Leczenie stanu padaczkowego w perspektywie Ratownictwa Medycznego

Stan padaczkowy



Często spotykanym w oddziałach

ratunkowych i intensywnej terapii

stanem zagrożenia życia.



Czynnikiem wskazującym na dużą

śmiertelność w grupie chorych ze

stanem padaczkowym są:



Choroba podstawowa w przebiegu której

rozwija się stan padaczkowy,



Płeć żeńska,



Przedłużający się czas trwania drgawek,



Podwyższona temperatura,



Wiek,



Hipoksja.

Epidemiologia



Najczęstszą postacią stanu

padaczkowego są drgawki

toniczno- kloniczne,



Rokowanie zależy:



Czynnika wywołującego drgawki,



Czasu trwania napadu,



Płci,



Wieku ,



Rodzaju drgawek,



Hipoksemi.

Podział stanu padaczkowego

Stan padaczkowy

występujący w wieku

noworodkowym i

niemowlęcym:



Noworodkowy stan

padaczkowy,



Stan padaczkowy

towarzyszący

specyficznym zespołom

padaczkowym niemowląt.

Podział stanu padaczkowego

Stan padaczkowy występujący u dzieci:



Stan padaczkowy w przebiegu gorączki,



Stan padaczkowy towarzyszący

padaczce ogniskowej,



Zespół Landau- Kleffner,



Stan padaczkowy towarzyszący

padaczce miokloniczno- astenicznej

Podział stanu padaczkowego

Stan padaczkowy występujący u dzieci i

dorosłych:



Stan padaczkowy toniczno- kloniczny,



Zespół wyłączenia,



Padaczka częściowa ciągła,



Stan padaczkowy w śpiączce,



Stan padaczkowy miokloniczny,



Częściowy prosty stan padaczkowy,



Częściowy złożony stan padaczkowy.

Podział stanu padaczkowego

w zależności od czynnika

wywołującego



Ostre schorzenia OUN (udar, uraz, zapalenie

mózgu, zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych),



Zaburzenia metaboliczne: hiponatremia,

hipoglikiemia, hipokalcemia, zaburzenia

przemiany cyklu mocznicowego,



Leki: teofilina, lidokaina, cholinolityki,

petydyna, izoniazyd.

Manifestacja kliniczna

Najczęstszą formą stanu

padaczkowego jest napad drgawek

toniczno- klonicznych. Jest

jednocześnie najczęstsza forma

napadu drgawek, która przechodzi

w stan padaczkowy.

Istnieją również stany niedrgawkowe,

należą dc nich:



Napady nieświadomości typu petit

mal-

polegający na krótkiej przerwie

w strumieniu świadomości trwającej

do kilku minut.

Manifestacja kliniczna

Morfologia kliniczna stanu padaczkowego

zależy przede wszystkim od stanu rozwoju

OUN

. Brak ukończenia

mielizacji

jest

uznawany jako jedna z przyczyn drgawek

gorączkowych prostych u dzieci. U

noworodków napady drgawek ciężko jest

odróżnić od stanów niedrgawkowych. Mogą

one przybierać formę mlaskania, ruchów

obrotowych gałek ocznych napadów

zwiotczenia.

Patofizjologia stanu

padaczkowego

Zmiany patofizjologiczne

zachodzące w tkance

mózgowej są jednak wynikiem

nie tylko niekontrolowanych

wyładowań neuronalnych ale

także wtórnie do zmian

patologicznych, które

obejmują niemalże wszystkie

układy organizmu.

Zmiany te

są przyczyną uszkodzenia

neuronów a przez to w sposób

istotny wpływają na

śmiertelność powikłania w

przebiegu stanu

padaczkowego

Patofizjologia stanu

padaczkowego- cd.

Zmiany stanu padaczkowego można podzielić na dwie

fazy:

Przejście z fazy I do II zachodzi po około 30- 60 min.

nieustępujących drgawek.



Faza I –

faza kompensacji:

W fazie tej stwierdza się silne zapotrzebowanie

metaboliczne tkanki mózgowej z powodu dużej

aktywności neuronalnej. Kopmpensacyjne mechanizmy

są wystarczające aby zapobiec uszkodzeniu OUN.

Zmiany metaboliczne fazy I to: hiperglikiemia, małego

stopnia kwasica metaboliczna. Zmiany są wynikiem

pobudzenia autonomicznago układu narwowego.

Patofizjologia stanu

padaczkowego- cd.



Faza II-

faza de kompensacji:

Cechuje ją niedostateczne zaopatrzenie OUN który nadal cechuje się wzmożoną

aktywnością metaboliczną.

Zaburzenia autonomicznego układu nerwowego

powodują zachwianie homeostazy organizmu.

W fazie tej

obserwuje się zaburzenia autoregulacji przepływu mózgowego

(przepływ zależy od ciśnienia systemowego). W obrębie kory mózgowej

obserwuje się niską prężność tlenu, hipoglikemię, rozwija się obrzęk płuc,

dochodzi do wzrostu ciś. wewnątrzczaszkowego.

Zmiany ze strony autonomicznego układu nerwowego obejmują:

spadek RR,

spadek rzutu serca, zaburzenia rytmu serca, znaczny wzrost temperatury

ciała.

Obserwuje się również

niewydolność oddechową, która może być spowodowana

np. obrzękiem płuc.

Nasilone zmiany metaboliczne cechują się:

hipoglikemią, hiponatremią, lub

hiperkalcemią, kwasicą metaboliczno- oddechową.

Przedłużający się napad drgawek powoduje

uszkodzenie miocytów.

W wyniku tego dochodzi do

hiperkaliemii, hipeurykemii, niewydolności nerek.

Postępujące zaburzenie homeostazy i niewydolności wielonarządowej

objawiają się

DIC, niewydolnością oddechową.

Powikłania



Mózgowie:



Niedokrwienne

uszkodzenie mózgu,



Uszkodzenie mózgu

spowodowane

przedłużającymi się

drgawkami,



Obrzęk mózgu i wzrost

ICP,



Zakrzepica żył OUN,



Udar mózgu.

Powikłania



Sercowo – naczyniowe:



Hipotomia,



Wzrost RR,



Wstrząs kardiogenny,

zaburzenia rytmu serca,

niewydolność krążenia,



Niewydolność oddechowa,

obrzęk płuc, zatorowość

płucna,



Aspiracyjne zapalenie płuc,



Niedokrwienie tkanek

obwodowych.

Powikłania



Metaboliczne:



Hiperpirekcja, zwiększone

wydzielanie gruczołów

potowych, zwiększona

produkcja śluzu w drzewie

oskrzelowym,



Odwodnienie,



Zaburzenie elektrolitów,



Ostra niewydolność nerek

(ostra martwica cewek

nerkowych),



Ostra niewydolność wątroby,



Ostre zapalenie trzustki.

Powikłania



Inne:



DIC,



Rhabdomioliza,



Złamania,



Zakrzepowe zapalenie

żył.

Leczenie – cele

Celem wczesnego leczenia stanu

padaczkowego jest:



Dożylne podawanie leku

przeciwpadaczkowego,



Kontynuacja leczenia

przeciwdrgawkowego lekami

doustnymi,



Podaż glukozy i tiaminy ( przy

podejrzeniu alkoholizmu),



Korekcja hipoglikemii,



Korekcja zaburzeń

metabolicznych,



Opanowanie gorączki,



Leczenie niewydolności

krążeniowo – oddechowej.

Leczenie- cd.

Leczenie stanu padaczkowego polega

na jednoczesnym leczeniu zaburzeń

neurologicznych i stabilizacji układu

sercowo- naczyniowego. Drożność

dróg oddechowych, zapewnienie

prawidłowej wentylacji, w tym

szybkie rozpoczęcie tlenoterapii i

stabilizacji układu krążenia mają

priorytet. Chory w stanie

padaczkowym jest najczęściej w

stania niedotlenienia z powodu

zwiększonego zapotrzebowania na

tlen mózgu i spadku wydolności

układu oddechowego.

Celem zapobieżenia rozwinięciu się

powikłań należy dążyć do

przerwania drgawek w ciągu

pierwszej godziny. Po tym czasie

dochodzi do załamania homeostazy

organizmu.

Postępowanie w stanie

padaczkowym

Postępowanie w stanie

padaczkowym dzieli się

na:



przedszpitalne,



szpitalne.

Każdy pacjent wymaga

indywidualnego

leczenia.

Postępowanie

przedszpitalne

Najczęstszym celem w okresie

przedszpitalnym są:



Zapewnienie drożności dróg

oddechowych,



Zapewnienie prawidłowej

wymiany gazowej,



Szybkie przerwanie napadu

drgawek,



Oznaczenie poziomu

glukozy we krwi

włośniczkowej,



Zabezpieczenie pacjenta

przed urazem

Postępowanie przedszpitalne-

cd.

Drożność dróg oddechowych i tlenoterapii mają priorytet we wczesnej

fazie postępowania.

W większości przypadków postępowanie ogranicza się do założenie

rurki

ustno- gardłowej i tlenoterapii biernej.

Niewydolność oddechowa i

niedrożność dróg oddechowych nakazują wykonać intubację

dotchawiczą i prowadzić wentylację zastępcza 100% tlenem.

Kolejną czynnością jest zapewnienie dostępu do żyły.

U osób u których

istnieją trudności z

uzyskaniem dostępu dożylnego należy założyć

wkłucie do jamy szpikowej.

Lekami pierwszego rzutu są benzodiazepiny.

Udowodniono skuteczność

diazepamu, lorazepamu, midazolamu

. W opiece przedszpitalnej

alternatywą do podaży leków droga dożylną jest droga doodbytnicza

można nią podawać następujące leki: diazepam, kwas walproinowy.

Midazolam jest ciekawą alternatywą do diazepamu

. Za wzglądu na

dobre rozpuszczania się w wodzie może być podawany i.m. oraz

podpoliczkowo.

Leki przeciwpadaczkowe

fenytoina (PHT)

karbamazepina (CBZ)

walproiniany (VPA)

fenobarbital (PB)

prymidon (PRM)

wigabatryna (VGB)

lamotrygina (LTG)

gabapentyna (GBP)

oskarbazepina

(OCBZ)

tiagabina (TGB)

topiramat (TPM)

felbamat (FBM)

Leki przeciwpadaczkowe



LPP metabolizowane w

wątrobie :

fenytoina,

karbamazepina,

walproiniany,

fenobarbital,

lamotrygina,

tiagabina,

topiramat,

prymidon.

Leki przeciwpadaczkowe



LPP wydalane przez

nerki:

fenobarbital,

prymidon,

gabapentyna,

wigabatryna,

topiramat.

Postępowanie w oddziale

ratunkowym

W oddziale ratunkowym należy ponownie

ocenić drożność

dróg oddechowych

( odessać wydzielinę z dróg oddechowych),

wymianę gazową

(konieczna jest kontynuacja tlenoterapii), stabilność układu

krążenia.

Należy zabezpieczyć dostęp dożylny i pobrać krew

na badania

: morfologię, sód, potas, wapń, magnez, glukozę.

Należy oznaczyć równowagę kwasowo- zasadową,

parametry czynności nerek i wątroby, w wybranych

przypadkach oznaczyć stężenie leków

przeciwpadaczkowych. W zależności od stanu klinicznego

wykonuje się

nakłucie lędźwiowe, badania obrazowe OUN,

badania toksykologiczne. EEG wykonuje się zwłaszcza w

przypadku przedłużających się napadów nieświadomości.

Postępowanie w oddziale

ratunkowym- cd.

Badania ostatnich lat wskazują na

potrzebę energicznego obniżania

temperatury ciała, stosując maksymalne

dawki leków przeciwgorączkowych.

Niekontrolowany wzrost temperatury

ciała nakazują rozpocząć zewnętrzne

czynne ochładzanie organizmu

metodami fizycznymi.

Postępowanie w oddziale

ratunkowym- cd.

Utrzymujące się drgawki, lub drgawki które pojawiają

się ponownie w oddziale ratunkowym należy

energicznie leczyć. Należy stosować pełne dawki

leków. W pierwszej kolejności stosuje się

benzodiazepiny. Najważniejszym lekiem pozostaje

diazepam

- łatwo rozpuszcza się w tłuszczach i

wykazuje dobrą penetrację do tkanki nerwowej.

Diazepam kumuluje się w organizmie co może

prowokować

wystąpienie objawów niepożądanych:

hipotomii, depresji oddechowej, głębokiej i długo

utrzymującej się sedacji.

Postępowanie w oddziale

ratunkowym- cd. (fenytoina)

W przypadku utrzymywanie się drgawek należy

zastosować leki długo działające- fenytoinę i

fenobarbital.

Fenytoina jest lekiem od dawna stosowanym w

leczeniu padaczki zarówno przewlekłej jak i stanu

padaczkowego. Jej działanie przeciwdrgawkowe

zaczyna się po 15-30 min. od podania, dlatego jej

podanie należy porzedzać zawsze podaniem

krótko działającej benzodiazepiny

. Powikłania

związane z podaniem dożylnym fenytoiny są:

hipotomia, zaburzenia rytmu, a nawet zatrzymanie

krążenia.

Fenobarbital

jest kolejnym lekiem silnie

działającym przeciwdrgawkowo, który

można stosować tak w stanach nagłych

jak i w terapii przewlekłej. Cechuje go

silne działanie sedatywne, dlatego

wskazania do jego stosowania

obejmuję: drgawki u noworodków,

nadwrażliwość na fenytoinę, zaburzenia

rytmu związane z podaniem fenytoiny.

Postępowanie w oddziale

ratunkowym- cd.

W przypadku gdy działanie takie

nie daje rezultatów i drgawki

utrzymują się ponad 60-90 min.

należy rozważyć zastosowanie

leków znieczulenia ogólnego, lub

ciągłego wlewu benzodiazepin.

Jednocześnie należy poszukiwać

przyczyny takiego stanu

padaczkowego. Należą do nich

m.in.:



Niewłaściwe dawkowanie leków

pierwszego rzutu,



Brak leczenia podtrzymującego,



Rozwijające się powikłania,



Schorzenia podstawowe

prowadzące do stanu

padaczkowego.

Leki znieczulania ogólnego

stosowane w leczeniu stanu

padaczkowego

Do leków znieczulanie ogólnego

stosowanych w leczeniu stanu

padaczkowego należą: barbiturany,

propofol, benzodiazepiny

. Stosowane

są również leki znieczulenia

miejscowego.

Barbiturany (penobarbital, thiopental)

silnymi lekami przeciwpadaczkowymi,

które cechuje słaba farmakokinetyka.

Powodują one m.in. głęboką

hipotomię, wymagającą podaży

leków wazopresyjnych

. Ich wadą jest

kumulowanie się w tkance

tłuszczowej.

Propofol

jest krótko działającym lekiem

znieczulenia ogólnego, który

charakteryzuje się mniejszą

częstością powikłań ze strony układu

sercowo- naczyniowego. Powodują

one wytłumienie drgawek oraz

stłumienie wyładowań w zapisie EEG

Ciągły wlew z benzodiazepin -

sposób leczenia stanu

padaczkowego

Ciągły

wlew z midazolamu

jest kolejnym sposobem

opanowania

utrzymujących się

drgawek.

Midazolam

powoduje stłumienie

wyładowań w zapisie

EEG oraz ustąpienie

drgawek. Ulega on

kumulacji w organizmie.

Leki znieczulenia miejscowego-

sposób leczenia stanu

padaczkowego

Lidokaina

stosowana w

małych dawkach

powoduje także szybkie

ustąpienia drgawek. Jest

to bardzo skuteczna

metoda opanowywania

stanu padaczkowego w

sytuacji gdy nie ma

możliwości leczenia

depresji oddechowej.

Należy pamiętać że

duże dawki lidokainy

mogą powodować

drgawki.

Podsumowanie

Chorych z napadem

padaczkowym można

skutecznie leczyć w oddziale

ratunkowym.

W sytuacjach

utrzymujących się drgawek

wskazana jest współpraca

lekarzy specjalistów: lekarza

ratunkowego, neurologa, a w

pewnych sytuacjach także

neurochirurga, lekarza chorób

zakaźnych, neuroradiologa.

Konieczność zastosowania

leków znieczulenia ogólnego

wymaga transportu pacjenta

do oddziału intensywnej

terapii.

Document Outline