Konflikt serologiczny

Lek. Edyta Baj

Zakład Dydaktyki Położniczo-

Ginekologicznej

Akademia Medyczna Warszawa

Definicja



Konflikt serologiczny

to patologia, w

której na skutek niezgodności w

zakresie antygenów krwinek

czerwonych pomiędzy ciężarną a

płodem dochodzi do wytwarzania

matczynych przeciwciał

odpornościowych, skierowanych

przeciwko antygenom płodowym.

……………



Następstwem

konfliktu

serologicznego jest

choroba

hemolityczna

płodu i( lub)

noworodka

…………



Konflikt serologiczny jest

chorobą płodu

nie

manifestującą się żadnymi

objawami ciężarnej

Historia



Pierwsze doniesienia o chorobie

hemolitycznej:

Francja 1609r

. Opis porodu

bliźniaczego przez położną – jedno

dziecko z uogólnionym obrzękiem

zmarło natychmiast po porodzie,

drugie z objawami ciężkiej żółtaczki

zmarło po kilku dniach

Historia c. d.



Karl Landsteiner 1900r. opisał trzy

główne

grupy krwi A, B, O



1939r.Philip Levin i Rufus Stetson,

a w 1940r. Karl Landsteiner i

Aleksander Wiener wykryli

antygen Rh

Etiopatogeneza



1-szy etap

uczulenie

kobiety

antygenami czerwonokrwinkowymi i

wytworzenie pamięci immunologicznej



2-gi etap

przechodzenie przeciwciał

przeciwerytrocytarnych przez barierę

łożyskową, ich związanie z krwinkami

zawierającymi dany antygen i

następowa

hemoliza



niedokrwistość

……………



Sporadycznie oba

etapy zachodzą w

jednej ciąży!!!

Ciąża konfliktowa



Ciąża, w trakcie której dochodzi do

pojawienia się

przeciwciał

przeciwkrwinkowych



ukończenie takiej ciąży nie później

niż w terminie porodu!!!

Odpowiedź immunologiczna



Aby doszło do uczulenia ciężarnej

krwinkami płodowymi

MUSI dojść do

przecieku krwi przekraczającej

0,2ml



- ukończenie ciąży( poród lub poronienie)



- przetoczenia krwi niezgodnej grupowo



- używanie narkotyków( igły)

Choroba hemolityczna



Immunizacja



przeciwciała



uszkodzenie krwinek

czerwonych



hemoliza



niedokrwistość



hipoksja

tkankowa

………

Hipoksja tkankowa

uszkodzenie uszkodzenie uszkodzenie

wątroby m. sercowego nabłonków

Hipoalbuminemia niewyd.

obrzęki i

krążenia

przesięki

………



Najczęściej przeciwciała anty- D z

układu Rh!!!( 90% przypadków)



Równie ciężko przebiega konflikt anty- C



Pozostałe konflikty z układu Rh mniej

groźne



Konflikt w zakresie grup

głównych( konflikt anty- A)- ciężkie

żółtaczki w okresie noworodkowym



Rzadsze to: konflikt anty- K z układu Kell i anty- Fya z

układu Duffy’ego

Diagnostyka- 2 cele



1. czy choroba występuje?( czy obecne

są przeciwciała przeciwerytrocytarne w

surowicy matki?)



2. jaki jest stopień niedokrwistości

płodu?

Diagnostyka



Grupa krwi i czynnik Rh !!!



Ocena obecności przeciwciał

przeciwerytrocytarnych w surowicy( na

I-szej wizycie w ciąży)



Jeśli wynik badania ujemny u kobiet z

grupą Rh minus



powtórzyć badanie

na przełomie II/ III trymestru oraz w

okresie okołoporodowym

Diagnostyka c.d.



Dodatni wynik w I trymestrze



IMMUNIZACJA sprzed ciąży!!!



Przeciwciała po raz pierwszy w II lub III

trymestrze



IMMUNIZACJA

śródciążowa!!!

( jeśli kobieta nie

miała kontaktu z krwią



pewny dowód

na to że płód ma grupę Rh dodatnią)

Diagnostyka c.d.



Kolejne badania co

4- 6 tygodni!!!



ocena

miana

przeciwciał

Diagnostyka



NAJWIĘKSZE ZNACZENIE MA

PTA

(pośredni test

antyglobulinowy- pośredni odczyn Coombsa)



- brak przeciwciał anty- D w badaniu

jakościowym



powtórzyć badanie w 20, 30, 36

tyg. ciąży



- stwierdzenie przeciwciał



wykonać badania

ilościowe( MIANO!!! przeciwciał)



Poziom niski tzn. < 1: 32



kontrola co miesiąc



Poziom > 1: 32



rozszerzenie diagnostyki o

metody inwazyjne

Sekwencje zmian w obrzękowej

postaci choroby hemolitycznej



1. hiperplacentoza- grubość łożyska w

III trymestrze> 4, 5cm( jednorodna,

drobnoziarnista struktura tkanki

łożyskowej), nie obserwuje się II i III

stopnia dojrzałości łożyska

………



2. splenomegalia- ocena

trudna i

niejednoznaczna( podobna

echogeniczność do pętli

jelit)

………



3. hepatomegalia-

zwiększenie podłużnego

wymiaru wątroby

………



4. poszerzenie żyły

pępowinowej- w III

trymestrze przekracza

10mm

……



5. kardiomegalia- zwiększenie

wymiarów obu przedsionków i

komór, pole powierzchni przekroju

serca przekracza jedną trzecią

pola powierzchni przekroju klatki

piersiowej

……



6. przesięk do jamy

otrzewnowej- niewielka ilość

płynu w jamie otrzewnowej

rozmieszczona między pętlami

………



7. obrzęk tkanki podskórnej-

grubość tkanki podskórnej na

kończynach, pokrywie czaszki lub

powłokach jamy brzusznej

przekracza 0,5 cm( nie dokonuje

się tego pomiaru w okolicy

grzbietu)

……



8. przesięk do jam opłucnowych-

widoczny jako symetryczne,

zazwyczaj niewielkie zbiorniki

płynu, leżące pomiędzy ścianami

klatki piersiowej i tkanką płucną

……



9. przesięk do jamy

osierdziowej- widoczny jako

wąskie pasmo płynu

otaczające komory serca płodu

…



Jeżeli pacjentka nie zostanie

zakwalifikowana do

diagnostyki inwazyjnej



powtarzamy badanie USG co 4

tygodnie!!!

Inwazyjna diagnostyka choroby

hemolitycznej- wskazania



1. ciężka postać choroby hemolitycznej

( ciężka niedokrwistość u

noworodka, transfuzje wymienne u

noworodka, terapia wewnątrzmaciczna

płodu, obrzęk uogólniony płodu i/ lub

noworodka, zgon wewnątrzmaciczny),

niezależnie od wysokości miana

przeciwciał w obecnej ciąży

Wskazania- c.d.



2. miano przeciwciał anty- D wyższe

lub równe 1: 16



3. niższe miano przeciwciał przy

współwystępowaniu cech

ultrasonograficznych choroby

hemolitycznej płodu

Inwazyjna diagnostyka choroby

hemolitycznej



KORDOCENTEZA

ocena

próbki krwi płodowej



Historyczna metoda- ocena gęstości

optycznej płynu owodniowego

Badania z próbki krwi płodu



1. ocena grupy głównej( ABO),

czynnika Rh lub obecności innych

antygenów erytrocytarnych



2. bezpośredni odczyn

antyglobulinowy, oceniający

opłaszczenie krwinek przez

przeciwciała

……



Obecność we krwi płodu antygenu

wrażliwego na przeciwciała krążące w

surowicy matki ORAZ dodatniego,

bezpośredniego odczyny

antyglobulinowego



JEDNOZNACZNE rozpoznanie

choroby hemolitycznej płodu

Ocena stopnia

niedokrwistości



Wysokie miano przeciwciał



ryzyko

ciężkiej niedokrwistości( często

rozbieżności!!!)



Masywna immunizacja poprzednio



kolejna ciąża wysokie i bardzo wysokie

narastające miano przeciwciał

MIMO,ŻE płód jest Rh(-) minus

……



Miano przeciwciał



wykładnik

nasilenia choroby

hemolitycznej TYLKO w

pierwszej ciąży konfliktowej

…



Najprecyzyjniejszy wykładnik stanu

płodu



ocena morfologii jego krwi



Hematokryt, Hemoglobina, Erytrocyty,

Wielkość krwinki



Także:



- stężenie białka całkowitego (spada),

stężenie albumin (spada)



- stężenie glukozy (rośnie)

Obserwacja po kordocentozie



GODZINNY ZAPIS KTG!!!



Tachykardia- przemawia za niewielkim

przeciekiem krwi



Bradykardia- wynik odruchu po

nakłuciu tętnicy pępowinowej



Czynność skurczowa( spazmolityki,

tokolityki)

Obecnie stosowane sposoby

leczenia choroby hemolitycznej



Wcześniejsze ukończenie ciąży(32- 34t.c)



Plazmaferezy



Blokowanie układu immunologicznego

dużymi dawkami immunoglobuliny ludzkiej



Wewnątrzmaciczne leczenie krwią (ME)

Transfuzje dootrzewnowe

Transfuzje bezpośrednio do układu

naczyniowego

( żyła pępowinowa,

wewnątrzwątrobowy odcinek żyły

pępowinowej, dosercowe)

Wskazania do rozpoczęcia

terapii wewnątrzmacicznej

płodu



Ciężka niedokrwistość płodu( stężenie

hemoglobiny niższe niż 2 odchylenia

standardowe poniżej wartości należnej w

danym tygodniu ciąży)



Obrzęk uogólniony płodu u pacjentek z

wywiadem obciążonym ciężką postacią

choroby hemolitycznej



Wywiad obciążony kilkoma zgonami

wewnątrzmacicznymi, spowodowanymi

konfliktem serologicznym u ciężarnej, której

partner jest homozygotą DD

…



Wewnątrzmaciczne leczenie krwią

płodów z chorobą hemolityczną



leczenie TYLKO OBJAWOWE



Częstość zabiegów i objętość

podawanej krwi zależy głównie od

parametrów morfologii krwi płodu

WAŻNE!!!

Konflikt serologiczny nie

jest wskazaniem do cięcia

cesarskiego

Profilaktyka konfliktu

serologicznego



Podawanie profilaktyczne immunoglobuliny

anty- D



Ig anty- D podana parenteralnie w okresie

MOŻLIWEGO

przecieku płodowo- matczynego wiąże

się z antygenem D krwinek płodu:





eliminuje je z krążenia matki i uniemożliwia

wytwarzanie pamięci immunologicznej





skuteczność profilaktyki poporonieniowej i

poporodowej szacowana jest na 96- 98%





podanie Ig anty- D zmniejsza ryzyko konfliktu

anty- Rh, NIE MA wpływu na inne postaci choroby

hemolitycznej

Profilaktyka c. d.



50 ug Ig anty- D wszystkim kobietom Rh(-)

minus bez przeciwciał anty- D z ujemnym,

pośrednim odczynem antyglobulinowym:

Po poronieniu samoistnym

Po poronieniu sztucznym

Po wyłyżeczkowaniu missed abortion

Po operacji ciąży ektopowej

Po amniopunkcji, biopsji kosmówki, punkcji

naczynia

Po stwierdzeniu krwawienia z dróg rodnych

( poronienie zagrażające)

Profilaktyka c. d.



150 ug Ig anty- D wszystkim kobietom z

grupą Rh(-) minus bez przeciwciał, z

ujemnym pośrednim odczynem

antyglobulinowym, które urodziły dziecko

Rh(+) plus z ujemnym bezpośrednim

odczynem antyglobulinowym:

Po porodzie fizjologicznym

Po porodzie ciąży obumarłej

Po krwawiącym łożysku centralnie przodującym

Profilaktyka c. d.



300ug Ig anty- D w tej samej grupie

pacjentek:

Po porodzie w ciąży mnogiej

Po cięciu cesarskim

Po porodzie zabiegowym

Po zabiegu Credego, ręcznym

oddzieleniem łożyska

Wyłyżeczkowanie jamy macicy

Profilaktyka śródciążowa



Podanie

150 ug Ig anty- D

, uzupełniona

podaniem poporodowym Ig, około 28 t.c.

wszystkim kobietom Rh(-) minus bez

przeciwciał anty- D, z ujemnym pośrednim

odczynem antyglobulinowym, zwiększa

skuteczność profilaktyki

do > 99%



Ig anty- D po porodzie POWINNY otrzymać

wszystkie pacjentki, które otrzymały już

profilaktyczną dawkę śróciążową i urodziły

dziecko Rh(+)

Podsumowanie



Postępowanie rutynowe u wszystkich

ciężarnych:

Ocena grupy krwi i czynnika Rh

Ocena obecności przeciwciał

przeciwczerwonokrwinkowych

Podsumowanie c. d.



Ciężarne Rh ujemne, bez przeciwciał:

Co najmniej trzykrotna ocena obecności

przeciwciał w okresie ciąży

50 ug Ig anty- D po poronieniu,

amniopunkcji itd..

150 ug Ig anty- D w 28 t. c.

150 ug Ig anty- D po porodzie fizjologicznym

lub

300 ug Ig anty- D po porodzie zabiegowym

Podsumowanie c. d.

1. diagnostyka nieinwazyjna:

Ocena miana przeciwciał co miesiąc

Badanie ultrasonograficzne co miesiąc

2. diagnostyka inwazyjna:

Amnipounkcja

Punkcja naczynia pępowinowego

Podsumowanie c. d.



Terapia:

Plazmaferezy

Immunoglobuliny

Transfuzje dootrzewnowe

Transfuzje donaczyniowe

PORÓD:

37- 38 t. c.

Document Outline