Nagłe zagrożenia w chorobach sercowo-naczyniowych

Mechanizmy kierujące przepływ

krwi płodu poza nieczynne

krążenie płucne



Przerost błony śluzowej tętniczek –

podwyższenie oporu płucnego



Wyrównanie ciśnień w prawej i lewej

komorze – otwarty otwór owalny



Przepływ krwi z tętnicy płucnej do aorty

przez drożny przewód tętniczy



Krew z łożyska kierowana do krążenia

systemowego przez drożny przewód

żylny

Zmiany w trakcie porodu



Spadek oporu płucnego – wzrost przepływu

płucnego



Zwiększenie powrotu żylnego do lewego

przedsionka – wzrost ciśnienia – zamkniecie

otworu owalnego



Podwyższenie saturacji krwi tętniczej –

zamknięcie przewodu tętniczego



Efekt - prawidłowe utlenowanie, wentylacja

i perfuzja płuc zdrowego dziecka

Cechy krążenia noworodka i

małego dziecka



Słabe mechanizmy kompensacyjne

rzutu serca



Mięsień sercowy zawiera mniej

elementów kurczliwych – rzut serca

zależy od częstości akcji serca



Mniejsza wrażliwość na bodźce

układu współczulnego

Objawy kliniczne



Trudności w karmieniu



Upośledzenie odżywienia



Senność



Tachypnoe



Nawracające infekcje układu oddechowego

Badanie dziecka



Kolor skóry

–

Różowy – zastoinowa

niewydolność

krążenia, przeciek L-P

–

Siny – sinicza wada

serca, przeciwk P-L

–

Szary – upośledzenie

wypływu,

hipoperfuzja

systemowa, wstrząs



Ciśnienie tętnicze

–

pomiary

odpowiednim

mankietem

–

Porównanie wartości

ciśnienia na

kończynach dolnych i

górnych

Badanie dziecka – c.d.



Ocena stanu nawodnienia



Badanie palpacyjne i osłuchowe

okolicy przedsercowej



Osłuchiwanie płuc



Powiększenie narządów miąższowych



Tętno na czterech kończynach

Szmer nad sercem



Ocena głośności



Czasu trwania



Umiejscowienia w

cyklu pracy serca



Szmery niewinne

–

Niewielka głośność

–

Krótkie

–

Wczesny okres skurczu



Szmery patologiczne

–

Głośniejsze

–

Dłuższe



Szmery skurczowe

–

Krótkie, śródskurczowe

– zwężenia dróg

odpływu

–

Holosystoliczne -

obecność przepływów

zwrotnych



Szmery rozkurczowe –

zawsze patologiczne

EKG



Ocena zaburzeń rytmu i przewodnictwa



Cechy przerostów komór



Zmiany niedokrwienne są rzadkością



Prawogram – charakterystyczny dla

dzieci do 8 r.ż.



HR – szybsza niż u dorosłych



Częsty blok prawej odnogi pęczka Hissa

Wady wrodzone serca



Przecieki z lewa na prawo = L-P

–

Objawy zastoinowej niewydolności

krążenia

–

Nasilenie zależy od:



umiejscowienia przecieku



Różnicy ciśnień między jamami serca lub

naczyniami włączonymi w przeciek



Stanu nawodnienia



Ogólnego stanu zdrowia dziecka

ASD - objawy



Szmer spowodowany przepływem L-P

lub względnym zwężeniem ujścia

tętnicy płucnej



Rozdwojenie drugiego tonu –

„szerokie”



Przerost prawej komory serca – rtg, ekg



Często długi okres bezobjawowy



Efekt nadciśnienie płucne

VSD - objawy



Duży gradient ciśbnień miedzy komorami

- przeciek L-P



Szmer holosystoliczny



Słabo wyczuwalne tętno obwodowe



Obraz kliniczny zależy od wielkości ubytku

–

mały – minimalny przepływ

–

Duży – cechy przerostu LK i PK – niewydolność



Odwrócenie przecieku – zespół

Eisenmengera

PDA - objawy



Ciągły szmer skurczowo-rozkurczowy

– II przestrzeń międzyżebrowa po

stronie lewej



Chybkie tętno



Przeciążenie objętościowe lewej

komory – niewydolność krążenia

Przecieki P-L



Sinica centralne – dominujący objaw



brak poprawy po oddychaniu

czystym tlenem



Pogarsza się w trakcie płaczu

TOF - objawy



Przeciek P-L na poziomie VSD - sinica



Duszność napadowa



Szmer skurczowy – zwęzenie t. płucnej



Pojedynczy II ton serca (brak składowej

płucnej)



Rtg – obraz serca w kształcie buta,

zmniejszony przepływ płucny

Napad anoksemiczny



Między 6 mięsiącem a 2 rokiem zycia



Głównie w godzinach rannych



Przyspieszony oddech



Niepokój



Duszność



Narastająca sinica



W trakcie napadu cichnie szmer nad

sercem – zmniejszenie przepływu plucnego

Napad anoksemiczny -

postępowanie



Dziecko w pozycji kolankowo-

łokciowej



Tlen



Morfina 0,2 mg/kg



Wyrównanie kwasicy



Beta-blokery – zapobiegają napadom



Szybka kwalifikacja do zabiegu

operacyjnego

TOF – leczenie zabiegowe



Zespolenie systemowo-płucne – typu

Blalock-Taussig – połączenie t.

płucnej z t. podobojczykową



Balonoplastka zwężenia zastawki

tętnicy plucnej



Zamkniecie ubytku

międzykomorowego

AP - objawy



Sinica, niewydolność krążenia



Rtg: skapy rysunek naczyniowy płuc,

wcięcie w miejscu pnia tętnicy

płucnej



Ekg: przerost LK



Cewnikowanie: zabieg Rashkinda



PGE1



Operacja Fontana

TGA - objawy



Sinica narasta w miarę zamykania się

otworu owalnego



Niewydolność krążenia narasta przy

współistniejącym przecieku

–

VSD

–

PDA



Rtg – wąski pień naczyniowy, serce w

kształcie owalnym, wzmożony

przepływ płucny

TGA - postępowanie



Utrzymanie drożności PDA – PGE1

(Prostin)



Septostomia balonowa metodą

Rashkinda



Leczenie operacyjne – korekacja

anatomiczna Jatena – arterial switch

Zwężenie drogi odpływu z

komory lewej



Obraz „szarego dziecka”



Przepływ systemowy zależy od

drożnego PDA

–

Zmniejszona perfuzja obwodowa

–

Niedociśnienie

–

Kwasica



Postępowanie - PGE1

HLHS - objawy



Duszność



Niewydolność oddechowa



Sinica - współistniejące ASD –

mieszanie krwi na poziomie

przedsionków



Krążenie systemowe zaopatrywane

przez PDA - bladość skóry



Brak/słabe tętno obwodowe

HLHS - leczenie



PGE1 – warunkuje życie dziecka



Nie wolno podawać tlenu



Zabieg Norwooda – połaczenie

systemowo-płucne i rekonstrukcja

łuku aorty z t. płucnej



Zabieg Fontana – połączenie krążenia

systemowego z t. płucną

CoA - objawy



Charakter zależy od poziomu koarktacji

–

Drożności PDA

–

Obecności ubytków



Słabe tętna i ciśnienie na kończynach dolnych



Ciśnienie na kończynach górnych

podwyższone



Przerost LK



Krążenie oboczne – ubytki kostne dolnych

krawędzi żeber



Korekcja kardiochirurgiczna

Infekcyjne zapalenie

wsierdzia



Etiologia: bakteryjna – Str. viridans,

STr. Pneumoniae, St. aureus,

Enterococcus, HACEK (Haemophilus,

Actinobacillus, Carciobacterium,

Eikanella, Kingella)



Najczęściej towarzyszy rozpoznanej

wcześniej wadzie serca

IZW - objawy



Gorączka



Łatwe męczenie się



Złe samopoczucie



Guzki Oslera – dłonie i stopy



Plamki Janewaya – małe wybroczyny

na dłoniach i stopach



Zmiany zatorowe – siatkówka –

plamki Rotha

Zapalenie mięśnia

sercowego



Proces zapalany dotyczący mięsnia

serowego - nacieki z komórek

jednojądzrastych



Etiologia: wirusy – Caxackie A4, A16, B1-

5, Echo, Swinki, Rózyczki, adenowirusy



polekowe: spironolakton, amfoterycyna,

prokainamid, karbamazepina



Chroby autoimmunologiczne: toczeń,

zapalenie skórno-mięsniowe

Kryteria diagnostyczne



Duże:

–

2 dodatnie posiewy

–

W echo - wegetacja bakteryjna, ropnie

wenątrzsercowe, nowa niedomykalność,



Małe:

–

Czynniki predysponujące

–

Gorączka> 38

–

Zmiany naczyniowe

–

Odczyny immunologiczne

–

Echo – sugeruje IZW ale nie spełnia dużych

kryteriów

–

Dodatnie posiewy – nietypowe bakterie

IZW - Leczenie



Antybiotykoterapia – 2 antybiotyki

zgodnie z posiewem



Co najmniej 6 tyg.



4 tyg. Leczenia IV.

Profilaktyka IZW



Duże ryzyko:

–

Sztuczne zastawki

–

Przebyte IZW

–

Sinicze WWS

–

Zespolenie systemowo-

płucne



Umiarkowane ryzyko:

–

Wrodzone wady zastawek

–

Niesinicze WWS (bez

ASD)

–

Kardiomiopatia

przerostowa



Zabiegi

wymagające

profilaktyki:

–

Stomatologiczne

–

Chirurgia brzuszna

–

Zabiegi urologiczne

–

Wycięcie migdałków



Amoksycylina 50

mg/kg na godz.

przed zabiegiem

Zapalenie mięśnia

sercowego

Fazy



Replikacji wirusa



Autoimmunizacji



Kardiomiopatii

roztrzeniowej

Następstwa



Całkowite

wyzdrowienie



Rozwój kardiomiopatii

roztrzeniowej



Rozwój kardiomiopatii

arytmogennej



Przetrwały proces

zapalny



Nagły zgon

Objawy



Tachykardia



Głuche tony



Rytm cwałowy



Niemiarowa

czynność serca



Szmer

niedomykalności

zastawki mitralnej



Objawy

niewydolności serca



Ekg:zaburzenia

rytmy,

przewodzenia,

repolaryzacji



Rtg: powiekszona

sylwetka serca



Echo; zaburzenia

kurczliwości, wtórna

niedomykalnośc

mitralna, roztrzeń

lewej komory

Leczenie



Bezwzględne

leżenie



I-ACE



Diuretyki



Katecholaminy



Leki

antyarytmiczne



Atykoagulanty



IVIG



NIE

–

NLPZ

–

Immunosupresja –

nie w ostrej fazie

Choroba Kawasaki



Gorączkowy zespół skórno-

śluzówkowo-węzłowy – ostre

uogólnione zapalenie srednich naczyń



Etiologia nieznana – czynnik infekcyjny



Aktywacja komórek układu

immunologicznego prowadząca do

–

uszkodzenia śródbłonka,

–

agregacji płytek,

–

tworzenia skrzeplin w świetle naczyń

Choroba Kawasaki - objawy



Gorączka> 5dni



Wysypka

wielopostaciowa



Zapalenie spojówek bez

ropnej wydzieliny



Zmiany na sluzówkach

jamy ustnej



Obrzęk i zaczerwienienie

dystalnych części

kończyn



Powiększenie węzłów

chłonnych

Choroba Kawasaki –

powikłania



Napłytkowość



Tętniaki tętnic wieńcowych



Zagrożenie zawałem i nagłym

zgonem sercowym



Leczenie: IVIG + ASA

Zapalenie osierdzia



Etiologia: wirusowa



W przebiegu:

–

gruźlicy,

–

goraczki

reumatycznej,

–

tocznia,

–

ch.

nowotworowych,

–

mocznicy



Objawy

–

Ból w klatce

piersiowej

–

Dusznośc

–

Kaszel

–

Gorączka



Badanie

przedmiotowe:

–

Szmer tarcia osierdzia

–

Ściszenie tonów serca

Objawy zagrażającej

tamponady



Objawy podwyższonego cisnienia

zylnego: przepełnienie zył szyjnych,

powiększenie wątroby, dusznośc



Spadek RR, wzrost HR



Tętno paradoksalne

Zapalenie osierdzia -

odchylenia



Ekg: uniesienie

odcinków ST,

spłaszczenie,

obniżenie

załamków T



Echo: ilość płynu,

kurczliwość

mięśnia sercowego



Rtg: powiększona

sylwetka serca –

obraz butelki/

trójkąta

Leczenie



Bezwzględne

leżenie



NLPZ



Antybiotyk?



Tamponada –

nakłucie worka

osierdziowego



Drenaż



Badanie płynu

–

Bakteriologiczne

–

Biochemiczne

–

Cytologiczne

–

serologiczne

Zastoinowa niewydolność

krążenia



Stan, w którym rzut serce nie jest w

stanie pokryć zapotrzebowania

metabolicznego tkanek



Liczne czynniki etiologiczne –

leczenie uwarunkowane przez

przyczynę

Przyczyny zastoinowej

niewydolności krążenia



Obciążenie wstępne

–

Przecieki P-L: VSD, PDA,

–

niedokrwistość



Obciążenie następcze

–

Wrodzone: koarktacja aorty, zwężenie lewego ujścia

tętniczego



Kurczliwość

–

Zapalne

–

Toksyczne

–

Urazowe

–

metaboliczne



Zburzenia rytmu

Objawy



Niepokój



Trudności w karmieniu



Senność



Zaburzenia wzrastania



Infekcje dróg oddechowych –

przeciążenie objętościowe

Badanie przedmiotowe



Tachykardia



Tachypnoe



Hepatomegalia



Trzeszczenia nad polami płucnymi



Unoszenie okolicy przedsercowej



Rytm cwałowy

Postępowanie



Leczenie w ośrodku referencyjnym



Leki inotropowe

–

dopamina 5-20ug/kg/min

–

Dobutamina

–

NA,A



I-ACE



ECMO – pozaustrojowe natlenianie

błonowe

Bradykardia



Przyczyny:

–

Niedotlenienie

–

Kwasica

–

Hipotensja



Wentylacja 100%

tlenem



HR< 60/min –

masaż zewnętrzny,

adrenalina



W przypadku

pobudzenia nerwu

błędnego –

atropina przed

adrenaliną

Częstoskurcz z wąskimi

zespołami QRS



Pobudzenie nerwu błędnego

–

Zimny okład

–

Wywołanie odruchu kaszlowego

–

Masaż zatoki szyjnej – zawsze jednostronny



Kardiowersja farmakologiczna

–

Adenozyna

–

Amiodaron



Kardiowersja elektryczna 0,5-1 J/kg,

Częstoskurcz z szerokimi

zespołami QRS



Kardiowersja leczeniem z wyboru u

pacjentów z zachowanym tętnem

–

0,5 – 2 J/kg



Leki antyarytmiczne przy braku

skuteczności lub nawrocie

–

Lidokaina

–

Amiodaron – prawidłowe QTc

Stymulacja serca



Bloki AV



Dysfunkcja węzła zatokowego



Nieskuteczna w asystolii i

zaburzeniach rytmu wywołanych

niedokrwieniem i niedotlenieniem

Zespół wydłużonego QT



Napadowe epizody częstoskurczu

wywołane przez stres lub wysiłek



Może nastąpić progresja do

migotania komór lub zgon

–

Beta-blokery - prewencja



Śmiertelność w nieleczonym zespole

wydłużonego QT sięga 80%

Ból w klatce piersiowej



Częsty objaw, ale

zazwyczaj ma

charakter łagodny

–

Układ mięśniowo-

szkieletowy

–

Płuca

–

Urazy

–

Zatrucia

–

Zaburzenia żołądkowo-

jelitowe

–

Czynniki

psychosomatyczne



Przyczyny sercowe

– 4%

–

Zapalenie mięśnia

sercowego

–

Zapalenie osierdzia

–

WWS

–

Zapalenie naczyń

wieńcowych

Document Outline