Wywiad pediatryczny

Badanie przedmiotowe

ocena neurologiczna

wybrane zagadnienia

Klinika propedeutyki Pediatrii

i Chorób Metabolicznych Kości

Materiały dla studentów

ZABURZENIA

ŚWIADOMOŚCI



Ilościowe – z

ograniczenie

przytomności



Jakościowe – z

zachowaną

przytomnością

ale

zmienionymi

treścią

procesami



Stanowią one częste zjawisko w

praktyce

klinicznej.

Mogą

mieć

praktyce

klinicznej.

Mogą

mieć

charakter

piorunujący

szybko

charakter

piorunujący

szybko

doprowadzić do śmierci lub też trwać

krótko i przemijać samoistnie, bądź

wreszcie

utrzymywać

się

przez

wreszcie

utrzymywać

się

przez

dłuższy czas.



Wszystkie stany nieprzytomności są

zwykle

pokryte

niepamięcią

zwykle

pokryte

niepamięcią

wsteczną.

Śpiączka  może  trwać  minuty,  godziny  a  nawet
dni  i  tygodnie  (np.  stłuczenie  pnia  mózgu).    W
głębokich  stanach  śpiączkowych  dochodzi  do
zniesienia

odruchów

–

dlatego

chorego

nieprzytomnego należy układać w pozycji
bocznej ustalonej !!!

Jeżeli wystąpi zatrzymanie oddechu i krążenia
(NZK) - to należy wdrożyć postępowanie
reanimacyjne

–

obowiązuje

prowadzenie

sztucznego oddechu i masażu serca !!!

W każdym przypadku jak najszybciej należy
dążyć

ustalenia

przyczyny

stanu

nieprzytomności.

ZABURZENIA

ILOŚCIOWE



APATIA –

inaczej zobojętnienie; dziecko

jest spowolniałe ruchowo, nic go nie

interesuje ale można z nim nawiązać

logiczny kontakt słowny



SOMNOLENCJA

–

SOMNOLENCJA

–

znaczna

senność;

znaczna

senność;

dziecko stale zasypia ale można je

stosunkowo łatwo obudzić. Kontakt słowny

jest

zachowany

lecz

utrudniony

jest

zachowany

lecz

utrudniony

(niedokładne lub mylne odpowiedzi)



SOPOR

–

SOPOR

–

znaczne

ograniczenie

znaczne

ograniczenie

świadomości,

półśpiączka.

Przypomina

świadomości,

półśpiączka.

Przypomina

głęboki sen, z którego nie można dziecka w

pełni obudzić; po zastosowaniu silnych

bodźców udaje się jedynie uzyskać krótkie,

niezróżnicowane reakcje (ruchy obronne,

grymasy,

bełkotanie).

Bez

kontaktu

grymasy,

bełkotanie).

Bez

kontaktu

słownego.



ŚPIĄCZKA –

całkowita utrata przytomności.

Brak odruchów fizjologicznych, bardzo

często występują zaburzenia oddychania,

brak jest reakcji źrenic na światło – zwykle

są one rozszerzone.

Zmodyfikowana skala śpiączki Glasgow

Otwieranie oczu

Punkty

>1. roku życia

< 1. roku życia

spontaniczne

na polecenie słowne

na głośny dźwięk

na ból

bez reakcji

Najlepsza odpowiedź ruchowa

Punkty

> 1. roku życia

< 1. roku życia

spełnia polecenia

spontaniczna

umiejscowienie bodźca bólowego

zgięciowe cofnięcie w odpowiedzi

na ból

zgięciowe cofnięcie w odpowiedzi na ból

nieprawidłowe zgięcie w

odpowiedzi na ból (sztywność w
odkorowaniu)

nieprawidłowe zgięcie w odpowiedzi na ból (sztywność w odkorowaniu)

wyprost w odpowiedzi na ból
(sztywność odmóżdżeniowa)

wyprost w odpowiedzi na ból (sztywność odmóżdżeniowa)

bez reakcji

Najlepsza odpowiedź słowna

Punkty

> 5. roku życia

2. - 5. rok życia

< 23. miesiąca życia

świadoma rozmowa

właściwe słowa i zwroty

uśmiechanie się, gaworzenie

zaburzona rozmowa

nieodpowiednie słowa

płacz, daje się uspokoić

nieodpowiednie słowa

stały płacz lub zawodzenie

stały, nieadekwatny płacz, zawodzenie

niezrozumiałe dźwięki

pojękiwanie

pojękiwanie, pobudzenie lub niepokój

brak odpowiedzi

ZABURZENIA

JAKOŚCIOWE



Zespół majaczeniowy



„

pomroczny



„

pomroczno –

majaczeniowy



„

pomroczny jasny



„

splątaniowy



„

oneroidalny

KRÓTKOTRWAŁE

ZABURZENIA

PRZYTOMNOŚCI



DRGAWKI –

chociaż są charakterystyczne dla

padaczki to u dzieci najczęściej występują przy

gorączce ( do 4. roku życia, częściej chłopcy),

znacznie rzadziej mają podłoże metaboliczne

(np. niski poziom glukozy) lub mózgowe. Napady

mogą być bardzo zróżnicowane.



TĘŻYCZKA -

poziomu Ca całkowitego poniżej

7mg/dl (zjonizowanego poniżej 2,5mg/dl) –

klinicznie napad drgawek z charakterystycznym

kurczem dłoni, stóp i strun głosowych



OMDLENIE

–

OMDLENIE

–

jest

wynikiem

jest

wynikiem

przejściowego

niedotlenienia

przejściowego

niedotlenienia

ośrodkowego

układu

nerwowego.

ośrodkowego

układu

nerwowego.

Klinicznie objawia się gwałtownym

zblednięciem i zwiotczeniem mięśni.



WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU –

po urazie



BEZDECH –

ustanie oddechu na co

najmniej 20s (we śnie 30 s)



AFEKTYWNY BEZDECH –

(czasem

nazywany ,,zanoszeniem się”) po

gwałtownym krzyku, płaczu kolejny

wydech kończy się bezdechem z sinicą

Przyczyny zaburzeń świadomości u

dzieci starszych:



Wstrząśnienie lub stłuczenie mózgu (po urazach)



Zatrucie grzybami, lekami lub innymi związkami chemicznymi



Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych



Zapalenie mózgu



Śpiączka hiper - i hipoglikemiczna



Śpiączka mocznicowa



Śpiączka wątrobowa



Zaburzenia przewodnictwa serca (zespół MAS)



Częstoskurcz napadowy



Omdlenie



Wstrząs septyczny (DIC syndrom)



Wstrząs anafilaktyczny



Stan padaczkowy

Przyczyny zaburzeń świadomości u

niemowląt:



Toksyczna biegunka z neurotoksykozą



Ciężkie zapalenie płuc (I, II kwartał życia)



Posocznica, wstrząs septyczny, zespół DIC



Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych



Zapalenie mózgu



Ostra

encefalopatia

przebiegu

zakażeń

Ostra

encefalopatia

przebiegu

zakażeń

bakteryjnych (np. krztusiec) i wirusowych (np. z.

Rey’a)



Drgawki w przebiegu zaburzeń elektrolitowych i

metabolicznych oraz drgawki gorączkowe



Zatrucie lekami



Częstoskurcz napadowy



Napady anoksemiczne w przebiegu

siniczych

wad

serca

Badanie skóry

ocena czucia

powierzchownego, (dotyku,

bólu, temperatury), odruchów

skórnych (przeczulica,

dermografizm)

Badanie postawy i budowy

ciała

ocena chodu dziecka i

zmysłu równowagi (próba

Romberga, próba palec-nos)

Badanie narządów ruchu

ocena napięcia mięśniowego, drżenia

kończyn, ruchów mimowolnych oraz

ruchów czynnych i biernych w stawach.

Ponadto oceniamy czucie głębokie –

polecamy odróżnić kierunek zginania i

prostowania w stawach palców przy

zamkniętych oczach u leżącego płasko

dziecka oraz wykonywania ruchów

naprzemiennych rąk i przedramion tzw.

młynka.

Odruchy ścięgniste



Promieniowy



Z mięśnia dwugłowego ramienia



Z mięśnia trójgłowego ramienia



Rzepkowy



Ze ścięgna Achillesa



Odruch Babińskiego



Odruch Rosolimo

Nerwy czaszkowe



I węchowy



II wzrokowy



III, IV, VI zaopatrujące mięśnie gałek

ocznych



V trójdzielny



VII twarzowy



VIII słuchowy



IX językowo – gardłowy



X błędny



XI dodatkowy



XII podjęzykowy

Objawy oponowe podmiotowe

• Ból głowy

• Nudności, wymioty

• Senność lub pobudzenie

psychoruchowe

• Światłowstręt

• Nadwrażliwość na bodźce

słuchowe

• Ogólna przeczulica

• Gorączka

• Wolne stolce (zwłaszcza u

niemowląt)

Objawy oponowe przedmiotowe

dzieci starsze:

Objaw sztywności karku

– przy biernym

przechylaniu  głowy  ku  przodowi  występuje  opór  ze
strony  mm.  karku;  zwykle  określa  się  stopień
sztywności  jako  odległość  pomiędzy  mostkiem  a
brodą  przygiętej  maksymalnie  głowy.  W  znacznej
sztywności  karku  dochodzi  do  tyłozgięcia  głowy
(opistotonus)

Objaw Brudzińskiego

–

 karkowy

- przy biernym przechylaniu głowy ku

przodowi  występuje  odruchowe  zgięcie  kk.
dolnych  w  stawach  biodrowych  i  kolanowych,
rzadziej  z  jednoczesnym  zgięciem  kk..górnych  w
stawach łokciowych

 policzkowy

–

ucisk na policzki poniżej kości

jarzmowych wywołuje odruchowe uniesienie
przedramion i ich zgięcie

 łonowy

–

ucisk na spojenie łonowe wywołuje

zgięcie kk. dolnych w stawach kolanowych
oraz zgięcie i odwiedzenie w stawach
biodrowych

Objaw Kerniga

–

 górny

–

przy biernych przechyleniu tułowia ku

przodowi kończyny dolne odruchowo zginają
się w stawach biodrowych i stawach
kolanowych

 d

olny

–

przy zgięciu kończyny dolnej w stawie

biodrowym nie można jej wyprostować w
stawie kolanowym

Objaw Flataua

–



karkowo - mydriatyczny

– przy biernym zgięciu głowy

następuje rozszerzenie źrenic



erekcyjny

– po kilkakrotnym biernym przechyleniu

tułowia ku przodowi występuje u chłopców wzwód

prącia

(gruźlicze zapalenie opon m-rdz.)

Objaw Wiela - Edelmana

– przy badaniu dolnego objawu

Kerniga obserwuje się zgięcie grzbietowe palucha (znamienny
dla zmian oponowych i obrzękowych mózgu)

Objaw karkowo-paluchowy Hermana

– przy biernym

zginaniu głowy ku przodowi występuje zgięcie grzbietowe
palucha (gruźlicze zapalenie opon m-rdz.}

Objaw Amossa

– dziecko siedzące opiera się o

wyprostowane kończyny górne, rozstawione do boków i do tyłu.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

niemowlęta

klasyczne objawy oponowe nie

występują!



Niepokój i wzmożona pobudliwość, drżenie rączek,

marszczenie czoła, bolesny wyraz twarzy; czasami

stwierdza się nadmierny spokój, apatię, wyraźne

ograniczenie dowolnych ruchów ciała, maskowatość

twarzy



Wyraźna przeczulica objawiająca się krzykiem i

płaczem przy każdorazowym dotknięciu dziecka

(zmiana pieluszek, branie na ręce)



Drgawki



Wzmożone napięcie mięśniowe (rigiditas) zwłaszcza

kk. dolnych, które nie dają się łatwo zgiąć ani

wyprostować



Wygórowane ponad poziom kk. czaszki i tętniące

ciemiączko przednie



Skaza krwotoczna o typie zatorów (pupura fulminans

meningococcica)



Niewyjaśniona, wysoka, ciągła gorączka

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

noworodki

obraz kliniczny mało charakterystyczny



Spadek aktywności ruchowej lub

pobudzenie



Zaburzenia oddychania

(

bezdech !)



Gorączka lub hipotermia



Utrata łaknienia, wymioty, biegunka,

żółtaczka

Objawy ze strony O. U. N.



Drżenia, drgawki



Hipotonia lub wzrost napięcia mięśniowego



Odgięciowe układanie główki !



Oczopląs

Inne objawy wskazujące możliwe przyczyny

zaburzeń neurologicznych

• Kliniczne

cechy

odwodnienia

–

wstrząs

hipowolemiczny

• Bladość skóry w niewydolności nerek lub krążenia;

żółtaczka w niewydolności wątroby, zaczerwienienie
skóry w zatruciu tlenkiem węgla

• Obecność śladów urazu, zwłaszcza głowy (

zespół

dziecka bitego

)

• Zaburzenia rytmu serca

• Oddech kwasiczy Kussmaula – śpiączka cukrzycowa;

bezdechy – posocznica

• Ocena zapachu z ust pacjenta – alkohol, aceton -

śpiączka cukrzycowa, przykry zapach z ust – śpiączka
wątrobowa)

• Wygląd źrenic – jednostronne rozszerzenie w krwiaku

śródczaszkowym pourazowym; bardzo wąskie źrenice
– morfinizm

Badania laboratoryjne u pacjenta nieprzytomnego

• Morfologia krwi z rozmazem białokrwinkowym +

płytki krwi

• Równowaga kwasowo – zasadowa, elektrolity,

glikemia

• Mocznik, kreatynina, próby wątrobowe, poziom

amoniaku

• Koagulogram

• Poziom karboksyhemoglobiny

• Bad. płynu mózgowo-rdzeniowego

• Bad bakteriologiczne krwi, moczu, kału, płynu m.-

rdz.

• Bad. toksykologiczne moczu

• Bad. popłuczyn treści żołądkowej (na obecność n.p.

grzybów)

• Ocena dna oka

• EEG, EKG

• Zdjęcie czaszki

• Tomografia komputerowa głowy

Document Outline