System 

System 

referencyjny 

referencyjny 

w opiece nad 

w opiece nad 

ciężarną 

ciężarną 

i rodzącą

i rodzącą

Joanna Grześko

Joanna Grześko

 

 

 

 

II

II

 Katedra 

 Katedra 

Ginekologii i Położnictwa AM

Ginekologii i Położnictwa AM

we Wrocławiu

we Wrocławiu

 

 

 

 

Cel opieki nad kobietą 

Cel opieki nad kobietą 

ciężarną 

ciężarną 

i rodzącą :  

i rodzącą :  

urodzenie dziecka zdrowego, 

urodzenie dziecka zdrowego, 

nieuszkodzonego, 

nieuszkodzonego, 

dysponującego pełnym 

dysponującego pełnym 

potencjałem rozwojowym,

potencjałem rozwojowym,

 

 

a nie tylko - jak przedtem 

a nie tylko - jak przedtem 

-urodzenie żywego 

-urodzenie żywego 

dziecka

dziecka

. 

. 

 

 

Wskaźnik umieralności okołoporodowej  w 

Wskaźnik umieralności okołoporodowej  w 

Polsce –

Polsce –

 

 

9.9 promila

9.9 promila

 (2001 rok)

 (2001 rok)

 

 

 

 

 

 

Główne założenia kompleksowej 

Główne założenia kompleksowej 

opieki położniczej :

opieki położniczej :



Opieka nad kobietą w trakcie ciąży i porodu 

Opieka nad kobietą w trakcie ciąży i porodu 

dotyczy jednocześnie organizmu matki i 

dotyczy jednocześnie organizmu matki i 

dziecka.

dziecka.



Większość powikłań w medycynie perinatalnej 

Większość powikłań w medycynie perinatalnej 

można przewidzieć przed porodem, umożliwia 

można przewidzieć przed porodem, umożliwia 

to wczesny transport ciężarnej do ośrodka 

to wczesny transport ciężarnej do ośrodka 

dysponującego odpowiednimi warunkami 

dysponującego odpowiednimi warunkami 

opieki poporodowej dostosowanej do stopnia 

opieki poporodowej dostosowanej do stopnia 

ryzyka .

ryzyka .

 

 

 

 



Stany zagrożenia życia matki mogą wystąpić 

Stany zagrożenia życia matki mogą wystąpić 

nagle 

nagle 

i mieć dużą dynamikę ,dlatego należy 

i mieć dużą dynamikę ,dlatego należy 

wypracować schematy postępowania w celu 

wypracować schematy postępowania w celu 

rozpoznania potencjalnych zagrożeń i 

rozpoznania potencjalnych zagrożeń i 

efektywnego im przeciwdziałania w momencie 

efektywnego im przeciwdziałania w momencie 

gdy się pojawią.

gdy się pojawią.



Wielodyscyplinowa opieka okołoporodowa 

Wielodyscyplinowa opieka okołoporodowa 

włącznie z edukacją i pomocą służb socjalnych, 

włącznie z edukacją i pomocą służb socjalnych, 

a w szczególności właściwa opieka 

a w szczególności właściwa opieka 

przedporodowa pozwala uniknąć wielu 

przedporodowa pozwala uniknąć wielu 

problemów - zmniejszać koszty przez redukcję 

problemów - zmniejszać koszty przez redukcję 

patologii i częstości wcześniactwa.

patologii i częstości wcześniactwa.

      

      

Główne założenia kompleksowej 

Główne założenia kompleksowej 

opieki         

opieki         

                          

                          

położniczej :

położniczej :

 

 

 

 

 

 

 

 

Trójpoziomowy system 

Trójpoziomowy system 

opieki:

opieki:

 

 

I

I

 

 

poziom

poziom

-zakłada opiekę nad sytuacjami 

-zakłada opiekę nad sytuacjami 

fizjologicznymi i krótką opiekę   nad 

fizjologicznymi i krótką opiekę   nad 

niespodzi

niespodzi

e

e

wanie występującą patologią.

wanie występującą patologią.

II

II

 

 

poziom

poziom

-obejmuje opiekę nad patologią 

-obejmuje opiekę nad patologią 

średniego stopnia.

średniego stopnia.

III

III

 

 

poziom

poziom

- zajmuje się najcięższą 

- zajmuje się najcięższą 

patologią.

patologią.

 

 

 

 

System ten zapewnia pacjentom 

System ten zapewnia pacjentom 

równy dostęp do wszystkich 

równy dostęp do wszystkich 

możliwości diagnostyczny

możliwości diagnostyczny

ch 

ch 

w zależności od indywidualnych 

w zależności od indywidualnych 

potrzeb, a niezależnie od miejsca 

potrzeb, a niezależnie od miejsca 

zamieszkania, stopnia zamożności, 

zamieszkania, stopnia zamożności, 

pozycji społecznej czy zawodowej, 

pozycji społecznej czy zawodowej, 

powiązań osobistych.

powiązań osobistych.

W Polsce system ten oparto na 

W Polsce system ten oparto na 

Rozporządzeniu Ministra Zdrowia 

Rozporządzeniu Ministra Zdrowia 

i Opieki Społecznej z dnia 

i Opieki Społecznej z dnia 

22

22

 

 

grudnia 1998

grudnia 1998

 roku w  sprawie krajowej 

 roku w  sprawie krajowej 

sieci szpitali oraz ich poziomów 

sieci szpitali oraz ich poziomów 

referencyjnych .

referencyjnych .

 

 

 

 

I poziom 

I poziom 

referencyjny w 

referencyjny w 

opiece nad ciężarną 

opiece nad ciężarną 

i rodzącą:

i rodzącą:

 

 

 

 

 

 

Opiekę perinatalną I 

Opiekę perinatalną I 

poziomu 

poziomu 

pełnią

pełnią

:

:

Lekarz rodzinny

Lekarz rodzinny

Lekarz ginekolog poradni K

Lekarz ginekolog poradni K

Lekarz pediatra poradni D

Lekarz pediatra poradni D

Położne środowiskow

Położne środowiskow

e

e

Prywatne gabinety ginekologiczno-

Prywatne gabinety ginekologiczno-

położnicze oraz pediatryczne

położnicze oraz pediatryczne

Oddziały położnicze

Oddziały położnicze

Odziały noworodkowe

Odziały noworodkowe

 

 

 

 

1. 

1. 

Opieki przedkoncepcyjnej uwzględniającej planowanie 

Opieki przedkoncepcyjnej uwzględniającej planowanie 

rodziny.

rodziny.

2. 

2. 

Prowadzenie ciąży, porodu i połogu o przebiegu 

Prowadzenie ciąży, porodu i połogu o przebiegu 

prawidłowym i z wywiadem nie sugerującym 

prawidłowym i z wywiadem nie sugerującym 

wystąpienia powikłań.

wystąpienia powikłań.

3. 

3. 

Rozpoznanie i leczenie niemożliwych do wcześniejszego 

Rozpoznanie i leczenie niemożliwych do wcześniejszego 

przewidzenia problemów matczyno-płodowych, które 

przewidzenia problemów matczyno-płodowych, które 

pojawią się w ciąży lub w czasie porodu, do czasu 

pojawią się w ciąży lub w czasie porodu, do czasu 

przekazania do ośrodka wyższego rzędu.

przekazania do ośrodka wyższego rzędu.

4. 

4. 

Wykonanie ciecia cesarskiego w ciągu 30 min po 

Wykonanie ciecia cesarskiego w ciągu 30 min po 

podjęciu decyzji o nim.

podjęciu decyzji o nim.

5. 

5. 

Opieka anestezjologiczna przez całą dobę

Opieka anestezjologiczna przez całą dobę

     

     

      

      

Ośrodki 

Ośrodki 

I poziomu

I poziomu

 prowadzą opiekę nad 

 prowadzą opiekę nad 

pacjentkami 

pacjentkami 

   

   

      

      

w 

w 

  

  

zakresie

zakresie

 :

 :

 

 

 

 

6. 

6. 

Możliwość wykonania badań ultrasonograficznych, 

Możliwość wykonania badań ultrasonograficznych, 

kardiotokograficznych i podstawowych badań 

kardiotokograficznych i podstawowych badań 

laboratoryjnych przez całą dobę.

laboratoryjnych przez całą dobę.

7. 

7. 

Ocena stanu zdrowia noworodka zdrowego i 

Ocena stanu zdrowia noworodka zdrowego i 

donoszonego, o prawidłowej masie ciała  oraz ciągłej 

donoszonego, o prawidłowej masie ciała  oraz ciągłej 

nad nim opieki.

nad nim opieki.

8. 

8. 

Rozpoznania zagrożeń stanu zdrowia noworodka, 

Rozpoznania zagrożeń stanu zdrowia noworodka, 

podjęcie decyzji o jego transporcie do ośrodka 

podjęcie decyzji o jego transporcie do ośrodka 

wyższego poziomu referencyjnego a także prowadzenie 

wyższego poziomu referencyjnego a także prowadzenie 

resuscytacji i  stabilizacja podstawowych czynności 

resuscytacji i  stabilizacja podstawowych czynności 

życiowych do czasu przybycia zespołu transportującego 

życiowych do czasu przybycia zespołu transportującego 

do ośrodka wyższego poziomu.

do ośrodka wyższego poziomu.

9. 

9. 

Promocja zdrowia.

Promocja zdrowia.

10.

10.

Kontynuacja opieki nad pacjentami przekazanymi z 

Kontynuacja opieki nad pacjentami przekazanymi z 

ośrodków II i III poziomu.

ośrodków II i III poziomu.

 

 

 

 

 

 

II poziom 

II poziom 

referencyjny w 

referencyjny w 

opiece nad 

opiece nad 

ciężarną

ciężarną

 :

 :

 

 

 

 

Opiekę II poziomu 

pełnią:

Poradnie specjalistyczne dla kobiet.

Poradnie specjalistyczne dla kobiet.

Poradnie patologii noworodka.

Poradnie patologii noworodka.

Poradnie patologii ciąży.

Poradnie patologii ciąży.

Oddziały położnicze.

Oddziały położnicze.

Oddziały patologii noworodka.

Oddziały patologii noworodka.

 

 

 

 

 

 

Funkcje 

Funkcje 

II poziomu

II poziomu

 to :

 to :

1. 

1. 

Pełnienie zadań przewidzianych dla poziomu 

Pełnienie zadań przewidzianych dla poziomu 

  

  

    

    

I.

I.

2. 

2. 

Konsultacja z ośrodkami I poziomu, transport 

Konsultacja z ośrodkami I poziomu, transport 

 

 

 

 

    

    

pacjentów z tych ośrodków, ciągła łączność 

pacjentów z tych ośrodków, ciągła łączność 

    

    

      

      

telekomunikacyjna z ośrodkami I poziomu. 

telekomunikacyjna z ośrodkami I poziomu. 

 

 

3. 

3. 

Prowadzenie ciąży i porodu 

Prowadzenie ciąży i porodu 

o wysokim 

o wysokim 

  

  

stopniu ryzyka

stopniu ryzyka

 w odniesieniu do matki lub 

 w odniesieniu do matki lub 

płodu przyjętych bezpośrednio oraz 

płodu przyjętych bezpośrednio oraz 

przekazanych z poziomu I 

przekazanych z poziomu I 

 

 

 

 

Czynniki ryzyka :

Czynniki ryzyka :



O

O

bciążony wywiad położniczy

bciążony wywiad położniczy

 

 



C

C

iąża

iąża

 

 

wielopłodowa

wielopłodowa

 

 



Z

Z

agrożenie porodem przedwczesnym po 34 

agrożenie porodem przedwczesnym po 34 

tygodniu ciąży 

tygodniu ciąży 



P

P

odejrzenie hypotrofii płodu 

odejrzenie hypotrofii płodu 



C

C

iąża przeterminowana 

iąża przeterminowana 



K

K

rwawienie w 3 trymestrze ciąży 

rwawienie w 3 trymestrze ciąży 



Ł

Ł

agodne nadciśnienie indukowane ciążą 

agodne nadciśnienie indukowane ciążą 



C

C

ukrzyca 

ukrzyca 



C

C

horoby tarczycy 

horoby tarczycy 



N

N

iewydolność cieśniowo- szyjkowa 

iewydolność cieśniowo- szyjkowa 

 

 

 

 

 

 

Funkcje 

Funkcje 

II poziomu

II poziomu

 c.d.

 c.d.

4.

4.

Leczenie  noworodków  z  małą  masą 

Leczenie  noworodków  z  małą  masą 

urodzeniową  i  chorych  noworodków 

urodzeniową  i  chorych  noworodków 

z problemami o średnim nasileniu.

z problemami o średnim nasileniu.

5.

5.

Promocja zdrowia

Promocja zdrowia

.

.

6.

6.

Ciągłe szkolenie personelu. 

Ciągłe szkolenie personelu. 

 

 

 

 

III poziom 

III poziom 

 

 

referencyjny w 

referencyjny w 

opiece

opiece

 nad 

 nad 

ciężarną

ciężarną

 :

 :

 

 

 

 

Opiekę III poziomu  

Opiekę III poziomu  

pełnią:

pełnią:

Regionalne poradnie dla kobiet.

Regionalne poradnie dla kobiet.

Regionalne poradnie dla dzieci.

Regionalne poradnie dla dzieci.

Szpitale kliniczne

Szpitale kliniczne

 i podległe im Kliniki Położnictwa, 

 i podległe im Kliniki Położnictwa, 

Ginekologii i Neonatologii

Ginekologii i Neonatologii

 państwowych uczelni 

 państwowych uczelni 

medycznych lub państwowej uczelni prowadzącej 

medycznych lub państwowej uczelni prowadzącej 

działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie 

działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie 

nauk medycznych 

nauk medycznych 

Jednostki badawczo-rozwojowe podległe 

Jednostki badawczo-rozwojowe podległe 

Ministrowi Zdrowia i Opieki Społecznej.

Ministrowi Zdrowia i Opieki Społecznej.

 

 

 

 

 

 

 

 

Funkcje

Funkcje

 III poziomu 

 III poziomu 

to :

to :

1. 

1. 

Zapewnienie opieki perinatalnej matkom i noworodkom 

Zapewnienie opieki perinatalnej matkom i noworodkom 

wszystkich kategorii ryzyka przyjętych lub przekazanych z 

wszystkich kategorii ryzyka przyjętych lub przekazanych z 

ośrodków niższego poziomu z powodu 

ośrodków niższego poziomu z powodu 

patologii

patologii

 takich jak

 takich jak

:

:

 

 



N

N

adciśnienie indukowane ciążą nie poddające się leczeniu 

adciśnienie indukowane ciążą nie poddające się leczeniu 



P

P

oród przedwczesny poniżej 32 tygodnia ciąży 

oród przedwczesny poniżej 32 tygodnia ciąży 



C

C

iężki stan przedrzucawkowy 

iężki stan przedrzucawkowy 



C

C

iąża mnoga poza bliźniaczą 

iąża mnoga poza bliźniaczą 



W

W

ady wrodzone płodu zagrażające jego życiu  

ady wrodzone płodu zagrażające jego życiu  



C

C

ukrzyca insulinozależna 

ukrzyca insulinozależna 



I

I

zoimmunizacja z koniecznością transfuzji 

zoimmunizacja z koniecznością transfuzji 

wewnątrzmaciczn

wewnątrzmaciczn

ej

ej

    

    

 

 

 

 

Funkcje 

Funkcje 

III poziomu

III poziomu

 c.d.

 c.d.

2.

2.

Prowadzenie 

badań 

naukowych, 

Prowadzenie 

badań 

naukowych, 

szkolenia personelu.

szkolenia personelu.

3.

3.

Zbieranie,  analiza  oraz  ocena   

Zbieranie,  analiza  oraz  ocena   

danych własnych i z regionu.

danych własnych i z regionu.

4.

4.

Wprowadzanie 

nowych 

technik 

Wprowadzanie 

nowych 

technik 

leczenia.

leczenia.

5.

5.

Pełnienie  nadzoru  specjalistycznego

Pełnienie  nadzoru  specjalistycznego

 

 

i konsultacje

i konsultacje

  poziomu I i II.

  poziomu I i II.

 

 

 

 

Funkcje 

Funkcje 

III poziomu

III poziomu

 c.d.

 c.d.

6.

6.

Prowadzenie  i  koordynacja  transportu 

Prowadzenie  i  koordynacja  transportu 

specjalistycznego( 

transport 

„na 

specjalistycznego( 

transport 

„na 

siebie”) w obrębie regionu.

siebie”) w obrębie regionu.

7.

7.

Konsultacje ośrodków poziomu I i II

Konsultacje ośrodków poziomu I i II

.

.

8.

8.

Prowadzenie

Prowadzenie

 

 

wybranych 

usług 

wybranych 

usług 

wysokospecjalistycznych 

dla 

grupy 

wysokospecjalistycznych 

dla 

grupy 

regionów.

regionów.

9.

9.

Opracowane  i  wdrażanie  programu 

Opracowane  i  wdrażanie  programu 

promocji zdrow

promocji zdrow

ia

ia

 

 

 

 

 

 

Trójstopniowy system 

Trójstopniowy system 

referencyjny zakłada:

referencyjny zakłada:

regionalne

regionalne

kilkupoziomowe

kilkupoziomowe

wielodyscyplinarne

wielodyscyplinarne

 

 

podejście  do  problemu  opieki 

podejście  do  problemu  opieki 

perinatalnej .

perinatalnej .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Normą stało się 

Normą stało się 

współdziałanie 

współdziałanie 

pomiędzy:

pomiędzy:

 

 

neonatologami 

neonatologami 

 

 

położnikami 

położnikami 

 

 

pielęgniarkami

pielęgniarkami

 

 

i całą grupą innych specjalistów. 

i całą grupą innych specjalistów. 

 

 

 

 

 

 

Organizacja 

Organizacja 

kilkustopniowych, 

kilkustopniowych, 

regionalnych systemów

regionalnych systemów

 

 

referencyjnych 

referencyjnych 

w opiece nad 

w opiece nad 

ciężarną i rodzącą była i jest 

ciężarną i rodzącą była i jest 

promowana w wielu krajach i 

promowana w wielu krajach i 

przyczyniła się do znacznego 

przyczyniła się do znacznego 

spadku matczynej i 

spadku matczynej i 

noworodkowej 

noworodkowej 

zachorowalności i 

zachorowalności i 

umieralności.

umieralności.

 

 

konie

konie

c

c