Dr n. med. Jerzy Korczyński

Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii 

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Sieroszewski

Krwawieni

a w 

pierwszej 

połowie 

ciąży.

     

Inne przyczyny krwawień (srom i krocze, pochwa, 

       szyjka)

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

omawiane zagadnienia

   

Poronienie

.

   

Ciąża

 

ektopowa

Zaśniad groniasty

.

Diagnostyka różnicowa  i    postępowanie

• Występuje u 20-40% kobiet

• Etiologia jest często nieznana a celem diagnostyki jest 

wykluczenie/potwierdzenie  podstawowych przyczyn

• Rokowanie: zależy od wielu czynników i związane jest z 

poronieniem samoistnym, ciążową chorobą trofoblastyczną, 

przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego, opóźnionym 

wzrostem wewnątrzmacicznym płodu.

– Nasilone krwawienie i występujące także w II trymestrze-

pogarszają rokowanie

– Częstość występowania c. ch. t. w braku krwawienia, lekkim, 

lub nasilonym   wynosi odpowiednio: 6%, 9%,  13.8% 

– Podobna zależność dla straty ciąży przed 24 tyg =0.4% 1% 

and 2.0 % 

– Krwawienie  przedłużone do II trymestru ciąży  7x zwiększa 

ryzyko przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

Wywiad dotyczący obecnych 

dolegliwości (zatrzymanie miesiączki, 
ból)

Wywiad dotyczący przeszłości 

położniczej i chorób współistniejących 

Poronienia
Czynniki ryzyka
C. ektopowa
Zaśniad

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

postępowanie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

postępowanie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ból brzucha-główny objaw 

towarzyszący

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ból brzucha-główny objaw 

towarzyszący

– Ocena stanu ogólnego (!)
– Ocena krwawienia (krew, skrzepy, tkanki?)
– Obmacywanie powłok brzusznych
– Badanie we wzierniku: przedsionek 

pochwy (urazy-!), pochwa, szyjka, 
zapalenie, polipy, guzy, nadżerka, rak

– Badanie dwuręczne– ocena przydatków 

(badalne, powiększone, bolesne) szyjki 
macicy, powiększenie/bolesność macicy. 

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

badanie fizykalne

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

badanie fizykalne

– Ocena zawartości macicy, przydatków, 

miednicy mniejszej

– Czas trwania ciąży obliczany jest 

precyzyjnie na podstawie biometrii 
ultrasonograficznej. 

– dynamiczna obserwacja płodu i kosmówki. 
– ocenia się ewentualne objawy krwawienia 

pozakosmówkowego, falę skurczową 
mięśnia macicy lub inne objawy 
zagrożenia ciąży

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

usg

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

usg

– hCG tylko w serii oznaczeń (!)
– Progesteron
– Estrogeny
– Inhibina A
– Papp-A

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

badania laboratoryjne

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

badania laboratoryjne

Epidemiologia: 15% ciąż, przed 

implantacją=50%, po implantacji=12-24%, 

po 8 tyg= 10%, po 13 tyg=1-2%

Rodzaje poronień wg. klasyfikacji klinicznej:

• Poronienie zupełne

• Poronienie niezupełne

• Poronienie rozpoczynające się

• Poronienie zagrażające

• Poronienie nawykowe

• Poronienie zatrzymane, gorączkowe, 

septyczne

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

zagrażające

rozpoczynając
e

 

się

niekompletne

zatrzymane

Etiopatogeneza: przyczyny zależne od jaja 

płodowego, czynniki egzogenne, czynniki 

matczyne (hormonalne, anatomiczne, 

immunologiczne)

przyczyny zależne od jaja płodowego :

• aneuploidie : trisomie autosomalne=50%, 

• monosomia X= 15-25%, 

• triploidia= 15%, 

• tetraploidia=5%

• anomalie strukturalne chromosomów=3-

8%

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

czynniki matczyne:
 hormonalne (niedomoga lutealna, 

nieprawidłowe endometrium, PRL, 
testosteron)

 Immunologiczne ( cytokiny, HLA, zespół 

antyfosfolipidowy, p-ciała p-plemnikowe, p- 
trofoblastyczne)

 Infekcje (różyczka, opryszczka, cytomegalia, 

toksoplazmoza, grypa)

 choroby metaboliczne: tarczyca, cukrzyca…

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

  czynniki matczyne:
 WRODZONE: wady, narażenie na DES w 

życiu płodowym, wady naczyń 
macicznych, wady szyjki

 NABYTE: uszkodzenia szyjki, zrosty 

wewnątrzmaciczne, mięśniaki, 
endometrioza, adenomioza

 VARIA: leki, narkotyki, środowisko, czynnik 

męski, coitus, wysiłek fizyczny

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

czynniki egzogenne:

Aflatoxins (naturally occurring mixtures 

of) 

4-Aminobiphenyl 

Arsenic and arsenic compounds 

Asbestos 

Azathioprine 

Benzene 

Benzidine 

Beryllium and beryllium compounds 

N,N-Bis(2-chloroethyl)-2-naphthylamine 

(Chlornaphazine) 

Bis(chloromethyl)ether and chloromethyl 

methyl ether (technical-grade) 

1,4-Butanediol dimethanesulfonate 

(Busulphan; Myleran) 

Cadmium and cadmium compounds 

Chlorambucil 

1-(2-Chloroethyl)-3-(4-methylcyclohexyl)-

1-nitrosourea (Methyl-CCNU; Semustine) 

Chromium [VI] compounds 

Cyclophosphamide 

Cyclosporin (ciclosporin) 

Diethylstilbestrol (DES) 

Epstein-Barr virus 

Erionite 

Estrogen therapy, postmenopausal 

Estrogens, nonsteroidal 

Ethylene oxide 

Etoposide in combination with 

cisplatin and bleomycin 

Formaldehyde 

Gallium arsenide 

Gamma radiation 

Helicobacter pylori (infection with) 

Hepatitis B virus (chronic infection 

with) 

Hepatitis C virus (chronic infection 

with) 

Herbal remedies containing plant 

species of the genus Aristolochia 

Human immunodeficiency virus type 

1 (infection with) 

Human papillomavirus type 16 

Human papillomavirus type 18 

Human T-cell lymphotropic virus 

type I 

Melphalan

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-objawy

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-objawy

• 3 klasyczne objawy: ból w podbrzuszu (99%), 

zatrzymanie miesiączki (74%), krwawienie (56%)

• Występują zarówno w przypadkach niepękniętej 

jak i pękniętej c. e.

• Objawy kliniczne występują najczęściej w 6-8 

tygodniu od daty OM, lub później (!)

• Objawy dodatkowe: bolesność piersi, nudności, 

częstomocz

• W przypadku krwawienia do j. brzusznej: ból 

barków , parcie na stolec

• 50% kobiet nie zgłasza żadnych dolegliwości w 

przypadkach niepękniętej c. e.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-objawy

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-objawy

>95% ectopic
pregs in fallopian
tubes
70% ampulla
12% isthmic
11.1% fimbrial
3.2% ovarian
2.4% interstitial
1.3% abdominal

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-czynniki ryzyka

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-czynniki ryzyka

• Przebyta ciąża ektopowa po: methotrexacie,  

salpingectomii,  plastyce jajowodu ) – 8, 9.8, oraz 15.4% 
odpowiednio

• Nieprawidłowe jajowody
• IUD – 
• Przebyte zapalenia narządu płciowego
• niepłodność
• Liczni partnerzy sexualni
• Palenie tytoniu (ryzyko zależne od dawki) – uszkadza 

funkcje jajowodu, immunizacja , skłonność do zapalenia

• IVF = 2.1% ciąż ektopowych
• wiek: <18 roku życia dla rozpoczęcia współżycia 

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-diagnostyka

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-diagnostyka

• Test ciążowy w każdym przypadku bólu 

podbrzusza u kobiety w wieku 
rozrodczym

• Diagnostyka USG (pęcherzyk ciążowy 

poza macicą)

• Guz przydatków + pusta macica+ 

dodatnie wartości hCG (84% czułość, 99% 
swoistość), guz przydatków z przestrzenią 
płynową wewnątrz, wolny płyn za macicą

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-diagnostyka

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-diagnostyka

• Ilościowe oznaczenia beta HCG
• Usg  TA +TV 
• Laparoskopia
• Ocena stężenia progesteronu w 

surowicy jest nieprzydatna

• Łączenie kilku metod poprawia 

wykrywalność c. e.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-diagnostyka

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-diagnostyka

•

Pęcherzyk ciążowy jest widoczny  w 4-5 

tyg od daty OM w badaniu US-TV. 

•

W  tym  okresie  najniższe  prawidłowe 

wartości t serum beta HCG = 2000 IU/Lt. 

•

Kiedy beta HCG jest wyższy i nie widdać 

p ciążowego w US należy podejrzewać c. 

e. 

•

Brak  podwojenia  stężeń  beta  HCG  w 

ciągu 48 godz = c. e.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-dalsze losy ciąży

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-dalsze losy ciąży

• Pęknięcie: związane z zespołem objawów 

krwawienia do j otrzewnej, najczęstsza 

przyczyna zgonów kobiet w zw. z ciążą!

• Poronienie trąbkowe: resorpcja lub 

reimplantacja 

• Resorpcja i wchłanianie: zachodzi 

wyłącznie w przypadkach stabilnych 

hemodynamicznie, z początkowymi 

wartościami  hCG <2000 i tendencją 

malejącą.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-leczenie

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

ciąża ektopowa-leczenie

• Zależy od stadium rozwoju, stanu 

pacjentki i narzędzi diagnostycznych.

• Opcje-

– Chirurgia-laparotomia/laparoskopia
– Chemoterapia-ogólnoustrojowa, 

miejscowa

– Postępowanie wyczekujące -  obserwacja

GTD jest grupą chorób o różnym przebiegu i 
rokowaniu gdzie u podstaw schorzenia leży w 
każdym przypadku nieprawidłowy rozwój komórek 
trofoblastu.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

 Gestational trophoblastic disease (GTD)

Gestational trophoblastic disease (GTD) rozwija się 
tuż po zapłodnieniu z warstwy komórek trofoblastu, 
otaczających embrioblast

Klasyfikacja gestational trophoblastic disease:

Hydatidiform mole (molar pregnancy) 

• complete hydatidiform 

• partial hydatidiform mole 

Infiltrating molar pregnancy (chorioadenoma 
destruens) 

• local invasion

• invasion with metastases

- good prognosis (low risk)
- poor prognosis (high risk)

Choriocarcinoma

• local invasion

• invasion with metastases

- good prognosis (low risk)
- poor prognosis (high risk)

Placental-site Trophoblastic Tumor

 

Persistent Gestational Trophoblastic Disease

Zaśniad groniasty

Najczęściej w Azji 1:85 ciąż
 
USA 1:1200 (3,000 ciąż zaśniadowych/rok)
 
Polska1:1200

Czynniki ryzyka: wiek poniżej  20 lub powyżej 
 40 roku życia, poronienia i zaśniad w 
wywiadzie 

Epidemiologia

Zaśniad groniasty

Objawy

1. Krwawienie lub plamienie
2. Wydobywanie się „gronek” z kanału 
szyjki macicy”
3. Ból w podbrzuszu(!)  torbiel 
tekaluteinowa=15%
4. Nudności i wymioty o znacznym 
nasileniu
5. Wybitna bolesność i obrzęk brodawek 
sutkowych
6. narastający ucisk w 
podbrzuszu=szybko rosnąca macica

Zaśniad groniasty

leczenie

1. opróżnienie jamy macicy (perforacja!!)

2. hysterektomia

3. chemioterapia profilaktyczna-przeciwwskazana

Zaśniad groniasty

Dalsze postępowanie

Całkowity spadek  do wartości prawidłowych HCG – 73 dni

HCG :

• co1-2 tygodnie aż 2 x HCG=0

• co1 miesiąc przez 1 rok

OC przez 1 rok

Badanie ginekologiczne

• co 2 tygodnie do czasu remisji

• co 3 miesiące przez 1 rok

RTG klatki piersiowej przy podwyższonym HCG
 
Chemioterapia  w przypadku utrzymujących się wartości HCG lub przerzutów

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

varia

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

varia

• Urazy sromu i krocza
• Urazy postkoitalne
• Przyczyny szyjkowe: polip, mięśniak, 

endometrioza, 

• Zapalenia pochwy i szyjki
• Różnicowanie z krwawieniem z cewki 

i dolnego odcinka p pokarmowego(!)

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

rak szyjki macicy

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

rak szyjki macicy

• Nieinwazyjny rak szyjki: 2.3/1000 ciąż
• Inwazyjny rak szyjki: 1.3 /1000 ciąż
• Każdy nieprawidłowy wynik cytologii w 

ciąży wymaga badania kolposkopowego 
i biopsji

• Podstawowym kryterium dalszego 

postępowania jest 
wykluczenie/potwierdzenie mikroinwazji 
w raku szyjki macicy

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

piśmiennictwo

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

piśmiennictwo

• Dudenhausen J, Pschyrembel W. Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, 

PZWL, Warszawa,2007

• Kistner’s Gynecology, Mosby, New York,1990
• Chiang J,  Berek, J.  Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of 

gestational trophoblastic disease.  UpToDate.  14, 2007.  

• Silva, et el.  Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women with Ectopic 

Pregnancy.  Obset Gynecol 2006; 107: 605. 

• Yankowitz et al.  Cervical ectopic pregnancy: review of the literature. Obstet 

Gynecol Survey 1990; 45: 405.  

• Regan L, Rai R.  Epidemiology and the medical causes of miscarriage.  Baillieres 

Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2000; 14: 839.

• Wilcox et el.  Incidence of early loss of pregnancy.  New England J of Med 1988; 

319: 189.  

• Tulandi, Togas.  Spontaneous abortion: risk factors, etiology, clinical 

manifestations, and diagnostic evaluation.  UpToDate.  23, 2007. 

• Hemminki, E  Treatment of miscarriage: current practice and rationale.  Obstet 

Gynecol 1999; 91: 247. 

• Tulandi, Togas.  Spontaneous abortion: management.  UpToDate.  11 2007.