Slajd 1

Każda decyzja o stosowaniu EW musi się opierać na
indywidualnej analizie wskazań i przeciwwskazań dotyczących
określonego pacjenta.

Analiza ta powinna uwzględnić, poza rozpoznaniem, ocenę
ciężkości choroby i przebiegu dotychczasowego leczenia, stan
somatyczny oraz ryzyko stosowania EW u chorego.

Leczenie EW nie może nigdy wynikać z mechanicznej
interpretacji zalecanych algorytmów. Podstawowe znaczenie
ma świadoma zgoda pacjenta (informed consent) na tę
metodę leczenia.

KRYTERIA GRUPY ROBOCZEJ

AMERYKAŃSKIEGO TOWARZYSTWA

PSYCHIATRYCZNEGO (APA) DOTYCZĄCE

STOSOWANIA EW JAKO METODY

PIERWSZEGO LUB DRUGIEGO RZUTU

W Raporcie APA określono główne obszary

diagnostyczne, co do których istnieje pełna

zgoda autorów raportu na stosowanie EW jako

metody pierwszego lub drugiego rzutu, jeśli

zostały spełnione warunki ich aplikacji.

A. Zalecenia do stosowania EW jako metody
pierwszego rzutu:

potrzeba szybkiej odpowiedzi terapeutycznej ze

wzglądu na nasilenie zaburzeń psychicznych lub ciężki stan
somatyczny;

ryzyko stosowania innych rodzajów terapii jest większe

niż EW;

brak poprawy po farmakoterapii lub dobra odpowiedź

terapeutyczna na EW w czasie wcześniejszych epizodów
choroby;

- preferencje pacjenta.

B. Kryteria stosowania EW jako metody
drugiego rzutu:

lekooporność;

objawy niepożądane po farmakoterapii o nasileniu

większym niż można się spodziewać po zastosowaniu EW;

pogorszenie stanu psychicznego lub somatycznego

wymagające szybkiej skutecznej terapii.

C. Główne kategorie diagnostyczne
stosowania EW:

depresje w przebiegu zaburzeń afektywnych

jednobiegunowych i (dwubiegunowych lub epizody mieszane
(depresyjno – maniakalne);

manie w przebiegu zaburzeń afektywnych

dwubiegunowych;

schizofrenia, gdy obecny epizod cechuje ostry i nagły

początek;

- schizofrenia katatoniczna;

schizofrenia, gdy historia choroby wskazuje na dobre

wyniki terapii EW w przeszłości.

INNE KATEGORIE DIAGNOSTYCZNE:

W tej grupie umieszczono inne wskazania diagnostyczne do
stosowania EW, co do których brak zgody wszystkich autorów
raportu. Wymieniono tutaj:

inne zaburzenia psychiczne, których nie

wyszczególniono wśród głównych wskazań do stosowania EW;

somatogenne zaburzenia psychiczne (np. majaczenia o

różnej etiologii, również toksyczne i metaboliczne);

niektóre choroby somatyczne, np. choroba Parkinsona,

złośliwy zespól neuroleptyczny, lekooporna padaczka.

Raport zaleca ostrożność w stosowaniu EW u chorych z
wymienionymi rozpoznaniami.

Podkreśla, iż każde leczenie EW powinno być poprzedzone
dokładną indywidualną analizą i zastosowane dopiero po
rozważeniu innej, alternatywną, standardowej terapii.

Obecność jednej ze wspomnianych chorób, jeśli współistnieje
ona z zaburzeniami psychicznymi wymienionymi wśród
głównych wskazań do EW, nie powinna, zdaniem autorów
Raportu APA, powstrzymywać decyzji o terapii EW (jeśli
jednocześnie są spełnione kryteria pierwszego lub drugiego
rzutu stosowania EW).

wskazania z wyboru:

1. W zaburzeniach afektywnych o obrazie:

depresji psychotycznej;

depresji z nasilonymi myślami i tendencjami

samobójczymi, osłupienia depresyjnego lub znacznie
nasilonego zahamowania psychoruchowego, szczególnie gdy
choremu grozi odwodnienie i wyniszczenie z powodu
długotrwałego nieprzyjmowania posiłków;
- w zaburzeniach depresyjnych ze znacznie nasilonym
niepokojem psychoruchowym (agitacją), do którego
opanowania chory wymagałby stosowania wielu leków
(polipragmazja) i unieruchomienia;
- w zaburzeniach depresyjnych u chorych ze współistniejącymi
chorobami somatycznymi uniemożliwiającymi stosowanie
jakichkolwiek leków psychotropowych (agranulocytoza, duża
leukopenia, poważne uszkodzenie miąższu wątroby i in.);
2. w katatonii ostrej (tzw. katatonii śmiertelnej);
3.w ostrej manii (ze zmąceniem świadomości) u
pacjentów, u których leki psychotropowe nie są skuteczne lub
nie można ich zastosować, a zwłaszcza gdy choremu grozi
wyczerpanie z powodu niedającego się opanować podniecenia
psychoruchowego i gdy farmakoterapia stwarza duże ryzyko
wystąpienia powikłań somatycznych.

jako metoda drugiego rzutu:

depresje lekooporne;

depresje przewlekłe w przebiegu zaburzeń

afektywnych;

depresje u osób w podeszłym wieku, zwłaszcza przy

współistniejących chorobach somatycznych;

w zaburzeniach afektywnych (ciężkich depresjach)

schizofrenicznych i schizoafektywnych u kobiet w ciąży;

w złośliwym zespole neuroleptycznym;

schizofrenii katatonicznej;

schizofrenii opornej na inne metody terapii, z

wyłączeniem schizofrenii przewlekłej.

PRAKTYCZNE ASPEKTY

WYKONYWANIA ZABIEGÓW

ELEKTROWSTRZĄSOWYCH

PODTRZYMUJĄCYCH

Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa
Psychiatrycznego zabiegi elektrowstrząsowe
podtrzymujące powinny być rozważane jako metoda
leczenia u pacjentów spełniających następujące
kryteria:

- przebieg choroby z nawrotami z dobrą odpowiedzią kliniczną
na zabiegi EW w serii podstawowej;

- zła tolerancja leczenia farmakologicznego po zastosowaniu
podstawowej serii zabiegów EW lub niska skuteczność
farmakoterapii w profilaktyce nawrotów choroby;

- dobra współpraca z pacjentem, akceptowanie przez niego
leczenia przez długi okres EW podtrzymującymi.

Zabiegi podtrzymujące są w zasadzie kontynuacją
podstawowej serii EW, z „rozrzedzaniem” ich częstości:

- I zabiegu po 7 dniach;

- II zabieg po 14 dniach;

- III zabieg po 21dniach;

- następnie 6 zabiegów po 28 dniach;

W piśmiennictwie są doniesienia, że jeden zabieg EW na
więcej niż miesiąc wiąże się z dużym ryzykiem nawrotu
choroby.
Odnośnie do techniki wykonywania zabiegów
podtrzymujących, podobnie jak w przypadku serii
podstawowej, preferowana jest lokalizacja dwustronna
elektrod, tj. zabiegi dwuczołowe lub dwuskroniowe, z uwagi na
większą ich skuteczność niż EW z lokalizacją elektrod
jednostronną nad półkulą nie dominującą. Czas stosowania
zabiegów podtrzymujących wynosi według doświadczeń
własnych i danych z piśmiennictwa od kilkunastu miesięcy do
kilkunastu lat.

JEDNOSTKI CHOROBOWE, W

KTÓRYCH ZNAJDUJĄ

ZASTOSOWANIE ZABIEGI EW

PODTRZYMUJĄCE

Najczęstszym wskazaniem do zastosowania
elektroterapii podtrzymującej są choroby afektywne:

- nawracające epizody depresji;

- choroba afektywna dwubiegunowa, w tym choroba
afektywna dwubiegunowa z szybką zmianą faz;

- profilaktyka nawrotów schizofrenii, zwłaszcza schizofrenii
katatonicznej, paranoidalnej, opornej na leczenie
farmakologiczne;

- oraz profilaktyka nawrotów zaburzeń schizoafektywnych;

- z innych wskazań należy wymienić chorobę Parkinsona oraz
zespół
obsesyjno – kompulsywny.

Skuteczność zabiegów EW podtrzymujących mierzy się
spadkiem liczby nawrotów, wydłużeniem okresu całkowitych
lub częściowych remisji, redukcją częstości hospitalizacji.
Zabiegi EW i farmakoterapia jest bardziej skuteczne aniżeli
tylko elektroterapia lub tylko farmakoterapia.

ZABIEGI EW PODTRZYMUJĄCE I FUNKCJE POZNAWCZE:

Zabiegi podtrzymujące mogą powodować zaburzenia pamięci,
podobnie jak podstawowa seria EW.
Jednakże zaburzenia funkcji poznawczych mają zwykle
charakter łagodny i przemijający.
Niektóre ze skarg pacjentów spowodowane są wyjściowym
obniżeniem funkcji poznawczych przed rozpoczęciem
elektroterapii podtrzymującej, działaniem leków lub
przewlekłego procesu chorobowego.

WSKAZANIA DO EW U KOBIET W CIĄŻY:

W praktyce klinicznej EW stosuje się u kobiet w ciąży głównie
w depresjach ciężkich, psychotycznych.
Bywają również stosowane w przypadku lekoopornych,
ciężkich depresji niepsychotycznych, gdy wskazane jest
szybkie uzyskanie pozytywnych wyników terapii (np. w razie
zagrożenia samobójstwem).
Czasami EW mają również zastosowanie w ciężkich i
psychotycznych epizodach maniakalnych, w przebiegu
choroby afektywnej dwubiegunowej.

OBJAWY NIEPOŻĄDANE I POWIKŁANIA PO STOSOWANIU
EW:

Wśród powikłań, które wystąpiły w krótkim czasie po
stosowaniu EW u kobiet w ciąży, wymieniono przejściowe
zaburzenia rytmu serca u płodu, krwawienia z pochwy, skurcze
macicy lub bóle brzucha.

W żadnym przypadku me stwierdzono pogorszenia stanu
zdrowia noworodków.

Notowano przedwczesne porody, ale ich związek z leczeniem
EW był wątpliwy.

ZASADY STOSOWANIA EW U KOBIET W CIĄŻY:

Decyzja o zastosowaniu EW u kobiety ciężarnej wymaga
uprzedniej konsultacji z położnikiem w celu wszechstronnego
rozważenia wszystkich wskazań i przeciwwskazań do takiej
terapii oraz ustalenia zasad współpracy w czasie serii EW.

Leczenie EW jest wskazane wówczas, gdy ryzyko związane ze
stosowaniem leków anestetycznych dla płodu jest mniejsze niż
farmakoterapia pacjentki oraz mniejsze niż odstąpienie w
ogóle od leczenia stwierdzanych zaburzeń psychicznych.

W czasie terapii EW kobiety w ciąży, w przypadkach nagłych
musi być zapewniona szybka pomoc położnicza i
przygotowany oddział noworodków.

OBJAWY NIEPOŻĄDANE I

POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z

TERAPIĄ EW

Na ogół nie podważa się skuteczności terapeutycznej
elektrowstrząsów, natomiast kontrowersje wywołują objawy
niepożądane (ON), zwłaszcza dotyczące sfery poznawczej ich
częstość, nasilenie i odwracalność.

EW, tak jak każda inna metoda terapii, wiążą się z
potencjalnym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych
lub powikłań, które mogą wynikać ze znieczulenia ogólnego,
samych EW, interakcji między jednocześnie stosowanymi
lekami a EW.

Objawy niepożądane można podzielić na somatyczne i
poznawcze.

Większość objawów niepożądanych i powikłań opisanych w
piśmiennictwie dotyczyła klasycznych EW stosowanych bez
znieczulenia ogólnego i środków zwiotczających mięśnie,
braku natlenienia przed zabiegiem i w czasie zabiegu oraz
aplikacji sinusoidalnych bodźców stymulujących o dużym
ładunku elektrycznym.

Zastosowanie nowych aparatów do EW i współczesnych
procedur istotnie zmniejszyło liczbę objawów niepożądanych i
powikłań.

Dalsze ich zmniejszenie jest związane z dużym wieloletnim
doświadczeniem klinicznym stosowania tej metody leczenia i
bardziej wyważonego kwalifikowania pacjentów do EW.

Wynika także z zastosowania odpowiedniej terapii wstępnej w
razie stwierdzenia, że pacjent należy do grupy ryzyka ze
względu na stan somatyczny.

SOMATYCZNE OBJAWY

NIEPOŻĄDANE I POWIKŁANIA

ZWIĄZANE Z EW

Objawy niepożądane, stosunkowo często obserwowane u
pacjentów, dotyczą krótkotrwałego wzrostu lub spadku
ciśnienia tętniczego krwi i zmiany częstości akcji serca lub
przejściowej arytmii, bólów głowy i mięśni oraz nudności.

Przy obecnych standardach EW, w znieczuleniu ogólnym i
zwiotczeniu mięśniowym, rzadko opisywano wywichnięcie
żuchwy lub złamanie kości długich albo kompresyjnych
złamanie kręgów kręgosłupa.

Poważne powikłania po EW obecnie obserwuje się bardzo
rzadko.

Najczęstsze z nich dotyczą układu krążenia opisywano zawały
mięśnia sercowego, ciężkie niemiarowości komorowe,
zatrzymanie akcji serca, ostrą niewydolność krążenia.

Tego typu powikłania stwierdzano zazwyczaj u pacjentów z
istniejącą chorobą układu krążenia przed stosowaniem terapii
EW.

Opisywano wgłobienie mózgu do otworu potylicznego na
skutek wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, udar mózgu
krwotoczny lub niedokrwienny.

Do stosunkowo rzadkich i mniej ciężkich powikłań
neurologicznych należą: przedłużony napad padaczkowy,
późne napady padaczkowe lub bezdrgawkowy stan
padaczkowy.

Do rzadkich powikłań należy przedłużony bezdech, który
zdarza się u pacjentów ze zwolnionym metabolizmem
sukcynylocholiny.

W takich przypadkach po 30 – 60 min dochodzi zazwyczaj do
samoistnego powrotu akcji oddechowej.

W tym czasie ważne jest odpowiednie natlenienie pacjenta.

Mimo, że w opiniach ekspertów APA oraz innych

autorów podkreśla się brak bezwzględnych

przeciwwskazań do EW, to jednak zwraca się uwagę na

stany i choroby somatyczne, w których zastosowanie

terapii EW może być związane z dużym ryzykiem. Do

takich stanów Raport APA (2001) zalicza:

niestabilne lub ciężkie zaburzenia sercowo – naczyniowe,

takie jak świeży zawał mięśnia sercowego, niestabilną niewydolność
wieńcową, niewyrównaną niewydolność krążenia, ciężkie wady
zastawkowe serca;

tętniaki lub inne wady naczyniowe grożące pęknięciem na

skutek podniesionego ciśnienia tętniczego;

wzmożone ciśnienie śródczaszkowe na skutek guza mózgu

lub innej przyczyny prowadzącej do ciasnoty śródczaszkowej;

świeży zawał mózgu;

choroby układu oddechowego, takie jak: ciężka, przewlekła

obturacyjna choroba dróg oddechowych, astma lub zapalenie płuc;

- stan pacjenta w klasyfikacji ASA (American Society of
Anesthesiologits) na poziomie 4 lub 5.

Należy podkreślić, że rozważenie terapii EW u chorych należących do
grupy dużego ryzyka zachodzi jedynie w przypadku wyjątkowo
ciężkiego stanu psychicznego lub somatycznego, gdy leczenie EW
jest najbezpieczniejszą formą terapii w porównaniu z innymi,
alternatywnymi metodami leczenia.

ŚMIERTELNOŚĆ ZWIĄZANA Z TERAPIĄ
ELEKTROWSTRZĄSAMI
Śmiertelność związana z EW jest wypadkową powikłań związanych
ze znieczuleniem ogólnym i samym elektrowstrząsem. Większość
zgonów po EW dotyczyła powikłań układu krążenia. Śmiertelność
po EW jest mała i porównywalna do tej, jaką spotyka się w małej
chirurgii lub też wiąże z urodzeniem dziecka.
Jest niższa u leczonych EW, w porównaniu z pacjentami
poddanymi terapii trójpierścieniowymi lekami
przeciwdepresyjnymi (TLPD).
Śmiertelność uwarunkowaną stosowaniem EW szacuje się w
granicach od 1 zgonu na 10 000 pacjentów do 1 zgonu na 80 000
leczonych.
W jednym z ostatnich badań przeprowadzonych na Oddziale
Psychiatrycznym Kliniki Mayo (USA), w którym u 2279 pacjentów
leczonych EW w latach 1988 – 2001 wykonano 17 394 zabiegi i nie
stwierdzono ani jednego zgonu związanego z tą metodą leczenia.
Doświadczenia również przemawiają za bezpieczeństwem tej
metody terapii.
W ciągu 40 lat stosowania EW nie zanotowano przypadku zgonu
ani powikłania z zagrożeniem życia wśród 1141 leczonych
pacjentów (8671 zabiegów), które można by wiązać przyczynowo
z tą formą terapii.
Porównanie objawów niepożądanych i powikłań u chorych
leczonych EW lub TLPD z powodu depresji wykazało istotnie mniej
objawów niepożądanych i powikłań po EW niż po TLPD.

ZABURZENIA POZNAWCZE:
Rzadko podważa się skuteczność leczniczą EW, natomiast
najczęstsze zarzuty wobec tej metody dotyczą związanych z nią
zaburzeń poznawczych.
Należy podkreślić, że współczesna technika EW oraz postępy
anestezjologii znacznie ograniczyły zarówno częstość tych
zaburzeń, jak i ich ciężkość, w porównaniu z początkowym
okresem stosowania EW (bez natlenienia, z dawkami prądu i
czasem ekspozycji na stymulację znacznie przekraczającymi
obecnie zalecane, z sinusoidalnymi bodźcami stymulującymi i
wyłącznie dwustronną lokalizacją elektrod oraz zbyt częstymi
zabiegami (3 – 5 EWD w ciągu tygodnia).
U większości pacjentów poznawcze objawy niepożądane są
łagodne, przejściowe i akceptowane przez pacjentów.
Należy zauważyć, że stan łagodnego przymglenia lub senności po
EW, niepamięć śródczasowa lub krótkotrwała niepamięć wsteczna
należą do objawów ściśle związanych z napadem padaczkowym,
który jest warunkiem niezbędnym i podstawowym w mechanizmie
leczniczego działania EW.
Stanowią więc zespoły objawowe normalnych, niepowikłanych EW.
Na wymienione fenomeny ponapadowe nakłada się działanie leków
stosowanych przez anestezjologów do znieczulenia ogólnego.

Zaburzenia poznawcze można podzielić na:

- majaczenie ponapadowe: najczęściej przebiega w postaci
krótkotrwałego przymglenia (confusion), o okresie trwania
zamykającym się w granicach
5 – 50 minut; rzadziej przybiera formę pełnego majaczenia;

majaczenie międzynapadowe

występuje rzadko i dotyczy przeważnie pacjentów w
podeszłym wieku, ze zmianami korowymi i podkorowymi,
szczególnie z uszkodzeniami niedokrwiennymi zwojów
podstawy mózgu oraz w chorobie Parkinsona;

- zaburzenia pamięci (niepamięć następczą i niepamięć
wsteczną):

niepamięć następcza

: polega na osłabieniu czynności

zapamiętywania nowych informacji po EW. Ten deficyt funkcji
pamięci zazwyczaj ustępuje w okresie 1 – 3 tygodni po
zakończeniu serii EW. W tym czasie pacjenci nie powinni
prowadzić samochodu ani obsługiwać urządzeń w ruchu;

niepamięć wsteczna

: polega na zapominaniu wydarzeń z

czasu poprzedzającego terapię EW. Ten rodzaj niepamięci jest
najpoważniejszym objawem niepożądanym dotyczącym
czynności poznawczych po EW.

Gdy rozważa się zastosowanie EW, należy wykluczyć, czy nie
występują u pacjenta bezwzględne przeciwwskazania do tej
metody terapii.

W tym celu trzeba przeprowadzić pełny wywiad chorobowy,
dysponować oceną stanu psychicznego i fizykalnego (ze
zwróceniem uwagi na ciśnienie tętnicze) oraz wynikiem
badania neurologicznego i okulistycznego (z oceną dna oka).
Należy wykonać badania dodatkowe, które obejmują:
- EKG;
- badania elektrolitów we krwi, glikemii, biochemii (AspAT,
A1AT, CK-MB, troponina, kreatynina).

Wyniki tych badań są niezbędne do konsultacji internistycznej,
której zalecenia bądź warunki dopuszczenia do zabiegu będą
wiążące dla anestezjologa.

W celu wykluczenia powikłania, jakim jest przedłużony
bezdech wywołany upośledzeniem metabolizmu środków
zwiotczających, zaleca się wykonanie badania stężenia
osoczowej (pseudo)cholinoesterazy.

Niejednokrotnie stan pacjenta uniemożliwia mu samodzielne
funkcjonowanie i zadbanie o właściwe przygotowanie się do
zabiegu, dlatego konieczne jest nadzorowanie tych czynności
przez personel.
Pacjenci przed zabiegami powinni mieć czyste włosy, bez resztek
żelu z poprzedniego zabiegu. Pozostałości żelu na skórze lub
włosach mogą utrudnić właściwe przewodzenie lub odwrotnie,
spowodować przepływ prądu na powierzchni skóry i włosów.
Do poprawy przewodnictwa używa się odpowiednich żeli, a
producenci aparatów zalecają stosowanie dodatkowych past na
skórę, aby zwiększyć jej właściwości kondukcyjne.
W celu odtłuszczenia skóry głowy (szczególnie ważne w
przypadku samoprzylepnych elektrod do rejestracji sygnału EEG)
okolice, na których mają być rozlokowane elektrody, powinny
być przemyte spirytusem lub benzyną ekstrakcyjną.
Do obowiązków personelu pielęgniarskiego należy dopilnowanie,
aby pacjent pozostał na czczo przez 6 – 8 godzin przed
zabiegiem.
Powinien przyjąć zalecone leki i popić małą ilością wody.
Należy asystować mu przy usunięciu protez zębowych, szkieł
kontaktowych, biżuterii oraz sprawdzić, czy nie należy usunąć
sztucznych paznokci, które zaburzają pracę pulsoksymetru.

Kolejną rutynową czynnością jest założenie i utrzymanie
drożności dojścia dożylnego na kończynie górnej lub dolnej, do
której w czasie zabiegu będzie miała łatwy dostęp pielęgniarka
anestezjologiczna (bądź przygotowana i przeszkolona
pielęgniarka z oddziału psychiatrycznego).
Dojście takie bywa także przydatne po zabiegach na przykład,
gdy przedłuża się napad padaczkowy lub gdy wskazane jest
wypełnienie łożyska naczyniowego.
Jeśli włosy utrudniają prawidłowe przyleganie elektrod, można
je skrócić.
Nie jest to działanie rutynowe, często wystarcza użycie nieco
większej ilości żelu lub dodatkowe stosowanie pasty.

Ze względu na możliwość znacznego skrócenia okresu
uśpienia, a także na to, że zakładanie elektrod u chorego
zaintubowanego jest niebywale trudne i ryzykowne, w
stosowanych procedurach preferuje się wykonywanie
wszystkich czynności przygotowawczych u pacjenta
przytomnego.

Do przeprowadzania zabiegów EW stosuje się najczęściej parę
stalowych elektrod stymulujących, które rozmieszcza się na
powierzchni głowy zgodnie z określonymi schematami.

Elektrody te unieruchamiane są na powierzchni głowy za
pomocą specjalnego gumowego pasa.

Elektrody stalowe wymagają stosowania żelu przewodzącego
(żelu elektrolitycznego jak do EKG lub EEG lub USG).

Po każdym zabiegu powinno sieje oczyścić ze starego żelu i
przetrzeć alkoholem.

Document Outline