Postępowanie diagnostyczne
Postępowanie diagnostyczne
w chorobach nerek
w chorobach nerek
1.
1.
Fizjologia nerek – przypomnienie
Fizjologia nerek – przypomnienie
2.
2.
Badania funkcji i struktury nerek
Badania funkcji i struktury nerek
3.
3.
Co każdy lekarz o diagnostyce
Co każdy lekarz o diagnostyce
nefrologicznej powinien wiedzieć
nefrologicznej powinien wiedzieć
4.
4.
„
„
Czujność” nefrologiczna
Czujność” nefrologiczna
NERKI – fizjologia
NERKI – fizjologia
Przepływ krwi
Przepływ krwi
1000 – 1300
1000 – 1300
ml/min
ml/min
ok. 1600 l/d
ok. 1600 l/d
osocza
osocza
600 - 900
600 - 900
ml/min
ml/min
ok. 900 l/d
ok. 900 l/d
efektywny
efektywny
(kłębkowy) krwi
(kłębkowy) krwi
900 – 1000
900 – 1000
ml/min
ml/min
ok. 1400 l/d
ok. 1400 l/d
osocza
osocza
550 - 750
550 - 750
ml/min
ml/min
ok. 800 l/d
ok. 800 l/d
przesączanie
przesączanie
kłębuszkowe
kłębuszkowe
80 – 150 ml/min
80 – 150 ml/min
ok. 110 – 200
ok. 110 – 200
l/d
l/d
PRZESĄCZANE SUBSTANCJE:
110 – 200 l/d przesączu kłębuszkowego
110 – 200 l/d przesączu kłębuszkowego
zawiera:
zawiera:
15 – 25 moli (350 – 600g) sodu
15 – 25 moli (350 – 600g) sodu
0,6 – 1,0 moli (100 – 180g) glukozy
0,6 – 1,0 moli (100 – 180g) glukozy
0,5 – 0,8 moli (20 – 30 g) potasu
0,5 – 0,8 moli (20 – 30 g) potasu
2,0 – 4,0 moli (120 – 240g) wodorowęglanów
2,0 – 4,0 moli (120 – 240g) wodorowęglanów
0,25 – 0,6 moli (20 – 50g) aminokwasów
0,25 – 0,6 moli (20 – 50g) aminokwasów
20 – 40 g mocznika
20 – 40 g mocznika
1 - 2 g kreatyniny
1 - 2 g kreatyniny
MOCZ
MOCZ
Substancja
Substancja
wydala ilość
wydala ilość
% reabsorpcji
% reabsorpcji
z przesączu
z przesączu
(netto)
(netto)
Woda
Woda
1,0 – 2,0 l
1,0 – 2,0 l
>99%
>99%
Sód
Sód
100 – 260 mmol (2,3 –
100 – 260 mmol (2,3 –
6,0 g
6,0 g
)
)
>98%
>98%
Glukoza
Glukoza
0,05 – 0,3g
0,05 – 0,3g
100%
100%
Potas
Potas
25 – 100 mmol (1,0 –
25 – 100 mmol (1,0 –
4,0 g)
4,0 g)
>80%
>80%
Wodorowęglan
Wodorowęglan
y
y
0 - 0,1g
0 - 0,1g
100%
100%
Aminokwasy
Aminokwasy
0,3 – 1,5 g
0,3 – 1,5 g
>95%
>95%
Mocznik
Mocznik
20 – 40 g
20 – 40 g
Kreatynina
Kreatynina
1 – 2 g
1 – 2 g
Jony wodorowe
Jony wodorowe
50 – 100 mmoli
50 – 100 mmoli
POZAWYDALNICZA FUNKCJA
POZAWYDALNICZA FUNKCJA
NEREK
NEREK
1.
1.
renina
renina
2.
2.
1,25 (OH)2D3
1,25 (OH)2D3
3.
3.
erytropoetyna
erytropoetyna
4.
4.
wodorowęglany
wodorowęglany
5.
5.
glukoneogeneza (do 40%)
glukoneogeneza (do 40%)
6.
6.
degradacja insuliny
degradacja insuliny
BADANIE MOCZU
BADANIE MOCZU
Badanie –
Badanie –
fizykochemiczne
fizykochemiczne
badanie mikroskopowe (osad)
badanie mikroskopowe (osad)
Barwa
Barwa
nabłonki
nabłonki
ciężar właściwy
ciężar właściwy
erytrocyt
erytrocyt
y
y
<3.000.000 <2.000 <3
<3.000.000 <2.000 <3
pH
pH
leukocyty
leukocyty
<4.000.000
<4.000.000
<3.000
<3.000
<5
<5
białko
białko
wałeczki
wałeczki
<10.000
<10.000
<7
<7
<1/10
<1/10
Cukier
Cukier
ketony
ketony
krew
krew
urobilinogen
urobilinogen
bilirubina
bilirubina
BADANIE KRWI
BADANIE KRWI
•
Morfologia – niedokrwistość normocytarna w p.
Morfologia – niedokrwistość normocytarna w p.
n
n
.
.
n
n
.
.
(Hb <12 g/dl – M, <11 g/dl – K)
(Hb <12 g/dl – M, <11 g/dl – K)
•
Kreatynina – górna granica normy to 1,4 mg/dl
Kreatynina – górna granica normy to 1,4 mg/dl
(w ciąży 1,0 mg/dl!)
(w ciąży 1,0 mg/dl!)
•
Mocznik – górna granica normy to 50 mg/dl
Mocznik – górna granica normy to 50 mg/dl
(w ciąży 30 mg/dl!)
(w ciąży 30 mg/dl!)
•
Kwas moczowy – górna granica normy to 7,0 mg/dl
Kwas moczowy – górna granica normy to 7,0 mg/dl
(w ciąży 4,5 mg/dl!)
(w ciąży 4,5 mg/dl!)
WIELKOŚĆ NEREK
WIELKOŚĆ NEREK
(USG, Urografia, scyntygrafia)
(USG, Urografia, scyntygrafia)
Fizjologiczni
Fizjologiczni
e
e
•
Powiększone(>13c
Powiększone(>13c
m)
m)
•
ciąża
ciąża
•
jedyna nerka
jedyna nerka
•
małe (<10 cm)
małe (<10 cm)
•
Starość
Starość
Patologiczni
Patologiczni
e
e
•
wielotorbielowatość
wielotorbielowatość
•
obrzęk
obrzęk
•
nefropatia
nefropatia
cukrzycowa
cukrzycowa
•
wodonercze
wodonercze
•
guz (jedna nerka!)
guz (jedna nerka!)
•
amyloidoza
amyloidoza
•
schyłkowa
schyłkowa
niewydolność
niewydolność
•
zmiany pozapalne
zmiany pozapalne
•
niedokrwienne (jedna
niedokrwienne (jedna
nerka!)
nerka!)
•
nefropatia
nefropatia
nadciśnieniowa
nadciśnieniowa
ZMIANA KSZTAŁTU NEREK
ZMIANA KSZTAŁTU NEREK
(USG, urografia, CT, MRI)
(USG, urografia, CT, MRI)
•
nerka podkowiasta
nerka podkowiasta
•
nerka „garbata”
nerka „garbata”
•
pojedyncze torbiele
pojedyncze torbiele
•
wielotorbielowatość
wielotorbielowatość
•
guz
guz
BADANIE OGÓLNE MOCZU
BADANIE OGÓLNE MOCZU
W PODSTAWOWYCH
W PODSTAWOWYCH
NEFROPATIACH
NEFROPATIACH
Glomerulopatie
Glomerulopatie
Proliferacyjne
Proliferacyjne
Nieproliferacyjne
Nieproliferacyjne
Badanie fizyko-
Badanie fizyko-
chemiczne
chemiczne
krwisty, białko (+/+
krwisty, białko (+/+
+)
+)
białko (+++)
białko (+++)
Osad
Osad
Er świeże i
Er świeże i
wyługowane,
wyługowane,
Wałeczki
Wałeczki
erytrocytarne
erytrocytarne
Wałeczki
Wałeczki
nieerytrocytarne
nieerytrocytarne
Zapalenie
Zapalenie
śródmiąższowe
śródmiąższowe
Bakteryjne
Bakteryjne
Niebakteryjne
Niebakteryjne
Pozapalna
Pozapalna
niewydolność
niewydolność
<c.w., białko (+)
<c.w., białko (+)
<c.w., białko (+)
<c.w., białko (+)
c.w. 1010, białko
c.w. 1010, białko
(+/-),
(+/-),
Krew (+/-)
Krew (+/-)
Leukocyty,
Leukocyty,
erytrocyty,
erytrocyty,
Kryształy, bakterie
Kryształy, bakterie
Eozynofile
Eozynofile
wałeczki lipidowe
wałeczki lipidowe
DOBOWA ZBIÓRKA MOCZU
DOBOWA ZBIÓRKA MOCZU
1.
1.
Liczba Addisa (mocz musi być kwaśny)
Liczba Addisa (mocz musi być kwaśny)
2.
2.
Klirens kreatyniny
Klirens kreatyniny
3.
3.
Utrata białka z moczem (kreatynina!)
Utrata białka z moczem (kreatynina!)
4.
4.
Wydalanie elektrolitów, kwasów, glukozy,
Wydalanie elektrolitów, kwasów, glukozy,
moczanów, cytrynianów
moczanów, cytrynianów
OCENA PRZESĄCZANIA
OCENA PRZESĄCZANIA
KŁĘBUSZKOWEGO (GFR)
KŁĘBUSZKOWEGO (GFR)
1.
1.
Klirens inuliny
Klirens inuliny
2.
2.
Klirens kreatyniny po cymetydynie
Klirens kreatyniny po cymetydynie
3.
3.
Metody radioizotopowe (znakowane
Metody radioizotopowe (znakowane
Te lub Cr – EDTA lub DTPA)
Te lub Cr – EDTA lub DTPA)
4.
4.
Klirens jodopochodnych (Hypaque,
Klirens jodopochodnych (Hypaque,
Omnipaque) – 1 ml podskórnie - HPLC
Omnipaque) – 1 ml podskórnie - HPLC
5.
5.
Klirens kreatyniny
Klirens kreatyniny
OBLICZANIE KLIRENSU (GFR)
OBLICZANIE KLIRENSU (GFR)
1.
1.
Cl = (Vmoczu x Cmoczu): (Cosocza x
Cl = (Vmoczu x Cmoczu): (Cosocza x
1440)
1440)
Clstand = (Cl x 1,73): Sbad
Clstand = (Cl x 1,73): Sbad
2.
2.
Cl = (Vo x ln2): t1/2
Cl = (Vo x ln2): t1/2
3.
3.
Wzór Cockrofta- Gaulta:
Wzór Cockrofta- Gaulta:
GFR = [(140 – wiek) x m.c.]: (72 x Pkreat)
GFR = [(140 – wiek) x m.c.]: (72 x Pkreat)
4.
4.
GFR = 100 : Pkreat
GFR = 100 : Pkreat
BADANIA OBRAZUJĄCE
1.
1.
USG:
USG:
wielkość, kształt,
wielkość, kształt,
torbiele, guzy
torbiele, guzy
,
,
układ kielichowo-miedniczkowy (wodonercze, kamica)
układ kielichowo-miedniczkowy (wodonercze, kamica)
+ doppler:
+ doppler:
przepływy, opory
przepływy, opory
2.
2.
Urografia
Urografia
- fazy:
- fazy:
naczyniowa, miąższowa, wydalnicza
naczyniowa, miąższowa, wydalnicza
3.
3.
Cystografia
Cystografia
:
:
pęcherz, moczowody, cewka
pęcherz, moczowody, cewka
4.
4.
Renografia
Renografia
:
:
jak urografia
jak urografia
5.
5.
Angiografia
Angiografia
:
:
układ naczyniowy, miąższ
układ naczyniowy, miąższ
6.
6.
KT:
KT:
jak urografia + dokładniejsza lokalizacja zmian
jak urografia + dokładniejsza lokalizacja zmian
7.
7.
MRI
MRI
:
:
struktura, unaczynienie
struktura, unaczynienie
PRZYDATNOŚĆ BADAŃ
PRZYDATNOŚĆ BADAŃ
OBRAZOWYCH
OBRAZOWYCH
Ostra niewydolność
Ostra niewydolność
nerek
nerek
USG, KT, MRI – diagnostyka obturacji
USG, KT, MRI – diagnostyka obturacji
Choroby miąższu nerek
Choroby miąższu nerek
USG, KT, MRI – wielkość, symetria,
USG, KT, MRI – wielkość, symetria,
grubość warstwy korowej, blizny,
grubość warstwy korowej, blizny,
włóknienie
włóknienie
Zakrzep żyły nerkowej,
Zakrzep żyły nerkowej,
zator tętnicy nerkowej
zator tętnicy nerkowej
USG z dopplerem, MRI
USG z dopplerem, MRI
Nadciśnienie
Nadciśnienie
nerkopochodne
nerkopochodne
USG z dopplerem, KT spiralna,
USG z dopplerem, KT spiralna,
arterografia, MRI
arterografia, MRI
Infekcje
Infekcje
(krwiopochodne)
(krwiopochodne)
KT
KT
Wady
Wady
Urografia
Urografia
Kamica
Kamica
USG, urografia, KT spiralna, MRI
USG, urografia, KT spiralna, MRI
Guzy
Guzy
USG, urografia, KT spiralna
USG, urografia, KT spiralna
UROGRAFIA W WYKRYWANIU GUZÓW
UROGRAFIA W WYKRYWANIU GUZÓW
Średnica guza
Średnica guza
Wykrywalność
Wykrywalność
<1cm
<1cm
10%
10%
1
1
-
-
2 cm
2 cm
21%
21%
2-3 cm
2-3 cm
52%
52%
>3 cm
>3 cm
85%
85%
więc nie ma istotnej przewagi nad USG
WSKAZANIA DO BIOPSJI NERKI
WSKAZANIA DO BIOPSJI NERKI
1.
1.
Białkomocz nerczycowy
Białkomocz nerczycowy
2.
2.
Aktywny osad moczu (erytrocyty, wałeczki
Aktywny osad moczu (erytrocyty, wałeczki
erytrocytarne)
erytrocytarne)
3.
3.
Ostra niewydolność nerek o niejasnej
Ostra niewydolność nerek o niejasnej
etiologii
etiologii
4.
4.
Choroby układowe z zajęciem nerek
Choroby układowe z zajęciem nerek
5.
5.
Upośledzona czynność przeszczepionej
Upośledzona czynność przeszczepionej
nerki
nerki
Wtedy gdy jej wynik może
pozwolić na wdrożenie
właściwego leczenia:
KONIECZNIE ZAPAMIĘTAĆ:
KONIECZNIE ZAPAMIĘTAĆ:
1.
1.
Choroby nerek mają podstępny przebieg
Choroby nerek mają podstępny przebieg
2.
2.
Nasilenie objawów nie idzie w parze z ciężkością
Nasilenie objawów nie idzie w parze z ciężkością
choroby (np. kamica!)
choroby (np. kamica!)
3.
3.
Wywiad i badanie przedmiotowe mogą być
Wywiad i badanie przedmiotowe mogą być
zupełnie niecharakterystyczne
zupełnie niecharakterystyczne
4.
4.
Mając pacjenta z niedokrwistością normocytarną
Mając pacjenta z niedokrwistością normocytarną
brać pod uwagę p.n.n.
brać pod uwagę p.n.n.
5.
5.
Najwięcej dają najprostsze badania
Najwięcej dają najprostsze badania
Najwięcej dają najprostsze
Najwięcej dają najprostsze
badania:
badania:
1.
1.
K
K
reatynina
reatynina
2. B
2. B
adanie ogólne moczu:
adanie ogólne moczu:
•
kolor
kolor
•
c.w.
c.w.
•
białko
białko
•
krwinki:
krwinki:
erytrocyty świeże
erytrocyty świeże
i
i
wyługowane
wyługowane
l
l
eukocyty
eukocyty
•
wałeczki erytrocytarne
wałeczki erytrocytarne
3.
3.
USG
USG
O czym zawsze należy pamiętać:
O czym zawsze należy pamiętać:
1.
1.
Symptomatologia chorób nerek nie jest
Symptomatologia chorób nerek nie jest
jednoznaczna – jest wiele pułapek
jednoznaczna – jest wiele pułapek
diagnostycznych
diagnostycznych
2.
2.
Nerki chorują podstępnie – nasilenie
Nerki chorują podstępnie – nasilenie
objawów
objawów
nie koreluje z ciężkością
nie koreluje z ciężkością
choroby
choroby
3.
3.
Najwięcej wnoszą najprostsze badania
Najwięcej wnoszą najprostsze badania
diagnostyczne – dostępne każdemu
diagnostyczne – dostępne każdemu
lekarzowi
lekarzowi
Pułapki diagnostyczne – zmiany
Pułapki diagnostyczne – zmiany
w moczu (białko, krwinki) i:
w moczu (białko, krwinki) i:
„
„
objawy kardiologiczne”:
objawy kardiologiczne”:
- ciężkie nadciśnienie – zwłaszcza
- ciężkie nadciśnienie – zwłaszcza
rozkurczowe
rozkurczowe
PRZEŁOM W NADCIŚNIENIU
PRZEŁOM W NADCIŚNIENIU
NERKOPOCHODNYM!
NERKOPOCHODNYM!
Pułapki diagnostyczne – zmiany w
Pułapki diagnostyczne – zmiany w
moczu (białko, krwinki) i:
moczu (białko, krwinki) i:
„
„
objawy laryngologiczne”:
objawy laryngologiczne”:
-
-
nieżyt, krwawienia z nosa, zapalenie zatok
nieżyt, krwawienia z nosa, zapalenie zatok
ZIARNINIAK WEGENERA
ZIARNINIAK WEGENERA
„
„
objawy pulmonologiczne”:
objawy pulmonologiczne”:
-
-
krwioplucie
krwioplucie
ZESPÓŁ GOODPASTURE
ZESPÓŁ GOODPASTURE
Pułapki diagnostyczne – zmiany
Pułapki diagnostyczne – zmiany
w moczu (białko, krwinki) i:
w moczu (białko, krwinki) i:
„
„
objawy dermatologiczne”:
objawy dermatologiczne”:
-
-
plamica naczyniowa
plamica naczyniowa
ZESPÓŁ SCHONLEINA-HENOCHA
ZESPÓŁ SCHONLEINA-HENOCHA
„
„
objawy alergologiczne”:
objawy alergologiczne”:
-
-
świąd skóry, pokrzywka
świąd skóry, pokrzywka
OSTRE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE
OSTRE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE
NEREK
NEREK
Czy dzisiaj robiłeś siusiu?
Czy dzisiaj robiłeś siusiu?