System

System

referencyjny

referencyjny

w opiece nad

w opiece nad

ciężarną

ciężarną

i rodzącą

i rodzącą

Joanna Grześko

Joanna Grześko

II

II

Katedra

Katedra

Ginekologii i Położnictwa AM

Ginekologii i Położnictwa AM

we Wrocławiu

we Wrocławiu

Cel opieki nad kobietą

Cel opieki nad kobietą

ciężarną

ciężarną

i rodzącą :

i rodzącą :

urodzenie dziecka zdrowego,

urodzenie dziecka zdrowego,

nieuszkodzonego,

nieuszkodzonego,

dysponującego pełnym

dysponującego pełnym

potencjałem rozwojowym,

potencjałem rozwojowym,

a nie tylko - jak przedtem

a nie tylko - jak przedtem

-urodzenie żywego

-urodzenie żywego

dziecka

dziecka

.

.

Wskaźnik umieralności okołoporodowej w

Wskaźnik umieralności okołoporodowej w

Polsce –

Polsce –

9.9 promila

9.9 promila

(2001 rok)

(2001 rok)

Główne założenia kompleksowej

Główne założenia kompleksowej

opieki położniczej :

opieki położniczej :



Opieka nad kobietą w trakcie ciąży i porodu

Opieka nad kobietą w trakcie ciąży i porodu

dotyczy jednocześnie organizmu matki i

dotyczy jednocześnie organizmu matki i

dziecka.

dziecka.



Większość powikłań w medycynie perinatalnej

Większość powikłań w medycynie perinatalnej

można przewidzieć przed porodem, umożliwia

można przewidzieć przed porodem, umożliwia

to wczesny transport ciężarnej do ośrodka

to wczesny transport ciężarnej do ośrodka

dysponującego odpowiednimi warunkami

dysponującego odpowiednimi warunkami

opieki poporodowej dostosowanej do stopnia

opieki poporodowej dostosowanej do stopnia

ryzyka .

ryzyka .



Stany zagrożenia życia matki mogą wystąpić

Stany zagrożenia życia matki mogą wystąpić

nagle

nagle

i mieć dużą dynamikę ,dlatego należy

i mieć dużą dynamikę ,dlatego należy

wypracować schematy postępowania w celu

wypracować schematy postępowania w celu

rozpoznania potencjalnych zagrożeń i

rozpoznania potencjalnych zagrożeń i

efektywnego im przeciwdziałania w momencie

efektywnego im przeciwdziałania w momencie

gdy się pojawią.

gdy się pojawią.



Wielodyscyplinowa opieka okołoporodowa

Wielodyscyplinowa opieka okołoporodowa

włącznie z edukacją i pomocą służb socjalnych,

włącznie z edukacją i pomocą służb socjalnych,

a w szczególności właściwa opieka

a w szczególności właściwa opieka

przedporodowa pozwala uniknąć wielu

przedporodowa pozwala uniknąć wielu

problemów - zmniejszać koszty przez redukcję

problemów - zmniejszać koszty przez redukcję

patologii i częstości wcześniactwa.

patologii i częstości wcześniactwa.

Główne założenia kompleksowej

Główne założenia kompleksowej

opieki

opieki

położniczej :

położniczej :

 

 

Trójpoziomowy system

Trójpoziomowy system

opieki:

opieki:

I

I

poziom

poziom

-zakłada opiekę nad sytuacjami

-zakłada opiekę nad sytuacjami

fizjologicznymi i krótką opiekę nad

fizjologicznymi i krótką opiekę nad

niespodzi

niespodzi

e

e

wanie występującą patologią.

wanie występującą patologią.

II

II

poziom

poziom

-obejmuje opiekę nad patologią

-obejmuje opiekę nad patologią

średniego stopnia.

średniego stopnia.

III

III

poziom

poziom

- zajmuje się najcięższą

- zajmuje się najcięższą

patologią.

patologią.

System ten zapewnia pacjentom

System ten zapewnia pacjentom

równy dostęp do wszystkich

równy dostęp do wszystkich

możliwości diagnostyczny

możliwości diagnostyczny

ch

ch

w zależności od indywidualnych

w zależności od indywidualnych

potrzeb, a niezależnie od miejsca

potrzeb, a niezależnie od miejsca

zamieszkania, stopnia zamożności,

zamieszkania, stopnia zamożności,

pozycji społecznej czy zawodowej,

pozycji społecznej czy zawodowej,

powiązań osobistych.

powiązań osobistych.

W Polsce system ten oparto na

W Polsce system ten oparto na

Rozporządzeniu Ministra Zdrowia

Rozporządzeniu Ministra Zdrowia

i Opieki Społecznej z dnia

i Opieki Społecznej z dnia

22

22

grudnia 1998

grudnia 1998

roku w sprawie krajowej

roku w sprawie krajowej

sieci szpitali oraz ich poziomów

sieci szpitali oraz ich poziomów

referencyjnych .

referencyjnych .

I poziom

I poziom

referencyjny w

referencyjny w

opiece nad ciężarną

opiece nad ciężarną

i rodzącą:

i rodzącą:

Opiekę perinatalną I

Opiekę perinatalną I

poziomu

poziomu

pełnią

pełnią

:

:

Lekarz rodzinny

Lekarz rodzinny

Lekarz ginekolog poradni K

Lekarz ginekolog poradni K

Lekarz pediatra poradni D

Lekarz pediatra poradni D

Położne środowiskow

Położne środowiskow

e

e

Prywatne gabinety ginekologiczno-

Prywatne gabinety ginekologiczno-

położnicze oraz pediatryczne

położnicze oraz pediatryczne

Oddziały położnicze

Oddziały położnicze

Odziały noworodkowe

Odziały noworodkowe

1.

1.

Opieki przedkoncepcyjnej uwzględniającej planowanie

Opieki przedkoncepcyjnej uwzględniającej planowanie

rodziny.

rodziny.

2.

2.

Prowadzenie ciąży, porodu i połogu o przebiegu

Prowadzenie ciąży, porodu i połogu o przebiegu

prawidłowym i z wywiadem nie sugerującym

prawidłowym i z wywiadem nie sugerującym

wystąpienia powikłań.

wystąpienia powikłań.

3.

3.

Rozpoznanie i leczenie niemożliwych do wcześniejszego

Rozpoznanie i leczenie niemożliwych do wcześniejszego

przewidzenia problemów matczyno-płodowych, które

przewidzenia problemów matczyno-płodowych, które

pojawią się w ciąży lub w czasie porodu, do czasu

pojawią się w ciąży lub w czasie porodu, do czasu

przekazania do ośrodka wyższego rzędu.

przekazania do ośrodka wyższego rzędu.

4.

4.

Wykonanie ciecia cesarskiego w ciągu 30 min po

Wykonanie ciecia cesarskiego w ciągu 30 min po

podjęciu decyzji o nim.

podjęciu decyzji o nim.

5.

5.

Opieka anestezjologiczna przez całą dobę

Opieka anestezjologiczna przez całą dobę

Ośrodki

Ośrodki

I poziomu

I poziomu

prowadzą opiekę nad

prowadzą opiekę nad

pacjentkami

pacjentkami

w

w

zakresie

zakresie

:

:

6.

6.

Możliwość wykonania badań ultrasonograficznych,

Możliwość wykonania badań ultrasonograficznych,

kardiotokograficznych i podstawowych badań

kardiotokograficznych i podstawowych badań

laboratoryjnych przez całą dobę.

laboratoryjnych przez całą dobę.

7.

7.

Ocena stanu zdrowia noworodka zdrowego i

Ocena stanu zdrowia noworodka zdrowego i

donoszonego, o prawidłowej masie ciała oraz ciągłej

donoszonego, o prawidłowej masie ciała oraz ciągłej

nad nim opieki.

nad nim opieki.

8.

8.

Rozpoznania zagrożeń stanu zdrowia noworodka,

Rozpoznania zagrożeń stanu zdrowia noworodka,

podjęcie decyzji o jego transporcie do ośrodka

podjęcie decyzji o jego transporcie do ośrodka

wyższego poziomu referencyjnego a także prowadzenie

wyższego poziomu referencyjnego a także prowadzenie

resuscytacji i stabilizacja podstawowych czynności

resuscytacji i stabilizacja podstawowych czynności

życiowych do czasu przybycia zespołu transportującego

życiowych do czasu przybycia zespołu transportującego

do ośrodka wyższego poziomu.

do ośrodka wyższego poziomu.

9.

9.

Promocja zdrowia.

Promocja zdrowia.

10.

10.

Kontynuacja opieki nad pacjentami przekazanymi z

Kontynuacja opieki nad pacjentami przekazanymi z

ośrodków II i III poziomu.

ośrodków II i III poziomu.

 

 

II poziom

II poziom

referencyjny w

referencyjny w

opiece nad

opiece nad

ciężarną

ciężarną

:

:

Opiekę II poziomu

pełnią:

Poradnie specjalistyczne dla kobiet.

Poradnie specjalistyczne dla kobiet.

Poradnie patologii noworodka.

Poradnie patologii noworodka.

Poradnie patologii ciąży.

Poradnie patologii ciąży.

Oddziały położnicze.

Oddziały położnicze.

Oddziały patologii noworodka.

Oddziały patologii noworodka.

 

 

Funkcje

Funkcje

II poziomu

II poziomu

to :

to :

1.

1.

Pełnienie zadań przewidzianych dla poziomu

Pełnienie zadań przewidzianych dla poziomu

I.

I.

2.

2.

Konsultacja z ośrodkami I poziomu, transport

Konsultacja z ośrodkami I poziomu, transport

pacjentów z tych ośrodków, ciągła łączność

pacjentów z tych ośrodków, ciągła łączność

telekomunikacyjna z ośrodkami I poziomu.

telekomunikacyjna z ośrodkami I poziomu.

3.

3.

Prowadzenie ciąży i porodu

Prowadzenie ciąży i porodu

o wysokim

o wysokim

stopniu ryzyka

stopniu ryzyka

w odniesieniu do matki lub

w odniesieniu do matki lub

płodu przyjętych bezpośrednio oraz

płodu przyjętych bezpośrednio oraz

przekazanych z poziomu I

przekazanych z poziomu I

Czynniki ryzyka :

Czynniki ryzyka :



O

O

bciążony wywiad położniczy

bciążony wywiad położniczy



C

C

iąża

iąża

wielopłodowa

wielopłodowa



Z

Z

agrożenie porodem przedwczesnym po 34

agrożenie porodem przedwczesnym po 34

tygodniu ciąży

tygodniu ciąży



P

P

odejrzenie hypotrofii płodu

odejrzenie hypotrofii płodu



C

C

iąża przeterminowana

iąża przeterminowana



K

K

rwawienie w 3 trymestrze ciąży

rwawienie w 3 trymestrze ciąży



Ł

Ł

agodne nadciśnienie indukowane ciążą

agodne nadciśnienie indukowane ciążą



C

C

ukrzyca

ukrzyca



C

C

horoby tarczycy

horoby tarczycy



N

N

iewydolność cieśniowo- szyjkowa

iewydolność cieśniowo- szyjkowa

Funkcje

Funkcje

II poziomu

II poziomu

c.d.

c.d.

4.

4.

Leczenie noworodków z małą masą

Leczenie noworodków z małą masą

urodzeniową i chorych noworodków

urodzeniową i chorych noworodków

z problemami o średnim nasileniu.

z problemami o średnim nasileniu.

5.

5.

Promocja zdrowia

Promocja zdrowia

.

.

6.

6.

Ciągłe szkolenie personelu.

Ciągłe szkolenie personelu.

III poziom

III poziom

referencyjny w

referencyjny w

opiece

opiece

nad

nad

ciężarną

ciężarną

:

:

Opiekę III poziomu

Opiekę III poziomu

pełnią:

pełnią:

Regionalne poradnie dla kobiet.

Regionalne poradnie dla kobiet.

Regionalne poradnie dla dzieci.

Regionalne poradnie dla dzieci.

Szpitale kliniczne

Szpitale kliniczne

i podległe im Kliniki Położnictwa,

i podległe im Kliniki Położnictwa,

Ginekologii i Neonatologii

Ginekologii i Neonatologii

państwowych uczelni

państwowych uczelni

medycznych lub państwowej uczelni prowadzącej

medycznych lub państwowej uczelni prowadzącej

działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie

działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie

nauk medycznych

nauk medycznych

Jednostki badawczo-rozwojowe podległe

Jednostki badawczo-rozwojowe podległe

Ministrowi Zdrowia i Opieki Społecznej.

Ministrowi Zdrowia i Opieki Społecznej.

Funkcje

Funkcje

III poziomu

III poziomu

to :

to :

1.

1.

Zapewnienie opieki perinatalnej matkom i noworodkom

Zapewnienie opieki perinatalnej matkom i noworodkom

wszystkich kategorii ryzyka przyjętych lub przekazanych z

wszystkich kategorii ryzyka przyjętych lub przekazanych z

ośrodków niższego poziomu z powodu

ośrodków niższego poziomu z powodu

patologii

patologii

takich jak

takich jak

:

:



N

N

adciśnienie indukowane ciążą nie poddające się leczeniu

adciśnienie indukowane ciążą nie poddające się leczeniu



P

P

oród przedwczesny poniżej 32 tygodnia ciąży

oród przedwczesny poniżej 32 tygodnia ciąży



C

C

iężki stan przedrzucawkowy

iężki stan przedrzucawkowy



C

C

iąża mnoga poza bliźniaczą

iąża mnoga poza bliźniaczą



W

W

ady wrodzone płodu zagrażające jego życiu

ady wrodzone płodu zagrażające jego życiu



C

C

ukrzyca insulinozależna

ukrzyca insulinozależna



I

I

zoimmunizacja z koniecznością transfuzji

zoimmunizacja z koniecznością transfuzji

wewnątrzmaciczn

wewnątrzmaciczn

ej

ej

    

    

Funkcje

Funkcje

III poziomu

III poziomu

c.d.

c.d.

2.

2.

Prowadzenie

badań

naukowych,

Prowadzenie

badań

naukowych,

szkolenia personelu.

szkolenia personelu.

3.

3.

Zbieranie, analiza oraz ocena

Zbieranie, analiza oraz ocena

danych własnych i z regionu.

danych własnych i z regionu.

4.

4.

Wprowadzanie

nowych

technik

Wprowadzanie

nowych

technik

leczenia.

leczenia.

5.

5.

Pełnienie nadzoru specjalistycznego

Pełnienie nadzoru specjalistycznego

i konsultacje

i konsultacje

poziomu I i II.

poziomu I i II.

Funkcje

Funkcje

III poziomu

III poziomu

c.d.

c.d.

6.

6.

Prowadzenie i koordynacja transportu

Prowadzenie i koordynacja transportu

specjalistycznego(

transport

„na

specjalistycznego(

transport

„na

siebie”) w obrębie regionu.

siebie”) w obrębie regionu.

7.

7.

Konsultacje ośrodków poziomu I i II

Konsultacje ośrodków poziomu I i II

.

.

8.

8.

Prowadzenie

Prowadzenie

wybranych

usług

wybranych

usług

wysokospecjalistycznych

dla

grupy

wysokospecjalistycznych

dla

grupy

regionów.

regionów.

9.

9.

Opracowane i wdrażanie programu

Opracowane i wdrażanie programu

promocji zdrow

promocji zdrow

ia

ia

 

 

Trójstopniowy system

Trójstopniowy system

referencyjny zakłada:

referencyjny zakłada:

regionalne

regionalne

kilkupoziomowe

kilkupoziomowe

wielodyscyplinarne

wielodyscyplinarne

podejście do problemu opieki

podejście do problemu opieki

perinatalnej .

perinatalnej .

 

 

 

 

Normą stało się

Normą stało się

współdziałanie

współdziałanie

pomiędzy:

pomiędzy:

neonatologami

neonatologami

położnikami

położnikami

pielęgniarkami

pielęgniarkami

i całą grupą innych specjalistów.

i całą grupą innych specjalistów.

 

 

Organizacja

Organizacja

kilkustopniowych,

kilkustopniowych,

regionalnych systemów

regionalnych systemów

referencyjnych

referencyjnych

w opiece nad

w opiece nad

ciężarną i rodzącą była i jest

ciężarną i rodzącą była i jest

promowana w wielu krajach i

promowana w wielu krajach i

przyczyniła się do znacznego

przyczyniła się do znacznego

spadku matczynej i

spadku matczynej i

noworodkowej

noworodkowej

zachorowalności i

zachorowalności i

umieralności.

umieralności.

konie

konie

c

c