POSTĘPOWANIE W URAZACH

KLATKI PIERSIOWEJ

Europejska Fundacja ds. Szkolenia

w Anestezjologii

FEEA

Kobylnica 25 – 26 maja 2006

- 25% wszystkich zgonów urazowych jest
spowodowana bezpośrednio lub pośrednio
urazem klatki piersiowej

- w grupie chorych z obrażeniami klatki
piersiowej około 40% ma towarzyszące obrażenia
układu kostno – stawowego, 37% obrażenia CUN,
około 9% obrażenia narządów

miąższowych

- tzw. pourazowe zgony wczesne ( 30 minut do
3 godzin ) bardzo często są następstwem
tamponady serca, odmy prężnej, ostrej
niedrożności górnych dróg oddechowych

Enderson B.L.

„Missed injuries: trauma

surgeons nemesis”

(Surg.Clin.North Am. 1991, 71 )

W badaniach  pośmiertnych
ofiar  MOC ponad 1/3
przeoczonych   obrażeń
dotyczyła   urazów klatki
piersiowej

Klasyfikacja urazów klatki

piersiowej

• Obrażenia przenikające i

nieprzenikające

• Klasyfikacja wg Naclerio

uwzględniająca trzy aspekty:
fizjologiczny, etiologiczny, anatomiczny

• Podział wg Towarzystwa Chirurgów

Amerykańskich (American College of
Surgeons Commitee on Trauma)

Struktury ważne dla życia

Naczynia
• tt. i żż. podobojczykowe
• tt. i żż. szyjne
• tt. i żż. kręgowe
Nerwy
• splot ramienny
• nn. błędne
• nn. krtaniowe wsteczne
• nn. przeponowe
Tchawica
Przełyk
Przewód piersiowy

12 typów obrażeń (the

deadly dozen)

Obrażenia bezpośrednio zagrażające

życiu

- niedrożność dróg oddechowych

- prężna odma opłucnowa

- tamponada serca

- duża otwarta odma opłucnowa

- wiotka klatka piersiowa

- masywne krwawienie do jamy opłucnej

Obrażenia potencjalnie śmiertelne

- stłuczenie płuca

- stłuczenie serca

- uszkodzenie aorty

- rozerwanie przepony

- rozerwanie tchawicy/oskrzela

- urazy przełyku

Niedrożność dróg

oddechowych

Najczęstszą przyczyną zgonów do uniknięcia

(PDR)

jest niedrożność górnych dróg

oddechowych.

U chorych nieprzytomnych główną przyczyną

jest zapadnięcie się języka !

Wśród innych przyczyn są:

wyłamane zęby

wymioty

krew

obustronne złamanie żuchwy

duży krwiak szyi

Prężna odma opłucnowa

Rozpoznanie  odmy  z  nadciśnieniem  opiera  się  na
podstawie obrazu   klinicznego  chorego   (ból w klatce
piersiowej asfiksja,  tachykardia, spadek ciśnienia
tętniczego,   poszerzenie   żył   szyjnych,   sinica).
Nie  na  podstawie  badania  radiologicznego !

Prężna odma opłucnowa

W obrażeniach klatki piersiowej połączenie

dwu objawów, tj. spadku ciśnienia

tętniczego

krwi i wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego

występuje jedynie w wypadku odmy z nad-

ciśnieniem lub tamponady serca !

W przypadku współistniejącej hypowolemii

objaw ten nie występuje !

W odmie prężnej obustronnej nie ma

przesunięcia śródpiersia, nie ma

poszerzenia żył szyjnych !

Odma otwarta

Nasilenie objawów jest wprost proporcjonalne do

wielkości ubytku w ścianie klatki piersiowej.

Uwaga: ocena rozległości odmy oparta na analizie

radiogramu a/p jest

złudna.

Zapadnięcie płuca

określane na 20%

(np. z 20 cm do 16

cm ) oznacza w

rzeczywistości og-

raniczenie pojem-

ności tego płuca

o około 50 %.

(Objętość cylindra - Л r

)

Odma otwarta

Postępowanie doraźne w

odmie otwartej

Odmokrwiak

Krwiak prawej jamy

opłucnowej

bezpośrednio po urazie

Krwiak jamy opłucnowej

3 doba po urazie

Krwiak jamy opłucnowej

6 doba po urazie

Krwiak jamy opłucnej po

złamaniu wielu żeber

Urazowa tamponada serca

Klasyczna triada objawów (Beck’a) występuje tylko u

33%

poszkodowanych.

•

spadek ciśnienia tętniczego (słabo wyczuwalne tętno)

•

wzrost ciśnienia żylnego (wypełnione żż. szyjne)

•

brak lub osłabienie tonów serca („małe, ciche serce”)

Pericardiocenteza nie jest zabiegiem

diagnostycznym

u stabilnego chorego !

We wszystkich rodzajach tamponady wskazane

jest

postępowanie operacyjne

„Pericardial window” - popularna procedura operacyjna

szczególnie w USA

Larrey - 1849 - drenaż krwiaka osierdzia

Rehn - 1896 - zeszycie rany kłutej prawej

komory

Hill - 1902 - pierwsza torakotomia z zeszyciem

rany

serca wykonana z powodzeniem poza

szpitalem

„Pericardial window”

„ Pericardial window ”

Tamponada serca w

echokardiogramie

Przednia  centralna część przepony stanowi
dolną ścianę worka osierdziowego,  przepona
pozostaje więc  w bezpośredniej styczności   z
sercem.

W czasie głębokiego wdechu przepona
może znajdować się w poziomie

XII

żebra,

przy głębokim wydechu na poziomie

VII

W przypadku przenikającego obrażenia  klatki
piersiowej poniżej V  międzyżebrza
obowiązkowym badaniem jest diagnostyczne
płukanie jamy otrzewnowej.  (

DPL – diagnostic

peritoneal lavage

)

Wstrząśnienie klatki

piersiowej

Jest to odruchowy i wywołany bólem bezdech
spowodowany mocnym uderzeniem w klatkę
piersiową ( bez obrażeń narządów wewnętrznych )

Oddech wraca zwykle samoistnie po kilku sekun-
dach, a przytomność nie jest zaburzona.

Przykładem wstrząśnienia klatki piersiowej jest
knockout bokserski.

Ściśnięcie klatki piersiowej

Jest to zespół objawów charakteryzujący się

licznymi wybroczynami   na  twarzy i szyi
oraz obrzękiem tych okolic. Wybroczyny
powstają  w  miejscach  gdzie odzież nie
przylega do skóry.

Miejsca przylegania np. kołnierzyka pozostają

blade.

Zgniecenie klatki piersiowej dużą siłą

(przejechanie przez pojazd, przysypanie
ziemią)

ucisk i zamknięcie żyły głównej

górnej

gwałtowny wzrost ciśnienia w

obszarze tej żyły (głównie w okolicy twarzy i
szyi)

wybroczyny.

Wiotka klatka piersiowa

•

Jest następstwem około 10% - 15% masywnych

obrażeń klatki piersiowej.

•

Leczenie:



stabilizacja wewnętrzna - respirator



stabilizacja operacyjna żeber i mostka – płytki, ramki



( Fibaka - Drewsa, Czyżewskiego )

•

Wg ATLS

•

Przy wielokrotnych złamaniach żeber, ze znacznym

•

przemieszczeniem odłamów, nawet jeśli nie

stwierdza

•

się odmy opłucnowej ani krwiaka, a chory wymaga

•

respiracji mechanicznej (niedomoga oddechowa,

zabieg

•

operacyjny)

należy założyć drenaż ssący, nawet

obustronny, jam opłucnowych !

Wiotka klatka piersiowa

Stłuczenie płuca



Stanowi najczęstsze powikłanie obrażeń klatki

piersiowej (30-75%).



Naturalnym przebiegiem ciężkiego stłuczeniapłuc

jest narastająca niedomoga oddechowa wciągu

pierwszych 24 - 48 godzin od urazu.



SIRS►ARDS



Pierwsze objawy w badaniu rtg, w około 30 - - 40%

pojawiają się po 4 - 6 godz (rtg wykazuje objawy

stłuczenia płuc w 30%).



Stwierdzenie w badaniu rtg objawów stłuczenia płuc

w chwili przyjęcia chorego świadczy o ciężkości

obrażenia!

Stłuczenie płuc

24%

Skala Wagner i Jamieson’a oparta na KT

24%

18%

25%

Stopień I
• >28% całkowitej powierzchni stłuczone, bądź

rozerwane

• Wszyscy chorzy wymagają respiracji mechanicznej

Stopień II
• 19 – 27%
• 60% chorych wymaga respiracji

Stopień III
• <19%
• Chorzy nie wymagają respiracji mechanicznej

Skala Tybursky’ego oparta na

konwencjonalnym obrazie rtg

Dla oceny PCS (Pulmonary Contusion Score):

• Pola płucne podzielone na górny, środkowy

i dolny

• Zmiany w obrazie rtg w skali 1-3 punktów

na każde pole:
- lekkie stłuczenie – PCS 1-2
- średnie stłuczenie

– PCS 3-9

- ciężkie stłuczenie

– PCS 10-18

Stopie

/Fi0

Złamani

a żeber

Stłuczeni

e płuca

Zmiany

wewnątrz-

opłucnowe

Wiek Punkt

>400

Brak

<30

300-

400

1-3

1 płat

jedno-

stronnie

Odma

opłucnowa

30-41 1

200-

300

3-6

1 płat obie

strony lub

2 jedno-

stronnie

Odmokrwiak

jednostronny

42-54 2

III

150-

200

>3 obie

strony

<2 płatów

obie

strony

Odmokrwiak

obustronny

55-70 3

<150

Wiotka

klatka

>2 płatów

obie

strony

Odma prężna

>70

Skala TTS (Thoracic Trauma Severity Score)

Stłuczenie serca

 najczęściej  dotyczy  przedniej  powierzchni
    prawej komory lub prawego przedsionka
 podstawowym   objawem   są   zaburzenia

rytmu

(najczęściej zatokowa tachykardia)
 najbardziej czułym badaniem

diagnostycznym

jest echokardiografia

Uwaga:
Występują zmiany czynnościowe i strukturalne w

mięśniu sercowym!

Uszkodzenia przepony

Lokalizacja:

 65 - 80% jest

umiejscowionych po

stronie lewej na

powierzchni tylno - bocznej

Uwaga:

 Uszkodzenia przepony po

stronie prawej są znacznie

rzadsze, zawsze towarzyszą

im jednak ciężkie obrażenia

wewnątrzbrzuszne !

 W uszkodzeniach

lewostronnych w około

25% nie stwierdza się

obrażeń poniżej przepony

Diagnostyka uszkodzeń

przepony

- Rtg ( trafność w 25 - 50% )
- KT
- DPL
- Laparoskopia
- Torakoskopia

Rozerwania przepony nie goją się

samoistnie!

Uszkodzenia aorty

 W 90% przypadków uszkodzenia aorty piersiowej
to zgon na miejscu wypadku !

 W 90% uszkodzenia dotyczą okolicy cieśni, tuż za
odejściem lewej tętnicy podobojczykowej.

 Uraz  jest  następstwem  deceleracji  lub działania sił
    zgniatających ( zakleszczanie  aorty  przez  struktury
    kostne - trzony  kręgowe  od  tylu i rękojeść  mostka,

obojczyk oraz I żebro od przodu ).

Urazowe uszkodzenie aorty

Diagnostyka uszkodzeń

aorty

Rtg klatki piersiowej
 KT
 Aortografia
Objaw obecny najczęściej - tj. poszerzenie

śródpiersia (> 8 cm) jest najmniej swoisty (ok.

3%).

Podnoszona jest wartość diagnostyczna

echokardiografii przezprzełykowej ( TEE )

 USG i NMR mają wartość ograniczoną

 Odpowiednie leczenie pozwala uratować 60 -

70% chorych przyjętych do szpitala

Uszkodzenie drzewa

tchawiczo - oskrzelowego

Odcinek szyjny:

najczęstsze objawy to ból, kaszel,

zaburzenia połykania, krwioplucie,

rozedma podskórna

Odcinek piersiowy:

duszność, nieskuteczny drenaż jamy

opłucnej

Około 80% uszkodzeń oskrzeli głównych

stwierdza

się w obszarze około 2 cm od rozdwojenia.
W około 90% przypadków obraz

radiologiczny

ułatwia rozpoznanie.

Oderwanie oskrzela

Pourazowe zwężenie

oskrzela

Urazy przełyku

Najczęstszą przyczyną są oparzenia i obrażenia

przenikające.

Ezofagoskopia pozwala postawić rozpoznanie w 60%,
a łącznie z ezofagografią, w 90%.

Objawy:

 rozedma podskórna, lub śródpiersiowa, wysięk

opłucnowy,

 wysoka temperatura bez innej uchwytnej

przyczyny.

Triada Maklera:

 gorączka

 ból

 tachykardia

Urazy przełyku

Drenaż jamy opłucnowej jest
podstawowym zabiegiem leczniczym w
urazach klatki piersiowej, skutecznym w
około 90 - 95% przypadków.

Konieczność wykonania doraźnej
torakotomii ocenia się na 5 - 10% !

Doraźna torakotomia (EDT)

Emergency Department

Thoracotomy)

• Cele EDT

– Odbarczenie worka osierdziowego w

tamponadzie

– Zatrzymanie masywnego krwawienia do

jamy opłucnej

– Otwarty masaż serca
– Czasowe zamknięcie aorty zstępującej

Dostęp operacyjny: przednio-boczna

lewostronna torakotomia

Lewostronna przednio-boczna

torakotomia

Jak często jest ona

wskazana?

• Do Centrum Urazowego I poziomu

University of California między 1994
a 1998 r. przyjęto: 10787 chorych

• u 196 z nich wykonano torakotomię

(1.8%)

• u 11 z nich była to doraźna

torakotomia
(odpowiednio 0.1% i 5.6% - 7 z nich
przeżyło)

• wg ATLS - EDT wskazane jest jedynie

w przenikających obrażeniach klatki
piersiowej przy zachowanej
czynności elektrycznej serca

• EDT nie istnieje jako zabieg

prewencyjny

towarzyszący leczeniu

innych ciężkich obrażeń ciała

• Zachowana czynność serca lub czas

od chwili jej ustania są
podstawowymi czynnikami
determinującymi skuteczność EDT

Tyburski i wsp. - EDT wykonana u 152

chorych

• Zatrzymanie akcji serca na miejscu

wypadku - 0% przeżyć

• Zatrzymanie akcji serca w

ambulansie - 4% przeżyć

• Zatrzymanie akcji serca w izbie

przyjęć - 19% przeżyć

• Pogorszenie stanu ogólnego bez

zatrzymania akcji serca w izbie

przyjęć - 27% przeżyć

EDT przeciwwskazana

• Tępe obrażenia klatki piersiowej z

zatrzymaniem akcji serca
bezpośrednio po urazie

• Mnogie obrażenia ciała
• Ciężkie obrażenia OUN

Czy więc wykonywać EDT?

• Jeśli NIE - problem etyczny - pozbawić

krytycznie chorego możliwości leczenia,

które, choćby w sporadycznych

przypadkach, może być skuteczne?!

• Czy procedura ta nie jest jednak w

większości przypadków wykonywana u

chorych „nie do uratowania”?

Obrażenia mnogie – urazy

klatki piersiowej – ETC (Early

Total Care)

• Pape H. C. i wsp.: J. Trauma 1993

• Bosse M. J. i wsp.: J. Bone J. Surg.

1997

• Boulanger B. R. i wsp.: J. Trauma

1997

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77