PIERWSZA POMOC W URAZACH KLATKI PIERSIOWEJ

►

urazy mogą być tępe lub

penetrujące

►

szybkośc i dokładność

rozpoznania warunkiem

odpowiedniego postępowania w

urazach narządów

miąższowych

Stan hemodynamiczny

►

chorzy ze stabilnym układem krążenia



czas na dokładne badanie i diagnostykę



pamiętać należy o mozliwości nagłej

dekompensacji krążeniowej z powodu

krwawienia z uszkodzonych narządó

wewnętrznych

►

chorzy niestabilni krążeniowo wymagają

natychmiastowego transportu do

szpitala i na salę operacyjną

Epidemiologia obrażeń klatki

piersiowej

►

Stanowią ok.. 3-4% wszystkich uszkodzeń

►

Obecne u ok.. 8% hospitalizowanych z powodu

urazów

►

Obecne u ok.. 65% zmarłych na miejscu wypadku

►

85% urazów klatki piersiowej u mężczyzn

►

U 50% chorych z urazem klatki piersiowej obecne

urazy innych okolic ciała

►

Śmiertelność w izolowanych urazach klatki piersiowej

sporadyczna poza uszkodzeniami serca i wielkich

naczyń

►

Znacznie wyższa śmiertelność w grupie chorych z

mnogimi obrażeniami, zwłaszcza razem z urazami

czaszkowo-mózgowymi

Przyczyny urazów klatki

piersiowej

►

Dość często wynik urazów

niekomunikacyjnych

►

W urazach komunikacyjnych urazy

występują zarówno u pasażerów

jak i pieszych ofiar wypadków

►

Upadki z wysokości

►

Rany kłute

►

Rany postrzałowe

Konsekwencje urazów klatki

piersiowej

►

Zagrożenie życia u 25% ofiar



na skutek niewydolności oddechowej u

75% z nich

►

Odma

►

Uraz dróg oddechowych

►

Uraz płuca

►

Niestabilność klatki piersiowej



na skutek krwawienia u 25% z nich

►

Uraz serca i dużych naczyń

Klatka piersiowa

►

Zawartość klatki piersiowej szczególnie chronione

(podobnie jak centralny układ nerwowy) przez

rusztowanie kostne (kręgosłup, żebra, mostek)



narządy ważne dla życia człowieka:

►

Serce

►

Wielkie naczynia (aorta, żyła główna górna i dolna, tętnice

płucne)

►

Płuca (w jamach opłucnowych, ujemne ciśnienie jamach

opłucnowych warunkuje rozprężanie płuc)

►

Drogi oddechowe (tchawica, oskrzela)



Inne narządy

►

Przełyk

►

Grasica



Przepona – oddziela klatkę piersiową od jamy brzusznej

Podział obrażeń klatki

piersiowej

►

Obrażenia otwarte



Powstaje łączność pomiędzy wnętrzem

klatki piersiowej a powietrzem

atmosferycznym, wyrównuje się ciśnienie

►

Obrażenia zamknięte



Zwykle po tępym urazie klatki piersiowej



Zaistniałym uszkodzeniom ściany klatki

piersiowej i jej narządów nie towarzyszy

otwarcie klatki piersiowej

Otwarte obrażenia klatki

piersiowej

►

Znacznie rzadziej występują niż zamknięte



Wynik ran kłutych, postrzałowych itp.

►

Przy uszkodzeniu opłucnej i otwarciu klatki

piersiowej do jamy opłucnej dostaje się

powietrze z zewnątrz – powstaje tzw. odma

opłucnowa,



powietrze zasysane jest z zewnątrz przy każdym

wdechu



Przy zranieniu płuca lub oskrzela dodatkowo

powietrze przedostaje się od strony dróg

oddechowych do jamy opłucnowej



W wyniku odmy opłucnowej dochodzi do różnego

stopnia zapadnięcia się płuca

Zamknięte obrażenia klatki

piersiowej

►

Częstsze w wyniku wypadków

komunikacyjnych, np. na skutek nie

zapięcia pasów bezpieczeństwa, np..

uderzenie w kierownicę

►

Pęknięcia i złamania żeber

►

Uszkodzenie płuca lub naczyń

krwionośnych



Krwawienie do jamy opłucnej



Odma opłucnowa

Odma wentylowa

►

Mechanizm wentylowy powstaje wówczas, gdy powietrze

przy wdechu przenika do jamy opłucnowej, natomiast

przy wydechu nie może wydostać się na zewnątrz,

powietrze wypełnia coraz bardziej klatkę piersiową



Zapadnięcie płuca



Przesunięcie serca i innych struktur klatki piersiowej na stronę

przeciwną

►

Często współistnieje krwawienie do klatki piersiowej

►

Może wystąpić zarówno po otwartych jak i zamkniętych

urazach klatki piersiowej

►

Stan zagrożenia życia



Niewydolność oddechowa



Niewydolność krążenia (ucisk serca i dużych naczyń, tamponada

serca)



wstrząs

Objawy obrażeń klatki

piersiowej

►

Ból w klatce piersiowej

►

Duszność

►

Krwioplucie

►

Ślady zewnętrzne obrażeń: rany, otarcia naskórka,

krwiaki w powłokach

►

Objawy wstrząsu:



Bladość powłok, zaburzenia świadomości, słabo wyczuwalne

tętno

►

Przy otwartych zranieniach – pienista wydzielina z

rany, gwiżdżące, rzężące szmery przy oddychaniu

wydobywające się z rany

►

Szybkie, gwałtowne narastanie niewydolności

oddechowo-krążeniowej



Odma wentylowa



Masywne krwawienie do klatki piersiowej

RÓŻNICOWANIE NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ

I WSTRZĄSU HIPOWOLEMICZNEGO U CHOREGO

Z OBRAŻENIAMI KLATKI PIERSIOWEJ

NIEWYDOLNOŚĆ

ODDECHOWA

WSTRZĄS

HIPOWOLEMICZNY

Przyspieszenie tętna > 100/min

Przyspieszenie oddechu >

30/min

Przyspieszenie oddechu >

30/min

Duszność, wzmożony wysiłek

oddechowy

Duszność, wzmożony wysiłek

oddechowy

Bladoszara skóra, pokryta

zimnym potem

Bladoszara skóra, pokryta

zimnym potem, uczucie zimna

Pobudzenie psychoruchowe

Pobudzenie psychoruchowe,

potem apatia

Ciśnienie krwi prawidłowe lub

wzrost

Ciśnienie krwi w normie lub

obniżone

Żyły szyjne poszerzone !!!

Żyły szyjne zapadnięte !!!

Postępowanie – pierwsza

pomoc

►

Udrożnienie dróg oddechowych

►

Sztuczna wentylacja przy braku ruchów oddechowych klatki

piersiowej

►

U chorego z dusznością, przytomnego ułożenie w pozycji półsiedzącej

z podparciem ramion

►

Nie należy wyciągać widocznych ciał obcych z klatki piersiowej –

odma, krwawienie

►

Opatrunek na zranienia, ale nie dążyć do uszczelnienia rany drążącej

do klatki piersiowej – ryzyko odmy z nadciśnieniem (wentylowej)

►

Drenaż jamy opłucnej w przypadku odmy opłucnowej prężnej lub

krwiaka opłucnej z objawami niewydolności krążenia lub/i

niewydolności oddechowej



Oglądanie klatki piersiowej – asymetria ruchów



Opukiwanie klatki piersiowej

►

Odgłos bębenkowy – odma

►

Stłumienie odgłosu – płyn – krew w jamie opłucnej)

►

Drenaż osierdzia przy objawach tamponady osierdzia (głuche tony

serca, niskie ciśnienie krwi, nabrzmiałe żyły szyjne, objawy wstrząsu)

Leczenie w szpitalu

►

Transport i fachowa pomoc w szpitalu



Drenaż (opłucna, osierdzie)



Wentylacja sztuczna



Torakotomia

►

Zaopatrzenie krwotoku z dużych naczyń / serca

►

Zaopatrzenie pęknięcia płuca, urazu oskrzela

►

Zaopatrzenie pękniętej przepony

►

Zaopatrzenie urazu przełyku



Walka ze wstrząsem

Epidemiologia

►

Urazy jamy brzusznej stanowią ok.. 1,7-

2% wszystkich obrażeń

►

Urazy jamy brzusznej stanowią ok.. 3,5%

hospitalizacji z powodu obrażeń

►

U 50% pacjentów z obrażeniami j.

brzusznej występują urazy innych okolic

ciała

►

Spośród pacjentów z mnogimi urazami

20% ma obrażenia jamy brzusznej

Typy urazów jamy brzusznej

►

Urazy tępe, zamknięte



80% urazów jamy brzusznej



Głównie komunikacyjne



Upadki z wysokości

►

Urazy otwarte



20% urazów j. Brzusznej

►

Wyraźna przewaga płci męskiej (75%) i ludzi

młodych (średnio 35 lat)

►

Śmiertelność w obrażeniach jamy brzusznej

wynosi ok.. 5-10%

Następstwa urazów jamy

brzusznej

►

Uraz narządów miąższowych



Wątroba



Śledziona



Trzustka



Nerka

►

Uszkodzenie narządów jamistych



Jelito, pęcherz moczowy

Częstość urazów

poszczególnych narządów jamy

brzusznej

►

Najczęściej



Śledziona i wątroba

►

Rzadzej



Jelito cienkie, trzustka

►

Najrzadziej



Jelito grube i nerka

Konsekwencje urazów narządów

jamy brzusznej

►

Narządy miąższowe



Stłuczenie



Pęknięcie



Rozerwanie



Rozkawałkowanie



Oderwanie szypuły naczyniowej

►

Krwotok do jamy brzusznej (ok.. 75%)



Wstrząs hypowolemiczny

Konsekwencje urazów narządów

jamy brzusznej

►

Narządy jamiste



Stłuczenie



Pęknięcie



Rozerwanie



Oderwanie krezki jelita

►

Perforacja jelita lub pęcherza moczowego



Wydostanie się moczu lub treści jelitowej do jamy

brzusznej



Zapalenie otrzewnej

Objawy obrażeń jamy

brzusznej

►

Wywiad, mechanizm urazu

►

Ślady obrażeń powłok brzucha



Otarcia naskórka, podbiegnięcia krwawe, stłuczenia

►

Ból brzucha

►

Nudności, wymioty

►

Narastanie obwodu brzucha



Perforacja jelita



Krwawienie do jamy otrzewnej

►

Objawy wstrząsu hypowolemicznego i bólowego

Badanie chorego po urazie

brzucha

►

Stan ogólny, obecność innych zagrażających życiu

urazów

►

Oglądanie po rozebraniu powłok jamy brzusznej, okolicy

lędźwiowej i grzbietu

►

Obmacywanie



bolesność uciskowa



Wzmożone napięcie mięśni powłok brzucha

►

Po urazie może być wynikiem stłuczenia powłok lub podrażnienia

otrzewnej

►

Opukiwanie – zwłaszcza przy znacznym powiększeniu

brzucha



Odgłos stłumiony – płyn (krew, mocz)



Odgłos bębenkowy – powietrze

►

rozdęcie jelit (np.. po stłuczeniu krezki)

►

perforacja jelita

Postępowanie po urazie

brzucha

►

Podtrzymanie podstawowych czynności

życiowych jeśli są zaburzone w wyniku urazu

(drożność dróg oddechowych, oddech

zastępczy, krążenie)

►

Wywiad i badanie jak wcześniej pokazano

►

Urazy tępe, objawy wstrząsu, zapalenia

otrzewnej, otwarte urazy, urazy penetrujące,



Wskazanie do jak najszybszego wezwania fachowej

pomocy i transportu do szpitala



Pacjenci po urazach brzucha powinni być niemal

zawsze hospitalizowani (poza minimalnymi urazami

tylko powłok) i poddani obserwacji oraz

diagnostyce obrazowej i laboratoryjnej

Postępowanie w przypadku

tępych urazów jamy brzusznej

w szpitalu

Brak objawów klinicznych

Obserwacja
(monitorowanie parametrów
życiowych)

Płyny dożylnie tylko

Badania obrazowe (usg, rtg, CT)
Badania laboratoryjne

morfologia, biochemia
krzepnięcie, mocz og

Laparoskopia,

diagnostyczne nakłucie

LAPAROTOMIA

Wstrząs, objawy
krwawienia

Objawy zapalenia otrzewnej

Postępowanie w urazach

brzucha

►

Zachowawcze



Obserwacja



Monitorowanie



Leczenie objawowe



Wiele urazów nawet z pęknięciem narządu nie wymaga

wówczas leczenia operacyjnego

►

Cechy wstrząsu hypowolemicznego, nagłe

pogorszenie do tej chwili stabilnego stanu



Wskazania do interwencji chirurgicznej natychmiastowej

►

Np.. Pęknięcie odroczone krwiaka podtorebkowego śledziony

lub wątroby

►

Np.. Perforacja jelita opóźniona

Postępowanie w szpitalu

przypadku ran jamy brzusznej

STAN CHOREGO

STABILNY

NIESTABILNY

LAPAROTOMIA

REWIZJA RANY

SALI OPERACYJNEJ

RANA POWŁOK TYLKO

ZAOPATRZENIE

RANA DRĄŻACA DO J. BRZUSZNEJ

Postępowanie w przypadku

krwotoku do j. brzusznej

►

Otwarcie j. Brzusznej

►

Lokalizacja krwawienia

►

Zaopatrzenie urazu narządu miąższowego



Zeszycie



Koagulacja



Materiały hemostatyczne

►

Usunięcie narządu miąższowego



Śledziona



Nerka (tylko w przypadku obecnej drugiej nerki – musi być

sprawdzone)

►

Tzw. „packing”



Upchanie serwetami z gazy okolicy krwawiącego narządu (wątroba) i

uciśnięcie mechaniczne miejsca krwawienia

►

Zamknięcie jamy brzusznej

►

Wyrównanie wstrząsu i innych zaburzeń np.. krzepnięcia

►

Zaopatrzenie innych zagrażających życiu urazów

►

Stabilizacja stanu ogólnego

►

Ponowna rewizja i zaopatrzenie uszkodzonego narządu

Urazy śledziony

►

Krwotok



często odroczony

►

pęknięcie podtorebkowe śledziony

►

splenektomia



próba zachowania częsci śledziony zawsze

►

wzrost ryzyka ciężkich piorunujących zakażeń

po usunięciu śledziony

Urazy nerki

►

krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej

►

wynaczynienie moczu

►

uszkodzenie moczowodu

►

leczenie zachowawcze o ile to możliwe

►

zawsze przed operacją i ewentualnym

usunięciem nerki udokumentowanie

obecności i czynności drugiej nerki

►

zawsze próba zachowania nerki (naprawy)

Rokowanie w urazach jamy

brzusznej

►

Rodzaj i stopień uszkodzenia

poszczególnych narządów

►

Obecność innych urazów

►

Ogólny stan zdrowia i wiek

poszkodowanej osoby

►

Szybkość i sposób zaopatrzenia na

miejscu wypadku oraz w szpitalu

►

Wystąpienie odległych powikłań

Document Outline