Zdzisław Kruszyński
Trudna intubacja
Zdzisław Kruszyński
Trudna intubacja
Śmiertelność okołooperacyjna
związana ze znieczuleniem
Okres obserwacji Zgony
Lunn i Mushin (1982) 6 dni 1:10 000
Holland (1987) 24 godz. 1:26 000
Forrest et al. (1990) 7 dni 1:10 000
Harrison (1990) 24 godz. 1:14 000
Przyczyny pozwów sądowych w USA
(2046 spraw - w tym 720 zgonów i 253
uszkodzenia OUN)
Chenney FW et al. Can.Anaesth.Soc.J.
1986,33:336
Rodzaj powikłań Liczba przypadków % z 2046
Oddechowe 762 37
Zła wentylacja / oksygenacja 237 12
Trudna intubacja 130 6
Intubacja przełyku 113 6
Aspiracja 56 3
Niedrożność dróg oddechowych 56 3
Skurcz oskrzeli 40 2
Inne 130 6
Awaria sprzętu 191 9
Krążeniowe 123 6
Pomyłki leku i dawki 84 4
Przyczyny zgonów okołoporodowych
matek
1453 zgonów w latach 87 - 90 (USA)
Berg C. et al. Obstetr.Gynecol.
1998,88:161998,88:161-7
Krwotok:
ciąża ektopowa 148
417
28,7%
krwotok z macicy 70
DIC 41
pęknięcie macicy 30
p.oddziel. łożyska 31
placenta previa 19
Zator płucny:
tromboembolia 158
286
19,7%
wodami płod. 111
powietrzem 12
PIH
256 17,6%
Zakażenie
191 5,6%
Anestezja:
trudna intubacja 21
36
2,5%
Inne
185 12,7%
Śmiertelność matek
Anestezjologiczne
przyczyny 129 zgonów (1979-
90 USA)
79 - 81 82 - 84 85 - 87 88
- 90 Razem
Ogólne 19 16 17
15 67
Przewodowe 13 12 5
3 33
IM/IV sedacja 4 - -
- 4
Nieznane 10 10 4
1 25
Przyczyny zgonów (cięcie cesarskie-118, poród-
11)
Ogólne: Przewodowe:
aspiracja 33% reakcja
toksyczna 50%
trudna intubacja 22% zbyt wysokie
zniecz. 25%
zła wentylacja 18%
Hawkins J.L.et al. Anesthesiology
1997,86:277-84.
Przewidywanie trudnej
intubacji
1. Wywiady
2. Karty wypisowe i archiwalne
historie
chorób
3. Badanie fizykalne - zwrócić
uwagę na:
- struktury anatomiczne j.ustnej i
gardła
- kształt i ruchomość żuchwy
- budowę i ruchomość szyi
- otyłość
Zwiększone ryzyko
trudnej intubacji
1. Wrodzone i nabyte wady
anatomiczne
2. Nowotwory
3. Urazy (w tym oparzenia)
Wrodzone wady
anatomiczne
1. Zespół Downa (duży język)
2. Zespół Pierre - Robin (mała
żuchwa)
3. Achondroplazja (duży język)
4. Zespół Marfana (gotyckie
podniebienie)
5. Rozszczep podniebienia
6. Rozszczep wargi
Obiektywne wskaźniki
trudnej intubacji
1. Skala Mallampati
2. Odległość tarczowo-
bródkowa
3. Skala Cormack - Lehane
Skala Mallampati
Skala Cormack - Lehane
Odległość tarczowo -
bródkowa
Alternatywne techniki
intubacji
1. Prowadnica sprężysta „bougie”
2. Specjalne łopatki laryngoskopu
3. Bronchofiberoskopia
4. Intubacja z utrzymanym
oddechem
- ustno - tchawicza
- nosowo tchawicza
5. Maska krtaniowa (laryngeal
mask - LM)
6. Rurka krtaniowa (laryngeal tube
- LT)
7. Rurka COPA
8. Combitube
9. Intubacja wsteczna
10. Cricothyrotomia
Bronchofiberoskopia
1. Złoty standard
2. Niedostępna w nagłych
sytuacjach
3. Wymaga specjalnego
szkolenia
Sprawdza się wyłącznie w
doświadczonych rękach!
Intubacja ustno -
tchawicza z
utrzymanym oddechem
1. U chorych przytomnych po
znieczuleniu
powierzchniowym nasady języka,
gardła,
krtani i tchawicy
Technika trudna z powodu utrzymania
napięcia mięśniowego oraz odruchów
obronnych !
2. Po indukcji wziewnej (sevofluran)
Technika prostsza, ale ryzykowna u
chorych z pełnym żołądkiem!
Intubacja nosowo -
tchawicza z
utrzymanym oddechem
1. U chorych przytomnych w
znieczuleniu
powierzchniowym, albo po
indukcji
wziewnej
2. Wykonywana „na ślepo”, albo z
pomocą
laryngoskopu i kleszczyków
Magilla
Procedura bezpieczna, ale pracochłonna i
wyma-gająca doświadczenia
Nie jest polecana u ciężarnych i chorych
z zabu-rzeniami krzepnięcia
Maska krtaniowa
Maska krtaniowa
1. Zaprojektowana do znieczuleń
wziewnych
z utrzymanym oddechem własnym
2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem <
20cmH
2
O, ale
nie zapewnia pełnej szczelności
(wykonano
nawet operację w krążeniu
pozaustrojowym)
3. Coraz częściej stosowana w trudnej
intubacji
i pomocy doraźnej (lepsza od rurki
COPA!)
4. Łatwa i bezpieczna nauka
W przypadku oporów w drogach
oddechowych
i niebezpieczeństwa aspiracji:
1. Intubacja dotchawicza z prowadnicą
„bougie”
2. Intubacja dotchawicza „przez maskę”
Intubacja do operacji żuchwy
Intubacja - etap I
Znieczulenie:
fentanyl 25 mcg
midazolam 2 mg
ketamina 25 mg
(masa ciała 40
kg)
halotan 2% przez
rurkę n.-gardłową
n - c.nosowy 10
FG
o - c. tchawiczy
12 FG
LMA nr 3
Intubacja - etap II
Cewnik tchawiczy po
spięciu z nosowym
zostaje wyciągnięty
przez nozdrze
Intubacja - etap III
Używając cewnika
dotchawiczego jako
prowadnicy zsunięto
rurkę nosowo-tchawiczą
6,5 mm.
Rurka krtaniowa - budowa
Rurka krtaniowa - zakładanie
Rurka krtaniowa
1. Zaprojektowana do znieczuleń
wziewnych
z utrzymanym oddechem własnym
2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30
cmH
2
O
3. Zapewnia szczelność dróg
oddechowych
4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM)
W przypadku silnych wymiotów
niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!
Rurka COPA
Cuffed
Oropharynge
al
Airway
Rurka COPA
1. Zaprojektowana do znieczuleń
wziewnych
z utrzymanym oddechem własnym
2. Jednorazowego użytku
3. Mniej inwazyjna, niż LM
4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM
W przypadku wymiotów i ulania duże
niebezpieczeństwo aspiracji!!
Combitube
1. Trudniejsza w manipulacji od
maski
krtaniowej
2. Zapewnia szczelność dróg
oddecho-
wych (małe ryzyko aspiracji
3. Częste uszkodzenia śluzówki
gardła
Nie jest polecana u ciężarnych oraz u
chorych z zaburzeniami krzepnięcia!
Combitube -
konstrukcja
1 - rurka „przełykowa”
2 - rurka „tchawicza”
3 - perforacje rurki „przeły-
kowej”
4 - zaślepiony koniec rurki
„przełykowej”
5 - otwór rurki „tchawiczej”
6- mankiet przełykowy
(10-15 ml)
7 - mankiet gardłowy
(100 ml)
8 - marker
Combitube - założenie
Intubacja wsteczna
1. Wykonywana u chorych
przytomnych
po znieczuleniu
powierzchniowym
gardła, krtani i tchawicy
2. Technika nie jest polecana u
chorych z
pełnym żołądkiem
3. Najłatwiej wykonać zestawem
zewnątrz-
oponowym z igłą Tuohy nr 17
Pomimo (pozornej) prostoty częste i
groźne powikłania!
Intubacja wsteczna
Cricothyrotomia
1. Wykonywana w stanach zagrożenia
życia
Nie czekać do zatrzymania krążenia,
ponieważ resuscytacja z cricothyrotomią
rzadko skuteczna!
2. Zestawy fabryczne (Quicktrach,
Minitrach)
pozwalają wprowadzić rurkę 3 - 4
mm, co
umożliwia IPPV
3. Nakłucie igłą Venflon:
- oksygenacja „apneiczna”
- wentylacja dyszowa (HFJV)
Cricothyrotomia igłowa
Schemat postępowania w trudnej intubacji
Trudności
Zastosuj prowadnicę „bougie”
Manewruj uciskiem na chrząstkę pierścieniowatą
Weź cieńszą rurkę
Nie marnuj czasu na ponawiane próby intubacji
Nie podawaj drugiej dawki scoliny
Utrzymuj wentylację i oksygenację
Intubacja nieudana
Wezwij osobę bardziej
doświadczoną
Utrzymuj pozycję Trendelenburga
Delikatnie wentyluj na maskę z
użyciem 100% tlenu
Ewentualnie zastosuj maskę
krtaniową
Wraca wentylacja samoistna
Czas decyzji
Trudności z wentylacją
Rozważ cricothyrotomię
Operacja musi być wykonana
Znieczulenie ogólne na maskę twarzową
Zastosuj maskę krtaniową, albo rurkę COPA
Operację można odłożyć
Ułóż chorego na boku i wybudź
Spróbuj intubacji przez nos
Rozważ znieczulenie przewodowe