ZESPOŁY BÓLOWE

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

STAWÓW

Kręgosłup szyjny to nie tylko

mechaniczny wspornik łączący głowę
z klatką piersiową. Sprawnie
działające stawy kręgosłupa
zabezpieczane przez więzadła i
mięśnie zapewniają właściwą
ruchomość głowy. Choroba
zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego
poza dolegliwościami ze strony karku
może prowadzić do osłabienia i
zaburzeń czucia w obrębie kończyn
górnych i dolnych, a niekiedy
naśladować choroby serca lub
mózgu.

Sprawnie działające stawy kręgosłupa

zabezpieczane przez więzadła i
mięśnie zapewniają właściwą
ruchomość głowy. Fizjologiczna
ruchomość kręgosłupa szyjnego
umożliwia sprawne działanie zmysłu
wzroku, słuchu i równowagi.

• W przebiegu choroby chrząstka stawowa rozrzedza się, tworzą

się wyrośla kostne, które wskutek ucisku powodują ogniska
zapalne.

• Stawy dotknięte chorobą na ogół nie wykazują większych zmian,

oprócz zgrubienia, i nie dochodzi do zupełnego zesztywnienia.

• Zmiany zwyrodnieniowe to zniekształcenia będące efektem

przewlekłego przeciążenia i zużycia stawów. Związana z nimi
choroba zwyrodnieniowa stawów (zwana także artrozą lub
gośćcem zwyrodniającym) - to przede wszystkim bóle i
ograniczenie zakresu ruchów.

• Bóle stawów, najczęściej związane z ich obciążaniem ( w

zaawansowanej fazie także bóle spoczynkowe), ograniczenie
zakresu ruchów mogą być efektem nieodwracalnego i
postępującego procesu zużycia szkieletu.

• W odcinku szyjnym kręgosłupa(choroba zawodowa kierowców).

Ból promieniuje wówczas do potylicy lub pasa barkowego. Przy
nagłym zwrocie może też wystąpić zawrót głowy.

• Dolegliwość dotyka zwykle osób po 50 roku życia, zdarza się

jednak i u osób młodszych.

• Badanie radiologiczne wykrywające zmiany zwyrodnieniowe nie

jest jeszcze dowodem na istnienie choroby.

Dolegliwości i objawy

• Uczucie sztywności kręgosłupa, szczególnie po obudzeniu się

(tzw. sztywność poranna)

• Pobolewania szyi i okolicy krzyżowej po wysiłkach (np. prace

domowe)

• Brak dolegliwości w przypadku zmian o niewielkim nasileniu

Odcinek szyjny

• Bóle szyi, karku, a także głowy
• Promieniowanie bólu np. do barków
• Uczucie sztywności szyi, utrudniającej ruchy skrętne głowy
• Uczucie „ciężkości” głowy
• Chory często wyczuwa lub nawet słyszy odgłosy trzeszczenia

w stawach podczas ruchu.

• Nie mniej dotkliwy ból często zakłóca normalny tryb życia

chorego.

Objawy kliniczne

• Większość chorych z chzs zgłasza się do lekarza z powodu dolegliwości

bólowych opisywanych jako ból narastający, głęboki, tępy, nasilający
się podczas zmiany pogody i zwiększonej aktywności.

• Ból związany z aktywnością pojawia się natychmiast lub wkrótce po

zapoczątkowaniu ruchu i może trwać krótko lub utrzymywać się przez
kilka godzin po zakończeniu czynności.

• Niektórzy zauważają pierwsze objawy po niewielkim urazie stawu lub

po intensywnej aktywności fizycznej.

• W zaawansowanych stadiach ból może być stały i przerywać sen.

Większość chorych obserwuje również sztywność stawów, szczególnie
rano i po dłuższym okresie nieczynności, nie przekraczającą jednak 30
minut.

• W miarę postępu zmian chorzy stają się mniej ruchliwi i mogą

odczuwać trzeszczenie, blokowanie lub tarcie w stawie podczas ruchu.

• Obserwować można poszerzenie obrysów stawów związane z

tworzeniem się wyrośli kostnych (osteofitów), zaniki mięśni,
przykurczę, a nawet wysięki stawowe.

• W przeciwieństwie do reumatoidalnego zapalenia stawów zmiany nie

są symetryczne, stan ogólny chorych jest dobry, a wyniki badań
laboratoryjnych prawidłowe. Niekiedy choroba ogranicza się tylko do
jednego lub kilku stawów.

Przyczyny

• Przewlekłe drażnienie więzadeł i stawów kręgosłupa,

spowodowane przeciążeniami lub urazami powoduje
rozwój procesu zapalnego uszkadzającego stawy
kręgosłupa

• Krążki międzykręgowe (tzw. dyski) pełniące rolę

amortyzatorów pomiędzy trzonami kręgów, w miarę
starzenia się organizmu tracą elastyczność, twardnieją
i kurczą się

• Powoduje to przewlekłe podrażnienie tkanek

otaczających kręgosłup, miejscowe stany zapalne oraz
reakcje wytwórcze, prowadzące do powstawania na
kręgach wyrośli kostnych.

Sposoby zapobiegania

• Prowadzenie

uregulowanego trybu życia

• Unikanie przemęczenia i

nadwyrężania kręgosłupa

• Utrzymywanie prawidłowej

postawy podczas pracy

• Kilkakrotny odpoczynek w

ciągu dnia w pozycji leżącej

• Leczenie nadwagi
• Dbałość o dobrą kondycję

fizyczną

• Wykonywanie regularnych

ćwiczeń wzmacniających

mięśnie grzbietu i brzucha

Co się dzieje w stawie-czyli jak

rozwija się choroba?

Przeciążenie powoduje nadmierny ucisk na chrząstkę stawową, która

staje się cieńsza i traci sprężystość. Dodatkowe szkodliwe znaczenie ma
powtarzający się w objętym chorobą stawie proces zapalny. Dochodzi do
przebudowy tkanki kostnej pod chrząstką. Zniekształcenie elementów
chrzęstnych i kostnych stawu sprawia, że więzadła stabilizujące staw
stają się zbyt luźne. Rozchwianie stawu sprzyja przeciążeniom, a
następnie ich kostnieniu przyczepów tych więzadeł. W sąsiedztwie
stawu tworzą się osteofity. Rozrastające się osteofity i degeneracja
chrząstki stawowej prowadzą do postępującego ograniczenia zakresu
ruchów. Dodatkowe znaczenie w tworzeniu bolesnych przykurczów mają
niezależne od woli odruchy obronne mięśni związane z unikaniem
pozycji wywołujących ból. Nadmierne napięcie mięśni nie dość, że
utrzymuje staw w nieprawidłowym położeniu, ale samo staje się źródłem
dyskomfortu. W zaawansowanym stadium zmiany zwyrodnieniowe nie
ograniczają się do kości i chrząstki, powodując degenerację wszystkich
rodzajów tkanek miękkich budujących staw.
Organizm usiłuje odbudować uszkodzenia. Nie będąc jednak w stanie
odtworzyć wysoko zróżnicowanych tkanek takich jak chrząstka stawowa
czy ścięgno, zastępuje je niepełnowartościową bliznową tkanką łączną.

Leczenie

Zalecenia ogólne

• Leczenie powinno być prowadzone pod kontrolą lekarza ortopedy

przy współpracy rehabilitanta, a często również lekarza

reumatologa i neurologa

• Zabiegi rehabilitacyjne, fizykoterapia i masaże stanowią bardzo

ważny element procesu leczniczego

• W przypadku zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego często

stosuje się kołnierze ortopedyczne

• W zmianach kręgosłupa lędźwiowego pomocne są specjalne pasy i

gorsety ortopedyczne

• W bólach krzyża wskazane jest spanie na twardym materacu
• Umiarkowana, regularna aktywność fizyczna jest niezbędna dla

zachowania sprawności chorego

• Konieczna jest redukcja wagi ciała u osób z nadwagą

Kołnierz ortopedyczny

Leczenie farmakologiczne

Z leków stosuje się głównie leki przeciwbólowe,
przeciwzapalne i rozluźniające mięśnie. Bardzo często
wymienione leki stosuje się miejscowo, podczas
zabiegów fizykoterapeutycznych.

Leczenie operacyjne
Przypadki choroby powikłane zaburzeniami

neurologicznymi, zwłaszcza wywołanymi uszkodzeniem
krążka międzykręgowego, mogą wymagać leczenia
operacyjnego.

Proteza
dysku

Płytka
tytanowa

Dyskopatia i spondyloza

• Mianem dyskopatii określa się schorzenie krążka

międzykręgowego. Stanowi on naturalną podkładkę między
kręgami. Składa się z częsci obwodowej, zwanej pierścieniem
włóknistym, oraz z centralnie położonego elastycznego
materiału zwanego dyskiem.

• W przypadku dyskopatii dochodzi do pęknięcia pierścienia

włóknistego, zaś materiał dyskowy, pod wpływem działających
na niego sił, ulega przemieszczeniu.

• Najczęściej zmiany rozpoczynają się od połączenia piątego i

szóstego kręgu szyjnego. Nieco rzadziej dochodzi do zajęcia
sąsiednich przestrzeni. Z reguły dyskopatia jest wczesnym
stadium choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. Jeśli
uszkodzenie krążków ma miejsce na wielu poziomach, zaś
zdjęcia rentgenowskie wykazują cechy wtórnych
nieprawidłowych procesów kościotwórzych czy niestabilności
kręgosłupa, mówimy o zaawansowanej formie choroby
zwyrodnieniowej kręgosłupa zwanej spondylozą.

Stadium i objawy choroby

Zmiany rejestrowane przy
pomocy obrazowych metod
badania

Proces postępującego

odwodnienia krążków
międzykręgowych przebiega

powoli i długi czas nie daje o

sobie znać.

Wczesne zmiany można wykryć

przy użyciu magnetycznego
rezonansu jądrowego (MRI)

Zmniejszenie elastyczności i

spłaszczenie dysku prowadzi
do rozluźnienia spoistego

dotychczas połączenia kręgów.

Nawet minimalna redukcja

odległości między trzonami

sąsiadujących kręgów
(wynikająca z obniżenia

wysokości dysku) spowoduje,

że więzadła łączące sąsiednie

kręgi staną się nieco za długie.

Efektem takiej nieznacznej

odcinkowej niestabilności jest
przeciążenie mechaniczne

przyczepów więzadeł

powodowane przez

niekontrolowane szarpnięcia

towarzyszące ruchom.

Na przeglądowym zdjęciu

rentgenowskim w projekcji
bocznej można obserwować

zmniejszenie dystansu między

sąsiadującymi trzonami

kręgów. Wytwórczy proces

zapalny powoduje powstanie
zgrubień i soplowatych wyrośli

zwanych osteofitami

tworzących się na obrzeżach

zwężonej przestrzeni.

Zwężenie przestrzeni

zajmowanej przez dysk sprawi,
że przeciążeniu ulegną stawy

międzywyrostkowe. Zmiany te

są groźne, ponieważ

przeciążeniowe procesy

wytwórcze przebiegające w tej

okolicy mogą prowadzić do
ucisków na korzenie nerwowe.

Zniekształcenia w okolicy

kanału tętnicy kręgowej mogą

uciskać na to naczynie stając

się przyczyna niedokrwienia
mózgu. Zjawisko to nasila się

przy podnoszeniu i obracaniu

głowy.

Nieprawidłowości w stawach

międzywyrostkowych będące
przyczyną znacznych

dolegliwości są często źle

widoczne na konwencjonalnych

zdjęciach rentgenowskich.

Bywa, że nasilenie zmian nie

odpowiada stopniowi
zaawansowania zniekształceń

dobrze widocznych przestrzeni

międzytrzonowych. Stąd przy

pozornie normalnym obrazie

radiologicznym kręgosłupa
mogą występować znaczne

dolegliwości i na odwrót -

głębokie zniekształcenia mogą

być stwierdzane u osób nie

skarżących się na kręgosłup.

Zwyrodnienie krążka może

prowadzić do uwypuklania się
jego fragmentów w kierunku

kanału kręgowego lub otworów

międzykręgowych. Patologia

tego typu jest około 100-

krotnie rzadsza niż w

lędźwiowym odcinku
kręgosłupa, jednak w

zaawansowanych przypadkach

może prowadzić do ucisku na

korzenie nerwowe lub na rdzeń

kręgowy.

Zmiany chorobowe dysków nie

są widoczne na przeglądowym
zdjęciu RTG. By je wykryć

konieczne jest wykonanie

takich badań jak magnetyczny

rezonans jądrowy lub

tomografia komputerowa

Fizykoterapia

• Niekiedy w opanowywaniu przewlekłego zespołu

bólowego pomocne są zabiegi fizykalne. Zastosowanie
głębokiego ciepła (okłady z parafiny czy nagrzewanie
polem elektromagnetycznym o wysokiej częstotliwości)
łagodzi przewlekłe procesy zapalne i wpływa
rozluźniająco na mięśnie.

• Zabiegi elektryczne, na przykład prądy diadynamiczne

(DD) lub interferencyjne pozwalają wygasić przewlekłe
zespoły bólowe. Efekt przeciwzapalny wywiera również
lecznicze zastosowanie fal ultradźwiękowych, pola
magnetycznego o niskiej częstotliwości czy
naświetlania promieniami lasera biostymulacyjnego.

•Przepuklina jądra miażdżystego będąca objawem

zaawansowanego zwyrodnienia krążka międzykręgowego

przebija się zwykle przez tylno-boczną, najsłabszą część

pierścienia włóknistego i trafia na początek korzonka

nerwowego.

•Chory skarży się na ból i drętwienie promieniujące do

barku, ramienia i ręki. Bólom towarzyszy osłabienie i

zaniki mięśni objawiające się mniejszą pewnością chwytu,

obniżeniem sprawności precyzyjnych ruchów palców lub

utratą kontroli nad stawem ramiennym czy łokciowym.

Fizykoterapia, delikatne wyciągi za głowę, leki

przeciwzapalne, rozluźniające mięśnie i zwalczające obrzęk

nieraz przynoszą długotrwały korzystny efekt, jednak nie

usuwają przyczyny cierpienia. W przypadku uciążliwych i

nie poddających się leczeniu dolegliwości ulgę może

przynieść zabieg operacyjny polegający na usunięciu

przyczyny ucisku i przywróceniu utraconej stabilności.

ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE

STAWÓW KRĘGOSŁUPA

(CHOROBA BEHTEREVA)

Etiologia

• Przyczyna choroby nie jest znana, bierze się pod uwagę

możliwość udziału czynnika zakaźnego i dziedzicznego w jej

powstawaniu.

• Za udziałem drobnoustrojów przemawia znaczna częstość

zakażeń, obejmujących szczególnie drogi moczowe w okresie

poprzedzającym objawy choroby.

• Predyspozycję

genetyczną

zachorowania

z.z.s.k.

potwierdza jego występowanie w rodzinach chorych - u ok. 20%

mężczyzn i 8% kobiet, krewnych pierwszego stopnia. Wykazano

ponadto, że antygen HLA B27 obecny jest u 90-96% chorych, w

porównaniu z 5-14% w populacji zdrowych osób kontrolnych.

Spośród osób z dodatnim antygenem HLA B27 zachorowuje na

z.z.s.k. tylko 1%. Uważa się więc, że obecność antygenu świadczy

o predyspozycji genetycznej do zachorowania pod wpływem

czynnika środowiskowego, prawdopodobnie zakaźnego.

RTG odcinka
szyjnego
kręgosłupa w
projekcji
bocznej:
zwężenie
przestrzeni
między trzonami
kręgów C

i C

oraz C

i C

obniżenie
wysokości
trzonów kręgów,
nieregularne
obrysy z
odczynem
sklerotycznym
C

i C

Patogeneza

zmian

zapalnych w
przebiegu z.z.s.k nie
została dotychczas
wyjaśniona.

Proces dotyczy
początkowo głównie
przyczepów
ścięgnistych
(enthesis), gdzie
powstaje ziarnina
złożona z limfocytów i
plazmocytów,
podobna do ziarniny
stwierdzanej w błonie
maziowej u chorych
na r.z.s. W miejscach
zmienionych zapalnie
szybko dochodzi do
odkładania soli
wapnia
(sklerotyzacja) i do
kostnienia

RTG odcinka
szyjnego kręgosłupa
w projekcji przednio-
tylnej i bocznej:
przodopochylenie,
zmniejszona lordoza,
syndesmofit łączący
trzony kręgów C

-C

(fot. 1, strzałka
biała), C

-C

tworzący się
syndesmofit na
wysokości dolnej
krawędzi trzonu
kręgu C5 (strzałka
szara).

Występowanie

• Choroba występuje przeważnie u mężczyzn, u których

jest 9 razy częściej rozpoznawana niż u kobiet.
Rozpoczyna się zwykle między 20. a 30. r.ż.

Objawy kliniczne

• Początek choroby jest często niezauważalny, proces

chorobowy rozwija się skrycie.

• Fakt. że bóle są obustronne, a nasilenie ich następuje

w stanie spoczynku, odróżnia je od
bólów spowodowanych dyskopatiami.

• We wczesnym okresie choroby mogą pojawić się

                  również niecharakterystyczne objawy
ogólne -                                 uczucie osłabienia, stany
podgorączkowe, utrata                                 masy ciała.

• Występuje nawracające zapalenie tęczówki oka
• Typowa sylwetka narciarza

• Zajęcie odcinka szyjnego

kręgosłupa powoduje
początkowo
ograniczenie ruchu, później
może dojść do całkowitego
usztywnienia tego odcinka.

• Stopniowo, w miarę

obejmowania wyższych
odcinków kręgosłupa
przez proces zapalny dochodzi
do ograniczenia jego
ruchomości.
Ruchomość należy badać w
poszczególnych odcinkach.

• Następuje podwichnięcie

obrotnika,który uciska na rdzeń
kręgowy i może go przerwać
powodując śmierć.

ZESPÓŁ SZYJNY GÓRNY

(ZESPÓŁ BARRéGO-LIéOU)

• Jest to ból górnej części karku i

potylicy, promieniujący do czoła,

tylnej części oczodołów i skroni.

Dolegliwości bólowe nasilają się

przy ruchach głową. Ból może

mieć charakter stały lub

napadowy, przy czym napady

bólu trwają od kilkunastu godzin

do kilku dni, a następnie

natężenie bólu stopniowo się

zmniejsza.

• Występują również inne objawy,

takie jak zawroty głowy, szum w

uszach, czasami oczopląs i

zaburzenia snu.

• Zespół szyjny górny występuje

częściej u kobiet niż u mężczyzn,

a początek obserwuje się między

40 a 50 rokiem życia.

• Jego przyczyną jest najczęściej choroba zwyrodnieniowa

górnego odcinka kręgosłupa, ucisk tętnic kręgowych i

prawdopodobnie struktur unerwienia autonomicznego, stąd

zwany jest również zespołem "szyjno-głowowym

naczyniowym".

• Uraz komunikacyjny zgięciowo-wyprostny górnego odcinka

kręgosłupa (uraz "trzaskającego bicza"), którego

następstwem jest uszkodzenie tylnego aparatu więzadłowo-

torebkowego, może spowodować drażnienie i ucisk drugiego

i trzeciego korzenia szyjnego. Występuje wtedy jednostronny

lub obustronny ból o umiejscowieniu podobnym jak przy

zespole szyjnym górnym, ale określany jako "ból szyjno-

potyliczny". Bólowi towarzyszy przeczulica skóry na potylicy

w obszarze unerwianym przez nerw potyliczny większy, a

dolegliwości nasilają się przy ruchach głowy.

• Rozpoznanie ułatwia dodatni wynik blokady nerwu

potylicznego większego.

• Podrażnienie trzech górnych nerwów rdzeniowych (C1, C2,

C3) i przeniesienie impulsacji na nerwy czaszkowe V i VII

daje obraz "zespołu bólowego szyjno-twarzowego". Ból taki

jest odczuwany w szyi i na twarzy. Często towarzyszy mu

uczucie pieczenia i mrowienia okolicy żuchwy i części języka.

MIELOPATIA SZYJNA

• Rzadkim, ale poważnym powikłaniem choroby dyskowej

kręgosłupa szyjnego jest stan określany jako mielopatia, czyli

choroba samego rdzenia kręgowego.

• Chociaż proporcje między rozmiarem rdzenia i kanału kręgowego

w odcinku szyjnym pozostawiają pewną rezerwę przestrzeni,

nieraz zdarza się, że centralna przepuklina krążka wywiera ucisk

na rdzeń.

• Choroba zaczyna się podstępnie od osłabienia, drżeń lub skurczów

w nogach. Dysfunkcja może również objąć kończyny górne.

• W zaawansowanej fazie mogą wystąpić trudności w wydalaniu

moczu.

• Mielopatia szyjna jest stanem poważnym i stanowi wskazanie do

pilnej operacji. Chirurgiczne usunięcie uciskającej masy stwarza

szansę poprawy, rzadko jednak mielopatia przemija bez śladu. W

przypadku choroby trwającej dłużej oraz u starszych pacjentów

pewien stopień deficytu neurologicznego z reguły pozostaje.

BOLESNY KRĘCZ SZYI

• Kręcz szyi, czyli utrwalone zaburzenie

ruchomości kręgosłupa będące następstwem
np. wrodzonych nieprawidłowości kostnych
czy okołoporodowego uszkodzenia mięśni
bywa przyczyną zaburzeń wzroku i
asymetrycznego rozwoju twarzy.

• Jest to stały i napadowy ból karku i

przednio-bocznej części szyi z nasilającym
się okresowo przymusowym rotacyjnym
ustawieniem głowy, spowodowanym
przykurczem mięśnia mostkowo-
obojczykowo-sutkowego i mięśni pochyłych.

• Bolesny kręcz szyi powstaje w wyniku zmian

pourazowych mięśni, stawów kręgosłupa lub
przepukliny jądra miażdżystego,
podrażnienia korzeni lub nerwów
rdzeniowych. Leczenie operacyjne jest
niecelowe, gdyż nie przynosi dobrego efektu
w tym typie kręczu.

ZESPÓŁ SZYJNO-RAMIENNY

• Dolegliwości bólowe są odczuwane w karku, rzadziej w

przedniej części szyi, mogą promieniować w kierunku
potylicy, barku, kończyny górnej, a nawet górnej części
klatki piersiowej.

• Dolegliwościom tym towarzyszyć mogą:

· ograniczenie zakresów ruchów kręgosłupa
· wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych
· bolesność· uciskowa wyrostków ościstych
· dodatni objaw szczytowy
· wyrównanie lordozy szyjnej
· objawy korzeniowe (jeżeli dochodzi do ucisku lub do
zwężenia otworu międzykręgowego)

Leczenie

• Leczenie zespołu bólowego szyjno-ramiennego można

rozpocząć po ustaleniu przyczyny dolegliwości i
przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej.

• Ponieważ najczęstszą przyczyną bólów szyjno-ramiennych są

zmiany zwyrodnieniowe w tylnych strukturach stawowych,
stąd dużą wartość diagnostyczną mają blokady stawów
międzywyrostkowych.

• Randomizowane badania kontrolowane wskazują, że jeżeli

blokada diagnostyczno-prognostyczna była w sposób
powtarzalny skuteczna, to termolezja nerwów unerwiających
te stawy może przynieść bardzo dobre wyniki.

• Stosowane były ponadto wymienione poniżej metody leczenia,

jakkolwiek nie ma dostatecznych dowodów pochodzących z
randomizowanych badań kontrolowanych wskazujących na
ich skuteczność.

• Wyciągi za głowę w osi długiej ciała z obciążeniem 2-4

kg lub bardzo ostrożne leczenie manualne. Te zabiegi
stosuje się u chorych, u których podczas badania wyciąg
za podbródek i potylicę przynosi ulgę w dolegliwościach.
Jeżeli ból nie ustępuje po 24 h stosowania wyciągu,
należy go przerwać.

• Blokady splotu szyjnego lub ramiennego (w zależności

od miejsca powstawania bólu) 1% roztworem lidokainy,
ewentualnie z dodatkiem zawiesiny steroidu;
wstrzykiwanie do stawów międzywyrostkowych 2-3 ml
lidokainy zmieszanej ze steroidem pod kontrolą rtg.

• Fizjoterapia - rozgrzewanie, diatermia krótkofalowa,

prądy diadynamiczne

Document Outline