Slajd 1

Wypadki, w których dochodzi do urazów

głowy są zawsze poważne ze względu

na niebezpieczeństwo, na jakie

narażają ośrodkowy układ nerwowy.

Pogarszająca się wraz z wiekiem

wydolność wielu narządów ma istotny

wpływ na reakcję organizmu na uraz.

Niestety, osoby starsze częściej doznają

urazów ciężkich, a śmiertelność

pourazowa w porównaniu z osobami

młodszymi wzrasta u nich dwukrotnie.

Następstwa upadków u osób starszych

są zazwyczaj poważniejsze, na co

wpływa fakt, iż układ kostny jest

zazwyczaj osłabiony osteoporozą a

odruchy obronne (jak np. przyjęcie

ochronnego ułożenia ciała) są

wolniejsze, gdyż czas reakcji z wiekiem

ulega wydłużeniu. Najczęściej do

upadków dochodzi w trakcie

wykonywania normalnych aktywności

życiowych. Spowodowane jest to

pogarszającą się z wiekiem ogólną

sprawnością ruchową, osłabieniem

wzroku, zaburzeniami równowagi, a

niekiedy jest wynikiem chorób

towarzyszących lub skutkiem działania

zażywanych leków.

Przyczyny obrażeń

głowy:

•

wypadki komunikacyjne,

• omdlenia,
• zaburzenia równowagi,
• pogarszająca się wraz z wiekiem sprawność
ruchowa,
• przyjmowanie leków, wpływających na
krzepliwość krwi,

• choroby o przebiegu przewlekłym,
• choroby o przebiegu ostrym,

Do urazów głowy u osób starszych dochodzi

najczęściej na skutek upadku lub potrącenia przez pojazdy

mechaniczne. Zwiększona kruchość śródczaszkowych

naczyń żylnych sprawia, że łatwiej dochodzi do ich

uszkodzenia. Dodatkowo zmniejszanie się, wskutek zmian

inwolucyjnych, objętości mózgu powoduje powiększenie

się odległości między mózgiem a oponą twardą. Stwarza to

dodatkowe warunki sprzyjające powstawaniu pourazowego

krwiaka podtwardówkowego. Z kolei opona twarda wraz z

wiekiem coraz bardziej zrasta się z kośćmi pokrywy czaszki

i krwiaki nadtwardówkowe u osób starszych należą do

rzadkości. Ze względu na atrofię mózgu, powiększa się

„pusta przestrzeń” w obrębie czaszki co sprawia, że

objawy krwiaka podtwardówkowego narastają powoli

(nawet do 3 tygodni od urazu), i w okresie początkowym

mogą pozostać niezauważone. Jednak w efekcie

końcowym objętość krwiaków podtwardówkowych u osób

starszych bywa większa, dochodzi do większych

przesunięć mózgu od linii środkowej i poważniejszych

następstw odległych.

Przewlekły krwiak podtwardówkowy najczęściej
dotyczy osób starszych. Objawy są słabo wyrażone.
Należą do nich

•ból głowy o umiarkowanym nasileniu,

•dyskretne spowolnienie psychoruchowe, które może być
łatwo pomylone ze zmęczeniem,

•dezorientacja,

•nudności, wymioty.

•niewielkiego stopnia niedowład połowiczy.

Osoby starsze są szczególnie narażone. Często przyjmują
wiele leków. W tym mogą to być leki wpływające na
krzepliwość krwi, a wtedy nawet niewielki uraz może
prowadzić do przewlekłego krwawienia i powolnego
narastania krwiaka. Starsi pacjenci często nie pamiętają
urazu co dodatkowo utrudnia diagnostykę. Dzieje się tak
dlatego, że po pierwsze uraz najczęściej nie jest silny, po
drugie objawy pojawiają się w odległym czasie.

Przewlekły krwiak podtwardówkowy dotyka głównie

pacjentów po 50. roku życia. Jest to spowodowane

takimi zmianami w mózgu, jak:

•zmniejszenie masy i objętości mózgowia,

•wzrost objętości przymózgowych przestrzeni płynowych,

•zmiany struktury opon mózgowych,

•obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Zanik mózgowia i obniżenie ciśnienia powoduje
przekrwienie żył mostkowych, które są głównymi źródłami
krwawień, a w efekcie krwotoku.

Do chorób oraz stanów często występujących u

osób w wieku podeszłym, związanych ze

znacznym wzrostem występowania ryzyka

upadków i urazów głowy zalicza się między

innymi:

•

choroby neurologiczne - np. stany po udarze mózgu,

parkinsonizm,

• choroby układu sercowo – naczyniowego - np.
zaburzenia rytmu serca, choroba niedokrwienna serca,

• zaburzenia metaboliczne - np. hipoglikemia,
niedokrwistość, zaburzenia wodno-elektrolitowe,

• choroby narządu ruchu - np. zapalenia stawów,
choroba zwyrodnieniowa stawów, zniekształcenia stóp,

• choroby narządów zmysłów - np. jaskra, zaćma,

• stosowane leki, np. psychotropowe, diuretyki,
hipotensyjne.

Wraz z wiekiem ulega osłabieniu percepcja

narządów zmysłów gwarantujących stabilność

postawy takich jak: wzroku, słuchu, równowagi oraz

czucia powierzchownego i głębokiego. Pogarsza się

wzrok, zmniejsza ostrość, adaptacja do ciemności i

wrażliwość na kolory, zawęża pole widzenia,

zwiększa się wrażliwości na połysk, ulegają

zaburzeniu funkcje wzrokowo-przestrzenne. Masa

mięśniowa stają się mniejsza, a mięśnie słabsze i

mniej sprawne. Zjawiska te powodują trudności w

szybkiej reakcji na nagle pojawiające się przeszkody.

Dodatkowo, wskutek postępujących zmian

zwyrodnieniowych w układzie mięśniowo-

szkieletowym dochodzi do zmiany wzorca chodu.

Krok ulega skróceniu, zmniejszają się współruchy

kończyn górnych, dłużej trwa faza obunożnego

podporu, pochylenie sylwetki przesuwa

środek ciężkości ku przodowi, chód spowalnia się.

Szczególnie często do występowania upadków
predysponuje zespół parkinsonowski, który
zwiększa ryzyko aż 10-krotnie. Dodatkowo
ryzyko upadku aż dwu-trzykrotnie zwiększa
otępienie. Czynnikami, które mogą być za to
odpowiedzialne są nie tylko zaburzenia chodu i
równowagi, ale również zaburzenia zachowania
w postaci pobudzenia, wędrowania i objawy
psychotyczne. Najbardziej zagrożone upadkiem
są osoby, które są w stanie samodzielnie wstać
z krzesła, ale wymagają pomocy przy
chodzeniu oraz są pobudzone psychoruchowo.

W przypadku osób starszych zawroty głowy i

zaburzenia równowagi bardzo często są

następstwem niedotlenienia mózgu. Dochodzi

do tego, gdy utlenowana krew ma problemy z

dotarciem do mózgu.

Winę za to ponoszą blaszki miażdżycowe, które

odkładając się w ścianach tętnic, zwężają je i

usztywniają, a także zmiany zwyrodnieniowe w

obrębie kręgosłupa szyjnego. Powoduje to

bowiem ucisk na naczynia krwionośne

doprowadzające krew do mózgu. Niekorzystne

zmiany naczyniowe może powodować również

nie leczona cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze.

Grupą leków zwiększającą

ryzyko, zwłaszcza w przypadku

urazu czaszkowo-mózgowego są

antykoagulanty, powszechnie

stosowane w leczeniu zakrzepicy

żylnej, migotania przedsionków,

po wszczepieniu sztucznych

zastawek serca, po operacjach

na tętnicach wieńcowych, które

zwiększają ryzyko krwawienia.

W raz z liczbą zażywanych leków wzrasta

ryzyko ujawnienia się ich działań

niepożądanych, a stosowanie więcej niż 4

leków wyraźnie zwiększa

prawdopodobieństwo upadku. Lekami,

których stosowanie u ludzi starszych

przyczynia się do wystąpienia upadków są

m.in. leki: hipotensyjne, moczopędne

(sprzyjające hipowolemii, zaburzeniom

Elektrolitowym), antyarytmiczne,

przeciwcukrzycowe oraz działające na

ośrodkowy układ nerwowy takie jak

benzodiazepiny, leki przeciwdepresyjne.

Mechanizm ich niepożądanego działania

polegać może na upośledzaniu funkcji

poznawczych, wydłużeniu czasu reakcji,

powodowaniu zaburzeń świadomości,

nasilaniu ortostatycznych spadków

ciśnienia czy wywoływaniu zaburzeń rytmu

serca.

Mechanizm i

klasyfikacja urazów

głowy

Przyczyny urazów głowy mogą być rożne, jednak w

większości przypadków mechanizm jest podobny.

Wyróżnia się urazy czaszkowo-mózgowe z

mechanizmem przyspieszenia (akceleracji) lub

opóźnienia (deceleracji). Wynikają one z bezwładnego

ruchu mózgowia w jamie czaszki wskutek działających

sił urazowych.

Istnieje wiele podziałów urazów czaszkowo-mózgowych.

Zasadniczy klasyfikuje urazy na uszkodzenia mózgu

zamknięte oraz otwarte. W urazach otwartych

podstawowym kryterium jest obecność uszkodzenia

skóry, czepca ścięgnistego, kości czaszki, opon

mózgowych i mózgu oraz kontakt struktur

wewnątrzczaszkowych ze środowiskiem zewnętrznym.

Przy ocenie ciężkości urazów głowy bardzo

przydatne jest zastosowanie 15-punktowej skali

Glasgow Coma Scale (GCS). Pozwala ona ocenić stan

chorego na podstawie trzech kryteriów: reakcji

otwierania i zamykania oczu, reakcji motorycznych

oraz komunikacji słownej.. GSC wprowadza podział

ciężkości urazów czaszkowo-mózgowych na kilka

stopni:

•minimalny: 15 punktów, bez utraty przytomności i

niepamięci,

•łagodny: 14-15 punktów, krótkotrwała

utrata przytomności

i niepamięć wsteczna,

•umiarkowany: 9-13 punktów, utrata przytomności

dłuższa niż 5 minut, nieznaczne objawy świadczące

o ogniskowym uszkodzeniu mózgu,

•ciężki: 5-8 punktów, stan utraty przytomności, z

zachowanymi odruchami zapewniającymi

podstawowe funkcje życiowe,

•krytyczny: 3-4 punkty, chory nieprzytomny, bez

odruchów umożliwiających przeżycie.

Wczesne następstwa urazów
głowy

Do tej grupy zaburzeń możemy
zaliczyć:

•wstrząśnienie mózgu,

•stłuczenie mózgu,

•krwiaki wewnątrzczaszkowe
(nadtwardówkowe,

• podtwardówkowe, śródmózgowe),

•pourazowe krwawienie
podpajęczynówkowe,

•ostre

wodogłowie

pourazowe,

•pourazowy płynotok nosowy lub
uszny,

•uszkodzenie nerwów czaszkowych,

•

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowyc
h i mózgu

Wstrząśnienie mózgu jest najlżejszą

formą uogólnionego urazu mózgu.

Dochodzi tutaj do przejściowego,

krótkotrwałego zaburzenia czynności

mózgu. Objawem niezbędnym do

właściwego rozpoznania jest

krótkotrwała utrata przytomności, przy

czym pacjent zwykle nie pamięta

okoliczności związanych z urazem.

Objawami towarzyszącymi są: ból

głowy, nudności,

wymioty

, złe

samopoczucie pojawiające się po

odzyskaniu przytomności. Wstrząśnienie

mózgu nie powoduje zmian w badaniach

obrazowych. W badaniu neurologicznym

nie stwierdza się żadnych deficytów

neurologicznych. Chory, u którego

podejrzewa się wstrząśnienie mózgu

powinien być hospitalizowany w celu

kilkudniowej obserwacji.

Stłuczenie mózgu to lokalne uszkodzenie

struktury mózgowia wykrywane za pomocą

tomografii komputerowej, charakteryzujące

się występowaniem wybroczyn i niewielkich

ognisk krwotocznych w obrębie kory mózgu

i podkorowo. Objawy zależą od lokalizacji i

rozległości stłuczenia. W pierwszych

godzinach po urazie obraz przypomina

wstrząśnienie mózgu. Zdarza się jednak, że

chory nie traci przytomności bezpośrednio

po urazie, lecz dopiero później i na dłuższy

okres. Występują zaburzenia neurologiczne

odpowiadające czynności stłuczonej części

mózgu:

zaburzenia czucia

obejmujące

połowę ciała, niedowłady połowicze lub

porażenia mięśni twarzy, kończyn górnych,

rzadziej dolnych po stronie przeciwnej do

urazu, niedowidzenie,

zaburzenia mowy

zaburzenia równowagi,

oczopląs

po stronie

uszkodzenia. Leczenie ma charakter

objawowy.

Krwiaki wewnątrzczaszkowe stanowią

poważne zagrożenie dla osób po urazach

czaszkowo-mózgowych. Często są

bezpośrednią przyczyną śmierci lub ciężkiego

kalectwa, niezależnie od ciężkości urazu.

Bardzo ważnym czynnikiem ryzyka krwiaków

jest wystąpienie złamania kości czaszki. W

zależności od położenia krwiaka w stosunku do

opony twardej i mózgu wyróżnia się krwiaki

nadtwardówkowe, podtwardówkowe i

śródmózgowe. Najczęstszą przyczyną krwiaka

nadtwardówkowego jest uszkodzenie naczyń

tętniczych opony twardej mózgu, przede

wszystkim tętnicy oponowej środkowej. W 85%

towarzyszą mu złamania kości sklepienia

czaszki. Krwiak ma ostry przebieg, gdyż

krwawienie z naczyń tętniczych powoduje

szybkie narastanie objawów wzmożonego

ciśnienia wewnątrz czaszki. Jest to

bezpośrednie zagrożenie dla życia, dlatego

konieczna jest szybka interwencja chirurgiczna

Krwiak

podtwardówkowy związany

jest z uszkodzeniem naczyń żylnych, a

więc jego przebieg nie jest tak

gwałtowny. Gromadząca się

wynaczyniona krew powoduje ucisk i

przemieszczenie się struktur mózgowia.

Objawy mogą pojawiać się po kilku

tygodniach lub nawet miesiącach od

urazu. Przewlekły krwiak

podtwardówkowy jest częstą patologią

wewnątrzczaszkową u osób w

podeszłym wieku. Manifestować się

może jako guz mózgu,

wodogłowie

lub

zespół otępienia:

bóle głowy

, osłabienie

sprawności umysłowej,

zaburzenia pamięci

, napady

padaczkowe oraz objawy ogniskowe.

Przy podejrzeniu krwiaka
wewnątrzczaszkowego
podstawowym badaniem jest
tomografia komputerowa. Należy ją
bezzwłocznie wykonać w
przypadku:
utraty przytomności lub dłużej
trwających zaburzeń świadomości
lub zaburzeń psychicznych,
istnienia objawów neurologicznych
wynikających z uszkodzenia
konkretnej struktury mózgu (tzw.
objawy ogniskowe),

stwierdzenia szczeliny złamania

kości czaszki w wykonanym

wcześniej badaniu rentgenowskim.

Późne następstwa

urazów głowy

Do późnych następstw
zalicza się:

•późny płynotok nosowy lub
uszny,

•nawracające zapalenie
opon mózgowych i mózgu,

•ropień mózgu,

•padaczkę pourazową,

•pourazowy zanik korowo-
podkorowy,

•zespół pourazowy,

•encefalopatię pourazową.

. Objawy kliniczne mogą wystąpić kilka

tygodni lub nawet kilka miesięcy po

przebytym urazie, a pierwszą manifestacją

jest nierzadko napad padaczkowy.

Towarzyszą mu objawy wzmożonego

ciśnienia wewnątrzczaszkowego, objawy

ogniskowe, a czasem stany podgorączkowe

i patologie w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Rozpoznanie umożliwia wykonanie

tomografii komputerowej. Leczenie polega

na nakłuciu torebki ropnia i jego

opróżnieniu oraz podaniu antybiotyków
zgodnie z antybiogramem. Możliwe jest

również postępowanie radykalne z

usunięciem chirurgicznym ropnia z

torebką.

Innym powikłaniem jest padaczka

pourazowa. Występuje ona w

około 5% przypadków zamkniętych

urazów czaszkowo-mózgowych.

Ognisko padaczkorodne powstaje

zwykle wokół blizny glejowej

tworzącej się w procesie gojenia

stłuczeń i zranień mózgu z

uszkodzeniem opon. Pojawienie się
napadu bezpośrednio po urazie nie

jest jednoznaczne z późniejszym

rozwojem przewlekłej padaczki

pourazowej. W większości

przypadków napady padaczkowe

poddają się leczeniu

farmakologicznemu.

Zespół pourazowy, określany dawniej

jako cerebrastenia pourazowa,

charakteryzuje się zaburzeniami

nerwicowo-wegetatywnymi ze wzmożoną

pobudliwością nerwową, szybkim

męczeniem się, trudnościami w skupieniu

uwagi, stanami lękowo-depresyjnymi i

subiektywnymi dolegliwościami, wśród

których dominują bóle i zawroty głowy. W

badaniu nie stwierdza się objawów

deficytu neurologicznego. Również w

badaniach obrazowych nie udaje się

uwidocznić zmian. Stosuje się leczenie

uspokajające, przeciwdepresyjne oraz

psychoterapię.

Jako encefalopatię pourazową określa się

stan, w którym wskutek urazu dochodzi

do trwałego, organicznego uszkodzenia

ośrodkowego układu nerwowego, często

z objawami deficytu ruchowo-

czuciowego, padaczką, zaburzeniami

mowy oraz czynności poznawczych

(zwłaszcza pamięci), ze zmianami

osobowości i innymi zaburzeniami, które

mogą być przyczyną trudności

adaptacyjnych w codziennym życiu.

Encefalopatia pourazowa wymaga

długotrwałego leczenia neurologicznego,

psychiatrycznego i odpowiedniej

rehabilitacji.

Document Outline