Zakrzepica żył głębokich

Definicja

Zakrzepica Żył Głębokich to

powstanie zakrzepu w układzie żył

głębokich(pod powięzią głęboką

kończyny), najczęściej kończyn

dolnych.Określenie ZŻG obejmuje

również zakrzepicę w żyłach

przeszywających i biodrowych.ZŻG

wraz z Zatorowością Płucną jest

jedną z dwóch składowych Żylnej

Choroby Zatorowo-Zakrzepowej.

Postacie ZŻG

1) ZŻG dystalna-obejmuje żyły piszczelowe przednie i

tylne oraz żyły strzałkowe, najczęściej przebiega

bezobjawowo, wiąże się z mniejszym ryzykiem

istotnej ZP

2) ZŻG proksymalna-obejmuje żyłę podkolanową, żyły

udowe, biodrowe, żyłę główną dolną, najczęściej

objawowa z dużym ryzykiem wystąpienia

masywnego ZP

3) Bolesny obrzęk- ostra postać masywnej zakrzepicy

żylnej w odcinku udowo-biodrowym z bólem,

obrzękiem, często niedokrwieniem tętniczym:

a) bolesny obrzęk biały-postać o mniejszym

nasileniu

b) bolesny obrzęk siniczy- postać ciężka,

zakrzepica obejmuje niemal wszystkie żyły kończyny

dolnej. prowadzić może do martwicy, obarczona

dużym ryzykiem utraty kończyny a nawet zgonu

4) ZŻg kończyn górnych-obejmuje żyłę pachową i

podobojczykową.

Epidemiologia

W populacji częstość

rozpoznawania pierwszego

epizodu ZŻG szacuje się na

0,5/1000/rok.Wzrasta ona

wraz z wiekiem od

0,25/1000/rok <40.rż. Do

~3/1000/rok w przedziale

wiekowym 85-89 lat.

Zapadalność na ZŻG zależy

od indywidualnego

zagrożenia.

Etiologia i Patogeneza

Do powstania zakrzepu w żyle

prowadzi tzw. Triada Virchowa:

1) Zwolnienie przepływu krwi.

2) Przewaga czynników

prozakrzepowych nad inhibitorami

krzepnięcia i czynnikami

fibrynolitycznymi.

3) Uszkodzenie ściany naczyniowej.

Zwykle potrzebna jest obecność

dwóch lub więcej ww. czynników

do wystąpienia zakrzepicy.

Czynniki ryzyka



duże zabiegi operacyjne

(szczególnie w obrębie kończyn

dolnych, miednicy i jamy

brzusznej)



urazy zwłaszcza wielonarządowe



niedowład lup porażenie kończyn

dolnych, długotrwałe

unieruchomienie



nowotwory złośliwe



przebyta ŻChZZ



wiek>40 lat



otyłość BMI (>30 kg/m2)



ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym



ciąża i okres poporodowy



doustne środki antykoncepcyjne



hormonalna terapia zastępcza



trombofilia wrodzona lub nabyta



posocznica



Obłożna choroba leczona

zachowawczo (np. zapalenie płuc)



złamania



niewydolność serca III i IV klasy

NYHA



niewydolność oddechowa



choroba Leśniowskiego i Crohna,

wrzodziejące zapalenie jelita

grubego



zespół nerczycowy-nabyty

niedobór antytrombiny

wskutek utraty z moczem



zespoły mieloproliferacyjne,

szczególnie samoistna

nadpłytkowość i czerwienica

prawdziwa



nocna napadowa

hemoglobinuria



ucisk na naczynia żylne (np.

guz, krwiak,malformacja

tętnicza)



długotrwały lot samolotem



żylaki kończy dolnych

Obraz kliniczny

ZŻG w około 2/3 przypadków

nie powoduje istotnego

utrudnienia odpływu krwi z

kończyny i przebiega

bezobjawowo lub

skąpoobjawowo. Objawowa

zakrzepica to w 60%

zakrzepica proksymalna.

Jedynym lub pierwszym

objawem ZŻG

oże być ZP.

Objawy ZŻG kończyny górnej i

dolnej są podobne.

Objawy przedmiotowe i

podmiotowe

Objawy przedmiotowe są niecharakterystyczne:



Obrzęk podudzia lub całej kończyny.

przypadku

zakrzepicy jednostronnej różnica obwodów ≥ 2

cm.

Obustronny obrzęk może wynikać z zakrzepicy

obustronnej lub zakrzepicy żyły głównej dolnej.



Tkliwość lub bolesność uciskowa, niekiedy z bólem

spoczynkowym kończyny. Może być obecny objaw

Homansa.



Ocieplenie kończyny (zaczerwienienie nie jest

charakterystyce charakterystyczne może wynikać

z współistniejącego zapalenia żył

powierzchownych).



Poszerzenie żył powierzchownych utrzymujące się

przy uniesieniu kończyny pod kątem 45 stopni.



Stan podgorączkowy lub gorączka-stan zapalny

wokół żyły z zakrzepem

W przypadku obrzęku siniczego dominuje

obrzęk i ból spoczynkowy. Wraz z rozwojem

martwicy kolor siny przechodzi w czarny.

obrzęku bladym skóra ma kolor biały.

Badania dodatkowe

1.Badania labolatoryjne:
U większości chorych stwierdza się

duże stężenie dimeru D

2.Ultrasonografia żył:
-Ultrasonograficzny test uciskowy.
Wynik dodatni:żyła wypełniona

zakrzepem nie zapada się pod uciskiem.

-Inne cechy zakrzepicy w USG
3.Pletyzmografia impedancyjna:
Pozwala stwierdzić upośledzenia

odpływu żylnego z kończyny dolnej.

Skuteczna w wykrywaniu zakrzepicy

proksymalnej

4.Flebografia wstępująca:
Uwidacznia zwężenie lub całkowite

zamknięcie żyły przez zakrzep.

Wiarygodność badania

przedmiotowego



Objaw Homansa tylko u 39%



46% pacjentów z

objawami DVT nie ma jej

w flebografii!!!



50% pacjentów niemych

klinicznie może mied

zakrzepicę!!!

Ocena prawdopodobieństwa

klinicznego ZŻG w skali

Wellsa

dane z wywiadu lub objaw kliniczny

punkty

nowotwór złośliwy

porażenie, niedowład, unieruchomienie k. dolnej

niedawne unieruchomienie w łóżku>3 dni lub duży zabieg

chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tyg

bolesność miejscowa +1

obrzęk całej kończyny dolnej +1

obwód goleni większy

> 3cm w porównaniu ze zdrową kończyną +1

obrzęk ciastowaty

widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego +1

inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż ZŻG -2

interpretacja

prawdopodobieństwo ZŻG suma

punktów

małe

≤0

pośrednie 1-2

duże

≥3

Rozpoznanie różnicowe



Uraz kończyny (najczęściej)



Przewlekła niewydolność żylna



Zakrzepica żył powierzchownych



Pęknięta torbiel Bakera



Zapalenie tkanki podskórnej lub

naczyń chłonnych



Obrzęk polekowy( antagoniści wapnia)



Obrzęk limfatyczny



Krwiak w mięśniach goleni



Zapalenia mięśni, ścięgien lub stawu

Uruchomienie

Tylko pierwszego dnia po postawieniu

diagnozy ZŻG i wdrożenia leczenia heparyną

chory może leżeć w łóżku, z kończyną

ułożoną skośnie w górę, w kierunku miednicy.

Leżenie z płasko ułożoną miednicą sprzyja

narastaniu zakrzepicy.

Od drugiego dnia leczenia, bądź po

ustąpieniu dolegliwości bólowych stosujemy

opatrunki uciskowe na kończyny i

namawiamy chorego do chodzenia.

Leczenie uciskowe

W pierwszy etapie leczenia

stosujemy bandaż elastyczny.

Następnie, możliwie szybko

zastępujemy go pończochą

elastyczną II stopnia ucisku. Chory

w ciągu dnia powinien stosować

leczenie uciskowe i możliwie dużo

chodzić. Na noc w/w leczenia nie

stosujemy. Zalecamy ułożenie

podudzia wyżej niż klatka

piersiowa.

Leczenie przeciwkrzepliwe

Rozpoczynamy je u chorych z dużym

prawdopodobieństwem lub pewnym

rozpoznaniem ZŻG.Nie czekamy na

wyniki badań diagnostycznych.

Stosujemy heparynę

drobnocząsteczkową s.c. lub heparynę

frakcjonowaną i.v. w ciągłym wlewie.

Leczenie trwa co najmniej 5 dni. W

rozległej ZŻG czas trwania leczenia

wydłużamy do 5-8 dni i rozważamy

włączenie acenokumarolu lub

warfaryny. Heparynę odstawiamy gdy

przy jednoczesnym stosowaniu

antagonistów witaminy K wartość INR

wynosi>2 przez dwa kolejne dni.

Leczenie trombolityczne

Bierzemy je pod uwagę tylko

chorych bez przeciwwskazań

do takiego leczenia, u których

stwierdzamy:

ZŻG kończyny dolnej wczesna

(czas trwania objawów<72h) i

zagrażająca utratą kończyny.

ZŻG kończyny górnej wczesna,

gdy istnieje ryzyko utraty

kończyny.

Trombektomia żylna

Wskazana u pacjentów

zagrożonych utratą

kończyny-z bolesnym

obrzękiem siniczym i

zagrożonych zgorzelą, u

których istnieją

przeciwwskazania do

leczenia trombolitycznego.

Rokowanie

Leczenie przeciwkrzepliwe

zmniejsza ryzyko powikłań oraz

nawrotu ZŻG o 90% w pierwszych 3

miesiącach. Rokowanie zależy od

obecności trwałych czynników ryzyka,

liczby czynników i od skuteczności

profilaktyki przeciwzakrzepowej.5 lat

po epizodzie ZŻG bez ZP przeżywa

72% chorych, natomiast z ZP tylko

40%.Bolesny ucisk siniczy powoduje

50% ryzyko utraty kończyny i 25%

śmiertelność.

Zatorowość płucna

źródło



•

80% spływ żyły głównej

dolnej



•

20% spływ żyły głównej

górnej

Objawy podmiotowe ZP



Duszność – 70%



Bole w klp – 64%



Zasłabnięcie – 28%



Krwioplucie - 21%



Niepokoj – 20%



Potliwość - 13%

Objawy przedmiotowe



Tachypnoe - 64%



Tachycardia - 52%



„

rzężenia” – 48%



Temp. >38 st.C – 44%



Objawy ZZŻ -33%



Obrzęki kkd – 32%



Hipotonia <100mmHg – 18%



Wzmocnienie II t nad TP – 10%



Cwał – 6%

Strategia diagnostyki i

leczenia

oparta na ocenie ryzyka

Ciężkość ZP powinna być rozumiana

jako indywidualnie oceniane ryzyko

wczesnego zgonu,

a nie jako liczba i

wielkość skrzeplin w krążeniu

płucnym.

Dlatego też w obecnych zaleceniach

zamieniono potencjalnie mylące

określenia „masywna, submasywa,

niemasywna ZP” określeniem ryzyka

wczesnego zgonu

Zespół pozakrzepowy –

rozpoznawanie



ból, obrzęk kończyny, >6mcy od ZŻ,



trwający>1 m-ca



objawy niewydolności żylnej

(doppler)



teleangiektazje



poszerzenie naczyń żylnych



przebarwienia



sinica



lipodermatosclerosis



owrzodzenie wyleczone/aktywne

Document Outline