Politerapia

przeciwnadciśnieniow

Politerapia czynników

ryzyka i schorzeń

współistniejących



Na całym świecie

jest około

1 mld ludzi

chorych na nadciśnienie tętnicze



W Polsce

na nadciśnienie tętnicze

choruje

8,4 mln ludzi

Ponad 8mln ma nadciśnienie wysokie

prawidłowe

Program 400 miast w
Polsce



niska skuteczność leczenia



niska wykrywalność



po udarze mózgu 84-88% ma

nadciśnienie tętnicze z tego 70%

trwałe kalectwo

Skuteczna kontrola CT
na świecie NATPOL
2011



Polska –26,1%



Szwecja –31%



Włochy –28%



Niemcy – 30%



Stany Zjednoczone – 50%



Kanada – 66%

Świadomość korzyści z
leczenia terapią złożoną
/2009/



Polska -7%



Węgry-50%



Chorwacja- 45%



Słowenia-33%



Kanada-50%

Wzrost CT o 20 / 10 mmHg

Wzrost ryzyka zgonu 3-5 kr.

Nasz cel

CT < 140/90 mmHg

Kontrola współistniejących

czynników ryzyka

Niedostateczna Kontrola
Nadciśnienia Tętniczego



Wysoka zachorowalność na :

Choroba niedokrwienna serca

Niewydolność serca

Niewydolność nerek

Udar mózgu

Nagłe zgony

Zależność ryzyka o charakterze ciągłym

,począwszy od niskich wartości ciśnienia

tętniczego

Zależność między wzrostem
ciśnienia tętniczego a
śmiertelnością jest ilościowa,
im wyższe ciśnienie tętnicze
tym gorsza prognoza.

Pickering G. Am. J. Med..

1972,52,570

Czynniki ryzyka



Ciśnienie skurczowe i rozkurczowe



Ciśnienie tętna



Wiek

M > 55 r.

., K>65 r.



Palenie papierosów



Zaburzenia lipidowe

Tch>190mg/dl,HDLch<40mg/dlK<45mg/dlM



Choroby serca i naczy

w rodzinie



M<55 r.

., K<65 r.



Oty

łość

brzuszna:

obwód brzucha

;

, K>8

kw. moczowy



Stężenie glukozy w osoczu na czczo 5.6 – 6.9 mmol/l

(100 – 125 mg/dl)



Nieprawidłowy wynik testu tolerancji glukozy (140-

199mg/dl) Stan przedcukrzycowy

Najważniejsze czynniki
ryzyka

Zawału

(INTERHEART, 2004)*

Dyslipidemia
Palenie tytoniu
Cukrzyca
Nadciśnienie
Otyłość brzuszna
Alkohol
Aktywność fizyczna
Dieta
Cz psychosocjalne

Udaru

(INTERSTROKE,

2010)**

Nadciśnienie
Palenie tytoniu
Dyslipidemia
Otyłość brzuszna
Alkohol
Cukrzyca
Cz. psychosocjalne
Aktywność fizyczna
Dieta

**3000osób z udarem vs 3000 gr.kontrolna z 22 krajów

180

5 7 8

10 11

10 13 15 18 20

12 14 17 19

17 22 26 30 33

160

4 5 6 7 8

7 9

11 13 14

7 9

10 12 14

13 16 19 22 25

140

3 3 4 5 6

5 7 8 9

5 6 7 9

12 14 16 18

120

2 2 3 3 4

4 5 6 7 8

3 4 5 6 7

6 8

10 12 13

180

3 4 5 5 6

6 7 9

10 12

6 7 9

10 12

11 13 16 19 21

160

2 3 3 4 4

4 5 6 7 8

10 12 14 16

140

1 2 2 3 3

3 4 4 5 6

5 7 8

10 11

120

1 1 2 2 2

2 3 3 4 4

4 5 6 7 8

180

2 2 3 3 3

3 4 5 6 6

3 4 5 6 7

6 8

10 12 13

160

1 1 2 2 2

2 3 3 4 5

2 3 4 4 5

5 6 7 8 9

140

1 1 1 2 2

2 2 2 3 3

2 2 3 3 4

3 4 5 6 7

120

1 1 1 1 1

1 1 2 2 2

1 2 2 2 3

2 3 4 4 5

180

1 1 1 2 2

2 2 3 3 4

2 3 3 4 4

4 5 6 7 8

160

1 1 1 1 1

1 2 2 2 3

1 2 2 3 3

3 4 4 5 6

140

1 1 1 1

1 1 1 2 2

1 1 2 2 2

2 3 3 4 4

120

0 0 0

1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 2

1 2 2 3 3

180

0 0 0 0

1 1 1 1 1

1 2 2 2 3

160

0 0 0 0 0

0 0

1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 2 2

140

0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0

1 1 1

1 1 1 1 1

120

0 0 0 0 0

1 1 1 1

3 4 5 6 7

Smokers

Non-smokers

AGE

Smokers

Non-smokers

wie
k

paląca

palący

niepaląca

niepalący

<15%

10-14%

5-9%

3-4%

<1%

SC RE

Cholesterol (mmol/l)

Ryzyko

CVD

Zgon

Niskie

< 15%

<4%

Umiarkowane

15-20%

4-5%

Wysokie

20-30%

5-8%

Bardzo wysokie

>30%

>8%

INTERPRETACJA POZIOMU

RYZYKA

RYZYKO

Framingham

SCORE

nieznacznie
zwiększone

< 15 %

< 4 %

umiarkowanie
zwiększone

15 – 20 % 4 – 5 %

znacznie
zwiększone

20 – 30 % 5 – 8 %

bardzo znacznie
zwiększone

> 30 %

> 8 %

Stratyfikacja ryzyka w

nadciśnieniu tętniczym - wytyczne

PTNT 2007

Inne czynniki

ryzyka

uszkodzenia

narządowe lub

inna choroba

Prawidłowe

Wysokie

prawidłowe

Nadcisnienie

tetnicze I

stopnia

Nadcisnienie

tetnicze II

stopnia

Nadciśnienie

tętnicze III

stopnia

Brak innych

czynników

ryzyka

Ryzyko

przeciętne

Ryzyko

przeciętne

Niskie ryzyko

dodane

Umiarkowane

ryzyko dodane

15-20

Wysokie

ryzyko dodane

20 - 30

1-2 czynniki

ryzyka

Niskie ryzyko

dodane

Niskie ryzyko

dodane

Umiarkowane

ryzyko

dodane

15-20

Umiarkowane

ryzyko dodane

15-20

Bardzo

wysokie

ryzyko dodane

>30

≥

3 czynniki

ryzyka, zespół

metaboliczny,

uszkodzenia

narzadowe lub

cukrzyca

Umiarkowane

ryzyko dodane

15-20

Wysokie ryzyko

dodane

20-30

Wysokie

ryzyko

dodane

20-30

Wysokie

ryzyko dodane

20-30

Bardzo

wysokie

ryzyko dodane

>30

Rozpoznana

choroba

sercowo-

naczyniowa

lub nerek

Bardzo

wysokie

ryzyko dodane

>30

Bardzo wysokie

ryzyko dodane

>30

Bardzo

wysokie

ryzyko

dodane

>30

Bardzo

wysokie

ryzyko dodane

>30

Bardzo

wysokie

ryzyko dodane

>30

Telemonitorowanie (Tensio-Care)

Automatyczna rejestracja pomiarów

Aktualizacja zaleceń ESH
2009 PTNT 2011



- adrenolityki



Leki moczopędne



Inhibitory ACE



Sartany



Antagoniści wapnia

Diurety

Inhibitory

ACE

Inhibitory

ACE

Antagoniści

wapnia

Antagoniści

wapnia

Antagoniści

receptora

Antagoniści

receptora

ß-

adrenolityki

ß-

adrenolityki

Łączenie leków hipotensyjnych

Co w 2011 roku ?

Diurety

Antagoniś

receptora

Antagoniś

receptora

Antagoniści

wapnia

Antagoniści

wapnia

Inhibitory

ACE

Inhibitory

ACE

Co w 2011roku ?

Łączenie leków hipotensyjnych

Nadciśnienie tętnicze a średni wiek

Podwyższone CT jest czynnikiem ryzyka



zaburzeń poznawczych i otępienia



choroba Alzheimera



otępienie typu naczyniowego



Dodajmy dyslipidemię

Istnieją dowody sugerujące

zmniejszenie ryzyka na skutek

stosowanego leczenia.

Patofizjologia



Pogrubienie intymy

Wzrost lipidów, kolagenu, soli

mineralnych zwłaszcza

wapnia.-zmniejszenie

rozszerzalności

ść.naczyniowej.



Ponadto:

Spadek objętości krwi

krążącej

Upośledzenie funkcji układu

współczulnego i

baroreceptorów

Upośledzenie ARO

Nadciśnieni

e tętnicze

Dysfunkcj

śródbłonk

Palenie
papierosów

Otyłość

Hyperlipidem
ie

Hiperlipidemi

Cukrzyca

Dysfunkcja śródbłonka

Nadciśnieni

Dyslipidemi

Wazokonstrykcj

↑ Tromboza

↑ Produkcja

ROS

↑ Adhezja

leukocytów
↑

Przepuszczalno

ść

śródbłonka
↑ Produkcja

kom.

piankowatych
↑ Aktywacja

kom. T

Wpływ nadciśnienia i

dyslipidemii

na progresję miażdżycy

Mason RP. Cerebrovasc Dis. 2003,16(Suppl 3),11

Wazokonstry

kcja

Mobilizacja

↓ NO

Synteza

Zapalenie

↑

Endoteliny

Znaczenie prognostyczne dysfunkcji

śródbłonka

Perticone F. i wsp., Circulation. 2001;

104:191-196

Skumulowane ryzyko
wystąpienia
powikłań sercowo
naczyniowych w
trakcie 7 letniej
obserwacji u
pacjentów w wieku
35-54 lat

Pacjenci o podobnym
stopniu wyrównania
ciśnienia tętniczego ale z
nieprawidłową funkcja
śródbłonka wykazują ok. 4
krotnie większe ryzyko
wstąpienia powikłań…

Stężenie LDL-C≥ 115 mg/dl

stwierdzono u 60% M. i 55%

K> 20 r. życia



U wszystkich pacjentów

z NT i cukrzycą

lub rozpoznaną chorobą s-n

należy

rozważyć leczenie statyną, dążąc do
uzyskania stężenia cholesterolu
całkowitego poniżej

4,5 mmol/l

175 mg/dl)

i LDL poniżej

2,5 mmol/l

(100 mg/dl) lub

jeszcze mniejszego, jeżeli jest to możliwe

Leczenie hipolipemizujące



U pacjentów z NT bez jawnej choroby
s-n, ale charakteryzujących się

wysokim ryzykiem s-n ( ryzyko
incydentu s-n w ciągu 10 lat
wynoszące ≥ 20%)

należy rozważyć

również leczenie statyną nawet w
przypadku, jeżeli wyjściowe stężenie
cholesterolu całkowitego i LDL nie
jest podwyższone

STATYNY

Prawastatyna

Lowastatyna

Simwastatyna

Fluwastatyna

Atorwastatyna

Rosuwastatyna

ESH/ESC 2007 – cv risk > 20 %
ESH/ESC 2009 – cv risk > 15 %

Wskazanie do zastosowania statyny u
pacjenta

z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym

Warunki bezpieczeństwa leczenia
statynami

●

Sprawdzić CK, jeśli pacjent zgłasza objawy miopatii

●

Jeśli CK zwiększone < 5xGGN, powtórzyć badanie

po tygodniu

●

Jeśli CK zwiększone ≥ 5xGGN zaprzestać leczenia

statyną i monitorować poziom enzymu do powrotu

do normy. Zastosować inną statyną i/lub mniejszą

dawkę

●

Jeśli potrzeba leczenia azolowymi lekami

p/grzybiczymi przerwać leczenie statyną

Izolowane nadciśnienie
skurczowe

 140/ 90 mm.Hg



ie ma charakteru

agodnego



ąż

e si

ze zwi

kszeniem ryzyka zachorowalno

ci i zgonu w wyniku wzrostu sztywno

ci du

ych naczy

tniczych



JEST PREDYKTOREM ŚMIERTELNOŚCI OGÓLNEJ.





udarów mózgu i choroby niedokrwiennej serca o

40%



zgonu z powodu chorób uk

adu kr

ąż

enia o

50%



w wieku > 50 r.ż > 50%



w wieku > 80 r.ż 70% - 80%

Zwi

ksza ono ryzyko :



udarów mózgu i choroby

niedokrwiennej serca o 40%



zgonu z powodu chorób uk

adu

ąż

enia o 50%



niewydolno

ci serca o 50%

Czy wybrane, szczególne
(pleiotropowe) właściwości
niektórych leków
hipotensyjnych mogą
tłumaczyć korzyści terapii
obniżającej ciśnienie
tętnicze ?

Czy wybrane, szczególne

(pleiotropowe)

właściwości

niektórych leków
hipotensyjnych mogą
tłumaczyć korzyści terapii
obniżającej ciśnienie
tętnicze ?

Sartany i inhibitory ACE –
mechanizm działania

sartan

KARDIOPROTEKCJA

ACE

ANG I

ANG II

AT-1

AT-2

ACE-i

ACE

bradykinin

Antagoniści receptora AT

AT-1

AT-2

•

wazokonstrykcja

•

sekrecja aldosteronu

•

efekty mitogenne

•

stymulacja katecholamin

•

rozszerzenie naczyń

•

indukcja apoptozy

•

efekty

antymitogenne

•

hamowanie kanałów

wapniowych typu T

(działanie

chronotropowo

ujemne)

•

stymulacja:

NO,EDHF,

eikozanoidy, kininy

Matsubara H,

Circ Res

1998, 83,1182

ciężka

niewydolność

serca

Który lek hipotensyjny ???

czynniki ryzyka

miażdżyca

przerost

mięśnia

zawał serca

niedokrwienie

mięśnia

Nagły zgon

arytmia

remodeling

rozstrzeń

lewej komory

Ch.n.s.

zakrzepica wieńcowa

ANG

Sartany

/ ACE-i

Racjonalna farmakoterapia nadciśnienia

Korzyści ze stosowania leków długodziałających



Lepsza współpraca pacjenta



Stała wyrównana kontrola RR



ryzyka rozwoju

powikłań

narządowych



ryzyka

incydentów

sercowo-

naczyniowych

alecenia ESH

- 2009

Preparaty złożone zalecane są przy

inicjacji terapii hipotensyjnej

zwłaszcza u pacjentów z:

Cukrzycą

- Zwiększonym ryzykiem sercowo-

naczyniowym

- Gdy obserwowane wartości ciśnienia

tętniczego są większe od

zalecanych o 20

mm Hg

dla SBP i

10 mmHg dla DBP

/czyli NT II st./

ESH 2009
Schemat
leczenia



Ciśnienie tętnicze znacznie podwyższone



duże lub bardzo duże ryzyko s-n

2 leki w małych dawkach

Dotychczas stosowane leki

w pełnych dawkach

trzeci lek w małej dawce

2 lub 3 leki w pełnych dawkach

Monoterapia – 30%
Leczenie skojarzone – 70 – 80%

LEK ZŁOŻONY W OPARCIU O
WYTYCZNE

ESH, PTNT

2009

„

LEK ZŁOŻONY W OPARCIU O
WYTYCZNE ESH 2009

PTNT
2008

„...stałe kombinacje umożliwiają podawanie
dwóch leków w jednej tabletce, co wpływa
na lepszą współpracę lekarz-pacjent.”

„

W leczeniu skojarzonym CELEM

ZWIĘKSZENIA SKUTECZNOŚCI LECZENIA
warto wykorzystywać preparaty złożone,
stanowiące połączenie dwóch leków, co
pozwala na uproszczenie schematu leczenia i
zwiększenie przestrzegania
zaleceń terapeutycznych.”

Metaanaliza Walda –
wnioski



Łączenie leków z 2 różnych grup

w małej dawce – 5 >efekt

hipotensyjny niż podwojenie dawki

jednego leku



Stosowanie leczenie skojarzonego

3 lekami - 2> redukcji zdarzeń

sercowo naczyniowych

Leczenie skojarzone



IACE



Ant AT1 Ang II



IACE lub sartan z tiazydem w małych dawkach



Zwiększenie dawek



Dodanie trzeciego leku w

mniejszej dawce



Zwiększenie dawek



Perspektywy leczenia

ant. Ca

tiazydy

SYSTEM KANADYJSKI - 4
st.

Leczenie skojarzone



2 leki w małych dawkach w tym tiazyd [

IACE lub sartan]



Podwojenie dawek



Dodany 3-ci lek w małej dawce –

antagonista kanału wapniowego



3 leki w optymalnych dawkach

Skuteczna redukcja

ciśnienia

tętniczego

lekiem I rzutu

Zmniejszenie

liczby

wizyt

Zwiększenie

zaufania
pacjenta

do lekarza

Poprawa współpracy z chorym

Poprawa długoterminowej kontroli ciśnienia tętniczego

Preparat złożony – korzyści kliniczne

SIŁA

POD

KONTROLĄ

…MOCNE

WODY

„

Farmakologiczna kontrola

ciśnienia krwi w sposób
niekwestionowany jest jedną
z najbardziej efektywnych
kosztowo metod redukcji
przedwczesnej chorobowości
i umieralności z powodów
sercowo-naczyniowych

;

(

)



Najistotniejsze zadania
współczesnej medycyny



Profilaktyka - zwłaszcza pacjentów

z CT wysokim prawidłowym



skuteczna kontrola ciśnienia

tętniczego



leczenie powikłań nadciśnienia

tętniczego

Najczęstsze problemy w
praktyce codziennej



Ze strony pacjenta…..



Przerwanie terapii



Przyjmowanie leków nieregularnie



Ze strony lekarza…..

Niedocenianie globalnego ryzyka sercowo-

naczyniowego

Nieświadomość lub niechęć do zwiększania

intensywności leczenia –”inercja kliniczna”



Niedostateczna staranność w osiąganiu celu

terapeutycznego

Przyczyny niepowodzenia
terapii NT.



Niedostateczna modyfikacja stylu życia



Niewłaściwe leczenie hipotensyjne



Przyjmowanie leków:



NLPZ



Sympatykomimetyki



HTZ



Glikokortykosteroidy



Leki p/ depresyjne



Cyklosporyna, erytropoetyna, lukrecja



Nierozpoznana wtórna postać nadciśnienia,

bezdech senny.



Inne stany i schorzenia współistniejące



( insulinooporność, lęk, przewlekły ból).

Przyczyny nieprzestrzegania
zaleceń przez pacjentów



Objawy uboczne leków



Nadmierny koszt leków



Stosowanie leków krótkodziałających



Zbyt skomplikowany schemat leczenia



Niedostateczna edukacja pacjenta



Niezrozumienie zaleceń



Zaburzenia pamięci



Przyczyny psychologiczne i psychiatryczne



Celowe nieprzyjmowanie leków

Nadciśnienie tętnicze i
zaburzenia gospodarki
lipidowej oraz węglowodanowej
stanowią główny
modyfikowalny problem
zdrowotny

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52