Urazy głowy u
dzieci
Opracował: Michał
Gogolewski
SKN Chirurgii Dziecięcej
przy I Katedrze i Klinice Kardiochirurgii
i Chirurgii Ogólnej Dzieci
Akademii Medycznej w Warszawie
Urazy głowy u
dzieci
Opracował: Michał
Gogolewski
SKN Chirurgii Dziecięcej
przy I Katedrze i Klinice Kardiochirurgii
i Chirurgii Ogólnej Dzieci
Akademii Medycznej w Warszawie
Fakty
(USA)
600.000
dzieci rocznie zgłasza się do
IP
z powodu
urazu głowy
250.000
dzieci jest z tego powodu przyjmowanych
do
szpitala
25.000
dzieci umiera z powodu urazu głowy
U
1/3
osób po urazie głowy średniego i znacznego
stopnia stwierdza się następstwa neurologiczne i
psychologiczne
Straty z powodu przyszłej niezdolności do pracy szacuje się na
8
mld. dolarów
Na podst.
Dietrich A.M. i wsp.: Pediatric head injuries: can clinical factors reliably predict an abnormality on computed tomography? Ann.Emerg. Med., 1993; Bruce D.A.: Head injuries in the pediatric population. Curr. Prob.
Pediat., 1990; Ghajar J., Hariri R.J.: Management of pediatric head injury. Pediat. Clin. N. Amer., 1992; Division of Injury Control, Center for Environmental Health and Injury Control, Centers for Disease Control. Childhood
injuries in the United States. Amer. J. Dis. Child., 1990;
Fakty
(Polska)
Główna przyczyna śmierci i kalectwa osób w
wieku
1 - 40
lat.
Jeden z największych wskaźników śmiertelności
z tego powodu w Europie!
100
pacjentów rocznie
hospitalizowanych z powodu
obrażeń mózgowo-czaszkowych
w AM Gdańsk
Dlaczego?
Brak odpowiednich przepisów
(np. foteliki w samochodzie)
Brak lub niefachowa pierwsza pomoc na miejscu wypadku
Większość pacjentów z urazami głowy trafia na oddziały
ogólnochirurgiczne.
Brak dostępu do odpowiednich metod diagnostycznych
(USG, CT)
Przyczyny
(w zależności od wieku)
(1)
Wiek
(lata)
Najczęstsza
przyczyna
urazów
Najczęstsza przyczyna
ciężkich urazów
Uwagi
=<2
upadki
przemoc w stosunku do dzieci
(zespół dziecka
maltretowanego)
ciężkie urazy rzadko
występują
przypadkowo
wypadki komunikacyjne
dzieci
nieodpowiednio
zabezpieczone w
czasie transportu
2-5
upadki
wypadki komunikacyjne
większość to
nieodpowiednio
zabezpieczone w
czasie transportu
dzieci, ale zwiększa
się częstość
potrąceń pieszych
Przyczyny
(w zależności od wieku)
(2)
Wiek
(lata)
Najczęstsza
przyczyna
urazów
Najczęstsza przyczyna
ciężkich urazów
Uwagi
6-12
upadki
wypadki komunikacyjne
potrącenia
pieszych
kierowcy pojazdów
rowery,
motorowery,
pojazdy
terenowe,
deskorolki,
łyżworolki
>12
(młodzież
)
wypadki
komunikacyjne,
pobicie
wypadki komunikacyjne
kierowcy,
znacznie częściej
mieszkańcy
biednych dzielnic
miast
urazy sportowe
Na podst.:Bruce D.A.: Head injuries in the pediatric population. Curr. Prob. Pediat., 1990; Zimmerman R.A., Bilaniuk L.T.: Pediatric
head trauma. Neuroimaging Clinics of North America, 1994;
Rozwój i odrębności
anatomiczne OUN dziecka
W ciągu pierwszych 3 lat życia rozwój
OUN postępuje w takim samym tempie
jak w życiu łonowym.
Proces mielinizacji w pierwszym roku
życia przebiega szybko, następnie
postępuje wolniej i trwa do drugiej
dekady życia.
Czaszka niemowlęcia jest cienka i
łatwo ulega odkształceniom
Porównanie anatomii niemowląt i dorosłych
Porównywa
ny parametr Niemowlę
Dorosła
osoba
Znaczenie dla niemowlęcia
wielkość
głowy w
stosunku do
reszty ciała
duża
mała
przesunięty ku górze środek ciężkości u
niemowląt: skłonność do urazów głowy
szyja
słabe mięśnie mocne
mięśnie
słabe podparcie głowy: podatność na urazy
związane z działaniem sił przyspieszenia lub
opóźnienia
kości czaszki
cienkie
grube
słaba ochrona mózgu
szwy
czaszkowe
niezarośnięte
zarośnięte
mogą ułatwiać zwiększenie objętości
mózgowia
mielinizacja
niezakończon
a
zakończon
a
większa podatność, zwiększona wrażliwość
na działanie sił ścinających,
mniejsza
wrażliwość na uszkodzenia z odkształcenia
przestrzeń
podpajęczynó
wkowa
duża
mała
naczynia zespalające wrażliwe na zerwanie:
łatwo dochodzi do krwotoku
Różnice anatomiczne –
znaczenie kliniczne
Wymienione różnice przyczyniają się do
wolniejszego narastania objawów
zwiększonego ciśnienia
wewnątrzczaszkowego
Krwiaki powłok czaszki i
wewnątrzczaszkowe mogą prowadzić do
niedokrwistości, hipowolemii i
niedotlenienia tkanki mózgowej
Patofizjologia przestrzeni
wewnątrzczaszkowej
Reguła
Monro i Kelliego
Czaszka stanowi zamkniętą przestrzeń z
trzema przedziałami:
Mózg
Krew
Płyn mózgowo-rdzeniowy
Patofizjologia przestrzeni
wewnątrzczaszkowej
Co z tego wynika?
Zwiększenie objętości jednego z przedziałów
lub pojawienie się czwartego (guza) musi
towarzyszyć zmniejszenie objętości pozostałych
elementów, albo...
Dochodzi do wzrostu CWC
Jeżeli podwyższone CWC utrzymuje się
dochodzi do zmniejszenia ukrwienia mózgu
Prowadzi to niedotlenienia, a następnie
uszkodzenia i śmierci komórek nerwowych.
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe
CPM = SCT – CWC
CPM – ciśnienie perfuzyjne mózgu
SCT – średnie ciśnienie tętnicze
CWC – ciśnienie wewnątrzczaszkowe
Klasyfikacja
Uraz pierwotny
Def.: nieodwracalne uszkodzenie komórek
nerwowych w czasie wypadków – wynik
bezpośredniego uderzenia lub działania sił
przyspieszenia/opóźnienia.
Wtórne uszkodzenie mózgu
Def.: martwica i uszkodzenie pierwotnie zdrowych
neuronów, które nie ucierpiały podczas wypadku,
ale uległy uszkodzeniu w wyniku następstw
urazu pierwotnego
Przyczyny wtórnego
uszkodzenia mózgu
Niedokrwienie
Hipoksja
Anoksja
hiperkapnia
Urazy głowy – podział
Uszkodzenie powłok czaszki
Złamania kości czaszki
Wstrząśnienie mózgu
Stłuczenie mózgu
Stłuczenie pnia mózgu
Krwotoki wewnątrzczaszkowe
Uszkodzenie powłok czaszki
Najczęściej – rany owłosionej skóry głowy
Mogą być przyczyną obfitego krwotoku!
Szczególnie istotne u małych dzieci (ilość krwi
krążącej to zaledwie 85ml/kg!!!).
Postępowanie:
Dokładne umycie rany
Usunięcie ciał obcych
Sprawdzenie, czy nie doszło do uszkodzenia czepca
ścięgnistego lub złamania kości pokrywy czaszki
Zszycie rany – hemostaza
Ewentualnie – profilaktyka przeciwtężcowa
Uszkodzenie powłok
czaszki
- obrzęk tkanek miękkich
Obrzęk spowodowany zakażeniem
Obrzęk pourazowy:
Krwiak pod czepcem ścięgnistym
Krwiak podokostnowy –
(ograniczony do jednej
kości)
Przedgłowie
Torbiel porencefaliczna
Przepuklina opon miękkich
(leptomeningealna)
Złamania kości czaszki
- podział
Liniowe
„rosnące” (torbiele
leptomeningealne)
Kości podstawy czaszki
Z wgnieceniem
Złożone
Z rozejściem szwów czaszkowych
Złamania liniowe
Zwykle nie wywołują powikłań
Zwykle nie wymagają leczenia
Świadczą o dużej sile urazu!!!
Należy zawsze wykluczyć uszkodzenia
struktur wewnątrzczaszkowych!!!
Złamanie przebiegające przez piramidę k.
skroniowej
►
uszkodzenie t. oponowej
►
krwiak nadtwardówkowy
Złamania „rosnące” -
leptomeningealne
Występują wyłącznie u dzieci do 4-go roku życia
Rozwijają się zwykle 3-6 miesięcy po
wystąpieniu złamanie liniowego
Dochodzi do rozerwania opony twardej
Udzielone tętnienie PMR prowadzi do
rozszerzania brzegów szczeliny i powiększania
ubytku kostnego
Mogą być przyczyną napadów drgawkowych i
innych zaburzeń neurologicznych
Powinny być leczone chirurgicznie
Złamanie kości podstawy
czaszki
Najczęściej dotyczą części podstawnych kości:
Czołowej
Sitowej
Klinowej
Skroniowej
Potylicznej
U 40% dzieci nie stwierdza się zmian
radiologicznych
Objawy kliniczne zależą od lokalizacji złamania
Złamanie
w obrębie
przedniego
dołu
czaszki
Złamanie kości podstawy czaszki
- złamania w obrębie przedniego dołu
czaszki
Objawy
Wyciek wodnistej wydzieliny z nosa
Krwiak okularowy
Anosmia
Porażenie ruchów gałek ocznych
Złamanie kości podstawy czaszki
- złamanie w obrębie środkowego dołu
czaszki
Objawy
Haemotympanum
Wyciek z ucha
Niedosłuch przewodzeniowy
Zawroty głowy
Wylew podskórny w obrębie wyrostka
sutkowego
Złamanie kości podstawy czaszki
- złamanie w obrębie tylnego dołu
czaszki
Mogą spowodować ucisk na pień
mózgu!!!
Objawy
Zaburzenia oddychania
Spadek ciśnienia tętniczego
tachykardia
Złamanie kości podstawy
czaszki
Późnym powikłaniem może być zapalenie
opon mózgowych i mózgu
Większość chorych wymaga jedynie 24-48
godzinnej obserwacji
W przypadku wycieku – wskazane jest
podawanie antybiotyków
Wg. Kadisha i wsp.hospitalizacja nie jest
konieczna jeśli wynik GSC = 15 punktów i
CT nie wykazuje zmian
Złamania z wgnieceniem
kości
Podział
Złamanie typu „piłeczki ping-pongowej”
(proste)
Złamanie złożone
Niebezpieczne, gdy głębokość na którą
odłamki uległy wgłobieniu jest większa od
grubości kości (ryzyko uszkodzenia opony
twardej)
Złamania z wgnieceniem kości
- złamanie typu „piłeczki ping-
pongowej”
Występują u niemowląt
Dochodzi do deformacji, a nie
złamania kości
W wyjątkowych sytuacjach (zwykle
kosmetycznych) wymagają
interwencji chirurgicznej
Złamania z wgnieceniem
kości
- złamania złożone (otwarte)
Dochodzi do przerwania ciągłości
skóry czaszki
Zwykle mają przebieg liniowy
Wymagają chirurgicznego
opracowania rany
Złamania liniowe
Występują wyłącznie u dzieci do 4-go
roku życia
Najczęściej dochodzi do rozejścia
szwu węgłowego
Wymagają leczenia jeżeli dojdzie do
przepukliny opon miękkich
Wstrząśnienie mózgu
Jedno z najczęstszych następstw
urazu głowy
Def: pourazowe zaburzenie stanu
świadomości, które
może
łączyć się
z utratą przytomności
Wstrząśnienie mózgu
- objawy
Najbardziej typowe objawy to:
Zaburzenia orientacji
Zmniejszona zdolność koncentracji
Zaburzenia spójnego, logicznego myślenia
Niezdolność do wykonania serii celowych
ruchów
Splątanie - rzadko
Niepamięć wsteczna
Wstrząśnienie mózgu
- objawy
U dzieci do 2-go roku życia
najbardziej charakterystyczne jest:
Krótkotrwała utrata kontaktu z
otoczeniem
Wymioty
Senność
Bladość skóry
Wstrząśnienie mózgu
- objawy
wpatrywanie się w dal (nieobecny wyraz twarzy)
opóźniona reakcja słowna i ruchowa (opóźnione odpowiedzi na pytania
lub wykonywanie poleceń)
zmieszanie i niezdolność skupienia uwagi (pacjent łatwo rozprasza
się, jest niezdolny do wykonywania normalnych czynności)
dezorientacja (idzie w złym kierunku, nieświadomość miejsca i czasu)
niewyraźna i niespójna mowa (bezładne lub niezrozumiałe wypowiedzi)
brak koordynacji ruchów (potykanie się, niezdolność poruszania się w
linii prostej)
nieadekwatne do sytuacji zachowania emocjonalne (płacz bez powodu,
silne pobudzenie)
zaburzenia pamięci (chory wielokrotnie zadaje te same pytania, na
które już wcześniej otrzymał odpowiedzi, niezdolność do zapamiętania
i przypomnienia trzech słów lub przedmiotów po 5 minutach)
jakikolwiek okres utraty przytomności (śpiączka porażenna, brak
odpowiedzi na bodźce)
Wstrząśnienie mózgu
- objawy
wczesne (minuty i godziny po
urazie)
ból głowy
zawroty głowy
brak świadomości otoczenia
nudności i wymioty
Wstrząśnienie mózgu
- objawy
późne (dni i tygodnie po urazie)
uporczywy ból głowy o niewielkim nasileniu
zawroty głowy, uczucie pustki w głowie
zaburzenia zdolności koncentracji
zaburzenia pamięci
łatwa męczliwość
rozdrażnienie, niski próg frustracji
nietolerancja jasnego światła, trudności w ogniskowaniu
wzroku
nietolerancja głośnych dźwięków, czasem dzwonienie w
uszach
lęk i(lub) depresja
zaburzenia snu
Wstrząśnienie mózgu
- podział
Stopień 1
przejściowe ograniczenie świadomości (splątanie)
brak utraty przytomności
objawy wstrząśnienia mózgu lub zaburzenia przytomności
ustępują w ciągu 15 min
Stopień 2
przejściowe ograniczenie świadomości
brak utraty przytomności
objawy wstrząśnienia mózgu lub zaburzenia stanu
świadomości utrzymują się dłużej niż 15 min
Stopień 3
jakikolwiek epizod utraty przytomności, zarówno krótki
(sekundy), jak i długi (minuty)
Wstrząśnienie mózgu
Zwykle dochodzi do samoistnego ustąpienia objawów
Często postępowanie (WM 1 i 2 stopnia) polega na
podaniu paracetamolu i dokładnej obserwacji
Jeżeli utrata przytomności była dłuższa niż 5 min.
należy dziecko hospitalizować i wykonać CT głowy.
Do WM dochodzi podczas uprawiania sportów
kontaktowych
Knock-out w sportach walki polega na doprowadzeniu
przeciwnika do wstrząśnienia mózgu 3 stopnia!!!
Wstrząśnienie mózgu
- kiedy powrót do sportu?
* Pod warunkiem, że nie występują objawy kliniczne, a wynik badania neurologicznego w spoczynku i w ruchu jest prawidłowy.
Stopień wstrząśnienia
mózgu
Czas powrotu do zajęć
(tyg.)*
wielokrotne wstrząśnienie 1.
stopnia
1
wstrząśnienie 2. stopnia
1
wielokrotne wstrząśnienie 2.
stopnia
2
wstrząśnienie 3. stopnia -
krótka utrata przytomności
(sekundy)
1
wstrząśnienie 3. stopnia -
dłuższa utrata przytomności
(min)
2
wielokrotne wstrząśnienie 3.
stopnia
co najmniej 4, zależnie od
decyzji lekarza
Stłuczenie mózgu
Najczęściej stwierdzane w CT
urazowe uszkodzenie mózgu
Dochodzi do wynaczynienia krwi!!!
Najczęściej stłuczeniu ulegają płaty
skroniowe i płaty czołowe (część
nadoczodołowa)
Stłuczenie mózgu
- objawy kliniczne
Utrata przytomności
Zaburzenia siły mięśniowej lub
czucia
Zaburzenia widzenia
Objawy ogniskowe (drgawki)
Stłuczenie mózgu
- powikłania
Obrzęk mózgu
Krwotok w miejscu stłuczenia
Krwiaki śródczaszkowe!!!
Wystąpić mogą nawet 5-10 dni po urazie
Stłuczenia nie leczy się chirurgicznie
Stłuczenie pnia mózgu
Objawy:
Głęboka śpiączka (czasem poprzedza ją
patologiczne pobudzenie)
Rozkojarzenie wegetatywne
Sztywność odmóżdżeniowa
Porażenie opuszki
Zespoły apaliczne
Śpiączka przewlekła
Osłupienie
Mutyzm akinetyczny
Krwotoki wewnątrzczaszkowe
Krwiaki nadtwardówkowe
Krwiaki podtwardówkowe
Krwiaki śródmózgowe
CPM = SCT –
CWC
Krwiaki nadtwardówkowe
Zbiornik krwi powstaje między oponą
twardą i kością
Najczęściej powstaje po złamaniu
kości skroniowej
(po wewnętrznej pow. kości przebiega t.
oponowa środkowa)
Dotyczy starszych dzieci (po 2 r. ż.)
(do 2 r.ż. t. jest zrośnięta z kością)
Zwykle krwotok tętniczy (choć 25%
obserwuje się krwotoki żylne)
Krwiaki nadtwardówkowe
- obraz kliniczny
Obraz kliniczny zależy od wieku
Nastolatki
Po wstępnym okresie zaburzeń
świadomości spowodowanych
wstrząśnieniem mózgu może dojść do
intervalum lucidum – stanu pełnej
świadomości, a następnie dochodzi do
nagłego pogorszenia stanu dziecka
spowodowanego wzrostem CWC
Krwiaki nadtwardówkowe
- obraz kliniczny
Niemowlęta
Objawy są zmienne i nieswoiste
Uwypuklenie ciemiączka
Rozejście szwów czaszkowych
Niedokrwistość
Wstrząs
Krwiaki nadtwardówkowe
- obraz kliniczny
Dzieci starsze
Objawy związane ze wzrostem CWC
Zaburzenia świadomości
Objawy ogniskowe
Porażenie
niedowład połowiczy
poszerzenie źrenicy po stronie urazu
zaburzenia postawy
Osłabienie siły mięśniowej po stronie przeciwnej
do urazu
Krwiaki nadtwardówkowe
- obraz kliniczny
Najważniejszym objawem we
wszystkich grupach
wiekowych jest stopniowe
pogarszanie się stanu
świadomości dziecka!!!
Krwiaki nadtwardówkowe
Nieleczone CWC prowadzi do:
Wgłobienia mózgu pod namiot móżdżku
Zatrzymania oddechu i krążenia
Objawy narastania krwiaka
pochodzenia tętniczego rozwijają się w
ciągu kilku godzin (żylnego – kilku dni)
Krwiaki nadtwardówkowe
STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA
Widoczny w CT (zmiana o soczewkowatym
kształcie i zwiększonej gęstości)
Wymaga natychmiastowej interwencji
chirurgicznej!!!*
*jeżeli krwiak jest za mały do interwencji chirurgicznej
należy wykonać kontrolne CT
Krwiaki podtwardówkowe
Zbiornik krwi w przestrzeni
podtwardówkowej
Zwykle zawiera krew żylną
Często współistnieje uszkodzenie
kory mózgowej
Zwykle powstaje w wyniku ciężkiego
urazu głowy
Krwiaki podtwardówkowe
-
objawy, postępowanie
Objawy zależą od:
siły urazu
Lokalizacji krwiaka
Czasu (od urazu)
W CT:
sierpowata,
hiperdensyjna zmiana przy powierzchni mózgu,
Graniczy z ogniskiem stłuczenia mózgu
Zmiany charakterystyczne dla obrzęku mózgu
Postępowanie:
Chirurgiczne usunięcie
Jeżeli jest za mały – koniecznie kontrolne CT!!!
Krwiaki śródmózgowe
Następstwo stłuczenia kory
mózgowej
Wynik
BARDZO CIĘŻKIEGO
URAZU
Objawiają się nasilonymi
zaburzeniami neurologicznymi
Zwykle leczy się zachowawczo
Postępowanie w urazach
głowy u dzieci
Wytyczne Emergency Paediatrics Section
of the
Canadian Pediatric Society
(CPS
)
January 2002
Pediatric Trauma Score
Adapted from Tepas JJ III, Mollitt DL, Talbert JL. “The Pediatric Trauma Score as a Predictor of Injury Severity in the Injured Child.” J Ped Surg 24(1987):14B18
Assessmen
t
%2
%1
!1
Weight (kg)
>20
10–20
<10
Airway
normal
maintained
with
suctioning
maintained with jaw
thrust or adjunct
Systolic BP
(or central
pulse)
>90
(strong
CP)
50–90
(weak CP)
<50
(very weak CP)
Central
nervous
system (AVPU)
Awake
(A, alert)
Obtunded
(V or P)
Coma
(U, unresponsive)
Open
wound
None
Minor
(small
lacerations)
Major
(penetrating wounds to
chest or abdomen)
Skeletal
trauma
none
closed
fracture
open/multiple
fractures
Kolejność postępowania
ABC
Kontrola ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Wywiad i badanie przedmiotowe z
uwzględnieniem dokładnego badania
neurologicznego
Klasyfikacja ciężkości urazu
Dalsze postępowanie w zależności od
ciężkości urazu
ABC
Przed przystąpieniem do oceny neurologicznej
pacjenta należy zawsze ocenić funkcje układu
oddechowego i układu krążenia.
Niestabilność oddechowo-krążeniowa może
być następstwem:
Urazu wewnątrzczaszkowego
Nadciśnienia wewnątrzczaszkowego ( CWC)
Urazu w obrębie jamy brzusznej lub klatki
piersiowej
Kontrola ciśnienia
wewnątrzczaszkowego
Wzrost CWC powyżej 20mmHg
jest stanem zagrożenia życia i
wymaga natychmiastowego i
agresywnego leczenia
Wczesne wskazówki mogące
świadczyć o zwiększeniu CWC
Obniżenie o >2 punkty oceny wg.
GCS
Zmiany lub nieprawidłowości w
odruchach źrenic na światło
Nieprawidłowy rytm oddychania
Objawy niedotlenienia
Napady drgawek
Objawy zwiększonego CWC
Zaburzenia połykania
Piskliwy płacz
Podwójne widzenie
Obrzęk tarcz n.II (późny objaw)
Sztywność karku - SAH
Niemowlęta
Uwypuklenie ciemienia
Objaw zachodzącego słońca
Zaburzenia zachowania
Wymioty
Zaburzone spojrzenie ku górze (niedowład n. VI)
Dzieci w wieku przedszkolnym
Bóle głowy
Nudności
Leczenie zwiększonego CWC
Zapewnić kontrolowaną hiperwentylację (pCO
2
powinno
wynosić 25 – 30 mmHg) –
unikać stanów hipoksemi i
hiperkapni (zwiększa przepływ)
Unieść głowę o 30 – 45° (jeżeli nie doszło do urazu
kręgosłupa)
Ułożyć pacjenta w tzw. pozycji pośredniej
Ograniczyć płyny do 60% zapotrzebowania (za
wyjątkiem wstrząsu)
(nie używać 5% glukozy, płynu Ringera i
0,9%NaCl)
Wdrożyć leczenie diuretykami (w przypadku pogorszenia
stanu pacjenta)
Mannitol 0,5 – 1g/kg i.v.
Furosemid 1-2mg/kg
U dziecka po ciężkim urazie
powinna unikać się
hipertermii ponieważ
zwiększony metabolizm
mózgu może spowodować
jego wtórny uraz.
Wywiad
Cel:
Określenie ciężkości urazu
wewnątrzczaszkowego i określenie
ryzyka urazu wtórnego
Identyfikacja urazów innych okolic ciała,
które mogą pogarszać stan pacjenta lub
prowadzić do zgonu
Wywiad
Mechanizm urazu
Czas, który upłynął od urazu
Utrata przytomności:
tak czy nie
Jak długo
Ile razy
Wywiad
Inne objawy sugerujące ciężkie
urazy:
Niepamięć wsteczna
Podrażnienie
Śpiączka
Bladość
pobudzenie
Badanie przedmiotowe
Określenie czynności życiowych
(oddech, czynność serca)
Badanie w kierunku złamań czaszki:
Haemotympanum
Krwiak okularowy
Otorrhea/ rhinorrhea
Uraz drążący
Badanie neurologiczne
Glasgow Coma Scale i mGCS
Odruchy źrenic
Badanie czynności nerwów
czaszkowych
Ruchomość kończyn
Odruch podeszwowy
Glasgow Coma Scale
Czynność
podlegająca
ocenie
Najlepsza odpowiedź
Punktacja
otwieranie
oczu
spontaniczne
4
na bodźce słowne
3
na ból
2
brak reakcji
1
Glasgow Coma Scale c.d.
Czynność
podlegająca
ocenie
Najlepsza odpowiedź
Punktacja
odpowiedź
słowna
zorientowany
5
splątany
4
niewłaściwe słowa
3
niezrozumiałe dźwięki
3
brak reakcji
2
Glasgow Coma Scale c.d.
Czynność
podlegająca
ocenie
Najlepsza odpowiedź
Punktacja
odpowiedź
ruchowa
spełnia polecenia
6
lokalizuje bodźce bólowe
5
reakcja wycofania w
odpowiedzi na ból
4
reakcja zgięciowa w
odpowiedzi na ból
3
reakcja wyprostna w
odpowiedzi na ból
2
brak reakcji
1
Glasgow Coma Scale
w modyfikacji dla niemowląt
Czynność
podlegająca
ocenie
Najlepsza odpowiedź
Punktacja
otwieranie oczu
spontaniczne
4
na polecenie słowne
3
na ból
2
brak reakcji
1
Glasgow Coma Scale
w modyfikacji dla niemowląt
Czynność
podlegająca
ocenie
Najlepsza odpowiedź
Punktacja
odpowiedź
werbalna
gruchanie i gaworzenie
5
płacze, niespokojne
4
płacz na bodźce bólowe
3
jęczy na bodźce bólowe
2
brak reakcji
1
Glasgow Coma Scale
w modyfikacji dla niemowląt
Czynność
podlegająca
ocenie
Najlepsza odpowiedź
Punktacja
odpowiedź
ruchowa
normalne, spontaniczne
ruchy
6
reakcja wycofania na dotyk 5
reakcja wycofania w
odpowiedzi na ból
4
Nieprawidłowa reakcja
zgięciowa
3
Nieprawidłowa reakcja
wyprostna
2
brak reakcji
1
Klasyfikacja ciężkości urazu
Bazuje na danych zebranych z
wywiadu oraz badania
przedmiotowego i neurologicznego
Dalsze postępowanie zależy od
klasyfikacji urazu głowy
Dane uzyskane z oceny w GCS
pomagają w dostosowaniu leczenia i
przewidywania efektów leczenia
Klasyfikacja ciężkości urazu
wewnątrzczaszkowego
Lekki uraz (mild)
Bezobjawowy
Lekki ból głowy
3 lub mniej epizody wymiotów
GCS = 15
Utrata przytomności na krócej niż 5
minut
Klasyfikacja ciężkości urazu
wewnątrzczaszkowego
Średni (moderate)
Utrata przytomności >5 minut
Narastająca ospałość
Narastający ból głowy
Wymioty >3 epizodów lub skojarzone z innymi objawami
Niepamięć wsteczna
Drgawki
Uraz wieloogniskowy (wielonarządowy)
Poważny uraz twarzy
Objawy złamania kości podstawy czaszki
Możliwy uraz penetrujący lub wgniecenie kości czaszki
GCS 11-14 punktów
Klasyfikacja ciężkości urazu
wewnątrzczaszkowego
Ciężki (severe)
GCS <10 lub obniżenie wyniku o >2 punkty nie
spowodowane
drgawkami
lekami/narkotykami
obniżoną perfuzją mózgu
Czynnikami metabolicznymi
Objawy ogniskowe
Penetrujący uraz czaszki
Wyczuwalne wgniecenie kości czaszki
Towarzyszące złamanie kości czaszki
Wszelkie postępowanie
rozpoczynamy od zapewnienia
właściwych parametrów krążeniowo-
oddechowych oraz leczenia
nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Dopiero po tym można myśleć o transporcie i
dalszym leczeniu chorego.
Dziecko z lekkim urazem
głowy
Może być leczone w domu pod
warunkiem, że można liczyć na
opiekuna dziecka
Opiekun dziecka powinien być
poinformowany (patrz wzory ulotek)
o objawach, które powinny być
niepokojące
Dziecko z lekkim urazem
głowy
- informacje dla opiekuna dziecka
Jeżeli któryś z niżej podanych objawów
pojawi się w ciągu 72 godzin – zgłoś się
natychmiast na Izbę Przyjęć:
Nie obserwowane wcześniej zachowanie
Dezorientacja co do miejsca i czasu
Niemożność obudzenia dziecka
Narastający ból głowy
Drgawki
Niespotykana wcześniej apatia i senność
Wymioty więcej niż 2-3 razy
Dziecko z lekkim urazem
głowy
- informacje dla opiekuna dziecka
Twoje dziecko doznało niewielkiego urazu głowy. Obserwacja w szpitalu nie jest konieczna, jednak
należy przedsięwziąć następujące środki bezpieczeństwa:
- dziecko może spać, ale ktoś musi je budzić co 2 godziny przez pierwszą dobę;
- dziecko powinno wiedzieć, jak się nazywa i gdzie się znajduje.
Zgłoś się natychmiast z dzieckiem do szpitala, jeśli w ciągu kilku następnych dni zauważysz jeden z
następujących objawów:
- silny ból głowy nie ustępujący po podaniu środka przeciwbólowego,
- wymioty więcej niż 2-3 razy,
- zaburzenie świadomości, zmiany osobowości lub niepokój,
- nasilające się osłabienie lub senność,
- utrata przytomności lub drgawki,
- nieprzemijające rozdrażnienie,
- zaburzenia równowagi lub trudności w wykonywaniu ruchów dowolnych lub zaburzenia koordynacji,
- wyciek przeźroczystej lub krwistej wydzieliny z nosa.
Uraz głowy może być przyczyną bólu głowy, osłabienia, zawrotów głowy, nudności i depresji, które
utrzymują się do 7 dni lub nawet dłużej po urazie. Objawy te ustąpią szybciej, jeśli dziecko będzie
leżało w łóżku i otrzyma łagodne leki przeciwbólowe. Jeżeli którykolwiek z wymienionych powyżej
objawów utrzymuje się dłużej niż tydzień, Twoje dziecko może wymagać dalszej opieki medycznej.
Proszę zadzwonić do szpitala lub lekarza pierwszego kontaktu, jeśli mają Państwo jakiekolwiek obawy
związane ze stanem dziecka po urazie głowy.
Średnio-ciężki uraz głowy
Konieczna jest przynajmniej 6 godzinna obserwacja
dziecka po urazie
Jeżeli objawy nie narastają dziecko może być wypisane do
domu (należy poinformować opiekuna o obserwacji
dziecka!!!)
Jeżeli powyższe kryteria nie są spełnione okres obserwacji
w szpitalu powinien być wydłużony do 24 godzin.
CT i konsultacja neurochirurgiczna może być konieczna
jeśli stan dziecka nie poprawia się albo się pogarsza
Jeżeli lekarz ma jakiekolwiek wątpliwości, co do stanu
dziecka i możliwości jego leczenia, powinien zawsze
skonsultować się ze specjalistą z ośrodka referencyjnego
Ciężki uraz głowy
Należy zawsze zadbać o stabilizację
krążeniowo-oddechową i podjąć
działania mające na celu obniżenie
CWC
Dziecko powinno zawsze trafić do
ośrodka referencyjnego
Badania obrazowe
Badaniem z wyboru jest CT (u
małych dzieci USG)
CT ujawnia złamania kości czaszki
(RTG czaszki nie jest więc konieczne)
CT - wskazania
Odchylenia w badaniu neurologicznym
GCS<15 punktów
Niepamięć wsteczna
Utrata przytomności
Wymioty
Drgawki
Niemożliwe do wykonania badanie
neurologiczne
Podejrzenie złamania kości czaszki
UWAGA!
W przypadku podejrzenia upojenia
alkoholowego lub zespołu dziecka
maltretowanego należy sprawdzić
dokumentację pacjenta w celu
właściwego opisu zdjęć CT.
Rokowanie
Zależy od ciężkości urazu
U dzieci częste są zmiany zachowania
Często pozostają objawy:
Długotrwałe zaburzenia pamięci
Drgawki
Zaburzenia emocjonalne i
psychospołeczne
