MEDYCYNA
RATUNKOWA
Dr hab. med. Grażyna
Skotnicka-Klonowicz
MEDYCYNA
RATUNKOWA
Dr hab. med. Grażyna
Skotnicka-Klonowicz
Medycyna Ratunkowa
Co to jest medycyna ratunkowa?
- Rosnące tempo życia rozwijających się społeczeństw
- Zwiększenie odsetka nagłych zagrożeń zdrowia
- Nowoczesny system ratownictwa medycznego
- Wzrost świadomości społecznej i umiejętności korzystania z systemu
- Profilaktyka
- Propagowanie podstawowej wiedzy i umiejętności z zakresu
udzielania pierwszej
pomocy
-W latach 60 XX wieku pierwsze szpitalne oddziały ratownictwa w
Wielkiej Brytanii
-W Polsce w latach 90 rozpoczęto prace nad pierwszymi projektami
ustaw
-W Polsce na 100 000 mieszkańców 500 zgonów - choroby układu
krążenia
200 zgonów - nowotwory
75 zgonów - urazy /główna
przyczyna zgonów do 44 rż/
Urazy jedną z głównych przyczyn interwencji zespołów ratownictwa
medycznego
41% ofiar wypadków drogowych rozpoczyna specjalistyczne leczenie
szpitalne po 3 godzinach od momentu zaistnienia urazu
62,4% zgonów około wypadkowych w fazie przedszpitalnej
100wypadków ofiary śmiertelne - 12,5 w Polsce
- 3,0 w Europie
Zachodniej
Choroby układu krążenia przyczyną 52,7% wszystkich zgonów
Około 40% pacjentów ze świeżym zawałem ma szansę na przeżycie
35% zespołów wyjazdowych nie spełnia standardu ambulansu R
lub W
W 40% izb przyjęć brak sprzętu pozwalającego na wstępną
stabilizację podstawowych
parametrów życiowych
/IX Ogólnopolskie Forum
Ratownictwa czerwiec 2004
„Złota godzina” czas graniczny od powstania urazu do podjęcia
finalnego leczenia
MIEJSCE PIELĘGNIARKI W SYSTEMIE RATOWNICTWA
MEDYCZNEGO
• Praca w jednostkach ratownictwa medycznego
1. Zespoły wyjazdowe - /Ustawa o Państwowym Ratownictwie
Medycznym przewiduje funkcjonowanie w zespołach wyjazdowych
pielęgniarek ratunkowych, pielęgniarek ze specjalizacją medycyny
ratunkowej lub posiadających specjalizacje z innych dziedzin
pielęgniarstwa
2. Szpitalne oddziały ratunkowe /SOR/ - zadania z zakresu
ratownictwa medycznego i intensywnej terapii oraz inne czynności
związane z pielęgniarstwem; przygotowanie zestawów chirurgicznych i
asystowanie przy drobnych zabiegach chirurgicznych wykonywanych w
SOR, wykonywanie opatrunków, zabiegi higieniczne, działalność
edukacyjna z elementami wsparcia psychicznego
3. Centra Powiadamiania Ratunkowego - podejmowanie szybkich
decyzji, adekwatnych do stopnia zagrożenia życia lub zdrowia, selekcja
zgłoszeń; udzielanie porad o postępowaniu przez świadków zdarzenia
do momentu przybycia zespołu R lub W, powiadomienie docelowych
szpitali o transporcie poszkodowanych
WSPÓŁCZESNY STANDARD RATOWNICTWA
MEDYCZNEGO
1. Umiejętność rozpoznania zagrożenia życia /
zdrowia
2. Stabilizację podstawowych funkcji życiowych
3. Kwalifikowany transport do właściwego szpitala
UDZIELANIE POMOCY WG ZASADY ABCDE:
1. Umiejętność udrożnienia dróg oddechowych /A -
airway/
2. Umiejętność wspomagania oddechu /B -
breathing/
3. Umiejętność wspomagania krążenia /C -
circulation/
4. Ocena stanu świadomości /D - disability/
5. Zbadanie rozebranego chorego /E = exposure/
PROCEDURY PODCZAS TRANSPORTU:
1. Monitorowanie stanu chorego /M - monitoring/
2. Opieka /N - nursing/
3. Tlenoterapia /O - oxygenation/
4. Walka z bólem /P-R - pain relief
5. Sedacja jeśli wskazana /S - sedetaion
6. Kwalifikowany transport /T - transportation/
Medycyna Ratunkowa
PIERWSZA POMOC
Ł A Ń C U C H P R Z E Ż Y C I A
I. Pierwsza pomoc udzielana przez osoby przypadkowe – świadków
zdarzenia
/czas ok..4 min/
1.
Rozpoznanie zagrożenia
2.
Wstępne zabezpieczenie poszkodowanego i miejsca zdarzenia
3.
Nadanie sygnału „na ratunek”
4.
Podstawowe czynności resystutacyjne dorosłych i dzieci
5.
Inne podstawowe czynności ratunkowe – zależnie od rodzaju
zagrożenia
6.
Powtarzanie oceny i zabezpieczenia chorego
II.
Rozszerzona Pierwsza Pomoc
1.
Zabezpieczenie miejsca zdarzenia
2.
Bezpieczne przeniesienie i ułożenie sytuacyjne poszkodowanego
3.
Użycie podstawowych przyrządów pierwszej pomocy np.opatrunek
uciskowy,
4.
Unieruchomienie kręgosłupa , złamanej kończyny
5.
Tamowanie krwawienia
6.
Zaopatrzenie rany powierzchownej
7.
Wsparcie psychiczne
8.
Dokumentacja pierwszej pomocy i powtarzanie oceny i
zabezpieczenia chorego
/wolntariusze, Straż Miejska, Policja, wychowawcy, opiekunowie,
salowe, noszowi/
III. Kwalifikowana Pierwsza Pomoc
• Specjalistyczne zabezpieczenie poszkodowanego i miejsca zdarzenia
• Podstawowe czynności ratunkowe w urazach z użyciem materiałów i sprzętu
specjalistycznego
• Podstawowe czynności resystutacyjne z użyciem sprzętu specjalistycznego np..maski
twarzowe, rurki ustno i nosowo-gardłowe
• Inne specjalistyczne czynności ratunkowe – zależnie od zagrożenia
• Łączność ratunkowa
• Dokumentacja zaawansowanej pierwszej pomocy
• Transport kwalifikowany /
Specjalistyczne służby ratownicze – PCK, GOPR, WOPR, Straż Pożarna/
IV. Medyczne czynności ratunkowe /8-10 min/
Segregacja medyczna /TRIAGE?
Czynności zaawansowanej resuscytacji dorosłych
Czynności zaawansowanej resuscytacji dzieci i niemowląt
Zaawansowane czynności medyczne w urazach
Podstawowa farmakoterapia stanów nagłych zagrożeń
Dokumentacja medyczna
Specjalistyczny transport medyczny - do 30 min
Zespoły ratownictwa medycznego
V. Leczenie ratunkowe
Procedury Kliniczne Medycyny Ratunkowej
1.
Szpitalny Oddział Ratunkowy/ Klinika Medycyny
Ratunkowej - specjaliści i specjalizanci medycyny
ratunkowej - konsultanci
dyscyplin współpracujących
2.
Szpitalne Zespoły Zadaniowe
- Szpitalny Zespół Urazowy
- Szpitalny Zespół
Udarowy
- Szpitalny Zespół Wieńcowy
- Szpitalny Zespół Resuscytacyjny
- Szpitalny Zespół
Pediatryczny
O C E N A P O S Z K O D O W A N E G O
• Ocena świadomości
• Ocena drożności dróg oddechowych
• Ocena krążenia
Ad 1 Ocena stanu przytomności poszkodowanego oraz szerokość i
reakcje źrenic na światło.
Stan przytomności oceniamy wg skali AVPU
/A – pacjent przytomny;
V – odpowiada na bodźce słowne
P – odpowiada na bodźce bólowe
U - nieodpowiada
na żadne bodźce
Pogorszenie stanu przytomności: spadek utlenowania tkanki
mózgowej lub pogorszenie perfuzji mózgowej
Zaburzenia przytomności – ocena stanu natlenienia ustroju
Wpływ alkoholu i leków
O C E N A P O S Z K O D O W A N E G O
Ad 2. Ocena drożności dróg oddechowych
U pacjentów pozostających w kontakcie logicznym drogi oddechowe są
prawdopodobnie drożne – w tym przypadku wystarczająca jest częsta
ocena stanu pacjenta
U pacjentów nieprzytomnych - sprawdzenie czy nie ma ciała obcego w
obrębie górnych dróg oddechowych, czy nie doszło do złamań w obrębie
twarzoczaszki i ocena ewentualnych obrażeń krtani i tchawicy
Zabezpieczając drożność dróg oddechowych należy pamiętać o
konieczności ochrony kręgosłupa szyjnego.
Kręgosłup szyjny zabezpieczamy przy pomocy kołnierza szyjnego
Wentylacja
Drożność dróg oddechowych nie zabezpiecza prawidłowej wentylacji
/płuca, ściana klatki piersiowej i przepona/
Odma prężna
Wiotka klatka piersiowa
Masywny krwiak opłucnej
Otwarta odma opłucnowa
Ad.3 Ocena krążenia
• Ocena przytomności, koloru skóry i tętna
Poziom przytomności – spadek RR jako wynikn hipowolemii
powoduje spadek perfuzji mózgowej co zaburza przytomność
Kolor skóry – różowy kolor skóry, zwłaszcza twarzy i kończyn -
szara spocona skóra, zwłaszcza twarzy i kończyn może
świadczyć o hiupowolemii
Tętno - częstotliwość, regularność, napięcie
Powolne , prawidłowo napięte tętno świadczy o normowolemii
z wyjątkiem pacjentów przyjmujących beta blokery
Szybkie, słabo wypełnione tętno - hipowolemia
Arytmia – uszkodzenie mięśnia sercowego
RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW
OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE
• POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE URAZU - OCENA WSTĘPNA
1.
Przygotowanie się do przyjęcia pacjenta
a/ opieka przedszpitalna
b/ opieka wewnątrzszpitalna
ad.a/ - ścisła współpraca ze szpitalami przyjmującymi pacjentów
pourazowych - informacja SOR/ szpitala o zaistnieniu wypadku,
godzinie wypadku, liczbie poszkodowanych, mechanizmie urazu
- zapewnienie drożności dróg oddechowych, prawidłowej wymiany
gazowej, kontrola krwawienia zewnętrznego, płynoterapia w
przypadku rozwijającego się wstrząsu, unieruchomienie
NIE TRACIĆ WIELE CZASU NA MIEJSCU WYPADKU
ad.b - gotowość do przyjęcia każdego pacjenta po wypadku w obszarze
resuscytacyjno-zabiegowym – przygotowane przyrządy do
intubacji, ogrzane krystaloidy z zestawami do szybkiego
przetaczania płynów, sprzęt monitorujący, gotowość laboratorium i
pracowni obrazowych
- zabezpieczenie personelu przed zainfekowaniem się wirusami HIV,
HCV, HBV /jednorazowe fartuchy, maski, rękawiczki/
RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW
OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE
• POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE URAZU - OCENA
WSTĘPNA
2. Triage
- segregacja chorych wg schematu ABC /A drożność dróg
oddechowych i ochrona kręgosłupa szyjnego; B wentylacja; C krążenie i
kontrola krwawienia zewnętrznego/
a/ wypadki mnogie – zespoły ratownicze są w stanie udzielić pomocy
wszystkim poszkodowanym, pacjenci z
obrażeniami
zagrażającymi życiu objęci są opieką w pierwszej
kolejności
b/ wypadki masowe – ilość poszkodowanych i ciężkość ich obrażeń nie
pozwala na opiekę nad wszystkimi pacjentami,
pacjenci
z największą szansą na przeżycie zaopatrywani w
pierwszej kolejności
RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW
OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE
•
POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE URAZU - OCENA
WSTĘPNA
3.
Ocena wstępna
Sposób postępowania z pacjentem w zależności od:
- obrażeń jakich doznał chory,
- stanu klinicznego
- mechanizmu urazu
Szybka ocena stanu klinicznego /całościowa/ - zabezpieczenie czynności
życiowych wg schematu ABCDE - pełna ocena kliniczna
A.
Drogi oddechowe /slajd 10/ niezbędnym zabezpieczenie kręgosłupa
szyjnego, w przypadku konieczności ściągnięcia kołnierza głowa i szyja
muszą być unieruchomione przez członka zespołu leczenia urazów.
Kołnierz może być zdjęty po wykluczeniu obrażeń w zakresie kręgosłupa
szyjnego
Ocena stanu kręgosłupa – rtg A-P i L aż do poziomu C7/Th1
Uraz kręgosłupa szyjnego / urazy wielonarządowe, urazy zlokalizowane
powyżej obojczyków
RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW
OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE
•
POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE URAZU - OCENA WSTĘPNA
B Wentylacja –
Wzrokowo i palpacyjnie ocena stabilności ścian klatki piersiowej
Opukiwanie – wykrycie powietrza lub płynu w klatce piersiowej
Osłuchiwanie – prawidłowe położenie rurki intubacyjnej
C Krążenie i kontrola krwotoków zewnętrznych /slajd 11/
Identyfikacja krwotoków zewnętrznych oraz ich tamowanie / bezpośredni
ucisk na ranę – nie należy stosować opasek pneumatycznych – wyjątek
pacjenci z amputacjami urazowymi kończyn
D Ocena stanu neurologicznego – stan przytomności wg skali Glasgow /GCS/
Ocenie ilościowej podlegają reakcje na otwieranie oczu, odpowiedź
ruchową i odpowiedź słowną
Skala Glasgow jest przydatna do ustalenia wstępnego stanu zdrowia oraz
wychwycenia zmian w stanie przytomności, zachodzących w trakcie
monitorowania stanu ogolnego
RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW
OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE
•
POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE
URAZU - OCENA WSTĘPNA
•
Skala Glasgow -ocena stanu świadomości i głębokości
śpiączki
REAKCJA
PUNKTACJA
Otwieranie oczu
Spontaniczne
Na głos
Na ból
Nie występuje
Najlepsza odpowiedź słowna
Zorientowany
Splątany
Niewłaściwe słowa
Niezrozumiałe dźwięki
Nie występują
Najlepsza odpowiedź ruchowa
Wykonuje polecenie
Lokalizuje ból
Zginanie w odpowiedzi na bodziec
Ustawienie zgięciowe
Ustawienie wyprostne
Bez odpowiedzi
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW
OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE
•
POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE
URAZU - OCENA WSTĘPNA
E.
Badanie pacjenta
Do badania pacjent całkowicie rozebrany; po badaniu
okrycie pacjenta kocem - zapewnienie komfortu
termicznego choremu
POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE
URAZU –
4. Monitorowanie pacjenta w czasie oceny wstępnej
A. Monitorowanie EKG – obawa przed zaburzeniami rytmu
/tachykardia, migotanie przedsionków, przedwczesne
pobudzenia komorowe,zaburzenia odcinka ST - odma
prężna, tamponada serca, hipowolemia; ciężka hipotermia
bradykardia – hipowolemia i hipoksja
B. Cewnikowanie pęcherza moczowego - diureza
/nawodnienie i perfuzja nerek/
Cewnikowanie przeciwwskazane w przypadku podejrzenia
uszkodzenia cewki moczowej - obecność krwi na żołędzi
prącia; podbiegnięcia krwawe w obrębie krocza; krew w
mosznie; złamanie miednicy;
C. Założenie sondy żołądkowej – odbarczenie żołądka,
zmniejszenie ryzyka aspiracji treści pokarmowej
RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW
OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE
•
POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE
URAZU –
4. Monitorowanie pacjenta w czasie oceny wstępnej
D. Monitorowanie wymiany gazowej - potwierdzenie
prawidłowego
położenia rurki intubacyjnej /rtg klatki piersiowej/ ;
powtarzanie
gazometrii tętniczej, pulsoksymetr – ocena stopnia
wysycenia
hemoglobiny tlenem
E. Badania obrazowe
nie powinny opóźniać procesu resuscytacyjnego
rtg AP klatki piersiowej i miednicy oraz boczne
kręgosłupa szyjnego
pełny komplet zdjęć rentgenowskich przy wtórnej
ocenie pacjenta
USG jamy brzusznej
RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW
OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE
•
POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE
URAZU
5. Ocena wtórna pacjenta
Stan pacjenta ustabilizowany, ponowne dokładne badanie
fizykalne
pacjenta, wraz z ponowną oceną czynności życiowych z
wykonaniem
badań obrazowych wybranych narządów /układów
Wywiad – okoliczności wypadku, mechanizm urazu; przeszłość
chorobowa pacjenta, ewentualne uczulenie na leki, przebyte
choroby, ostatni posiłek, przyjmowane leki
Urazy tępe
Urazy przenikające
Urazy termiczne
Badanie fizykalne – Głowa; szyja; klatka piersiowa; jama brzuszna;
krocze;
układ kostno-stawowy; badanie neurologiczne
Pacjent winien być regularnie badany w stałych odstępach czasu,
aby szybko uchwycić ewentualnie nowe objawy
DROGI ODDECHOWE I WENTYLACJA
• Czynnikiem najszybciej prowadzącym do śmierci pacjenta urazowego
jest niewystarczające dostarczenie utlenowanej krwi do mózgu i innych
życiowo ważnych struktur
• Zapobieganie hipoksemii – drożne drogi oddechowe i odpowiednia
wentylacja
• Zabezpieczenie dróg oddechowych, podanie tlenu ew.wspomaganie
oddechu
• Tlenoterapię należy stosować u każdego pacjenta urazowego
Rozpoznanie problemu
Niedrożność dróg oddechowych: nagła i całkowita; podstępna i
częściowa;
postępująca/nawracająca
Tachypnoe – ból, lęk lub wczesny objaw niewydolności oddechowej
Ponawianie oceny drożności dróg oddechowych i skuteczności wentylacji
Urazy głowy -------------------------------------
Zatrucie alkoholem lub innymi lekami --- intubacja dotchawicza
Uraz klatki piersiowej------------------------- 1/ drożność dróg oddechowych
2/ tlenoterapia
3/ wspomaganie wentylacji
4/ ochrona przed
zachłyśnięciem
DROGI ODDECHOWE I WENTYLACJA
• Urazy twarzoczaszki /złamania i przemieszczenia obejmujące
jamę nosowogardłową i ustnogardłową; krwawienia;
zwiększona produkcja śliny; przemieszczenie zębów;
złamania żuchwy obustronne
• Urazy szyi /urazy penetrujące z uszkodzeniem naczyń
krwionośnych –uciski przemieszczenie dróg oddechowych;
urazy tępe i penetrujące – uszkodzenie krtani /tchawicy –
szybko narastająca niedrożność dróg oddechowych
• Uraz krtani /złamanie krtani – utrata głosu, odma podskórna,
wyczuwalne palpacyjnie złamanie
• Obiektywne objawy niedrożności dróg oddechowych:
pobudzenie – hipoksja; spowolnienie – hiperkarbia; sinica –
hipoksemia; dodatkowe wykorzystanie mięśni oddechowych;
głośne oddychanie- chrapanie, świszczący oddech,
„bulgotanie”, utrata głosu; położenie tchawicy
DROGI ODDECHOWE I WENTYLACJA
• Wentylacja
- drożność dróg oddechowych
- mechanizm
wentylacji /uraz klatki piersiowej – ból przy oddychaniu
-
ośrodkowy układ nerwowy /uraz mozgowoczaszkkowy; uraz rdzenia
w odcinku szyjnym – oddychanie przeponą;
• Objawy nieadekwatnej wentylacji
- asymetria w ruchomości klatki piersiowej
- asymetria
szmerów oddechowych
- wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej i
perfuzja obwodowa /pulsoksymetr/
• Zaburzenia wentylacji
- wdrożenie technik utrzymania drożności
dróg oddechowych - definitywne
zabezpieczenie dróg oddechowych /włącznie z metodami
chirurgicznymi
- metody wspomagania oddychania
DROGI ODDECHOWE I WENTYLACJA
Techniki zabezpieczenia dróg oddechowych
/ZAPADANIE SIĘ JĘZYKA /
odchylenie głowy do tyłu; z uniesieniem podbródka
manewr wysunięcia żuchwy – unieruchomienie osiowe
kręgosłupa szyjnego
rurka ustno-gardłowa /uciśnięcie języka - rurka z tyłu za język/
rurka nosowo-gardłowa /wprowadzana przez jedno z nozdrzy/
•
Definitywne zabezpieczenie dróg oddechowych
- rurka dotchawicza z wypełnionym mankietem
uszczelniającym, zabezpieczona przed wysunięciem
- konikotomia/ tracheostomia
Wskazania do definitywnego zabezpieczenia dróg oddechowych:
1.
Stan nieprzytomności
2.
Ciężkie złamania szczękowo-twarzowe /hiperkarbia/
3.
Ryzyko zachłyśnięcia /krwawienie, wymioty/
4.
Ryzyko niedrożności / krwiak w obrębie szyi, uraz krtani,
tchawicy/
DROGI ODDECHOWE I WENTYLACJA
Wskazania do definitywnego zabezpieczenia dróg
oddechowych
Potrzeba wentylacji:
1.
Bezdech - blokada nerwowo-mięśniowa
- stan nieprzytomności
2. Nieadekwatny wysiłek oddechowy
tachypnoe; hipoksja, sinica, ciężkie urazy głowy z
koniecznością hyperwentylacji
Definitywne zabezpieczenie dróg oddechowych
-
intubacja dotchawicza
-
Wentylacja strumieniowa /wprowadzenie igły przez błonę
pierścienno-tchawiczą lub bezpośrednio do tchawicy np.
niedrożność głośni spowodowana ciałem obcym
-
Konikotomia – nacięcie skóry nad błoną pierścienno-
tchawiczą, poszerzenie otworu kleszczykami
naczyniowymi i wprowadzenie rurki intubacyjnej przez
wykonany otwór
-
Maska twarzowa z workiem samorozprężalnym
WSTRZĄS
Częstość występowania - > 1 000 000 chorych/rok
WSTRZĄS - krążenie krwi nie zaspakaja spoczynkowego zapotrzebowania
metabolicznego tkanek - niedostateczna perfuzja - obniżenie
tlenu
we krwi żylnej - kwasica metaboliczna
ETIOLOGIA: wstrząs hipowolemiczny, sercowopochodny, dystrybucyjny,
obturacyjny
OBJAWY: etiologia, czas trwania i obraz wstrząsu, choroby współistniejące,
leki /moczopędne –hipowolemia, toksyczne, krążeniowe/
Żaden parametr nie rozstrzyga o obecności lub braku wstrząsu
Hipo lub hypertermia, najczęściej tachykardia, we wczesnym
okresie przyspieszony oddech – w postępującym wstrząsie
hipowentylacja, niewydolność oddechowa, RR początkowo norma
po wyczerpaniu się mechanizmów kompensacyjnych spadek,
poszerzenie lub spłaszczenie żył szyjnych, zaburzenia rytmu a
nawet
obrzęk płuc, zaburzenia świadomości, blada, szara, wilgotna
skóra,
sinica, zaburzenia krążenia włośniczkowego, objawy z przewodu
pokarmowego/ niedrożność porażenna, krwawienie, zmniejszenie
filtracji kłębuszkowej
WSTRZĄS
BADANIA DODATKOWE: morfologia, elektrolity, mocznik, kreatynina,
czas protrombinowy, czas kefalinowy, mocz,gazometria, aktywność
enzymów wątrobowych, płyn m-rd, posiewy, próba ciążowa,
rtg klatki piersiowej, USG brzucha, EKG, TK
POSTĘPOWANIE: monitorowanie czynności życiowych
ustalenie etiologii
brak reakcji na próbę stabilizacji poszukiwanie
przyczyny
1. Przywrócenie i utrzymanie drożności dróg oddechowych – tlen do
oddychania
2. Założenie odpowiedniej drogi do przetaczania płynów, zatamowanie
krwotoku
zewnętrznego przez ucisk; konsultacja chirurga w przypadku krwotoku
wewnętrznego
3. Przetaczanie płynów – krystaloidy /0,9% NaCl, Ringer - utrzymanie RR
70mmHg, krew zgodna grupowo,, skrzyżowana, preparaty
krwiopochodne w
zależności od potrzeby
4. Leki wasoaktywne – dobutamina <100mmHG; dopamina 70-100mmHg;
noradrenalina <70mmHg
5. Kwasica – przetaczanie płynów, odpowiednia wentylacja, sodka
WSTRZĄS SEPTYCZNY
Wzrost częstości występowania posocznic
USA 300– 500 tysięcy przypadków/rok; 50% rozwija wstrząs;
Wskaźnik śmiertelności 20 –80%
Ogniska zakażenia: płuca, jama brzuszna, drogi moczowe
Bakterie Gram(+) i Gram(-)
Czynniki ryzyka
Bakterie Gram (+) Bakterie Gram (-)
Cewniki naczyniowe Cukrzyca
Oparzenia Choroby rozrostowe
Wszczepy Marskość wątroby
Narkomania Oparzenia
Zabiegi inwazyjne
OBRAZ KLINICZNY: hipotermia, tachykardia, tachypnoe, spadek RR,
zaburzenia świadomości, objawy nerkowe – azotemia, skąpomocz,
zaburzenia
czynności wątroby – żółtaczka, wzrost aktywności transaminaz i
fosfatazy
alkalicznej, krwawienia z przewodu pokarmowego, zmiany skórne
WSTRZĄS SEPTYCZNY
Badania dodatkowe: neutropenia, małopłytkowość, DIC,
hiperglikemia
stężenia fibrynogenu,, D-dimery, antytrombina, badania
obrazowe,
posiewy
POSTĘPOWANIE: wdrożenie resuscytacji ABC;
stabilizacja hemodynamiki /przetaczanie
krystaloidów/
leki wasoaktywne
usunięcie źródła zakażenia
antybiotykoterapia 2 lub 3 lekami
zwalczanie kwasicy
DIC – przetoczenie świeżego, mrożonego osocza,
koncentrat
płytek
Glikokortykosterydy /hydrokortyzon/
URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE
I.
WPROWADZENIE
Urazy dużego ryzyka - w USA ok.. 500 000/rok; ok..10% zgonów
przed przyjazdem do szpitala; 80% urazów głowy to urazy łagodne;
10% - umiarkowane; 10% - ciężkie; >100 000 – różnego stopnia
niepełnosprawność;
Właściwa oxygenacja, prawidłowa perfuzja mózgu, zabezpieczenie
przed wtórnym uszkodzeniem mózgu; wczesna kwalifikacja do działań
neurochirurgicznych
Segregacja chorych po urazie głowy - ciężkość urazu; możliwości
systemu ratownictwa medycznego w danym regionie;
pacjenci z
umiarkowanymi i ciężkimi urazami głowy winni od razu być kierowani
do ośrodków neurochirurgicznych.
Kierując pacjenta na neurochirurgię należy przekazać informację
dotyczącą:
wieku pacjenta, mechanizmu i czasu urazu; wydolności układu
oddechowego i krążenie; oceny neurologicznej – skala Glasgow, ocena
źrenic; obecność i rodzaj dodatkowych obrażeń; wyniki badań -
wykonywanie
badania TK w ośrodku, w którym nie ma możliwości
definitywnego leczenia - obecnie kwestionowane
URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE
II.
ANATOMIA OUN
A. Powłoki czaszki - 5 warstw pokrywających kości sklepienia
czaszki – SCALP
(1) skóra; (2) tkanka podskórna; (3) czepiec ścięgnisty; (4)
tkanka łączna;
(5) okostna
B. Czaszka - sklepienie i podstawa czaszki
przedni dół czaszkowy - płaty czołowe
środkowy dół czaszkowy – płaty skroniowe
tylny dół czaszkowy – pień mózgu i móżdżek
C. Opony – twarda; pajęcza i miękka / krwiak nadoponowy -
rozerwanie tętnicy oponowej; krwiaki podtwardówkowe – rozerwanie żył
mostowych odprowadzających krew z mózgu do zatoki strzałkowej;
zatoka strzałkowa górna, poprzeczna i sigmoidalna;
D. Mózgowie – mózg, móżdżek, pień mózgu; półkule prawa i lewa;
sierp mózgu – fałd opony twardej; lewa półkula - ośrodek mowy u
około 85% - półkula dominująca; płat czołowy – emocje, ruchy,
ekspresja mowy; płat skroniowy – pamięć, rozumienie mowy; płat
ciemieniowy – czucie, orientacja przestrzenna; płat potyliczny – wzrok;
Pień mózgu – śródmózgowie; most; rdzeń przedłużony;
śródmózgowie i górna część mostu – stan czuwania, łączy półkule
mózgu z pozostałymi elementami mozgu; rdzeń przedłużony – ośrodek
oddychania i krążenia;
móżdżek – równowaga, koordynacja ruchów ciała
URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE
II.
ANATOMIA OUN cd.
E. Płyn mózgowo-rdzeniowy /splot naczyniówkowy 30 ml/godz.;
krążenie – sploty naczyniaste w komorach bocznych – otwór Monro
komora III, wodociąg Sylwiusza komora IV, otwór Luschki i Mogandiego
przestrzeń podpajęczynówkowa obmycie mózgowia i rdzenia; absorpcja
– zatoka strzałkowa górna; ziarnistości pajęczynówki/
F. Namiot móżdżku - przestrzeń nadnamiotowa / przedni i środkowy
dół czaszki/
- przestrzeń podnamiotowa / tylny dół czaszki
- nerw okoruchowy ( ucisk – poszerzenie
źrenicy, dalszy ucisk –
porażenie; wklinowaniu najczęściej ulega
powierzchnia
przyśrodkowa płatów skroniowych
Najczęściej krwiak zlokalizowany jest po tej stronie po ktorej jest
poszerzona
źrenica;
URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE
III.
FIZJOLOGIA
a. Ciśnienie wewnątrzczaszkowe – Pojawienie się w przestrzeni
wewnątrzczaszkowej patologicznej masy np. krwiaka powoduje
wyciśnięcie z czaszki płynu m-rdz i krwi żylnej objętości równej
patologicznej masie – utrzymanie ciśnienia na stałym poziomie;
wyczerpanie się mechanizmów kompensacyjnych – wzrost
ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Prawidłowe ciśnienie wewnątrzczaszkowe u człowieka w
spoczynku - 10 mm Hg
b. Ciśnienie perfuzyjne mózgu /CPP/ min. 70 mmHg
c. Mózgowy przepływ krwi /CBF/ - 50ml/100g mózgu/ min
URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE
IV.
KLASYFIKACJA
A. Mechanizm urazu – uraz otwarty i zamknięty / stan opony twardej/
- urazy zamknięte /wypadki samochodowe, upadki,
pobicia /
- urazy otwarte / postrzały, urazy nożem/
B. Ciężkość urazu - Skala Glasgow;
- Śpiączka niezdolność do wykonywania poleceń,
wypowiadania słów,
otwierania oczu
- Stan śpiączki < 8 wg skali Glasgow
C. Morfologia urazu:
1. złamania czaszki / sklepienie, podstawa czaszki;
linijne/gwiaździste;
otwarte/zamknięte; TK;
zachowawcze/operacyjnie/
2. obrażenia wewnątrzczaszkowe /ogniskowe – krwiaki nad i
podoponowe,
stłuczenie mózgu i krwiaki wewnątrzmózgowe; rozlane –
wstrząśnienie mózgu,
rozległe uszkodzenie neuronalne – DAI przedłużający się stan
śpiączkowy nie
wywołany niedokrwieniem
URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE
V.
POSTĘPOWANIE W ŁAGODNYCH USZKODZENIACH MÓZGU /
14-15 punktów GCS/
80% wszystkich urazów głowy
Badanie przedmiotowe, ocena neurologiczna, RTG czaszki/TK;
badanie RTG kręgosłupa szyjnego w przypadku wzmożonego
napięcia mięśni karku
Chirurgiczne opracowanie ran/ AT - obserwacja dom/ oddział
ratunkowy
VI. POSTĘPOWANIE W UMIARKOWANYCH USZKODZENIACH
MÓZGU /9 -13 punktów GCS/
Stabilizacja układu oddechowego i krążenia, ocena
neurologiczna, zawsze TK
zawsze hospitalizacja
URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE
VII. POSTĘPOWANIE W CIĘŻKICH USZKODZENIACH MÓZGU / < 9
punktów GCS/
Stabilizacja układu krążenia i oddychania /hipotonia i hipoksja wiążą
się z 75% śmiertelnością/ - intubacja dotchawicza, uzupełnienie ubytku
krwi – identyfikacja źródła krwawienia i jego zaopatrzenie
TK głowy – badanie powtarzane w przypadku pogarszania stanu
USG brzucha, inne badania obrazowe w zależności od potrzeb
Ocena szerokości źrenic i ich reakcji na światło:
Poszerzenie jednostronne – reakcja powolna/brak - ucisk n. okoruchowego
wklinowanie
Poszerzenie obustronne - reakcja powolna/brak - niewystarczająca perfuzja
mózgu
- obustronne porażenie n.
okoruchowego
Poszerzenie jednostronne/źrenice równe – reakcja tylko drugiej źrenicy –
uszkodzenie nerwu
wzrokowego
Obustronne zwężenie - leki /opioidy/, encefalopatia metaboliczna, uraz mostu
Jednostronne zwężenie – reakcja zachowana – uszkodzenie włókien
współczulnych
URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE
VIII. POSTĘPOWANIE LECZNICZE W CIĘŻKICH USZKODZENIACH MÓZGU
Niedopuszczenie do wtórnych uszkodzeń mózgu
Płyny - normowolemia; nie – płyny hipotoniczne; nie – glukoza
/hiperglikemia i
wtórne uszkodzenie mózgu/
Hiperwentylacja – obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego/
zmniejszenie objętości
wewnątrzmózgowej/ skurcz nn.mózgowych/ obniżenie prężności CO
2
we
krwi
nie - spadek dwutlenku węgla < 25 mmHg
Mannitol - obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego/ roztwór 20%
1g/kg w
dwudziestominutowym
wlewie
Furosemid - obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego –0,3 – 0,5mg
Steroidy - nie
Barbiturany - obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego oporne na ww.
Leki przeciwdrgawkowe
Leczenie chirurgiczne /wszyscy pacjenci z umiarkowanym i ciężkim
urazem głowy powinni być kierowani do szpitala z zapleczem
neurochirurgicznym
URAZY RDZENIA KRĘGOWEGO
URAZ WIELONARZĄDOWY - obrażenie kręgosłupa z lub bez ubytków
neurologicznych ?
I. ANATOMIA i FIZJOLOGIA
7 kręgów szyjnych; 12 piersiowych; 5 lędźwiowych; kość krzyżowa i
guziczna
Trzon kręgu i łuk kręgowy z wyrostkami poprzecznymi i kolczystymi
Krążki międzykręgowe, więzadła
Najbardziej wrażliwy na urazy kręgosłup szyjny /1/3 pacjentów z
urazem>C3 ginie/
Uraz kręgosłupa piersiowego 15% wszystkich urazów kręgosłupa
Szlaki nerwowe rdzenia kręgowego: ruchowe i czuciowe
– brak czucia lub czynności ruchowej - całkowite uszkodzenie rdzenia
- zachowanie jakiejkolwiek czynności ruchowej lub czuciowej –
częściowe uszkodzenie
rdzenia
II. WSTRZĄS NEUROGENNY - osłabienie dróg sympatycznych w rdzeniu
– utrata
napięcia współczulnego serca, brak odruchów w wyniku urazu
URAZY RDZENIA KRĘGOWEGO
III. KLASYFIKACJA URAZÓW RDZENIA KRĘGOWEGO
a/ Poziom - poziom neurologiczny uszkodzenia to najniższy
doogonowo segment z
zachowaną normalną czynnością ruchową i czuciową
po obu stronach
b/ Ciężkość obrażeń neurologicznych
porażenie połowicze niezupełne i zupełne
porażenie czterokończynowe niezupełne i zupełne
Objawy uszkodzenia niecałkowitego rdzenia:
- jakiekolwiek odczucia lub ruchy dowolne kończyn dolnych;
- zachowane czucie kroczowe,
- kontrola zwieracza odbytnicy lub dowolne zgięcie palucha
c/ Morfologia: złamania, złamania z przemieszczeniem, urazy
rdzenia kręgowego
bez zmian radiologicznych /SCIWORA/, urazy przenikające
Poszczególne typy obrażeń: stabilne, niestabilne
W pierwszym okresie leczenia chorzy z radiologicznym urazem
kręgosłupa
lub z ubytkami neurologicznymi to chorzy z niestabilnym
urazem do czasu
konsultacji neurochirurgicznej
URAZY RDZENIA KRĘGOWEGO
IV. SZCZEGÓLNE RODZAJE URAZOW KRĘGOSŁUPA
1/. Podwichnięcie dżwigaczowo-potyliczne /w większości przypadków
śmiertelne/
2/. Złamanie kręgu C1 /duży ciężar spada na głowę lub pacjent upada
pionowo /
3/. Podwichnięcie rotacyjne /najczęstszy u dzieci – kręcz, projekcja na
ząb obrotnika
przez otwarte usta/
4/. Złamanie obrotnika
5/. Złamania i przemieszczenia C3 - C7
6/. Złamanie kręgosłupa piersiowego T1 -T10
7/. Złamania połączenia piersiowo-lędżwiowego
8/. Złamania lędźwiowe
9/. Urazy przenikające
V. BADANIE RTG
Projekcja przednio-tylna, kombinacja projekcji bocznych, skośnych i
przez otwarte
usta
TK chorzy ze złamaniem kręgosłupa, pacjenci w trakcie śpiączki
MRI chorzy z ubytkami neurologicznymi
URAZY RDZENIA KRĘGOWEGO
VI. OGÓLNE POSTĘPOWANIE
Unieruchomienie
Podejrzenie złamania – unieruchomienie poniżej i powyżej
miejsca urazu
Kołnierz szyjny; deska ortopedyczna
Dożylne płyny
Leki Metyloprednizolon / pierwsze 8 godzin od urazu
30mg/kg przez 15 min;
5,4 mg/kg/h przez kolejne 23 godziny
Transport
URAZY KLATKI PIERSIOWEJ
Urazy klatki piersiowej - 25% zgonów z powodu urazów
Śmiertelność z powodu urazów klatki piersiowej 10%
A.
Patofizjologia
Hipoksja - niewystarczająca podaż tlenu /hipowolemia/ ;
zaburzony stosunek wentylacji do perfuzji, zaburzenie ciśnień
wewnątrz klatki piersiowej
Hiperkapnia - niewystarczająca wentylacja
Kwasica - hipoperfuzja tkanek
•
Zagrażające życiu obrażenia klatki piersiowej
- niedrożność dróg oddechowych
- odma prężna, odma otwarta
- wiotka klatka piersiowa
- masywny krwiak opłucnej
- tamponada serca
URAZY KLATKI PIERSIOWEJ
C. Następstwa urazów klatki piersiowej rozpoznawane w czasie oceny
wtórnej
- odma prosta
- krwiak opłucnej
- stłuczenie płuc
- obrażenia tchawicy i dużych oskrzeli
- tępy uraz serca
- urazowe pęknięcie aorty
- uraz przepony
- rany drążące śródpiersia
URAZY KLATKI PIERSIOWEJ
1. Niedrożność dróg oddechowych
Rozpoznanie podczas wstępnej oceny, leczenie natychmiastowe
/ocena przepływu powietrza przez nos i usta, osłuchanie klatki piersiowej
obserwacja ruchów oddechowych, zabadanie jamy ustnej pod kątem ciała
obcego/
2. Wentylacja /oglądanie, palpacja, osłuchiwanie/
Obserwacja ruchów klatki piersiowej, ocena wypełnienia żył szyjnych
A/ Odma prężna - jednokierunkowy napływ powietrza do jamy opłucnowej
- wentylacja mechaniczna pod zwiększonym ciśnieniem;
nieodpowiednio
zaopatrzona odma prosta będąca następstwem urazu z
uszkodzeniem płuc
nieudane cewnikowanie żyły podobojczykowej, złamanie kręgosłupa
piersiowego z przemieszczeniem
- objawy: ból w klatce piersiowej, duszność, niewydolność oddechowa,
tachykardia, spadek RR, przesunięcie tchawicy w stronę przeciwną,
brak
szmerów oddechowych, odgłos bębenkowy, nadmierne wypełnienie
żył
szyjnych
- nakłucie grubą igłą II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-
obojczykowej
URAZY KLATKI PIERSIOWEJ
B. Otwarta rana klatki piersiowej
Rozległe uszkodzenie ściany klatki piersiowej
Osłonięcie rany opatrunkiem okluzyjnym, drenaż ssący
C. Wiotka klatka piersiowa – wielomiejscowe złamanie żeber
Zaburzenie ruchomości ściany klatki piersiowej, ruchy
paradoksalne
Upośledzenie oddychania – stłuczenie płuc, ból
Badanie palpacyjne – trzeszczenia, patologiczna ruchomość
Odpowiednia wentylacja, nawilżony tlen, płyny
D. Masywny krwotok do jamy opłucnej - > 1500 ml krwi; urazy
drążące
Odbarczanie i wyrównywanie; torakotomia
E. Tamponada serca /uraz tępy, uraz penetrujący/
Ból w klatce piersiowej, duszność, kołatanie serca,
przepełnienie żył szyjnych –
podwyższone OCŻ; obniżenie RR; stłumienie tonów serca
ECHO serca - punkcja worka osierdziowego pod wyrostkiem
mieczykowatym
URAZY KLATKI PIERSIOWEJ
F. Odma prosta urazy drążące i niedrążące; urazy tępe z uszkodzeniem płuca
powietrze dostaje się do opłucnej – zapadnięcie się\płuca,
upośledzenie perfuzji
Odgłos opukowy bębenkowy; stłumienie szmeru pęcherzykowego
Rtg klatki piersiowej - Drenaż opłucnej
G. Stłuczenie płuca - najczęstsze ze śmiertelnych powikłań urazowych klatki
piersiowej
- Narastanie niewydolności oddechowej /powtarzanie oceny stanu pacjenta/
- Grupa ryzyka – choroba obturacyjna płuc, niewydolność nerek /intubacja i
mechaniczna wentylacja/
- Stałe monitorowanie pulsoksymetrem, EKG, bilans płynów, wsparcie
oddechowe
H. Obrażenia drzewa oskrzelowego i tchawicy
- uraz tępy, wysoki wskaźnik śmiertelności
- objawy: krwioplucie, odma podskórna/ odma prężna, bronchoskopia
potwierdza
rozpoznanie; intubacja i wentylacja nieuszkodzonego oskrzela -
leczenie
operacyjne
URAZY KLATKI PIERSIOWEJ
I. Tępy uraz serca
- Stłuczenie, pęknięcie ściany komory, uszkodzenie
zastawek
- Pęknięcie ściany komory -- tamponada serca
- Ból w klatce piersiowej, objawy tamponady serca, objawy
niedokrwienne
URAZY JAMY BRZUSZNEJ
Szybkie rozpoznanie stanów wymagających natychmiastowej rewizji jamy
brzusznej
a/ Uszkodzenie narządów miąższowych /urazy tępe i drążące/
- Gwałtowna utrata krwi
- Śledziona, wątroba - częste współistnienie z innymi urazami
- Objawy przedmiotowe:tachykardia, spadek RR, bolesność brzucha
przy obmacywaniu, objawy otrzewnowe, czasem bardzo nikłe zwłaszcza
gdy współistnieje
uraz głowy lub zatrucie
- Złamanie dolnych żeber po lewej stronie budzi podejrzenie o uraz
śledziony
Śledziona - objaw Kehra – ból w okolicy lewego barku
b/ Uszkodzenie narządów rurowych /urazy drążące/
- Utrata krwi i zakażenie jamy otrzewnowej
- Przedziurawienie żołądka, jelita cienkiego czy grubego –
krwawienie z uszkodzonej krezki, objawy otrzewnowe
URAZY JAMY BRZUSZNEJ
c/ Obrażenia zaotrzewnowe
- Trudne do rozpoznania, objawy nieznaczne lub nieobecne
- Objawy uszkodzenia dwunastnicy rozwijają się powoli – uraz
związany z siłami
hamowania w pionie lub poziomie -
- Od śródściennego krwiaka do rozległego zmiażdżenia czy
rozerwania, pęknięcie
najczęściej w odcinku zaotrzewnowym – ból brzucha, gorączka,
nudności, wymioty
- Uszkodzenie trzustki - uraz drążący/ uraz tępy np.. Uderzenie w
środkowe
nadbrzusze kierownicą samochodu lub roweru
d/ Uszkodzenia przepony – bardzo trudne do rozpoznania
Najczęstsze po stronie lewej, rozpoznawane gdy dochodzi do
przemieszczenia trzew do
klatki piersiowej
ROZPOZNANIE:
1. Przeglądowe rtg jamy brzusznej - /przemieszczenie trzew do klatki
piersiowej; wolne
powietrze pod przeponą, złamanie miednicy/
URAZY JAMY BRZUSZNEJ
ROZPOZNANIE:
2. Diagnostyczne płukanie jamy brzusznej - dobre badanie przesiewowe w
diagnostyce
urazów jamy brzusznej /duża czułość, łatwość wykonania, niski odsetek
powikłań
3. Ultrasonografia – aktualnie podstawowym badaniem przesiewowym
badanie dokładne, nieinwazyjne, szybkie, powtarzalne, możliwe do
wykonania przy
łóżku chorego, ponadto możliwość wykazania płynu w opłucnej czy worku
osierdziowym
4. TK jamy brzusznej - większa swoistość niż USG; dokładne zlokalizowanie
uszkodzeń
wewnątrzbrzusznych przed operacją, ocena przestrzeni zaotrzewnowej
identyfikacja
obrażeń
Wady TK - wysoki koszt, konieczność przewiezienia pacjenta do pracowni,
stosowanie
kontrastu
POSTĘPOWANIE
1.
Ocena stanu pacjenta i stabilizacja podstawowych czynności życiowych
2.
100% tlen do oddychania, monitorowanie akcji serca, dwa wkłucia
dożylne
URAZY JAMY BRZUSZNEJ
POSTĘPOWANIE
3.
Podanie krystaloidów przy spadku RR rozważenie przetoczenia
ME zgodnej
grupowo lub 0 Rh (-)
4.
Badania laboratoryjne – grupa krwi, próba krzyżowa, morfologia,
elektrolity, gazometria, czas protrombinowy,
5.
Rany postrzałowe - laparotomia zwiadowcza
6.
Wypadnięcie trzew na zewnątrz - osłonięcie wilgotnym, jałowym
opatrunkiem
7.
Rana kłuta brzucha – miejscowa rewizja
URAZY DRĄŻĄCE BOCZNYCH CZĘŚCI TUŁOWIA
Uszkodzenie dotyczy: wątroba, nerki, okrężnica, dwunastnica, trzustka
Trudności diagnostyczne ze względu na brak objawów w badaniu
przedmiotowym
Dokładny wywiad – mechanizm urazu, opis przedmiotu którym została
zadana rana,
czas jaki upłynął od chwili urazu
Dokładne badanie przedmiotowe brzucha i klatki piersiowej
Pacjenci stabilni krążeniowo: rewizja rany /w przypadku ran
powierzchownych/
rany drążące pod mięśnie, głębokie rewizja na
sali operacyjnej
USG oraz TK ; Rtg klatki piersiowej -
wykluczenie penetracji
rany do klatki piersiowej
POSTĘPOWNIE:
1. Ocena stanu pacjenta i stabilizacja podstawowych czynności życiowych
2. 100% tlen do oddychania, monitorowanie akcji serca, dwa wkłucia
dożylne, założenie
sondy do żołądka i cewnika do pęcherza moczowego
3. Podstawowe badania laboratoryjne oraz badanie per rectum
4. Konsultacja chirurgiczna
URAZY DRĄŻĄCE POŚLADKÓW
Zagrożenie przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, układu
nerwowego
Obraz kliniczny zależy od tego jakie narządy uległy uszkodzeniu
- Świeża krew w odbytnicy – obrażenia odbytnicy lub dystalnego odcinka
okrężnicy
- Krwiomocz, krwiaki w obrębie moszny, prącia – obrażenia układu
moczowo-płciowego
- Narastający krwiak - uszkodzenia naczyń
- Parestezje, ubytki czucia, upośledzenie ruchów czynnych – uszkodzenie
nerwów
Diagnostyka: podstawowe badania biochemiczne; badanie per rectum
podejrzenie uszkodzenia odbytnicy, esicy – sigmoidoskopia
krwiomocz – uretrografia wstępująca, cystografia
rtg miednicy – uszkodzenia kostne
TK miednicy – obrażenia jelita grubego, dróg moczowych i
naczyń
POSTĘPOWANIE
1. Ocena stanu pacjenta i stabilizacja podstawowych czynności życiowych
2. Podstawowe badania laboratoryjne oraz badanie per rectum
3. Konsultacja chirurgiczna, interwencja chirurgiczna
4. Uszkodzenie odbytnicy – antybiotyki o szerokim spektrum działania
URAZY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO
Częstość występowania: 2 – 5% wszystkich urazów
Mechanizm: urazy tępe, hamowanie z dużą prędkością – uszkodzenie szypuły
nerki
Rzadko zagrażają życiu, często współistnieją z innymi ciężkimi urazami
Wymagają pilnego, dokładnego zaopatrzenia
OBRAZ KLINICZNY:
Większe prawdopodobieństwo w przypadku urazów drążących w okolicy krocza,
sromu
Złamanie dolnych żeber, dolnych kręgów piersiowych, kręgów lędźwiowych -
uszkodzenie
nerki, moczowodów /wybroczyny,bolesność, wyczuwalny guz w bocznych
okolicach
tułowia – uszkodzenie nerki/
Złamania miednicy, urazy krocza – uszkodzenie pęcherza, cewki moczowej /krwiak
prącia,
moszny, krocza, krew w ujściu cewki – obrażenia cewki moczowej – nie
cewnikować by nie
zmienić częściowego rozerwania cewki w całkowite/
Badanie moszny, ocena jąder – u kobiet ocena warg sromowych i dwuręczne
badanie
ginekologiczne w celu wykrycia ran pochwy
DIAGNOSTYKA:
krwiomocz i jego charakter
badania obrazowe: TK; urografia; cystografia
URAZY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO
POSTĘPOWANIE:
1. Nerki
I stłuczenie nerki / krwiomocz jawny/mikroskopowy; inne badania
urologiczne w
normie, krwiak podtorebkowy, nienarastający, bez pęknięcia
miąższu
II pęknięcie miąższu nerki ograniczone do warstwy korowej, bez wycieku
moczu,
krwiak nienarastający, ograniczony do przestrzeni
zaotrzewnowej
III pęknięcie miąższu nerki z wyciekiem moczu lub z pęknięciem kielicha,
miedniczki
IV pęknięcie obejmujące układ kielichowo-miedniczkowy, uszkodzenie
szypuły naczyniowej nerki, krwotok opanowany
V rozkawałkowanie nerki, oderwanie szypuły naczyniowej, moczowodu
I, II – obserwacja;
III, IV - leżenie, nawadnianie , monitorowanie
V - leczenie operacyjne
2. Moczowód - bardzo rzadko, leczenie tylko operacyjne
3. Pęcherz moczowy /ból, krwiomocz, niemożność samodzielnego oddania
moczu/N
Uszkodzenia wewnątrzotrzewnowe - leczenie operacyjne
Pęknięcie zaotrzewnowe – cewnik do pęcherza i sposób wyczekujący;
Urazy drążące - leczenie operacyjne
URAZY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO
4. Cewka moczowa
Uszkodzenie tylnego odcinka cewki - związane ze złamaniem miednicy
a/ częściowe pęknięcie – założenie cewnika lub drenaż nadłonowy
b/ całkowite pęknięcie – leczenie operacyjne
Uszkodzenie przedniego odcinka – uraz bezpośredni, manipulacje
instrumentalne
a/ stłuczenie – leczenie zachowawcze bez lub z użyciem cewnika
b/ częściowe pęknięcie – cewnik/ nadłonowy drenaż pęcherza
c/ całkowite pęknięcie – leczenie operacyjne
Kobiety – złamania miednicy
5. Jądra, moszna
Ocena w USG charakteru i zakresu obrażeń
Stłuczenie – leczenie zachowawcze
Pęknięcie – leczenie operacyjne
6. Prącie
Pęknięcie i amputacja prącia operacyjne opracowanie ran z
rekonstrukcją
URAZY DRĄŻĄCE KOŃCZYN
Rzadko zagrożenie dla życia ale mogą prowadzić do trwałego kalectwa
1. Wywiad dotyczący przeszłości chorobowej z uwzględnieniem zaburzeń
naczyniowych,
mięśniowych i nerwowych
2. Ustalenie mechanizmu urazu /rodzaj broni, narzędzia/
3. Badanie przedmiotowe kończyny z uwzględnieniem ilości, wielkości i
kształtu ran,
obecności ciał obcych, ocena torebki stawowej
4. Uszkodzenie tętnicy – brak lub osłabienie tętna na obwodzie,
krwawienie o charakterze
tętniczym, narastający krwiak, obwodowe niedokrwienie kończyny
5. Ocena neurologiczna – zaburzenia czucia i ruchomości
DIAGNOSTYKA: badanie rtg kończyny/ TK
angiografia/ USG Doppler – określenie poziomu
uszkodzenia naczynia
POSTĘPOWANIE:
•
Ocena urazów zagrażających życiu
•
Obfite krwawienie – ucisk bezpośredni; leczenie operacyjne z
profilaktyką tężca
ZŁAMANIA I ZWICHNIĘCIA
I.
Wczesne postępowanie ze złamaniami i zwichnięciami
Wywiad z uwzględnieniem mechanizmu urazu i dolegliwości
zgłaszanych przez
pacjenta
Badanie przedmiotowe z uwzględnieniem unaczynienia i
unerwienia kończyny
Badanie rtg z objęciem stawów proksymalnych i dystalnych od
miejsca złamania
POSTĘPOWANIE:
Leki przeciwbólowe i unieruchomienie transportowe
Wczesne nastawienie przemieszczonych odłamów /
odprowadzenie zwichnięć
Antybiotykoterapia – w`złamaniach otwartych
Unieruchomienie
Kule do chodzenia
Instruktaż postępowania z unieruchomioną kończyną w domu
UTONIĘCIE
Ofiary utonięć – zdrowi, młodzi ludzie
Rokowanie: - zależy od wcześnie udzielonej pomocy i resuscytacji
krążeniowo-oddechowej
Obraz kliniczny: - niewydolność oddechowa i uszkodzenie układu
nerwowego z niedotlenienia /zalanie pęcherzyków płucnych, zaburzenie
wymiany gazowej
lub kurcz krtani i zamknięcie szpary głośni
Zachłyśnięcie się wodą – utrata czynnika powierzchniowego,
niedodma, zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji, uszkodzenie
pęcherzyków płucnych –
niekardiogenny obrzęk płuc, kwasica metaboliczna
objawy: duszność, przyspieszenie oddechu, zaangażowanie
dodatkowych mięśni oddechowych - świsty, rzężenia, stan
świadomości różny, hipotermia
Poszukiwanie cech uszkodzenia kręgosłupa szyjnego
RTG klatki piersiowej i gazometria
POSTĘPOWANIE: resuscytacja krążeniowo-oddechowa, leczenie
niewydolności
oddechowej, ocena urazów towarzyszących, tlen do oddychania,
intubacja
dotchawicza u pacjentów z utrzymującą się hipoksemią,
monitorowanie.