Standardy postępowania z pacjentem HIV+

Powody testowania w kierunku

HIV



Podejrzenie pacjenta –

zachowania grożące zakażeniem HIV

wywiadzie



Podejrzenie lekarza –

objawy sugerujące obniżoną

odporność

Postępowanie po stwierdzeniu

zakażenia HIV

Ustalenie drogi zakażenia

dożylne stosowanie substancji odurzających

< współzakażenia HBV, HCV

< uzależnienie

- kontakty seksualne

< powiadomienie partnerów

< wykonanie testu anty HIV u ew. dzieci

Droga nabycia wirusa HIV nie ma wpływu na

przebieg zakażenia

Postępowanie po stwierdzeniu

zakażenia

2. Badanie fizykalne pacjenta

węzły chłonne, j.ustna (zęby, grzybica),

wątroba,

śledziona

3. Ustalenie etapu zakażenia

objawy kliniczne

CD4

4. Wiremia HIV, ew. ocena oporności wirusa

(genotypowanie)

Postępowanie po stwierdzeniu

zakażenia

5. Wykrywanie współzakażeń

HBV (HBsAg, anty HBc) - ew. szczepienie

HCV (anty HCV, HCV RNA)

HAV (anty HAV) - ew. szczepienie

CMV

toksoplazma

EBV

panel badań laboratoryjnych (morf, ALT, AST…)

próba tuberkulinowa

Postępowanie po stwierdzeniu

zakażenia

Pacjent z zakażeniem objawowym

Leczenie infekcji oportunistycznych

CD4 < 200 <50 kom/mm3

profilaktyka zakażeń oportunistycznych

Leczenie

antyretrowirusowe (ARW)

Usuwanie

ognisk infekcji (zęby)

Postępowanie po stwierdzeniu

zakażenia

Pacjent bezobjawowy

CD4 < 350 kom/mm3

CD4 350-500 kom/ mm3 i
wiremia HIV > 100 000 kopii/ml
Leczenie ARW

CD4 >500 kom/mm3
Wiremia HIV < 100 000 kopii/ml

Kontrola co 3 - 6 m-cy

CD4 < 200 < 50 kom/mm3
Leczenie ARW
Profilaktyka zakażeń oportunist.

Leki ARV odmieniły los pacjentów HIV+.

Ich czas przeżycia zależy teraz od

uwarunkowań genetycznych i chorób

współistniejących.

Problemy obecne:



uzależnienie od narkotyków



adherencja



współzakażenia (HBV, HCV)



oporność wirusa HIV



długofalowa toksyczność terapii ARW

Wschodnia

Centralna

Zachodnia

Nowo rozpoznane zachorowania na AIDS w
latach
1987-2003 w poszczególnych regionach
Europy

EuroHIV

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

Rok

Przypadki na 1 mln mieszkańców

EuroHIV

26.7%

20.0%

Definicje:

15.0%

14.0%

16.0%

14.1%

8.9%

30.0%

31.0%

34.0%

PR-HIV(%)

38.0%

Adler et al., AIDS Care 2008, 21:284–93.

Późne rozpoznanie (PR) zakażenia

HIV

AIDS

CD4 <350 kom/mm

Izolowanie pacjentów HIV+ w

oddziale szpitalnym



Nie ma takiej potrzeby



Wyjątki:

- ze względu na samego zakażonego

przy bardzo niskiej odporności - ochrona

przed nadkażeniem

- pacjent prątkujący

Odpowiedzialność pacjenta za

zakażenie HIV innej osoby



Pacjent nie jest odpowiedzialny za zakażenie

innego pacjenta przebywającego w oddziale –

niezależnie od tego, czy poinformował personel o

swoim statusie serologicznym, czy nie.

Odpowiedzialność spoczywa na pracownikach

oddziału.



Pacjent jest odpowiedzialny za zakażenie innej

osoby drogą kontaktów seksualnych – niezależnie

od tego, czy używał prezerwatywy, czy nie.

Pracodawca a pracownik HIV+



Nie ma obowiązku ujawniania

zakażenia pracodawcy



Fakt zakażenia HIV nie może być

powodem do zwolnienia lub

odmowy przyjęcia do pracy

Obowiązek udzielenia pomocy medycznej



Dotyczy każdego lekarza w zakresie

posiadanej przez niego specjalizacji.



Wobec przedłużenia życia pacjentów HIV+

należy się liczyć z ich zachorowaniami na

choroby powszechnie występujące w

społeczeństwie i wymagające opieki

specjalistycznej.

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

GINEKOLOG



grzybica sromu



rozległe, niegojące się zmiany

opryszczkowe sromu



inne zakażenia przenoszone drogą płciową



rak szyjki macicy



dysplazja szyjki macicy >2 stopnia

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

INTERNISTA



stan gorączkowy o niejasnej etiologii



grzybica jamy ustnej



nawracające zapalenie płuc



nie dające się wyleczyć zapalenie płuc (tbc, PCP)



trombocytopenia i/lub leukopenia o niejasnej etiologii



utrata masy ciała o niejasnej etiologii



biegunka przewlekła



zespół wyniszczenia niejasnego pochodzenia



limfadenopatia

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

DERMATOLOG



mięsak Kaposi`ego



rozsiew łuszczycy



chłoniak skóry



półpasiec>2 dermatomy/ nawracający



łojotokowe zapalenie skóry



zakażenia przenoszone drogą płciową

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

OKULISTA



zapalenie błony naczyniowej i siatkówki

(CMV, HSV, toksoplazmozowe i inne)



retionpatie nawracające



półpasiec oczny nawracający

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

NEUROLOG



polineuropatia



poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego



zespół Guillain-Barre



zmiany ogniskowe w mózgu (chłoniak,

ropie mózgu-toxo)



padaczka



encefalopatia



kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

ENDOSKOPISTA



zmiany grzybicze w oskrzelach



zmiany grzybicze w przełyku

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

STOMATOLOG



grzybica jamy ustnej



leukoplakia włochata



chłoniak j.ustnej (wycinek)



(b.liczne próchnicze zęby -

korzenie)

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

INTERNISTA



stan gorączkowy o niejasnej etiologii



grzybica jamy ustnej



nawracające zapalenie płuc



nie dające się wyleczyć zapalenie płuc (tbc,

PCP)



małopłytkowość

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

DERMATOLOG



mięsak Kaposi`ego



rozsiew łuszczycy



chłoniak skóry



półpasiec>2 dermatomy/ nawracający



łojotokowe zapalenie skóry



zakażenia przenoszone drogą płciową

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

OKULISTA



zapalenie błony naczyniowej i siatkówki

(CMV, HSV, toksoplazmozowe i inne)



retionpatie nawracające



półpasiec oczny nawracający

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

NEUROLOG



polineuropatia



poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego



zespół Guillain-Barre



zmiany ogniskowe w mózgu (chłoniak,

ropie mózgu-toxo)



padaczka



encefalopatia



kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

ENDOSKOPISTA



zmiany grzybicze w oskrzelach



zmiany grzybicze w przełyku

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

STOMATOLOG



grzybica jamy ustnej



leukoplakia włochata



chłoniak j.ustnej (wycinek)



(b.liczne próchnicze zęby -

korzenie)

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

INTERNISTA

gorączka o niejasnej etiologii

-utrata masy ciała o niejasnej etiologii

-trombocytopenia i/lub leukopenia o niejasnej

etiologii

-biegunka przewlekła

-nawracające bakteryjne zapalenie płuc

-śródmiąższowe zapalenie płuc

-lymfadenopatie

-zespół wyniszczenia niejasnego pochodzenia

-zakażenie HCV,HBV,HIV

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

PULMONOLOG



mykobateriozy płucne i rozsiane



nawracające bakteryjne zapalenie

płuc



śródmiąższowe zapalenie płuc



drożdżyca tchawic lub oskrzeli

Obraz HIV/AIDS spostrzegany

przez lekarzy różnych specjalności

ONKOLOG/HEMATOLOG



chłoniaki nieziarnicze



rak/dysplazja nabłonkowa

odbytu/szyjki macicy



rak płuc



nasieniaki



ziarnica złośliwa



małopłytkowość, neutropenia,

limfopenia

Testowanie w kierunku

zakażenia HIV



Badanie w kierunku zakażenia HIV

powinno być przeprowadzane u

kazdej ciężarnej.

Testowanie w kierunku HIV



Należy wyjaśnić przyczyny badania i

dlaczego podejrzewa się zakażenie

HIV.



Należy uzyskać zgodę ustną lub

pisemną

na badanie w kierunku HIV.

Rola lekarza POZ



Leczenie chorób nie związanych z HIV –

jak u osoby niezakażonej



Kierowanie do poradni specjalistycznych

w przypadku stanów wymagających

takiej opieki – jak u osoby niezakażonej



Współpraca z lekarzem poradni AIDS w

zakresie interakcji lekowych

Chora ZC ur 1954 r

W lutym 2000 r zmarł mąż (AIDS)

Wykonała test anty HIV: dodatni

Przedmiotowo : próchnica zębów

depresja

CD4 252 kom/mm3 Zakażenie HIV A-2

HBsAg (-) sanacja zębów

anty HBc (-) opieka psychiatry

anty HCV (-) szczepienie p/wzw B

anty CMV (-)

anty toxo (+) Włączono leki ARW:

Combivir 2 x 1 tabl

Viramune 2 x 1 tabl

Wiremia HIV CD4

(

kopie/ml) (kom/mm3)

czerwiec 2000 11 -

listopad 2000 nieoznaczalna 287

lipiec 2001 nieoznaczalna 654

grudzień 2001 nieoznaczalna 380

lipiec 2002 nieoznaczalna 412

marzec 2003 nieoznaczalna 616

lipiec 2003 - 402

grudzień 2003 165 przeziębienie 206

maj 2004 - 438

wrzesień 2004 nieoznaczalna -

czerwiec 2005 103 384

wrzesień 2005 113 415

Wiremia HIV CD4

kopie/ml kom/mm3

luty 2006 229 572

lipiec 2006 59 342

styczeń 2007 5730 452

maj 2007 nieoznaczalna 616

Profilaktyka

poeksopzycyjna

zakażenia HIV



Potencjalnym źródła infekcji HIV, HCV i HBV są:

krew, nasienie, wydzielina pochwowa, płyn

opłucnowy, osierdziowy, otrzewnowy,

owodniowy, mleko kobiece.

Nie istnieje ryzyko infekcji w przypadku kontaktu

z moczem, śliną, potem, kałem i łzami osoby

zakażonej HIV – o ile nie są zanieczyszczone

krwią.

Ekspozycja

zawodowa



Ekspozycja zawodowa to narażenie

pracownika na kontakt z materiałem

zakaźnym w związku z wykonywaną

pracą: naruszenie ciągłości skóry

przez zakłucie narzędziem

zanieczyszczonym materiałem

zakaźnym, zachlapanie błon

śluzowych lub uszkodzonej skóry.

Ekspozycja

pozazawodowa



Ekspozycja pozazawodowa to

narażenie na zakażenia niezwiązane

z pracą zawodową (nPEP):

– ekspozycje kryminalne (gwałt,

umyślne zakłucie igłą lub innym

narzędziem)

– incydentalne (zakłucie igłą

nieznanego pochodzenia, ryzykowne

zachowanie seksualne).

Profilaktykę poekspozycyjna



Profilaktykę poekspozycyjną należy

rozpocząć jak najszybciej w ciągu 1–2

godzin od zdarzenia.



Wdrożenie PEP jest

dopuszczalne przed upływem 72

godziny.



Czas leczenia w ramach postępowania

poekspozycyjnego wynosi 28 dni.

Profilaktyka

poekspozycyjna



Stosuje się profilaktykę złożoną

z trzech leków: dwóch leków z grupy

inhibitorów odwrotnej transkryptazy

(NRTI) i jednego inhibitora proteazy

(PI).

Leki w PEP



zydowudyna +

lamiwudyna/emtrycytabina+ lopinawir



Combivir +Kaletra



tenofowir + lamiwudyna/emtrycytabina +

lopinawir



Truvada +Kaletra



zydowudyna + lamiwudyna/emtrycytabina

+ sakwinawir



Combivir +Invirase

Document Outline