uraz

Urazy jamy brzusznej

Dr n.med. Dariusz Wasiak

Zakład Pielęgniarstwa
Chirurgicznego i Transplantacyjnego
AM w Warszawie

Urazy wielonarządowe



W Polsce:



-średni czas dotarcia karetki
pogotowia ratunkowego na
miejsce wypadku wynosi 45 min



62,4% zgonów okołowypadkowych
następuje w okresie
przedszpitalnym

Urazy wielonarządowe



Brak racjonalnego systemu
medycyny ratunkowej



brak nauczania społeczeństwa z
zakresu podstaw ratowania życia
ludzkiego.



Brak programu utworzenia systemu
medycyny ratunkowej w projektach
reformy Służby Zdrowia.

Urazy wielonarządowe



Znaczenie pierwszych minut i godzin
po urazie dla dalszych losów pacjenta
doceniono już dawno, a pojęcie złotej
godziny znane jest każdemu
traumatologowi.



Los uczestnika wypadku w ciągu
kilku pierwszych minut zależy od
pierwszej osoby która udzieli pomocy.

Urazy wielonarządowe



udzielenie pomocy w ciągu

pierwszej minuty ocena sytuacji,

zabezpieczenie podstawowych

czynności życiowych według A.B.C.



A –aiway,B-breathing.C-

circulationD-disability,E-

exposure,examination, F-

fractures



Urazy wielonarządowe



Prawidłowe postępowanie przed
dostarczeniem pacjenta do
szpitala,kontrola krwawień,
unieruchomienie złamań



unieruchomienie kręgosłupa,



wkłucie do żyły i przetaczanie płynów



Ogrzanie !!!!!!!!!!!!



dekompresja odmy, zaopatrzenie ran

Urazy wielonarządowe



1/Kierujący akcją - obserwacja
przebiegu resuscytacji,koordynacja,
koordynacja interwencji dgn ,stała
analiza danych



2/ to główny ratownik -dokonanie
badania wstępnego i powtórnego



3 /to anestezjolog (resuscytator)
drożność dróg oddechowych,

Urazy wielonarządowe



4 /chirurg ,chirurg asystujący

( rozebranie pacjenta i wykonanie

procedur chirurgicznych)



5 /pielęgniarka urazowa dostęp do

żyły, instalacja monitorów obs

objawów życiowych ,asysta chirurga



6/ II pielęgniarka urazowa asysta 5



Pielęgniarka anestezjologiczna

Urazy wielonarządowe



Zamiast bezradnego ortopedy lub
samotnego chirurga – zespól
wyszkolonych ludzi na miejscu i
dostępni są wszyscy konieczni
specjaliści,gdzie znana i
przestrzegana jest lista
priorytetów urazowych

Urazy wielonarządowe



Algorytm postępowania:



Na miejscu urazu i podczas transportu ABC



Izba przyjęć :RR,tętno,oddech,stan

przytomności



Zapewnienie skutecznej wentylacji



Leczenie przeciwstrząsowe (p bólowe!)



Odbarczenie odmy



Bad lab ,USG,CT nakłucie i płukanie

otrzewnej EKG Cewnik do pęchęrza

Unieruchominienie złamań

Urazy wielonarządowe



Przy zagrożeniu życia i braku wskazań
do natychmiastowej operacji:OIOM



Leczenie wstrząsu,zapobieganie i
leczenie niewydolności
oddechowej.sztuczna
wentylacja,ogrzanie!



Monitorowanie i diagnostyka
obrazowa

Urazy wielonarządowe



Zagrożenie życia –krwotok-wstrząs



Czas=życie



Drenaż klatki piersiowej,



Nakłucie dgn .laparotomia



Kraniotomia



Torakotomia



Zaopatrzenie krwotoku (damage
control)

Diagnostyka urazów

brzucha



Zgłębnik nosowo-żołądkowy



Płukanie diagnostyczne jamy otrzewnej



Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej



USG



Badania kontrastowe



Laparoskopia

Stan kliniczny chorego

determinuje

wybór

postępowania. W

przypadkach wątpliwych :



RTG – wolny gaz u 30-40%



USG



DPL - skuteczność do 98%



Laparoskopia – do 50%
przeoczonych

Wskazania do laparotomii w
DPL :

• Erytrocyty > 100 000 / mm

• Leukocyty > 500 / mm

• Żółć
• Włókna roślinne

Urazy układu moczowego



Normalnie wszyscy pacjenci którzy doznali
przenikających lub tępych urazów są
badani (urinary tract imaging studies),



Hematuria



Urolodzy nie chcą operować uszkodzonych
nerek bez wykonanych przedoperacyjnie
Imaging study dla oceny czynności obu
nerek zwłaszcza ,gdy istnieje konieczność
wykonania nefrektomii

Urazy układu moczowego



Jeżeli nie ma możliwości wykonania przed
zabiegiem operacyjnym badań obrazowych
układu moczowego istnieje alternatywne
postępowanie w postaci dożylnej pielografii
śródoperacyjnej



Można ocenić czynność nerek podając
dożylnie błękit metylenowy lub indygo
karmin przy zamknięciu moczowodu
uszkodzonej nerki dla oceny czynności
wydzielania drugiej nerki.

Urazy układu moczowego



Gdy podejrzewamy uszkodzenie
moczowodu należy wykonać retrograde
urethrography



Cystografia do oceny uszkodzenia
pęcherza moczowego (często przy
złamaniach miednicy)



Uszkodzenie prącia ,worka
mosznowego-zatamowanie krwawienia-
nakłucie nadłonowe

Uraz nerek



Uszkodzenie miąższu bez
rozerwania torebki i układu
kielichowo miedniczkowefo-
krwiak podtorebkowy



Rozerwanie miąższu z
rozerwaniem torebki- krwiak
zaotrzewnowy

Podstawowym objawem jest krwiomocz i ból okolicy
lędźwiowej

Uszkodzenie ściany

żołądka



Chirurgia żołądka rozpoczęła się
od chirurgii ran żołądka



W 1825 roku Wiliam Beaumont
opisal przypadek Alexisa St
Martina ,mlodego kanadyjczyka
,który doznal rany postrzalowej
klatki piersiowej i brzucha Doszłao
do powstania przetoki zoładka

Uszkodzenie ściany

żołądka



Pierwszym chirurgiem,który z dobrym

wynikiem zoperowal chorego z raną

ściany zoladka był Theodor Kocher



Przenikający uraz ściany żoładka

stanowi 0d 7 do 20% wszystkich

przenikających ran jamy brzusznej



Tepy uraz żołądka stanowi od 0,4 do

1.7 % tępych urazów narządów jamy

brzusznej.

Uszkodzenie ściany

żołądka



Do rozerwania ściany żołądka w

wyniku tępego urazu dochodzi w

wyniku wzrostu ciśnienia wewnątrz

żołądka.



Pękniecie najczęściej przedniej ściany

lub krzywizny wiekszej.



Może być uszkodzenie każdej części

żołądka,pioerwsza pęka surowicówka i

mięśniówka,potem błona podśluzowa.

Uszkodzenie ściany

żołądka



Gwałtowne przyciśniecie i
puszczenie ściany żołądka powoduje
uszkodzenie w miejscach jego
fiksacji w połączeniu z przełykiem i
odźwiernika oraz w miejscu zrostów



Po tępym urazie może dojść do
martwicy.

Uszkodzenie ściany

żołądka



Uszkodzenie najczęściej

niezauważalne w 4 miejscach:



1. Wpust



2.na krzywiżnie dużej i w miejscu

przylegania śledziony.



3,na krzywiźnie malej w miejscu

więzadła żołądkowo-wątrobowego’



4.tylna ściana żoładka

Uszkodzenie ściany

żołądka



Rozpoznanie



Jeżeli w wymiocinach lub w
sondzie jest krew należy
podejrzewać uszkodzenie żołądka



Dokładna ocena jest możliwa po
przecięciu odpowiednich więzadeł

Uszkodzenie ściany

żołądka



Uszkodzenie wpustu zaopatruje się
podobnie jak przełyk dwie warstwy
szwów i fundoplikacja.



Uszkodzenie odźwiernika –
pyloroplastyka



Uszkodzeniu żołądka może
towarzyszyć uszkodzenie przepony
Ocena i zeszycie.

Uszkodzenie ściany

żołądka



Leczenie operacyjne polega na
wycięciu brzegów i podwójna
warstwa szwów wg Lamberta.



Konieczne jest założenie sondy dla
odbarczenia żołądka.

Uszkodzenie ściany

żołądka



Czestym błędem jest zaopatrzenie
rany sciany przedniej bez
doklądnej oceny tylnej ściany



Brak doladnej oceny ściany tylnej
żołądka w urazie przenikającym
(rana postrzałowa) była przyczyną
zgonu prezydenta USA Mc
Kinleya w 1901 roku

Uszkodzenie ściany

żołądka



Uraz przenikający żołądka wiąże
się z uszkodzeniem
wątroby,przepony i jelita grubego



Uraz tępy z uszkodzeniem
śledziony,klatki piersiowej i
wątroby.

Uraz dwunastnicy



DWUNASTNICY



Dgn - tępy uraz gdy istnieje złamanie

kręgów L1-L2((the Chance fractura)



Teoretycznie uszkodzenie XII wiąże

się z podwyższonym poziomem

amylazy(wykonać badanie należy

kilkakrotnie)Rtg z kontrastem.Podaż

przez sondę błękitu metylenowego

Uraz jelita cienkiego



Uraz przenikający:uderzenie
nożem lub innym ostrym
narzędziem w klatkę piersiową
poniżej linii sutkowej i w powłokę
brzucha a także od tyłu może
spowodować uszkodzenie jelita.

Uraz jelita cienkiego



Rany postrzałowe:zarówno od
przodu jak i od tyłu a także rany
postrzałowe stycznie do powłoki
mogą spowodować uszkodzenie
jelita

Urazy jelita cienkiego



Zmiażdżenie ściany jelita jest
spowodowane bezpośrednim urazem, w
wyniku którego ściana jelita zostaje
przyciśnięta do kręgosłupa.Uszkodzenie
o charakterze rozerwania powstaje na
skutek gwałtownego wzrostu ciśnienia
wewnątrz zamkniętej pętli jelita i jego
rozprężenia np. w urazach pasami
bezpieczeństwa.

Urazy jelita cienkiego



Uraz tępy np. w czasie upadku z
wysokości powstają siły tnące
uszkadzające jelita w miejscu ich
przyczepu do ściany jamy
brzusznej.

Uraz jelita cienkiego



Działanie fali uderzeniowej.



W wyniku działania fali uderzeniowej
dochodzi do stłuczenia płuc i jelit!!!!



Bezpośrednie rozerwanie ściany
jelita. W większości przypadków
dochodzi do stłuczenia ściany jelita z
powstaniem wielu krwiaków

Uraz jelita cienkiego



Działanie fali uderzeniowej
Stłuczenie mniejsze niż średnica
15 mm jelita cienkiego i mniejsza
niż 20 mm stłuczenie jelita
grubego nie wymaga wycięcia.



Pole stłuczenia < 1 cm może być
wgłobione szwami.

Uraz jelita cienkiego



Wskazania do resekcji jelita:



1/uszkodzenie ściany powyżej 75%
obwodu.2/ uszkodzenie krezki
dające nie dokrwienie ściany.3/
wiele uszkodzeń odcinka jelita.4/
ściana jelita zmiażdżona,
stłuczona,lub pozbawiona
unaczynienia

Uraz jelita cienkiego



Pacjenci z nierozpoznanym
uszkodzeniem jelita cienkiego w wyniku
tępego urazu gorączkują,dominują
objawy zapalenia otrzewnej lub
niedrożności jelit.Podanie kontrastu
rozpuszczonego w wodzie pomaga w
ustaleniu rozpoznania.



W czasie późnej interwencji lepiej
wyłonić aniżeli zeszyć.

Urazy okrężnicy – leczenie

operacyjne :



Pierwotne zeszycie/wycięcie i
zespolenie

+ ewent. kolostomia odbarczająca



Operacja Hartmanna



Operacja Ogilviego

Wskazania do obowiązkowego

wykonania kolostomii wg

Stone’a

i Fabiana (1979) :



Wstrząs krwotoczny - spadek RR <
80mmHg



Krwotok brzuszny > 1000ml



Uszkodzenie > 2 narządów jamy brzusznej



Znaczne skażenie kałem jamy otrzewnej



Czas > 8 h od urazu



Mnogie lub rozległe uszkodzenia okrężnicy



Rozległe uszkodzenia lub ubytki powłok
brzucha

Urazy odbytnicy :



Uszkodzenia od wewnątrz – składniki kału,
połknięte ciała obce itp.



Ciała obce wprowadzane przez odbyt



Uszkodzenia w czasie zabiegów
medycznych



Uszkodzenia śródoperacyjne



Uszkodzenia w czasie porodu



Urazy typu „wbicia na pal”



Rany postrzałowe

Leczenie urazów odbytnicy



Odcinek wewnątrzotrzewnowy :

      - pierwotna naprawa
      - operacja Hartmanna
      - odbyt dwulufowy na esicy



Odcinek zewnątrzotrzewnowy :

      - zachowawcze
      - proksymalna kolostomia
      - drenaż przedkrzyżowy

Uraz wątroby



Pękniecie całkowite z rozerwaniem
torebki



Pęknięcie podtorebkowe



Pęknięcie centralne

Zazwyczaj w wyniku tępego urazu
bezpośredniego

Uraz śledziony



Rozerwanie miąższu z obfitym
krwawieniem do jamy otrzewnej



Rozerwanie miąższu z powstaniem
krwiaka podtorebkowego lub
zaotrzewnowego

Urazy trzustki



Stłuczenia miąższu z powstaniem

krwiaka podtorebkowego bez

naruszenia ciągłości trzustki



Rozerwanie torebki z ograniczonym

zniszczeniem i krwawieniem do miąższu



Pęknięcie podtorebkowe miąższu (bez

uszkodzenia przewodu)



Pęknięcie całkowite z rozerwaniem

narządu

Document Outline