BADANIE
PODMIOTOWE
w PEDIATRII
WYWIAD
BADANIE
PODMIOTOWE
w PEDIATRII
WYWIAD
1- dane osobowe,
2 – skargi główne,
3 – rozwinięcie skarg
głównych,
4 –przebyte choroby, urazy,
4a – wywiad noworodkowy,
4b – wywiad dotyczący
żywienia,
4c – dotychczasowy rozwój,
4d – szczepienia,
5 – inne objawy,
6 – wywiad rodzinny,
7 – wywiad socjalny.
Dane
osobowe
•Dane takie jak imię,
nazwisko, wiek, płeć, adres,
zwykle znajdują się już w
dokumentacji medycznej.
•Lekarz może ponownie o
nie zapytać celem
uspokojenia
zdenerwowanej matki.
Skargi
główne
•Dolegliwości pacjenta,
które są powodem
zgłoszenia się do lekarza.
•Powinny być zapisane
krótko; w miarę
możliwości własnymi
słowami matki i/lub
dziecka.
Skargi
główne
•
W punkcie skargi główne
należy wpisać
rzeczywiste dolegliwości,
a nie rozpoznanie, nawet
jeżeli jest ono
sugerowane przez matkę
(rodziców).
Wywiad dotyczący
obecnej choroby
•Historia obecnej choroby
jest opisem (rozwinięciem)
skarg głównych, od
najwcześniejszego
początku, poprzez przebieg
choroby do stanu
obecnego.
Wywiad → obecna
choroba
•Lekarz powinien pozwolić
matce opowiedzieć
przebieg choroby dziecka
własnymi słowami z
podkreśleniem faktów,
które uzna ona za ważne.
Wywiad → obecna
choroba
•Ważne jest aby podczas
zbierania wywiadu nie
sugerować matce
ewentualnych własnych
przemyśleń dotyczących
przebiegu choroby i/lub
rozpoznania.
Analiza objawu-(ów)
►początek
- Czas powstania,
- Sposób (nagły, powolny,
stopniowy),
- Czynniki wywołujące/
predysponujące (uraz,
zakażenie, wysiłek
fizyczny)
Analiza objawu-(ów)
►charakterystyka
- Charakter objawu (wielkość),
- Lokalizacja i promieniowanie (np.
bólu),
- Nasilenie objawu-(ów),
- Przebieg w czasie (stały lub
przerywany, relacja czasowa do
innych zdarzeń),
- Czynniki nasilające i łagodzące objaw,
- Objawy towarzyszące.
Analiza objawu-(ów)
►
przebieg
- Sposób pojawiania się
objawu-(ów): pojedyncze lub
nawracające, związek z porą
dnia/nocy,
- Progresja (poprawa,
pogorszenie, bez zmian),
- Wpływ stosowanego
leczenia.
Analiza objawu-
(ów)
♦
typ lub charakter
objawu,
♦ lokalizacja,
♦ nasilenie,
♦ czas trwania,
♦ czynniki towarzyszące.
Analiza objawu-(ów)
• Charakter – opisany własnymi
słowami pacjenta,
• Lokalizacja – jak najbardziej
specyficzna (dziecko powinno
pokazać palcem),
• Nasilenie - opis zachowania się
dziecka,
• Czas trwania i przebieg,
• Czynniki towarzyszące – wszystkie,
które zmieniają powyższe.
Analiza objawów
● początek
:
- data, - tryb rozpoczęcia, -
czynniki wywołujące,
● charakterystyka
:
- charakter, - lokalizacja, -
nasilenie,
- czynniki nasilające i łagodzące, -
dodatkowe objawy;
● przebieg
:
- częstość pojawiania się, -
progresja,
- efekty leczenia.
WYWIAD
DOTYCZĄCY
PRZESZŁOŚCI
MEDYCZNEJ
PACJENTA
Wywiad dotyczący
przebytych chorób,
urazów…
•Wywiad dotyczący
przeszłości medycznej
dziecka zawiera również
informacje odnoszące się do
wszystkich aspektów
zdrowia dziecka, które
zwyczajowo pomija się w
historii choroby dorosłych,
takich jak:
☻ wywiad dotyczący
okresu
noworodkowego,
☻ wywiad
żywieniowy
,
☻ dane dotyczące
rozwoju fizycznego i
psychoruchowego,
☻ szczepienia.
Okres
noworodkowy
•Choroby matki – przed i w
czasie ciąży; leki, używki,
•Wiek płodowy,
•Rodzaj porodu,
•Stan noworodka
bezpośrednio po
urodzeniu (skala Apgar).
Cecha
0 punktów 1 punkt
2 punkty
A
Appearance (Skin
color)
kolor skóry
całego ciała
tułów różowy,
sinica części
dystalnych
kończyn
całe ciało
różowe
P
Pulse
puls/na min.
niewyczuwa
ly lub <80
80-100
>100
G
Grimace (Reflex
irritability)
reakcja na bodźce(np.
wprowadzenie
cewnika do nosa)
brak
grymas twarzy
kaszel lub
kichanie
A
Activity (Muscle
tone)
napięcie mięśni
brak
napięcia,
wiotkość
ogólna
napięcie obniżone,
zgięte kończyny
napięcie
prawidłowe,
samodzielne
ruchy
R
Respiration
oddychanie
brak
oddechu
wolny i
nieregularny
głośny płacz
Okres
noworodkowy
▼parametry rozwoju
fizycznego noworodka,
▼pourodzeniowy spadek
masy ciała i czas powrotu
do wagi urodzeniowej,
▼żółtaczka,
▼testy przesiewowe.
Okres
noworodkowy
•Możliwe problemy:
◊ gorączka, ◊ drgawki,
◊ krwawienia, ◊ sapka,
◊ uraz okołoporodowy,
◊ porażenia, ◊ zmiany
skórne,
◊ wrodzone wady rozwojowe.
Żywienie
•Sposób zbierania wywiadu
dotyczącego żywienia
zależy od wieku dziecka.
•Im młodsze dziecko, tym
wywiad żywieniowy
powinien być bardziej
szczegółowy i dokładny.
Żywienie
W odniesieniu do
niemowląt ważne są:
◘ sposób żywienia
(naturalny, preparaty
przemysłowe, preparaty
przygotowane w domu,
preparaty lecznicze),
Żywienie
◘
czas i przyczyna zmiany
sposobu żywienia
(pierś→butelka,
butelka→filiżanka,
zmiana jednego typu
mieszanki na inny, czas
wprowadzenia pokarmów
stałych, diety
eliminacyjne),
Żywienie
◘
przerwy pomiędzy
karmieniami,
◘ czas trwania jednego
karmienia,
◘ spożywana ilość,
◘ chęć do jedzenia
(apetyt),
◘ przyrost masy ciała
(spadek),
Żywienie
◘ dodatek witamin, ew.
żelaza,
◘ problemy związane z
karmieniem:
- ulewanie i wymioty,
- wypluwanie, przeżuwanie,
- odmowa jedzenia,
- kolka, biegunka .
Żywienie
W odniesieniu do starszych
dzieci przydatne jest
sporządzenie przez rodziców
dzienniczka – spisu, tego co
dziecko jadło wczoraj i
upewnienie się przez
lekarza, że jest to menu
typowe dla większości dni.
Żywienie
Lekarz powinien również
zapytać
☼ o: przekąski pomiędzy
posiłkami,
☼ potrawy ulubione i
nielubiane
☼ ostatnio zauważone zmiany
łaknienia,
☼ zwyczaje związane ze
spożywaniem posiłków.
Rozwój fizyczny
•Wiarygodność relacji
rodziców odnośnie
przebiegu
dotychczasowego
rozwoju fizycznego i
psychoruchowego jest
często wątpliwa.
Rozwój
fizyczny
•W ocenie rozwoju
fizycznego lepiej korzystać
z wiarygodnych źródeł,
takich jak książeczka
zdrowia dziecka, karta
ucznia itp. lub porównać
obecne osiągnięcia
rozwojowe ze standardami
(siatki, tabele).
Rozwój
fizyczny
W ocenie dotychczasowego
rozwoju somatycznego ważne
są:
☺masa ciała→6 m.ż., 1 i 5 r. ż.
☺wysokość ciała→1 r.ż., 4 r.ż.
☺przebieg ząbkowania,
☺okres dojrzewania
płciowego.
Rozwój
psychoruchowy
Najważniejsze osiągnięcia w
rozwoju tzw. kamienie milowe:
☻wiek utrzymywania głowy w
pozycji pionowej,
☻wiek samodzielnego siedzenia,
☻wiek samodzielnego chodzenia,
☻wiek, w którym dziecko mówiło
pierwsze słowa, świadomie.
Szczepienia
Ponieważ rodzice zwykle
nie znają nazw
szczepionek i terminów
szczepień – lepiej
posłużyć się
dokumentacją medyczną
(książeczka zdrowia
dziecka, karta szczepień).
Szczepienia
•należy wpisać nazwę choroby
(szczepionki), datę
szczepienia i liczbę injekcji,
ostatni wynik próby
tuberkulinowej, ew. odczyny
poszczepienne.
•w przypadku wcześniejszego
podania surowicy, γ-globuliny,
transfuzji krwi- powinno to
być również odnotowane.
Przebyte choroby,
urazy
Poza chorobami wymienionymi
przez rodziców zawsze pytamy
o:
●
choroby zakaźne wieku
dziecięcego,
● alergie,
●
przyjmowane leki,
●
przebyte urazy, zabiegi
operacyjne, hospitalizacje
.
Inne objawy…
•W tej części badania należy
zapytać o inne objawy
niewymienione w skargach
głównych. Należy przy tym
zapewnić rodziców, że
główny problem zdrowotny
dziecka nie będzie
pominięty.
Inne objawy …
•Ogólny stan zdrowia-
tolerancja wysiłku, nocne
poty, gorączki, słaby
przyrost masy ciała.
•Skóra – wysypki, suchość
skóry, trądzik, utrata
włosów, zmiany paznokci.
Inne objawy …
•Głowa – bóle głowy,
zawroty, urazy głowy,
•Oczy – niedowidzenie,
zez, infekcje,
nadmierne łzawienie,
używanie okularów,
soczewek,
Inne objawy…
•Nos – krwawienia z nosa,
trudności w oddychaniu
przez nos, zaburzenia
węchu
•Uszy – ból, wyciek z ucha,
niedosłuch lub głuchota,
•Jama ustna – krwawienia z
dziąseł, bóle zębów,
Inne objawy …
•Gardło – ból gardła,
trudności w połykaniu,
czkawka, chrypka,
•Szyja – ból, sztywność,
kręcz szyi, wole,
powiększenie węzłów
chłonnych,
Inne objawy …
•Klatka piersiowa -
powiększenie gruczołów
piersiowych, guzy,
powiększenie węzłów
chłonnych pachowych,
Inne objawy …
•Układ oddechowy –
przewlekły kaszel, częste
infekcje, świst wdechowy
/ wydechowy, wydzielina,
•Układ krążenia – sinica,
nietolerancja wysiłku,
morfologia krwi,
Inne objawy …
•Układ pokarmowy –
nudności, wymioty,
wzdęcia, zaparcia,
biegunki,
•Uklad moczowo-płciowy –
ból podczas mikcji,
częstość, poliuria, nycturia,
powiększenie moszny,
Inne objawy …
•Problemy
ginekologiczne - data
pierwszej i ostatniej
miesiączki, regularność
cyklu miesiączkowego,
wydzielina z pochwy,
antykoncepcja,
Inne objawy …
•Układ mięśniowo-
szkieletowy – osłabienie
mięśni, brak koordynacji
ruchów, ból i sztywność
stawów, bóle pleców,
nieprawidłowy chód,
Inne objawy …
•Układ nerwowy –
drgawki, drżenia, utrata
pamięci, lęki nocne,
zaburzenia mowy,
zwyczaje,
Zwyczaje
1- zaburzenia
zachowania (ssanie
kciuka, gryzienie
paznokci, kołysanie się,
chód na palcach,
masturbacja, pica)
Zwyczaje
2 – tryb życia (czas snu
nocnego, drzemki,
aktywność fizyczna,
kontrola zwieraczy,
regularność oddawania
stolca),
Zwyczaje
3 – frustracje, reakcje na
stres,
4 – stosowanie leków,
używek, narkotyków,
alkoholu, palenie
tytoniu.
Inne objawy…
•Układ endokrynny –
nietolerancja ciepła/
zimna, nadmierne
pragnienie, nadmierna
potliwość, słony smak
potu, objawy pokwitania.
Wywiad
rodzinny
►
Zbierany jest celem
ustalenia obecności
chorób
dziedzicznych i
społecznych w
rodzinie
Wywiad
rodzinny
♦
w wywiadzie rodzinnym
„drzewo genealogiczne”
odnosi się do krewnych
pierwszego stopnia,
♦ w przypadku dziecka są
to: dziadkowie, rodzice,
rodzeństwo.
Wywiad
rodzinny
♦ stan zdrowia osób żyjących,
♦ ew. przyczynę zgonu,
♦ obecność chorób takich jak:
choroby serca, nadciśnienie
tętnicze, nowotwory,
cukrzyca, otyłość, alergie…
Wywiad
rodzinny
…astma, gruźlica,
mukowiscydoza,
…choroby nerek,
…wrodzone wady
rozwojowe,
…upośledzenie umysłowe,
…drgawki, zaburzenia
psychiczne.
Wywiad
rodzinny
•Podczas zbierania wywiadu
rodzinnego, ważne jest,
aby w niektórych
przypadkach dokładnie
sprecyzować pytanie o ojca
dziecka (który nie musi być
mężem matki).
Wywiad
socjalny
•Ta część historii choroby
obejmuje czynniki
osobowe, socjalne i
ekonomiczne, które
wpływają na wszystkie
aspekty
psychobiologicznego
zdrowia dziecka i rodziny.
Wywiad
socjalny
•Dom i otaczające
środowisko,
•Wykształcenie i zawód
członków rodziny,
•Tradycje kulturowe i
religijne.
Wywiad
socjalny
•Dom:
rodzaj mieszkania, ilość
pomieszczeń, ogrzewanie,
warunki sanitarne,
systemy zabezpieczeń,
specyficzne problemy
(insekty).
Wywiad
socjalny
•
Środowisko:
sąsiedztwo, rówieśnicy,
rodzaj transportu do
szkoły, dostępność miejsc
zabaw, potencjalne
zagrożenia (fabryki,
przestępstwa, wypadki).
Wywiad
socjalny
◊ wykształcenie i zawód
rodziców:
- Typ aktywności,
- Czas pracy,
- Zagrożenia środowiskowe,
- Warunki finansowe rodziny.
Wywiad
socjalny
•Tradycje kulturowe i
religijne:
- Zwyczaje żywieniowe,
- Postawa wobec
wychowania dzieci,
- Stosunek do opieki
zdrowotnej.
Opis przypadku
•A teenager acting
strangely
(Nienaturalne
zachowanie
nastoletniego chłopca).
Mirna Farrah, Pediatric
Annals, 2000, 29, 86-88.
17-letni chłopiec,
którego
wywiad nie wskazywał
na występowanie
znaczących dolegliwości i
chorób, został
przywieziony karetką do
izby przyjęć z powodu
zaburzeń świadomości,
które dominowały w
obrazie klinicznym.
Chłopiec został
przyprowadzony do
pielęgniarki szkolnej przez
dwóch kolegów, ponieważ
„dziwnie się zachowywał”; w
gabinecie obserwowano go
przez około godzinę. Opisano,
że był zapatrzony w przestrzeń
i nie rozpoznawał kolegów. W
gabinecie pielęgniarki przestał
odpowiadać na pytania i upadł
do przodu z otwartymi oczami.
Zaczął się cały trząść.
Wstrząsanie ustało
samoistnie po 5 minutach,
następnie chłopiec stał się
senny.
U pacjenta od tygodnia
utrzymywało się
upośledzenie drożności
nosa, kaszel, złe
samopoczucie, a okresowo
ból głowy. Przez pierwsze 4
dni miał on podwyższoną
ciepłotę ciała.
Kontakt z pacjentem był
dobry; odpowiadał
przecząco na pytania o
gorączkę, ból głowy,
zaburzenia widzenia,
kołatanie serca, ból w
klatce piersiowej, wymioty,
biegunkę, zaparcie, uraz, a
także o przyjmowanie
jakichkolwiek leków,
narkotyków lub alkoholu.
W wywiadzie nie
stwierdzono znaczących
chorób ani zaburzeń, w tym
także drgawek. Drgawki nie
występowały też w
wywiadzie rodzinnym.
Chłopiec mieszkał w domu z
obojgiem rodziców.
Koledzy, którzy
przyprowadzili chłopca do
pielęgniarki szkolnej,
podali, że tego ranka palili
marihuanę.