POSTĘPOWANIE W
POSTĘPOWANIE W
CIĘŻKICH OBRAŻENIACH
CIĘŻKICH OBRAŻENIACH
KLATKI PIERSIOWEJ
KLATKI PIERSIOWEJ
prof. dr hab. med. Marian Brocki
Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
POSTĘPOWANIE W
POSTĘPOWANIE W
CIĘŻKICH OBRAŻENIACH
CIĘŻKICH OBRAŻENIACH
KLATKI PIERSIOWEJ
KLATKI PIERSIOWEJ
prof. dr hab. med. Marian Brocki
Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
EPIDEMIOLOGIA
Wzrastająca liczba urazów na całym Świecie w wyniku postępującego
uprzemysłowienia, technizacji życia, motoryzacji, narastającej fali
przestępczości oraz toczących się lokalnych konfliktów wojennych.
Pod względem częstości trzecia przyczyna zgonów po chorobach
układu krążenia i chorobach nowotworowych.
Najczęstsza przyczyna umieralności ludzi w wieku poniżej 35 lat.
1/3 ofiar traci życie w wypadkach komunikacyjnych, 1/4 w wyniku
wypadków w pracy i w domu, 1/4 w wyniku agresji i autoagresji
(w tym z powodu ran postrzałowych i kłutych) .
W Polsce urazom ulega około 750 / 100.000 mieszkańców
Obrażenia klatki piersiowej stanowią około
12-15%
obrażeń ciała
człowieka
Obrażenia klatki piersiowej
Obrażenia klatki piersiowej
OBRAŻENIA BEZPOŚREDNIO OBRAŻENIA POTENCJALNIE
ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU
- odma otwarta - stłuczenie serca
- odma prężna - stłuczenie płuca
- masywny krwiak opłucnej - uszkodzenie tchawicy, dużych
oskrzeli
- krwiak opłucnej z odmą - uszkodzenie dużych naczyń
- tamponada serca - uszkodzenie przełyku
- uszkodzenie przepony
POSTĘPOWANIE DORAŹNE W OBRAŻENIACH
POSTĘPOWANIE DORAŹNE W OBRAŻENIACH
KLATKI PIERSIOWEJ
KLATKI PIERSIOWEJ
Drożność dróg Skuteczna Właściwa
perfuzja
oddechowych wentylacja
tkanek
Obowiązują podstawowe zasady udzielania pomocy doraźnej stosowane
w ratownictwie medycznym: system ABC (airway, breathing,
circulation), zasada złotej godziny (golden hour), koncepcja
opanowania obrażeń (damage-control concept).
zaopatrzenie odmy
otwartej,
wentylowej
stabilność kl.
piersiowej
tlenoterapia
oddech
wspomagany
(worek Ambu)
wentylacja
mechaniczna
walka z bólem
ogrzanie rannego
kontrola
drożności
dróg
oddechowych
odpowiednie
ułożenie
intubacja
konikotomia
masaż pośredni
serca
zatrzymanie
krwotoku
zewnętrznego
leki
krwiozastępcze
BEZPIECZNY TRANSPORT
Postępowanie diagnostyczne w obrażeniach
Postępowanie diagnostyczne w obrażeniach
klatki piersiowej
klatki piersiowej
Możliwości diagnostyki są uwarunkowane stanem ogólnym rannego.
Nie należy przedkładać wnikliwej diagnostyki przed wdrożenie właściwego
leczenia tych zaburzeń, które są łatwe do wykrycia badaniem klinicznym,
a stanowią istotne zagrożenie dla życia rannego.
METODY DIAGNOSTYCZNE
powtarzalne badania fizykalne
klasyczne badania radiologiczne
(konieczność polegania na badaniach wykonanych w pozycji leżącej)
CT klatki piersiowej
badania gazometryczne krwi
bronchofiberoskopia
bardzo rzadko możliwość innych badań obrazowych
przy stabilizacji parametrów życiowych w części przypadków
możliwość wykorzystania VATS do diagnostyki i leczenia niektórych
obrażeń postrzałowych
kwalifikacja części rannych do pilnej torakotomii
Wskazania do VATS w urazach
Wskazania do VATS w urazach
Ewakuacja skrzepów krwi i wielokomorowego
Ewakuacja skrzepów krwi i wielokomorowego
wysięku opłucnej
wysięku opłucnej
Ocena i leczenie uszkodzeń przepony
Ocena i leczenie uszkodzeń przepony
Dekortykacja ropniaka pourazowego
Dekortykacja ropniaka pourazowego
Otwarcie worka osierdziowego
Otwarcie worka osierdziowego
Ocena obrażeń narzadów wewnętrznych
Ocena obrażeń narzadów wewnętrznych
klatki piersiowej
klatki piersiowej
Usuwanie ciał obcych
Usuwanie ciał obcych
POSTRZAŁ KLATKI PIERSIOWEJ
POSTRZAŁ KLATKI PIERSIOWEJ
bez przerwania opłucnej z przerwaniem opłucnej
obrażenia nie przenikające obrażenia przenikające
Rana postrzałowa klatki piersiowej
Rana postrzałowa klatki piersiowej
styczna
styczna
ślepa
ślepa
przelotowa
przelotowa
RANY POSTRZAŁOWE KLATKI PIERSIOWEJ
RANY POSTRZAŁOWE KLATKI PIERSIOWEJ
Przenikające rany postrzałowe klatki piersiowej
są obrażeniami szczególnie ciężkimi. Z reguły
są obrażeniami wielonarządowymi,
wielomiejscowymi, a niekiedy również
skojarzonymi.
Ogólna śmiertelność sięga ok. 14-20%
( największa w ranach serca i dużych naczyń -
( największa w ranach serca i dużych naczyń -
ok. 60%-80%,
ok. 60%-80%,
w uszkodzeniach płuc, przepony -
w uszkodzeniach płuc, przepony -
ok. 25-30%)
ok. 25-30%)
POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE:
Rana tkanek miękkich ściany klatki piersiowej
(chirurgiczne opracowanie
z wycięciem brzegów rany, usunięcie tkanek martwiczych, opanowanie
krwawienia, szew pierwotny odroczony na okres 5 dni)
Pojedyncze lub mnogie niepowikłane złamanie żeber:
postępowanie p-bólowe,
w tym analgezja poprzez blokadę nerwów międzyżebrowych, regionalne
znieczulenie nadoponowe, ćwiczenia oddechowe, leczenie stłuczenia płuca,
zapobieganie powikłaniom.
Złamanie żeber I i II:
wskaźnik przebycia ciężkiego urazu, diagnostyka
w kierunku uszkodzenia aorty, naczyń ramienno-głowowych, nerwów
(zwój gwiaździsty,splot ramienny)
Złamania żeber XI,XII :
uwaga na uszkodzenia wątroby, śledziony
i przepony
OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ BEZ
USZKODZENIA OPŁUCNEJ
W wyniku urazu zwykle uszkodzenie tkanek miękkich, złamanie
elementów rusztowania kostnego klatki piersiowej, stłuczenie
płuca.
OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ
BEZ USZKODZENIA OPŁUCNEJ C.D.
Wiotka klatka piersiowa
Złamanie trzech lub więcej żeber w 2 miejscach powodujące wyłamanie części ściany
klatki i uwolnienie jej od pozostałego rusztowania kostnego.
Ruch wyłamanego okna kostnego jest zależny od zmian ciśnienia wewnątrz-opłucnowego,
a kierunek ruchu przeciwny do ruchu zdrowej klatki piersiowej (tzw. oddech paradoksalny).
Obraz kliniczny: Ciężkie stłuczenie płuc, rozwój niewydolności oddechowej.
LECZENIE:
blokada nn. międzyżerowych lub znieczulenie zewnątrzoponowe
toaleta dróg oddechowych
tlenoterapia
stabilizacja rusztowania kostnego
- oddech kontrolowany ( 5-18 dni u ok. 50% chorych)
- osteosynteza wewnętrzna
- wyciągi szkieletowe, ramki stabilizujące,
- peloty uciskowe.
OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ
BEZ USZKODZENIA OPŁUCNEJ C.D
Złamanie mostka
Wnikliwa diagnostyka w kierunku stłuczenia serca i obrażeń dużych
naczyń- powtarzane EKG, echokardiografia, enzymy sercowe
(CPK-MB).
Stabilizacja operacyjna mostka: przy znacznym przemieszczeniu
odłamów, braku cech zaklinowania oraz gdy złamanie wspomaga ruch
opaczny wyłamanego okna kostnego.
Stłuczenie serca
obrzęk i wylewy krwawe w obrębie ścian komór serca
przyśpieszenie czynności serca i zaburzenia rytmu
znaczenie diagnostyczne fosfokinazy kreatynowej (CPK-MB)
powtarzane badania EKG i echokardiografia
znaczenie kliniczne równoznaczne ze świeżym zawałem
OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI
PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ
RANA PRZENIKAJĄCA KLATKI PIERSIOWEJ
Uszkodzenie ściany oraz często narządów wewnętrznych klatki
piersiowej
- rozwój odmy i krwawienia do jamy opłucnej.
LECZENIE :
chirurgiczne opracowanie rany
szczelne zamknięcie opłucnej ściennej i mięśni międzyżebrowych
szew pierwotnie odroczony na tkankę podskórną i skórę
drenaż współistniejące j odmy lub krwiaka przez międzyżebrza,
w miejscu nie objętym raną
w rozległych ubytkach ściany klatki piersiowej :
- zaopatrzenie wstępne czasową protezą z tworzywa sztucznego
- w późniejszym terminie zaopatrzenie definitywne z przywróceniem
stabilności ściany klatki piersiowej (siatki syntetyczne,
przemieszczone
płaty mięśniowe, przeszczepy skórne)
Urazowa odma opłucnej
Przy urazie penetrującym do klatki piersiowej teoretycznie zawsze
powinna powstać odma jamy opłucnej.
Odma zamknięta
(jednorazowe przedostanie się powietrza do jamy opłucnej)
zwykle tolerowana dobrze
rozpoznanie w RTG
LECZENIE
:
odbarczenie odmy przez zastosowanie drenażu ssącego,
chirurgiczne opracowanie rany ściany klatki piersiowej
ciśnienie ssania ok. - 20 cm H
2
0.
możliwość zastosowania videotorakoskopii do kontroli i
wypłukania jamy opłucnej
oraz założenia drenażu
OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI
PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ
Zasady drenażu
Zasady drenażu
ODMA JAMY OPŁUCNEJ
ODMA JAMY OPŁUCNEJ
OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI
PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ
Odma otwarta (ssąca)
Istotne zaburzenia
warunek: przepływ powietrza przez ranę jest większy niż przez szparę głośni
wahadłowy ruch powietrza ,, z płuca do płuca” spadek wymiany
gazowej, niewydolność oddechowa
migotanie śródpiersia spadek napływu krwi żylnej do prawego
przedsionka
DIAGNOSTYKA
:
rana ssąca, duszność, sinica, w badaniu RTG
całkowite zapadnięcie się płuca
LECZENIE:
doraźnie szczelny opatrunek
operacyjna kontrola i zszycie rany ściany klatki piersiowej
drenaż czynny jamy opłucnej
możliwość wykorzystania VATS
(video-assisted thoracic surgery) w diagnostyce i leczeniu
OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI
PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ
ODMA PRĘŻNA
Mechanizm ,,zastawkowy”- płuco po stronie przeciwnej do odmy
jest
uciśnięte przez przemieszone śródpiersie. Przy wzroście
ciśnienia
w jamie opłucnej > 20 cm H
2
0 znaczne zaburzenie spływu krwi
żylnej.
OBJAWY:
ostra duszność, sinica, pobudzenie
przyśpieszenie tętna i oddechu, spadek RR
przesunięcie tchawicy i uderzenia koniuszkowego
rozedma podskórna
ciche tony serca
ODMA PRĘŻNA
LECZENIE:
doraźne odbarczenie odmy na miejscu wypadku
(wkłucie grubej igły do jamy opłucnej, zastawka Heimlicha)
drenaż ssący w systemie zamkniętym
zaopatrzenie rany ściany klatki piersiowej
utrzymywanie się intensywnego przecieku powietrza w układzie ssącym
podejrzenie uszkodzenie tchawicy lub oskrzela
bronchofiberoskopia torakotomia i operacja naprawcza
uszkodzonego oskrzela lub resekcja miąższu płucnego
UWAGA: odbarczenie odmy wykonać zawsze przed zaintubowaniem
i rozpoczęciem oddechu kontrolowanego
OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE ŚCIANY KLATKI
PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ
Odma prężna
Odma prężna
OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI
PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ
KRWIAK OPŁUCNEJ
Towarzyszy urazom przenikającym klatki piersiowej w ok. 50-60%
przypadków.
Rozwój zaburzeń hemodynamicznych w dwóch mechanizmach:
hipowolemii
uciśnięcia płuca przez wynaczynioną krew.
Żródła krwawienia do jamy opłucnej:
miąższ płuca (naczynia niskociśnieniowe) mała intensywność krwawienia
uszkodzone naczynia ściany klatki piersiowej średnia intensywność
krwawienia
wnęka płuca krwawienie bardzo intensywne
KRWIAK JAMY
KRWIAK JAMY
OPŁUCNEJ
OPŁUCNEJ
OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE ŚCIANY KLATKI
PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ
KRWIAK OPŁUCNEJ
LECZENIE :
drenaż jamy opłucnej
(ok. 90% krwawień z miąższu płuca ustaje samoistnie po rozprężeniu
płuca)
torakotomia
(zszycie tkanki płucnej, resekcja klinowa, resekcja anatomiczna)
przy utrzymywaniu się intensywnego krwawienia
możliwość wykorzystania
VATS
do kontroli uszkodzeń, przeprowadzenia
hemostazy i oddessania krwiaka
OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI
PIERSIOWEJ Z USZKODZENIEM OPŁUCNEJ
Wskazania do torakotomii w pourazowym krwiaku
jamy opłucnej:
1)
Wstępny drenaż ok. 1000-1500 ml krwi
2)
Utrzymujący się przez kolejne 4 godziny drenaż krwi
w ilości 200-400 ml/1h
3)
Hipotensja u chorego mimo uzupełniania płynów, gdy inne
miejsca krwawienia zostały wykluczone
4)
Powiększanie się krwiaka na kolejnych zdjęciach RTG
5)
Współistnienie obrażeń narządów śródpiersia, rozerwania przepony,
podejrzenie tamponady serca, obecność ciał obcych
6)
Powstanie skrzepu w jamie opłucnej uniemożliwiającego
pełne rozprężenie płuca (wczesna dekortykacja)
OBRAŻENIA MIĄŻSZU PŁUC -LECZENIE
(uszkodzenia mogą dotyczyć miąższu płucnego, naczyń krwionośnych oraz
drzewa oskrzelowego)
W obrazie klinicznym zwykle cechy krwiaka z odmą, krwioplucie.
POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE
Drenaż ssący jamy opłucnej
+ opracowanie i zamknięcie rany ściany klatki
piersiowej
(skuteczny w niewielkich uszkodzeniach miąższu płucnego)
Torakotomia
(zszycie tkanki płucnej szwem hemostatycznym, resekcja klinowa
lub anatomiczna płuca).
W przypadku przelotowej rany miąższu płucnego (,,wysztancowanej” przez pocisk)
z intensywnym krwawieniem i przeciekiem powietrza - resekcja brzeżna bądź
anatomiczna płuca, w przypadkach lżejszych można niekiedy usunąć z kanału rany
ciała obce i tkanki martwicze, otworów nie zamykać szwami lecz ich okolice
zdrenować na zewnątrz (ryzyko rozwoju ropnia płuca)
Przy rozległym uszkodzeniu w obrębie wnęki - resekcja anatomiczna łącznie
z pneumonektomią (w sytuacjach trudnych przed zaopatrzeniem niezbędne
zaklemowanie wnęki płucnej
).
Obrażenia miąższu płuca
Obrażenia miąższu płuca
WSKAZANIA DO USUNIĘCIA DRENAŻU
Z JAMY OPŁUCNEJ
Kliniczne i radiologiczne cechy rozprężenia
Kliniczne i radiologiczne cechy rozprężenia
płuca
płuca
Ilość drenowanego płynu z jamy opłucnej
Ilość drenowanego płynu z jamy opłucnej
poniżej 70 ml na dobę
poniżej 70 ml na dobę
Nie stwierdza się przecieku powietrza z płuca
Nie stwierdza się przecieku powietrza z płuca
do opłucnej i dalej do układu ssącego
do opłucnej i dalej do układu ssącego
OBRAŻENIA NARZADÓW
WEWNĘTRZNYCH KLATKI PIERSIOWEJ
OBRAŻENIA SERCA
W zranieniach serca z towarzyszącym szerokim otwarciem worka
osierdziowego - krwawienie zewnętrzne lub do jamy opłucnej
Krwawienie z mięśnia sercowego, dużych naczyń przy niewielkim
uszkodzeniu worka osierdziowego prowadzi do
tamponady serca
Rozpoznanie tamponady serca
wzrost ciśnienia żylnego
spadek ciśnienia tętniczego krwi
triada Becka
głuche tony serca
tętno paradoksalne
objaw Kussmaula (wzrost OCŻ podczas wdechu) - jeśli tamponadzie
towarzyszy hipowolemia ciśnienie żylne nie wzrasta
powiększenie sylwetki serca na radiogramach
płyn w osierdziu w badaniu echokardiograficznym
Obrażenia serca
Obrażenia serca
OBRAŻENIA SERCA
W tamponadzie i obrażeniach przenikających serca zabieg
chirurgiczny jest leczeniem z wyboru
Postępowanie doraźne:
odbarczenie tamponady drogą nakłucia worka osierdziowego igłą
pod kontrolą EKG lub echokardiografii
perikardiocenteza okienkowa z dostępu pod wyrostkiem mieczykowatym
Leczenie chirurgiczne:
W tamponadzie
:
po odbarczeniu wyszukanie miejsca krwawienia i jego zszycie
W ranach przenikających:
czasowe zamknięcie otworu w jamie serca przez
ucisk
palcem a następnie zszycie rany serca szwami materacowymi na podkładkach
z osierdzia lub tworzywa sztucznego (usunąć ciała obce)
W ranach serca z uszkodzeniem aparatu zastawkowego, przegród
serca:
zaopatrzenie możliwe tylko na oddziałach kardiochirurgicznych
z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego
OBRAŻENIA NARZADÓW WEWNĘTRZNYCH
KLATKI PIERSIOWEJ
OBRAŻENIA TCHAWICY
oraz DRZEWA OSKRZELOWEGO
W obrazie klinicznym rozedma podskórna, krwioplucie.
W RTG odma opłucnowa, cechy rozedmy śródpiersia.
Uszkodzenie tchawicy lub drzewa oskrzelowego należy podejrzewać
jeżeli mimo drenażu utrzymuje się znaczny przeciek powietrza
i spadnięcie płuca.
Bronchoskopia (nie przeprowadzać bronchoskopu przez miejsce uszkodzenia).
LECZENIE:
mediastinotomia –
odbarczenie odmy śródpiersia
Pilna torakotomia lub cervicotomia
- jeśli to możliwe pierwotne zaopatrzenie
niecałkowitego rozerwania tchawicy lub oskrzela, przy jego całkowitym
oderwaniu
reimplantacja oskrzela
Linię szwów wzmocnić za pomocą płata wytworzonego z opłucnej, mięśni,
osierdzia lub sieci. W pozostałych przypadkach resekcja anatomiczna płuca.
Uszkodzenie tchawicy
Uszkodzenie tchawicy
OBRAŻENIA NARZADÓW WEWNĘTRZNYCH
KLATKI PIERSIOWEJ
OBRAŻENIA PRZEŁYKU
W obrazie klinicznym :
bóle podczas połykania
gorączka (tzw. triada Maklera),
tachykardia
rozedma podskórna szyi, rozedma śródpiersia
ciężki wstrząs
DIAGNOSTYKA :
RTG przełyku z użyciem niebarytowego środka kontrastującego
ezofagoskopia
obraz odmy w RTG klatki piersiowej
punkcja jamy opłucnej
OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE NARZADÓW WEWNĘTRZNYCH
KLATKI PIERSIOWEJ
LECZENIE:
Pilna torakotomia:
-
prawostronna
> przy uszkodzeniach górnej i środkowej części przełyku
-
lewostronna
> przy uszkodzeniach przełyku w odcinku dolnym
Niewielkie uszkodzenia przełyku :
zszycie miejsca uszkodzenia
po wprowadzeniu do światła przełyku grubej sondy, miejsce zszycia wzmocnić
płatem opłucnej ściennej lub mięśni międzyżebrowych. Okolicę uszkodzenia
dokładnie zdrenować.
W rozległych uszkodzeniach przełyku:
- rzadko pierwotna rekonstrukcja z wykorzystaniem żołądka
- zabiegi paliatywne z wyłączeniem przełyku z pasażu,
gastrostomia odbarczająca i jejunostomia odżywcza.
W drugim etapie operacja wytwórcza przełyku z wykorzystaniem
żołądka lub okrężnicy.
OBRAŻENIA PRZEŁYKU
OBRAŻENIA NARZADÓW WEWNĘTRZNYCH
KLATKI PIERSIOWEJ
Obrażenia piersiowego odcinka aorty i wielkich naczyń
(większość przypadków kończy się zgonem przed przybyciem do szpitala)
W obrazie klinicznym:
krwawienie z rany wlotowej, chrypka, ciągły
szmer naczyniowy, poszerzenie szyi, ubytki neurologiczne.
DIAGNOSTYKA:
w RTG cechy krwiaka opłucnej, poszerzenie cienia śródpiersia
oraz przesunięcie tchawicy
przy stabilnym stanie chorego ustalenie taktyki operacyjnej ułatwia
badanie angiograficzne
LECZENIE :
właściwe leczenie może w zasadzie zagwarantować jedynie
doświadczony zespół kardiochirurgiczny z wykorzystaniem krążenia
pozaustrojowego. Odtworzenie ciągłości naczyń na drodze wstawienia
wszczepu dakronowego.
OBRAŻENIA NARZADÓW WEWNĘTRZNYCH
KLATKI PIERSIOWEJ
OBRAŻENIA PRZEPONY
1.
Przemieszczenie trzew do klatki piersiowej
a) ostra duszność
b) sinica
c) wstrząs
2.
Objawy niedrożności przemieszczonych narządów
3.
Współistniejące obrażenia śledziony, wątroby i jelit
DIAGNOSTYKA :
RTG, CT klatki piersiowej , VATS
LECZENIE:
Torakotomia przez VI lub VII międzyżebrze
Zszycie brzegów przepony pojedynczymi szwami niewchłanialnymi
Przy rozległych ubytkach proteza siatkowa z tworzywa sztucznego
Obrażenia przepony
Obrażenia przepony
OBRAŻENIA NARZADÓW WEWNĘTRZNYCH
KLATKI PIERSIOWEJ
Skojarzone obrażenia piersiowo-brzuszne
(występują w ok. 10-40% obrażeń drążących klatki piersiowej i jamy brzusznej)
Poważne trudności w diagnostyce i leczeniu
Należy je podejrzewać gdy rana znajduje się :
- poniżej IV przestrzeni międzyżebrowej od przodu
- poniżej VIII przestrzeni międzyżebrowej od tyłu
Czynnikiem wpływającym na zakres uszkodzeń jest wypełnienie jelit
pokarmami i gazem
DIAGNOSTYKA :
RTG klatki piersiowej w pozycji stojącej lub leżącej z założoną sondą
żołądkową,
CT klatki piersiowej
Pomocne może być diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej
lub założenie drenażu klatki piersiowej (uwaga na przepuklinę przeponową
z przemieszczeniem trzew)
Videotorakoskopia diagnostyczna - VATS
OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE NARZADÓW WEWNĘTRZNYCH
KLATKI PIERSIOWEJ
Skojarzone obrażenia piersiowo-brzuszne cd
LECZENIE:
Po ustaleniu stopnia zagrożenia życia spowodowanego uszkodzeniami
narządów ustalić kolejność postępowania.
W znacznej części przypadków obrażenia klatki piersiowej można skutecznie
opanować za pomocą drenażu i prowadzenia wymiany oddechowej
co stwarza możliwość wykonania laparotomii i zaopatrzenia narządów
jamy brzusznej.
Przy konieczności zabiegu na obu częściach tułowia najlepszą metodą jest
zaopatrzenie poszczególnych obrażeń z dwóch osobnych cięć (torakotomia
i laparotomia).
W części przypadków można z powodzeniem zaopatrzyć uszkodzenia
narządów górnego piętra jamy brzusznej drogą torakofrenolaparotomii.
STŁUCZENIE PŁUCA
STŁUCZENIE PŁUCA
(występuje w ok. 50-60% tępych i przenikających
(występuje w ok. 50-60% tępych i przenikających
urazów ściany klatki piersiowej
urazów ściany klatki piersiowej
)
)
Uszkodzenie nabłonka pęcherzyków płucnych, naczyń włosowatych i miąższu
płucnego. Dochodzi do pękania pęcherzyków płucnych, krwawych wylewów.
Narasta obrzęk wewnątrz i zewnątrzkomórkowy prowadzący do pogrubienia
bariery pęcherzykowo-włośniczkowej. Nadmierna sekrecja śluzu w drzewie
oskrzelowym zatyka drobne oskrzeliki prowadząc do miejscowej niedodmy.
W efekcie narasta duszność, krwioplucie, tachypnoe, hipoksja.
Zmiany w obrazie RTG w postaci drobnoplamistych zacienień i zagęszczeń,
miąższu płucnego, obszarów niedodomy stwierdza się już po 4-6 godzinach
po urazie. Cofanie zmian w ciągu 10-14 dni. Niekiedy rozwój ARDS.
Śmiertelność około 16%, przy współistnieniu wiotkiej klatki piersiowej
ok.42%.
Leczenie:
tlenoterapia, opanowanie bólu, rehabilitacja oddechowa,
ograniczenie podaży płynów, w ciężkich przypadkach wentylacja
mechaniczna