Przypadek kliniczny
OIOK - 1
Przypadek kliniczny
OIOK - 1
Przypadek OIOK
Pacjent A.C. ( 43 lata)
Przyjęty do Kliniki w dniu 02/11/2008
Rozpoznanie przy przyjęciu:
Nagłe zatrzymanie krążenia warunkach
przedszpitalnych
Nieznany czas opóźnienia podjęcia
reanimacji, łączny czas zabiegów RKO
( PR, Straż miejska, IP ) >1 godzina
Arytmia towarzysząca NZK - VF/VT
Przypadek OIOK
Po powrocie ROSC – w EKG LBBB z
uniesieniem ST w odprowadzeniach
przedsercowych o około 7 mm
Hemodynamika - koronarografia
Przypadek OIOK
Koronarografia – 100% okluzja w
segm. 6 GPZ
– choroba jednonaczyniowa
PCI – GPZ z implantacją stentu
Przypadek - OIOK
Pierwsza doba w OIOK - u
Po PCI w OIOK stan chorego ciężki
GCS – 3 punkty
Pacjent zaintubowany, sedacja
DORMICUM, MF
Respirator
Przypadek - OIOK
OIOK – doba 2 – 5
Utrzymuje się ciężki stan chorego
Intubacja, sedacja, respirator
W 5 dobie leczenia wykonano CT czaszki:
Cechy uogólnionego obrzęku mózgu
Lekarz neurolog na podstawie oceny
neurologicznej i wyniku CT rozpoznaje
Bardzo ciężką encefalopatię ischemiczno -
anoksemiczną
Przypadek - OIOK
6 doba leczenia (8/11/2008)
Godzina 11:09 – NZK w
mechanizmie asystolii
Zabiegi RKO – powrót rytmu
zatokowego
Godzina 13:18 – ponownie NZK w
mechanizmie asystolii - RKO
Godzina 13:28 pacjent uznany za
zmarłego
Choroba poresustacyjna-
definicja
Jest to wielonarządowa dysfunkcja,
powstała w wyniku zatrzymania
krążenia i przebytej resuscutacji
krążeniowo-oddechowej (CPR)
Pojęcie nie dotyczy tylko zmian w
mózgu ale także w mięśniu serca,
nerkach, wątrobie i pozoztałych
organach.
Zmiany ogólnoustrojowe w
chorobie poresuscytacyjnej
Rozległe i wielokierunkowe zmiany
homeostazy
Zaburzenia metabolizmu- kwasica
hiperglikemia
Zaburzenia elektrolitowe:
hiperpotasemia, hipomanezemia,
zaburzenia gospodarki wapniowej
Zmiany ogólnoustrojowe w
chorobie poresuscytacyjnej.
Zaburzenia neurohormonalne:
zwiększenie stężenia kortyzolu,
amin katecholowych, beta-endorfin
Nadkrzepliwość i wzmożone ryzyko
zatorowości
Zmniejszenie odporności i rozwój
zakażeń do sepsy włącznie
Monitorowanie
hemodynamiczne
(pomiar ciśnienia krwi)
1) Nieiwazyjny-
mankiet
automatyczny,
pomiar może być
obarczony błędem
2) Inwazyjny
(pomiar
wenątrztętniczy)
metoda bardziej
wiarygodna
Monitorowanie
Hemodynamiczne
(Ośrodkowe ciśnienie żylne )
Ośrodkowe ciśnienie żylne OCŻ-
jest to ciśnienie ponujące w żyłach
głownych, jest równe ciśnieniu w
prawym przedsionku.
Norma 2-10 mmHg (0,3-1,3 kPa)
Ulega wahaniom np. wentylacja z
PEEP
Informuje o wypełnieniu łożyska
naczyniowego
Stabilizacja układu
krążenia
Monitorowanie nieinwazyjne lub
inwazyjne ciśnienia (średnie ciśnienie
krwi MAP 70-90 mmHg)
Ciągłe monitorowanie EKG (identyfikacja
zaburzeń rytmu)
Uzyskanie normowolemii i normotensji-
płynoterapia, aminy katecholowe
Optymalizacja i
monitorowanie wentylacji
zastępczej
Kontrola położenia rurki intubacyjnej
Monitorowanie wymiany gazowej:
-pulsoksymetria (SPO2 >96%)
-kapnometria (paCO2 _30-37.5
mmHg)hiperkapnia zwiększa ICP
-gazometrii krwi tętniczej
Monitorowanie i ochrona
ośrodkowego układu
nerwowego
Ocena poziomu świadomości skala:
-GCS ( Glasgow Coma Scale)
-AVPU gdzie:
>A – czuwanie
>V – odpowiedź na głos
>P – odpowiedź na ból
>U – brak reakcji
-Skala Ramseya itp.
Monitorowanie i ochrona
ośrodkowego układu
nerwowego
Kontrola ICP ( ciśnienia wewnątrz
czaszkowego):
-uniesienie tułowia o 15-20
-głowa ułożona na wprost ( pozycja
strzałkowa)
-zastosowanie sedacji ( wlew ciągły
dożylny propofol lub diazepam)
Monitorowanie i ochrona
ośrodkowego układu
nerwowego
Monitorowanie neurologiczne
- informuje o możliwości pojawienia
się drgawek, prężeń, którym
należy zapobiegać podając
pojedyncze dawki lekarstw
przeciwdrgawkowych np. diazepam,
lorazepam, tiopental
Monitorowanie i ochrona
ośrodkowego układu
nerwowego
Kontrola stężenia cukru we krwi:
-utrzymanie glikemii w granicach normy
- w razie potrzeby wlew dożylny
insuliny krótkodziałającej
Hipotermia lecznicza
Rokowanie neurologiczne po
przywróceniu krążenia
Próbę oceny nie wcześniej niż 24 h
po udanej RKO i nie później niż 3
dni
Zarówno sedacja jak i hipotermia
utrudniają ocenę neurologiczną
U połowy pacjentów po udanym
RKO mogą wystąpić ubytki
neurologiczne i neuropsychiczne
Encefalopatia
hipoksemiczno-
niedokrwienna (HIE)
Następstwo zatrzymania krążenia lub
znacznego upośledzenia mózgowego
przepływu krwi
Nasilenie uszkodzeń możebyć różne : od
subklinicznego do zgonu
Rozwija się w sposób podostry w ciągu
kilku dni – typowym powikłaniem
pogarszającym stan neurologiczny
pacjenta i rokowanie jest obrzęk
mózgu
Czynniki decydujące o
nasileniu encefalopatii
Głebokość i czas trwania
niedotlenienia mózgu
Zwiększona wartość ICP
Ciepłota ciała
Glikemia
Leki
Drgawki
Zakażenia, czynniki metaboliczne
Monitorowanie
Temperatury
Jeśli ciepłota wzrasta > 37 C należy
podać dożylnie np. paracetamol
Wdrożyć hipotermię leczniczą aby
optymalnie temperatura głeboka
ciała 32-34 C
Monitorowanie czynności
nerek
Cewnik Foleya
Kontrola diurezy co 2 godziny
Utrzymanie diurezy na poziomie
1ml/kg/godz.
Zapewnienie wystarczającej podaży
płynów
Inne elementy intensywnej
terapii
Wczesne rozpoznanie powikłań
poresucytacyjnych ( obrażenia klatki
piersiowej, stłuczenie serca, powikłania
po cewnikowaniu żył centralnych)
Kontrolowanie równowagi kwasowo-
zasadowej i wodno-elktrolitowej
Zapobieganie hiper- i hipoglikemii
przez systematyczną kontrolę stężenia
glukozy
Inne elementy intensywnej
terapii
Wdrożenie leczenia żywieniowego
Rozpoznawanie zagrożenia
zakażeniem miejscowym i ogólnym
Zapobieganie uszodzeniom
wielonarządowym
Wyniki leczenia choroby
poresuscytacyjnej
Po nagłym zatrzymaniu krążenia
może nastąpić całkowity powrót do
zdrowia z dobrą czynnościa OUN i
dobrą jakościa życia
Niestety pomimo wdrożenia zasad
IT może też wystapić przewlekły
stan wegetatywny
Wyniki leczenia choroby
poresuscytacyjnej
ILCOR – Consensus
Statement
Epidemiologia:
1953 – pierwsze rejestry pacjentów
po NZK
– śmiertelność wewnątrzszpitalna –
50%
Po około 50 latach rozumienie zespołu
poresuscytacyjnego i leczenie pts po
NZK zmieniło się dramatycznie, ale
rokowanie w grupie pacjentów z
ROSC nie uległo poprawie
ILCOR – Consensus
Statement
Rejestr NRCPR z roku 2006
( National Registry of
Cardiopulmonary Resuscitation)
śmiertelność wewnątrzszpitalna
19819 dorosłych pts >67%
> ROSC
524 dzieci >55%
ILCOR – Consensus
Statement
Leczenie pacjentów z ACS - przyczyny
NZK
Zalecana typowa strategia
inwazyjnej diagnostyki i leczenia
ACS
ale
najlepsze
rokowanie
osiągano
w
grupie
chorych
zakwalifikowanych równolegle z PCI
do terapii hypotermią kontrolowaną
ILCOR – Consensus
Statement
Taka strategia leczenia przekładała się na
zmniejszenie
wewnątrzszpitalnej
śmiertelności
w
grupie
pacjentów
PCI/hypotermia (44%) w porównaniu do
całkowitej (72%) śmiertelności pacjentów
przyjętych do szpitala po ROSC
(p<0.001) Jednocześnie >90%pacjentów,
którzy przeżyli, prezentowali dobry stan
neurologiczny