poniżej 1500/mm 3
                          małopłytkowość poniżej 50 000/mm3
                          niewydolność wątroby
                          uczulenie na lek
                          niewyrównana  marskość wątroby

względne  -      czynne zakażenie bakteryjne, poważne
                         schorzenia układu krążenia
                         inne schorzenia o niekorzystnym rokowaniu

Objawy uboczne leczenia
Interferonem 

- wczesne - objawy grypopodobne, gorączka,
nudności, zaburzenia snu,
bóle brzucha

- późne - zaburzenia hematologiczne,
autoimmunologiczne, zakażenia,
objawy neuropsychiatryczne,depresja (!)

wypadanie włosów

Ribawiryną - hemoliza !!!, bóle głowy

WYNIKI LECZENIA pWZW B

odpowiedź pełna

- ALT-N, zanik HBV- DNA i pDNA

z trwałą serokonwersją HBeAg/HBeAb i HBsAg/HBsAb

odpowiedź niepełna

- utrata HBV-DNA i pDNa, sero-

konwersja HBeAg/HBeAb, HBsAg (+), ALT-N

odpowiedź przejściowa

- zahamowanie

replikacji HBV, powrót markerów zakażenia po

przerwaniu terapii

brak odpowiedzi na leczenie

Zalecenia Sekcji Pediatrycznej PTE
i Lekarzy Chorób Zakaźnych - 2003
n/t leczenia WZW B

- pierwszorazowa terapia : IFN -  3 MIU 3 X

w tyg przez 24 tygodnie(sc, im)
(3-4 mMIU/m2) powyżej 2 r.ż.
- przeciwwskazania do leczenia IFN -  Lamiwudyna

- w przypadku niepowodzenia terapii IFN -  zaleca się

  terapię Lamiwudyną przez min. 48 tyg (3 mg/kg/d ,
  max. 100 mg/dobę)
  W USA zarejestrowana powyżej 2 r. ż, w Polsce
  powyżej 16 r.ż. (kontrolowane próby kliniczne,
  zgoda Komisji Bioetycznej)

Zalecenia Sekcji Pediatrycznej PTE
i Lekarzy Chorób Zakaźnych - 2003
n/t leczenia pWZW B c.d.

- chorzy HBeAg/HBeAb, podwyższona ALT
(powyżej 1,5 x Norma), HBV-DNA (+) ,
10 000 kopii/ml, zmiany hist-pat.

terapia IFN -  lub Lamiwudyną

- pacjenci z niewydolnością nerek z HBV
IFN -  i/lub Lamiwudyna

- pierwsze 7 dni hospitalizacja
- 1 x miesiąc kontrola

Zalecenia Sekcji Pediatrycznej PTE
i Lekarzy Chorób Zakaźnych - 2003
n/t leczenia pWZW B c.d.

Badania konieczne przy kwalifikacji do terapii :

a. morfologia, obraz białokrwinkowy, płytki
b. ALT, AST, FALK, GGTP, Tbil, Dbil, glukoza
mocznik, białko całk., proteinogram
c. markery serologiczne HCV - a-HCV
d. markery „autoimmunologiczne”
IgG, autoprzeciwciała - ANA, AMA, LKM-1