Urazy kręgosłupa i rdzenia
Urazy kręgosłupa i rdzenia
kręgowego
kręgowego
Urazy kręgosłupa i rdzenia
Urazy kręgosłupa i rdzenia
kręgowego
kręgowego
Kręgosłup - szczegóły anatomiczne
Kręgosłup - szczegóły anatomiczne
33-34 elementy kostne – kręgi
33-34 elementy kostne – kręgi
Kręgi szyjne – 7
Kręgi szyjne – 7
(vertebrae cervicales)
(vertebrae cervicales)
Kręgi piersiowe – 12
Kręgi piersiowe – 12
(vertebrae thoracicae)
(vertebrae thoracicae)
Kręgi lędźwiowe – 5
Kręgi lędźwiowe – 5
(vertebrae lumbales)
(vertebrae lumbales)
Kręgi krzyżowe – 5
Kręgi krzyżowe – 5
(vertebrae sacrales – os sacrum)
(vertebrae sacrales – os sacrum)
Kręgi guziczne – 4-5
Kręgi guziczne – 4-5
(vertebrae coccygeae – os
(vertebrae coccygeae – os
coccygis)
coccygis)
kręg
kręg
Kształt zamkniętego pierścienia
Kształt zamkniętego pierścienia
Stałe elementy: trzon i łuk z
Stałe elementy: trzon i łuk z
siedmioma wyrostkami
siedmioma wyrostkami
Trzon= część nośna
Trzon= część nośna
Łuk = część ochronna
Łuk = część ochronna
Wyrostki poprzeczne i kolczysty =
Wyrostki poprzeczne i kolczysty =
dźwignia
dźwignia
Kanał kręgowy
Kanał kręgowy
(canalis vertebralis)
(canalis vertebralis)
Utworzony przez otwory kręgowe
Utworzony przez otwory kręgowe
wszystkich kręgów
wszystkich kręgów
Ochrania rdzeń kręgowy i jego opony
Ochrania rdzeń kręgowy i jego opony
Otwór międzykręgowy
Otwór międzykręgowy
(foramen vertebrale)
(foramen vertebrale)
Utworzony przez wcięcie kręgowe
Utworzony przez wcięcie kręgowe
dolne jednego kręgu i wcięcie
dolne jednego kręgu i wcięcie
kręgowe górne kręgu położonego
kręgowe górne kręgu położonego
niżej
niżej
Przez otwór międzykręgowy
Przez otwór międzykręgowy
wychodzi nerw rdzeniowy
wychodzi nerw rdzeniowy
Kręgi szyjne
Kręgi szyjne
małe trzony (- obciążenie ciężarem
małe trzony (- obciążenie ciężarem
głowy)
głowy)
w wyrostkach poprzecznych otwory,
w wyrostkach poprzecznych otwory,
w których biegnie tętnica i żyła
w których biegnie tętnica i żyła
kręgowa)
kręgowa)
inna budowa kręgu I – szczytowego
inna budowa kręgu I – szczytowego
(atlas) i kręgu II – obrotnika (axsis)
(atlas) i kręgu II – obrotnika (axsis)
Kręgi piersiowe
Kręgi piersiowe
Mocne wyrostki poprzeczne – punkt
Mocne wyrostki poprzeczne – punkt
przyczepu dla mięśni i punkt oparcia
przyczepu dla mięśni i punkt oparcia
dla żeber
dla żeber
Wyrostki kolczyste są trójgraniaste,
Wyrostki kolczyste są trójgraniaste,
skierowane spadziście w dół –
skierowane spadziście w dół –
dachówkowato zamykają szczeliny
dachówkowato zamykają szczeliny
pomiędzy łukami żebrowymi
pomiędzy łukami żebrowymi
Kręgi lędźwiowe
Kręgi lędźwiowe
Trzony kręgowe są szerokie, wysokie
Trzony kręgowe są szerokie, wysokie
i najmocniejsze ze wszystkich kręgów
i najmocniejsze ze wszystkich kręgów
Wyrostki kolczyste są mocne,
Wyrostki kolczyste są mocne,
obustronnie spłaszczone, ustawione
obustronnie spłaszczone, ustawione
poziomo (łatwy dostęp do kanału
poziomo (łatwy dostęp do kanału
kręgowego)
kręgowego)
Połączenia kręgów
Połączenia kręgów
Kręgi części ruchomej kręgosłupa
Kręgi części ruchomej kręgosłupa
połączone niezależnymi stawami,
połączone niezależnymi stawami,
więzadła między łukami kręgów,
więzadła między łukami kręgów,
krążki międzykręgowe między
krążki międzykręgowe między
trzonami kręgów
trzonami kręgów
Krążki międzykręgowe
Krążki międzykręgowe
Chrząstka włóknista tworząca
Chrząstka włóknista tworząca
pierścień i jądro miażdżyste (-
pierścień i jądro miażdżyste (-
„amortyzator hydrauliczny”
„amortyzator hydrauliczny”
)
)
Pod wpływem ciężaru tułowia w pozycji pionowej następuje
Pod wpływem ciężaru tułowia w pozycji pionowej następuje
spłaszczenie krążków – człowiek wieczorem jest ok. 1 cm
spłaszczenie krążków – człowiek wieczorem jest ok. 1 cm
niższy niż rano; na starość niższy o 1-2 cm
niższy niż rano; na starość niższy o 1-2 cm
Kształt i ruchy kręgosłupa
Kształt i ruchy kręgosłupa
Fizjologiczne wygięcia (krzywizny
Fizjologiczne wygięcia (krzywizny
strzałkowe): lordoza szyjna, kyfoza
strzałkowe): lordoza szyjna, kyfoza
piersiowa, lordoza lędźwiowa i kyfoza
piersiowa, lordoza lędźwiowa i kyfoza
krzyżowa)
krzyżowa)
Dość duża, zmienna indywidualnie
Dość duża, zmienna indywidualnie
ruchomość kręgosłupa jako suma ruchów w
ruchomość kręgosłupa jako suma ruchów w
obrębie licznych stawów międzykręgowych:
obrębie licznych stawów międzykręgowych:
1.
1.
Zginanie i prostowanie (w płaszczyźnie
Zginanie i prostowanie (w płaszczyźnie
pośrodkowej)
pośrodkowej)
2.
2.
Zgięcie boczne (w płaszczyźnie czołowej)
Zgięcie boczne (w płaszczyźnie czołowej)
3.
3.
Ruch obrotowy (dookoła osi podłużnej)
Ruch obrotowy (dookoła osi podłużnej)
Rdzeń kręgowy
Rdzeń kręgowy
(medulla
(medulla
spinalis)
spinalis)
długość 40-45 cm
długość 40-45 cm
przechodzi w stożek rdzeniowy,
przechodzi w stożek rdzeniowy,
którego koniec leży na wysokości I-II
którego koniec leży na wysokości I-II
kręgu lędźwiowego, stożek
kręgu lędźwiowego, stożek
przechodzi w nić końcową
przechodzi w nić końcową
(filum
(filum
terminale
terminale
) dł. 24-25 cm
) dł. 24-25 cm
Rdzeń kręgowy
Rdzeń kręgowy
31 par nerwów rdzeniowych:
31 par nerwów rdzeniowych:
część szyjna:- 8 nn. szyjnych
część szyjna:- 8 nn. szyjnych
część piersiowa: - 12 nn. piersiowych
część piersiowa: - 12 nn. piersiowych
część lędźwiowa: - 5 nn. lędźwiowych
część lędźwiowa: - 5 nn. lędźwiowych
część krzyżowa: - 5 nn. Krzyżowych
część krzyżowa: - 5 nn. Krzyżowych
1 n. guziczny
1 n. guziczny
Rdzeń kręgowy
Rdzeń kręgowy
Dwa wrzecionowate zgrubienia: -
Dwa wrzecionowate zgrubienia: -
odejście nerwów kończyn
odejście nerwów kończyn
Zgrubienie szyjne C5-8, Th1-2
Zgrubienie szyjne C5-8, Th1-2
Zgrubienie lędźwiowe L1-5
Zgrubienie lędźwiowe L1-5
Rdzeń kręgowy
Rdzeń kręgowy
W miarę wzrostu rdzeń kręgowy „nie
W miarę wzrostu rdzeń kręgowy „nie
nadąża” za wzrostem kręgosłupa –
nadąża” za wzrostem kręgosłupa –
przesunięcie do dołu wyjścia nerwów
przesunięcie do dołu wyjścia nerwów
rdzeniowych z kanału kręgowego
rdzeniowych z kanału kręgowego
Korzenie nerwów lędźwiowych i krzyżowych
Korzenie nerwów lędźwiowych i krzyżowych
przebiegają ok. 20 cm w dół w kanale kręgowym
przebiegają ok. 20 cm w dół w kanale kręgowym
do wyjścia przez otwory międzykręgowe. Te
do wyjścia przez otwory międzykręgowe. Te
korzenie + nić końcowa = ogon koński (cauda
korzenie + nić końcowa = ogon koński (cauda
equina)
equina)
Budowa mikroskopowa
Budowa mikroskopowa
Figura motyla istoty szarej – komórki
Figura motyla istoty szarej – komórki
nerwowe ( 3 typy) + glej, stanowiące
nerwowe ( 3 typy) + glej, stanowiące
ośrodki (część kierującą)
ośrodki (część kierującą)
Płaszcz istoty białej – włókna
Płaszcz istoty białej – włókna
nerwowe + glej (część
nerwowe + glej (część
przewodząca) : sznur przednio-
przewodząca) : sznur przednio-
boczny i sznur tylny
boczny i sznur tylny
Istota biała – drogi
Istota biała – drogi
przewodzące
przewodzące
Drogi zstępujące – w sznurze przednio-bocznym:
Drogi zstępujące – w sznurze przednio-bocznym:
1.
1.
Korowo-rdzeniowa (piramidowa) boczna
Korowo-rdzeniowa (piramidowa) boczna
(włókna skrzyżowane w dolnej części rdzenia
(włókna skrzyżowane w dolnej części rdzenia
przedłużonego) i korowo-rdzeniowa
przedłużonego) i korowo-rdzeniowa
(piramidowa) przednia
(piramidowa) przednia
-
Przewodzenie pobudzeń nerwowych ruchów dowolnych,
Przewodzenie pobudzeń nerwowych ruchów dowolnych,
hamowanie (przytłumianie odruchów)
hamowanie (przytłumianie odruchów)
-
Droga piramidowa=neuron ośrodkowy – przerwanie =
Droga piramidowa=neuron ośrodkowy – przerwanie =
porażenie spastyczne. Neuron obwodowy –po przełączeniu w
porażenie spastyczne. Neuron obwodowy –po przełączeniu w
komórkach ruchowych rogów przednich; przerwanie=
komórkach ruchowych rogów przednich; przerwanie=
niedowład wiotki
niedowład wiotki
Istota biała – drogi
Istota biała – drogi
przewodzące
przewodzące
Drogi zstępujące
Drogi zstępujące
2.
2.
Drogi pozapiramidowe (podkorowo-
Drogi pozapiramidowe (podkorowo-
rdzeniowe)
rdzeniowe)
Każdy dowolny nowy ruch jest najpierw kierowany
Każdy dowolny nowy ruch jest najpierw kierowany
przez drogi piramidowe, a gdy zostanie
przez drogi piramidowe, a gdy zostanie
przećwiczony lub utrwalony – przejmują go drogi
przećwiczony lub utrwalony – przejmują go drogi
pozapiramidowe
pozapiramidowe
3.
3.
Drogi zstępujące autonomiczne
Drogi zstępujące autonomiczne
Istota biała – drogi
Istota biała – drogi
przewodzące
przewodzące
Drogi wstępujące:
Drogi wstępujące:
1.
1.
Drogi sznura przednio-bocznego
Drogi sznura przednio-bocznego
(przewodzenie pierwotnego czucia ucisku,
(przewodzenie pierwotnego czucia ucisku,
dotyku, bólu i temperatury)
dotyku, bólu i temperatury)
2.
2.
Drogi rdzeniowo-móżdżkowa
Drogi rdzeniowo-móżdżkowa
przednia
przednia
(regulacja napięcia mięśni) i
(regulacja napięcia mięśni) i
tylna
tylna
(bezwiedne czucie głębokie)
(bezwiedne czucie głębokie)
3.
3.
Drogi sznura tylnego
Drogi sznura tylnego
(świadome czucie
(świadome czucie
głębokie) – pęczek smukły Golla =włókna
głębokie) – pęczek smukły Golla =włókna
z dolnej części ciała, pęczek klinowaty
z dolnej części ciała, pęczek klinowaty
Burdacha = włókna z górnej części ciała
Burdacha = włókna z górnej części ciała
(Dokładne rozróżnienie rodzaju bodźców wg ich umiejscowienia, sposobu
(Dokładne rozróżnienie rodzaju bodźców wg ich umiejscowienia, sposobu
powstawania i rodzaju)
powstawania i rodzaju)
Obrażenia kręgosłupa
Obrażenia kręgosłupa
Tępe
Tępe
Przenikające
Przenikające
Obrażenia części kostnej kręgosłupa
Obrażenia części kostnej kręgosłupa
Obrażenia rdzenia kręgowego
Obrażenia rdzenia kręgowego
przyczyny
przyczyny
Wypadki komunikacyjne
Wypadki komunikacyjne
Upadki z wysokości
Upadki z wysokości
Obrażenia rekreacyjne
Obrażenia rekreacyjne
Obrażenia od broni palnej
Obrażenia od broni palnej
Christopher Reeve
Christopher Reeve
Większość pacjentów – ludzie młodzi
Większość pacjentów – ludzie młodzi
głównie mężczyźni (4:1)
głównie mężczyźni (4:1)
90% uszkodzeń rdzenia –
90% uszkodzeń rdzenia –
spowodowane urazami tępymi
spowodowane urazami tępymi
najczęściej –
najczęściej –
kręgosłup szyjny
kręgosłup szyjny
,
,
granica pomiędzy piersiowym i
granica pomiędzy piersiowym i
lędźwiowym, piersiowy, lędźwiowo-
lędźwiowym, piersiowy, lędźwiowo-
krzyżowy
krzyżowy
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
1.
1.
Kompletne uszkodzenie rdzenia
Kompletne uszkodzenie rdzenia
2.
2.
Niekompletne uszkodzenie rdzenia
Niekompletne uszkodzenie rdzenia
3.
3.
Szok rdzeniowy
Szok rdzeniowy
4.
4.
Wstrząs neurogenny
Wstrząs neurogenny
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
Kompletne uszkodzenie rdzenia
Kompletne uszkodzenie rdzenia
Całkowita utrata funkcji motorycznej i
Całkowita utrata funkcji motorycznej i
czuciowej poniżej uszkodzenia
czuciowej poniżej uszkodzenia
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
Niekompletne uszkodzenie
Niekompletne uszkodzenie
rdzenia:
rdzenia:
1.
1.
Zespół rdzeniowy przedni
Zespół rdzeniowy przedni
Porażenie motoryczne, zniesienie
Porażenie motoryczne, zniesienie
czucia bólu i temperatury
czucia bólu i temperatury
Zachowane czucie głębokie poniżej
Zachowane czucie głębokie poniżej
miejsca uszkodzenia
miejsca uszkodzenia
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
2.
2.
Zespół Browna-Sequarda
Zespół Browna-Sequarda
(połowicze uszkodzenie
(połowicze uszkodzenie
rdzenia)
rdzenia)
Jednostronne porażenie spastyczne i
Jednostronne porażenie spastyczne i
utrata czucia głębokiego i po stronie
utrata czucia głębokiego i po stronie
przeciwnej – utrata czucia bólu i
przeciwnej – utrata czucia bólu i
temperatury
temperatury
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
3.
3.
Zespół rdzeniowy centralny
Zespół rdzeniowy centralny
Rozproszone ubytki w zakresie czucia,
Rozproszone ubytki w zakresie czucia,
większe ubytki neurologiczne w
większe ubytki neurologiczne w
obrębie kk. górnych niż dolnych
obrębie kk. górnych niż dolnych
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
Szok rdzeniowy
Szok rdzeniowy
Całkowite zahamowanie czynności
Całkowite zahamowanie czynności
rdzenia – porażenie wiotkie i
rdzenia – porażenie wiotkie i
arefleksja
arefleksja
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
Wstrząs neurogenny
Wstrząs neurogenny
-
Przy uszkodzeniu odc. szyjnego lub
Przy uszkodzeniu odc. szyjnego lub
wysokiego piersiowego
wysokiego piersiowego
-
Utrata napięcia ścian naczyń (uszkodzenie
Utrata napięcia ścian naczyń (uszkodzenie
zstępujących dróg współczulnych) i
zstępujących dróg współczulnych) i
bradykardia (n.błędny)
bradykardia (n.błędny)
bradykardia + ciepła,
bradykardia + ciepła,
różowa skóra przy
różowa skóra przy
↓↓ RR
↓↓ RR
-
Inne zaburzenia ukł. autonomicznego: -
Inne zaburzenia ukł. autonomicznego: -
porażenna niedrożność jelit, zastój moczu,
porażenna niedrożność jelit, zastój moczu,
nietrzymanie stolca, utrata zdolności
nietrzymanie stolca, utrata zdolności
termoregulacji, uporczywa erekcja (priapizm)
termoregulacji, uporczywa erekcja (priapizm)
Obrażenia kręgosłupa –
Obrażenia kręgosłupa –
postępowanie przedszpitalne
postępowanie przedszpitalne
ATLS:
ATLS:
1.
1.
Szybka ocena sytuacji
Szybka ocena sytuacji
2.
2.
Badanie i ocena wstępna
Badanie i ocena wstępna
(Babiński,
(Babiński,
ruchomość kończyn, źrenice)
ruchomość kończyn, źrenice)
3.
3.
Badanie i ocena wtórna
Badanie i ocena wtórna
– pełne
– pełne
szczegółowe badanie każdej części ciała
szczegółowe badanie każdej części ciała
(defekty czucia i ruchy, priapizm,
(defekty czucia i ruchy, priapizm,
bradykardia, hipotensja)
bradykardia, hipotensja)
4.
4.
Decyzje i leczenie specjalistyczne
Decyzje i leczenie specjalistyczne
Postępowanie
Postępowanie
przedszpitalne
przedszpitalne
Zasada „jednych noszy”
Zasada „jednych noszy”
Unieruchomienie i stabilizacja
Unieruchomienie i stabilizacja
farmakoterapia
farmakoterapia
We wstrząsie neuropochodnym:
We wstrząsie neuropochodnym:
1.
1.
Płynoterapia
Płynoterapia
2.
2.
Tlenoterapia
Tlenoterapia
3.
3.
Dopamina 5-10
Dopamina 5-10
µ
µ
g/kg/min
g/kg/min
farmakoterapia
farmakoterapia
Metyloprednizolon (Solu-Medrol)
Metyloprednizolon (Solu-Medrol)
neuroprotekcja
neuroprotekcja
Po urazie, niezależnie od kierunku
Po urazie, niezależnie od kierunku
działania siły –
działania siły –
centralna martwica
centralna martwica
krwotoczna rdzenia
krwotoczna rdzenia
(zaburzenia
(zaburzenia
autoregulacji naczyń w istocie szarej,
autoregulacji naczyń w istocie szarej,
pękanie naczyń żylnych = krwiak)
pękanie naczyń żylnych = krwiak)
krwiak = wyzwalanie m.in. substancji
krwiak = wyzwalanie m.in. substancji
powodujących peroksydację lipidów –
powodujących peroksydację lipidów –
uszkodzenie istoty białej (!)
uszkodzenie istoty białej (!)
Neuroprotekcja
Neuroprotekcja
1.
1.
Farmakologiczna
Farmakologiczna
2.
2.
Chirurgiczna
Chirurgiczna
Cel leczenia: ograniczyć ognisko
Cel leczenia: ograniczyć ognisko
krwotoczne do istoty szarej – nie
krwotoczne do istoty szarej – nie
dopuścić do zniszczenia istoty białej
dopuścić do zniszczenia istoty białej
Neuroprotekcja
Neuroprotekcja
farmakologiczna
farmakologiczna
NASCIS III
NASCIS III
The National Acute Spinal Cord Injury
The National Acute Spinal Cord Injury
Study
Study
(1975 r. NASCIC I – ocena farmakoterapii
(1975 r. NASCIC I – ocena farmakoterapii
w pierwszych godzinach po urazie
w pierwszych godzinach po urazie
rdzenia kręgowego)
rdzenia kręgowego)
Neuroprotekcja
Neuroprotekcja
farmakologiczna
farmakologiczna
Solu-Medrol
Solu-Medrol
Dawka wstępna
Dawka wstępna
30
30
m
m
g/kg w ciągu 15
g/kg w ciągu 15
min.
min.
Wlew
Wlew
5,4
5,4
mg/kg/h przez dalsze 24
mg/kg/h przez dalsze 24
godziny, gdy dawka wstępna została
godziny, gdy dawka wstępna została
podana do 3 godz. po urazie
podana do 3 godz. po urazie
Wlew
Wlew
5,4
5,4
mg/kg/h przez 48 godzin, gdy
mg/kg/h przez 48 godzin, gdy
dawka wstępna została podana 3 – 8
dawka wstępna została podana 3 – 8
godzin po urazie
godzin po urazie
Dokładna diagnostyka
Dokładna diagnostyka
Badanie neurologiczne
Badanie neurologiczne
Diagnostyka obrazowa;
Diagnostyka obrazowa;
RTG
RTG
TK
TK
MRI
MRI
Neuroprotekcja chirurgiczna
Neuroprotekcja chirurgiczna
Odbarczenie i stabilizacja kręgosłupa
Odbarczenie i stabilizacja kręgosłupa
nie później niż do 12 godzin po urazie
nie później niż do 12 godzin po urazie
Wczesna i kompleksowa rehabilitacja
Wczesna i kompleksowa rehabilitacja