Niewydolność mięśnia
Niewydolność mięśnia
sercowego
sercowego
Renata Żurek
Mateusz Wątroba
Niewydolność mięśnia
Niewydolność mięśnia
sercowego
sercowego
Renata Żurek
Mateusz Wątroba
Niewydolność
serca
(sercopochodna
niewydolność krążenia) to niezdolność do
przepompowywania krwi w stopniu
wystarczającym do zaspokojenia potrzeb
metabolicznych
tkanek
(niewydolność
skurczowa), stan w którym jest to możliwe
tylko
pod
warunkiem
nieprawidłowo
wysokiego
ciśnienia
napełniania
(niewydolność
rozkurczowa)
lub
współistnienie
obydwu
tych
nieprawidłowości .
Czynniki wpływające na
wydolność pracy serca
obciążenie
wstępne
obciążenie
wstępne
obciążenie
obciążenie
następcz
następcz
e
e
obciążenie
obciążenie
następcz
następcz
e
e
obciążenie
obciążenie
następcze
następcze
obciążenie
obciążenie
następcze
następcze
Przyczyny
Zaburzeń czynności skurczowej
1. Osłabienie kurczliwości
•
choroba niedokrwienna
•
zapalenie mięśnia serca
2. Wzrost napięcia ściany komory
•
przeciążenie objętościowe (niedomykalność
zastawek, wady z przeciekiem)
•
przeciążenie oporowe (zwężenie zastawek,
nadciśnienie)
Przyczyny cd.
Zaburzeń czynności rozkurczowej
(utrudnione napełnianie)
• zaciskające zapalenie osierdzia
• tamponada worka osierdziowego
• zwężenie zastawek przedsionkowo-
komorowych
• śluzaki przedsionków
• kardiomiopatia restrykcyjna komór
Przyczyny cd.
Zaburzenia rytmu serca
• Bradykardie
spadek HR, spadek CO
• Tachykardie
spadek czasu napełniania komór,
spadek SV, spadek CO
Przyczyny cd.
• nadczynność tarczycy
• ciąża
• niedokrwistość
• marskość wątroby
• niedobór witaminy B
1
• ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
• przetoki tętniczo-żylne
• nasilone zmiany dermatologiczne
• samoistny zespół hiperkinetyczny
Wzrost zapotrzebowania na tlen
(stany
hiperkinetyczne krążęnia)
Hemodynamika niewydolnego
serca
Spłaszczenie krzywej Franka- Starlinga:
• spadek max. objętości minutowej
• określona objętość minutowa może zostać
osiągnięta tylko przy wzroście p
późnorozkurczowego
w
lewej komorze
• pomimo kompensacyjnego wzrostu obj.
późnorozkurczowej frakcja wyrzutowa spada
poniżej 50% (zaburzenia skurczu), lub nie ulega
zmniejszeniu, ale spada objętość wyrzutowa
(zaburzenia rozkurczu)
Mechanizmy
kompensacyjne
spadek
pojemności
minutowej
mechanizm
Franka- Starlinga
przerost
mięśnia komory
stymulacja
układu
neuro-
endokrynneg
o
Mechanizm Franka - Starlinga
spadek kurczliwości → spadek objętości
wyrzutowej → kompensacyjny wzrost objętości
późnorozkurczowej (wzrost preload) → wzrost
siły skurczu → wzrost objętości wyrzutowej
Przerost mięśnia komory
wzrost p rozkurczowego wzrost p
skurczowego
wzrost napięcia ściany komory
przerost mięśnia
ekscentryczny
koncentryczny
(sarkomery- szeregowo)
(sarkomery- równolegle)
Aktywacja układu
neuroendokrynnego
łagodzi skutki spadku p tętniczego
BP = CO × TPR
• wzrost napięcia układu
współczulnego, wyrzut katecholamin
• aktywacja układu RAA
• wzrost wydzielania ADH
• wzrost wydzielania ANP i BNP
Czynniki usposabiające do
wystąpienia objawów
niewydolności krążenia
wzrost zapotrzebowania metabolicznego
(gorączka, infekcja, niedokrwistość, ciąża,
nadczynność tarczycy, tachykardia)
spadek obj. krążącego osocza
(
mało sodu w diecie, zmniejszone przyjmowanie
płynów
,
niewydolność nerek)
czynniki zwiększające obciążenie następcze
(nadciśnienie, zatorowość płucna)
czynniki upośledzające kurczliwość
(β-adrenolityki, alkohol)
podwyższona wartość
HR (tachykardia)
Objawy charakterystyczne
Niewydolność lewokomorowa
• Duszność (oddech przyspieszony i spłycony)
typu orthopnoe
napadowa duszność nocna
• wzrost HR, spadek amplitudy tętna z
umiarkowanym obniżeniem p
rozkurczowego
• Trzeci ton, rytm cwałowy
• Tętno naprzemienne
• Blada, chłodna, wilgotna skóra
• Objawy zmniejszonego rzutu: obniżona sprawność
fizyczna i intelektualna, spadek diurezy dziennej
Niewydolność prawokomorowa
• Poszerzenie żył systemowych
(przepełnione żyły szyjne, objaw wątrobowo-szyjny)
• Wątroba zastoinowa
(powiększona, bolesna, wzrost aktywności enzymów
wątrobowych i stężenia bilirubiny we krwi)
• Przyrost masy ciała i obrzęki
(retencja Na
+
i wody, spadek p
koloidoosmotycznego
osocza
zmiany skórne, zakrzepowo-zatorowe)
• Nieżyt zastoinowy żołądka,
przekrwienie bierne jelit
(utrata łaknienia, zespoły złego wchłaniania)
• Nerki zastoinowe
(białkomocz)
Objawy kliniczne
• Duszność
• Sinica
• Ból wieńcowy
• Utrata przytomności
• Kołatanie serca
• Komorowe zaburzenia rytmu
• Oliguria i nykturia
• Nadczynność układu współczulnego
• Powiększenie serca, niedomykalność zastawek
przedsionkowo-komorowych
• Trzeci ton, tętno naprzemienne
Powikłania niewydolności
serca
zaburzenia rytmu
(przyczyna zgonów 80% chorych w III-
IV klasie NYHA)
obrzęk płuc
wstrząs kardiogenny
zakrzepy zwiększające ryzyko
zatorów płucnych
Klasyfikacja niewydolności
serca
Klasyfikacja NYHA
Klasa I:
choroba wieńcowa, bez objawów, bez
ograniczenia wydolności fizycznej
Klasa II:
niewielkie ograniczenie wydolności
fizycznej, umiarkowane wysiłki powodują
wystąpienie objawów: zmęczenie, kołatanie serca,
duszność, ból wieńcowy
Klasa III:
znaczne ograniczenie wydolności fizycznej,
najmniejsza aktywność (np. przejście 200m)
powoduje wystąpienie objawów niewydolności
Klasa IV:
skrajnego stopnia ograniczenie
aktywności, dolegliwości występują nawet w
spoczynku
Metoda pomiaru zużycia tlenowego
w czasie wysiłku
Brak lub niewielkie upośledzenie wydolności
Vo
2max
> 20 ml/min/kg mc
Średnie uszkodzenie funkcji serca
Vo
2max
=16-20 ml/min/kg mc
Ciężkie uszkodzenie serca
Vo
2max
=10-15 ml/min/kg mc
Bardzo ciężkie uszkodzenie serca
Vo
2max
<10 ml/min/kg mc
(fizjologicznie pojemność minutowa może podczas wysiłku
wzrosnąć do 20 l/min, wtedy Vo2max wynosi 40 ml/min/kg mc)
Diagnostyka niewydolności
serca
I. Badania obrazujące
•
Badanie radiologiczne klatki piersiowej
•
Echokardiografia
•
Elektrokardiografia
•
Scyntygrafia jam serca
•
Emisyjna tomografia pozytronowa (PET)
•
Jądrowy rezonans magnetyczny (NMR
)
•
Tomografia
komputerowa
II. Diagnostyka inwazyjna
III. Badania biochemiczne
RTG klatki piersiowej
1. Wielkość i kształt sylwetki serca
• powiększona prawa komora: wskaźnik sercowo-
płucny > 0.5 w projekcji p-t, w projekcji bocznej
przylega do mostka na większej dł. zew. zarysu
• powiększona lewa komora: aortalna sylwetka
serca w projekcji p-t, w projekcji bocznej wcześniej
wypełnia kąt pomiędzy kręgosłupem a kopułą
przepony, cień sylwetki serca przekracza cień
zakontrastowanego przełyku)
• powiększony lewy przedsionek: cień zakontrasto-
wanego przełyku przesunięty do kręgosłupa
2. Ocena miąższu płucnego
• Cechy zastoju w płucach
(siateczkowaty rysunek powierzchni pól
płucnych; linie Kerleya B w dolnym polu gł.
prawego płuca, przy znacznym wzroście p w
lewym przedsionku zacienienie przestrzeni
powietrznych)
• Cechy nadciśnienia tętniczego płucnego
(rozszerzone naczynia tętnicze przy wąskich
żylnych, odróżniają się wyraźnie na granicy
wnęk i obwodowych pól płucnych,
pola płucne stają się jaśniejsze w porównaniu
z ciemnymi i poszerzonymi wnękami)
Echokardiografia
• jednowymiarowa
(ocena grubości i wymiarów jam serca, ruchu
zastawek)
• dwuwymiarowa
(relacje anatomiczne i ruch poszczególnych
struktur)
Powiększenie serca np. wymiar końcowoskurczowy lewej komory
> 5cm (upośledzenie kurczliwości), końcoworozkurczowy > 6.5cm
Uchwycenie czynników przyczynowych niewydolności, np. wady,
zaburzenia ruchomości ścian po zawale, płynu w osierdziu i in.
• metoda Dopplera
(ocena kierunku, zawirowań i
prędkości przepływu krwi, wykrywanie niedomykalności, zwężeń
zastawek,
ocena pojemności minutowej i frakcji wyrzutowej)
EKG
• rodzaj rytmu, zaburzenia rytmu i przewodzenia
• częstość pracy serca
• blok lewej odnogi pęczka Hisa → uszkodzenie lewej komory
• patologiczny załamek Q > 0.04 s i głębokości >25%
wysokości zespołu QRS (przebyty zawał i jego lokalizacja)
• zmiany odcinka ST i załamka T→ ChNS (EKG wysiłkowe)
• cechy przerostu lewej komory (wysokie R w II, aVL, V5-6
z ujemnym załamkiem T) → nadciśnienie tętnicze,
stenoza aortalna
• odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, blok prawej
odnogi i cechy przerostu prawej komory → uszkodzenie
prawej komory
Scyntygrafia jam serca
Ocena wychwytu radioizotopu talu
(analog K) przez komórki prawidłowo
ukrwionego mięśnia sercowego
umożliwia znakowanie obszarów
niedokrwienia (nie wychwytują
radioizotopu podczas wysiłku), lub
martwicy (nie wychwytują talu nawet
w spoczynku)
Emisyjna tomografia
pozytronowa
(PET)
- ocena metabolizmu komórek mięśnia
sercowego na podstawie zdolności
wychwytu 2-fluoro-2-dezoksyglukozy
• tkanki niedokrwione wykazują
zmniejszony przepływ i prawidłowy
wychwyt
• tkanki martwicze - zmniejszony
przepływ i zmniejszony
wychwyt
Obrazowanie metodą
Jądrowego Rezonansu
Magnetycznego (NMR)
• szczegółowy obraz struktury
tkanek miękkich (naczyń i jam
serca)
• wykrywanie nieprawidłowości
anatomicznych, zawału serca,
mas wewnątrzsercowych i
nieprawidłowego przepływu krwi
Tomografia komputerowa (TK, ang. CT)
- diagnostyka chorób osierdzia i aorty, również
tam gdzie echokardiografia 2-D byłaby
zawodna (np. uwidocznienie pogrubiałego
osierdzia)
Wielorzędowe systemy TK
- diagnostyka serca i naczyń wieńcowych
(nieinwazyjna !)
Diagnostyka inwazyjna
Obliczenie rzutu
serca i oporu
naczyniowego
Angiografia
z
zastosowaniem
środka
cieniującego
Pomiar p
w
naczyniach i
jamach
serca
Pomiar ciśnienia
w naczyniach i
jamach serca
• Ciśnienie w prawym przedsionku -
spada gdy maleje obj. krwi
krążącej, a wzrasta w niewydolności prawej komory i
tamponadzie serca
• Ciśnienie w prawej komorze -
skurczowe wzrasta w przypadku
zwężenia zastawki t. płucnej, rozkurczowe wzrasta gdy
upośledzona jest kurczliwość komory
• Ciśnienie w tętnicy płucnej -
wzrost p skurcz. i rozkurcz.
w niewydolności lewokomorowej, ch. płuc i naczyń
pł.
• Ciśnienie zaklinowania w t. płucnej -
ocena schorzeń sercowo-
płucnych, jego wzrost powoduje ucieczkę płynu z naczyń do
zrębu płucnego w niewydolności lewokomorowej
Obliczanie rzutu serca
i oporu
naczyniowego
• diagnostyka zastoinowej niewydolności serca
zużycie O
2
= objętość O
2
odd. w tk. × przepływ krwi
zużycie 0
2
= tlenowa różnica t–ż × rzut min. serca
rzut minutowy = zużycie O
2
/ tlenowa różnica t–ż
całk. opór obw./płucny = (śr. p tętnicze/płucne –
śr. p w prawym/lewym przeds.) × rzut min. × 80
Angiografia z zastosowaniem
środka cieniującego
• Wybiórcze podanie środka cieniującego
do jam serca → niedomykalność zastawek,
grubość ścian, przecieki wewnątrzsercowe,
skrzepliny przyścienne, wrodzone wady
• Angiografia → lokalizacja i ocena
zaawansowania zmian miażdżycowych,
obecność tętniaków i koarktacji aorty,
wrodzonych wad i skrzeplin
wewnątrzsercowych
wzrost stężenia B
NP, ANP, pro-
BNP
wzrost stężenia B
NP
, ANP, pro-
BNP
wzr
ost
stę
żen
ia
trop
oni
n
ser
cow
ych
(cT
n)
wzr
ost
stę
żen
ia
trop
oni
n
ser
cow
ych
(cT
n)
Pod
wyż
szen
ie
stęż
. mo
czni
ka,
kw.m
oczo
weg
o
pod
wyż
sz. s
tęż.
TSH
i CR
P
Pod
wyż
szen
ie
stęż
. mo
czni
ka,
kw.m
oczo
weg
o
pod
wyż
sz. s
tęż.
TSH
i CR
P