Seminarium 8

Następstwa wirusowego

zapalenia wątroby

Przewlekłe wirusowe zapalenie

wątroby

wirusy pierwotnie

hepatotropowe:



HBV, HCV, HDV()



HGV, GB (A,B,C), TTV, SEN –
dyskusyjna rola w rozwoju PZW

wirusy pierwotnie nie

hepatotropowe

NIGDY

Epidemiologia zakażeń HBV



350 mln ludzi na świecie – przewlekłe
zakażenie HBV wg szacunków WHO



75% zakażonych to mieszkańcy Azji



> 2 miliardy ludzi ma dowody serologiczne
przebytego bądź trwającego zakażenia HBV



Ryzyko rozwoju marskości wątroby 30%



Ryzyko raka wątrobowokomórkowego 5-
10%

Epidemiologia zakażeń HBV

• Ponad 300 000 przypadków HCC rocznie

• Ponad 300 000 powikłań marskości

    wątroby rocznie
    (krwotok z przewodu pokarmowego,
    wodobrzusze, encefalopatia)

• wg WHO ogólna śmiertelność związana

konsekwencjami zakażenia HBV

1 mln zgonów rocznie

Prawdopodobne zejście PZW t.

B HBeAg (+)

24% HBeAg

(-) PZW B z

wykrywalnym

HBV DNA

nieokreślone

przypadki

67% trwała

remisja

Spontaniczna

serokonwersja

(n = 283)

33% wzrost

ALT

(> 2 x ULN)

4% rewersja

HBeAg

Naturalna eliminacja

HBsAg



Występuje u ~ 0.5% nosicieli HBsAg
rocznie



Czas trwania zakażenia jako
pierwotna determinanta utraty
HBsAg



~ 50% nosicieli, u których zanika
HBsAg, ma wykrywalne HBV DNA w
surowicy w niskim mianie (1–2 log)

„

occult hepatitis B”



HBsAg (-) uj



Potwierdzona wiremia HBV



Wśród pacjentów dializowanych
większe ryzyko przy współzakażeniu
HCV



Ryzyko reaktywacji zakażenia HBV
związane z immunosupresją (np. stan
po przeszczepie) u pacjentów z
potwierdzeniem anty-HBc

Przewlekłe aktywne

zapalenie wątroby

HBeAg (-)



Okresy zaostrzeń choroby i zacisza



Często agresywny przebieg choroby,
mały odsetek spontanicznych wyzdrowień



Wzrastająca częstość występowania:
~14% Płn. Europa, ~33% basen Morza
Śródziemnego



Mutacje w rejonie pre-C i promotorze
rdzeniowym wirusa HBV



Trudności w leczeniu

HBeAg+

60%

Przewlekłe zapalenie wątroby

HBeAg

(+) i

HBeAg

(-)

w USA

HBeAg-

40%

Znaczenie serokonwersji

HBeAg



Dla pacjentów nie ulegających zakażeniu w
dzieciństwie (wiek młodzieńczy, dorośli – zwykle
biała rasa)

Brak postępu choroby po serokonwersji HBeAg
z HBV DNA < 10

kopii/mL (< 20,000 IU/mL)



Dla pacjentów ulegających zakażeniu w okresie
okołoporodowym lub we wczesnym dzieciństwie
(głównie mieszkańcy Azji)



Możliwy postęp choroby po serokonwersji HBeAg
z HBV DNA < 10

kopii/mL (< 2000 IU/mL)

Natural

istor

przewlekłego zakażenia

HBV

0 10 20 30 40 50 60

lata

Serologia

HBeA
g

anty-
HBe

ALT

HBV DNA l

(wiremia)

Choroba

Przewlekłe aktywne

zapalenie

Marskość/rak

immunotoleran

cja (faza I)

Aktywność

immunol. (faza II)

Niska replikacja

(faza III)

Faza przewl.

zakażenia

Minimalne

zapalenie

wyzdrowieni

normal./

marskość/rak

HBsA
g

anty-
HBs

Fazy przewlekłego

zakażenia HBV



replikacji z wykrywaniem markerów
„replikacji” (HBsAg, HBeAg, HBVDNA)
1. Tolerancja
2. Eliminacja – zaostrzenie kliniczne,
spadek ekspresji HBcAg, serokonwersja
HBeAg do anty-HBe



integracji z genomem hepatocytu
1. HBsAg (+)
2. Minimalna replikacja, możliwe wykrycie
jedynie HBVDNA; marskość, HCC

Postęp choroby i rozwój marskości wątroby

związany z natężeniem replikacji wirusa,

niezależny od obecności HBeAg

i aktywności biochemicznej aminotransferaz

•

Skuteczne hamowanie replikacji wirusa

związane z poprawą histologiczną

i częstością serokonwersji HBeAg/anty-HBe

•Większe ryzyko rozwoju lekooporności

przy zastosowaniu leków

o średniej sile

ham

owania

replikacj

– ważne przy

zakładanym długoterminowym leczeniu

Inne czynniki ryzyka

rozwoju marskości

wątroby



Współzakażenie HCV i HIV



Średni i starszy wiek



Płeć męska



Przebieg z częstymi
zaostrzeniami



Spożywanie alkoholu

Aktualne problemy

leczenia PZW B i jego

następstw



Zaostrzenie choroby/ujawnienie przewlekłego
zakażenia u pacjentów leczonych z powodu
chorób nowotworowych, autoimmunologicznych,
po przeszczepach narządów



Marskość wątroby, rak wątrobowokomórkowy i
możliwości leczenia transplantacyjnego



Nieskuteczność stosowanych leków p/wirusowych
– selekcja lekoopornych mutantów wirusa
związana z progresją choroby; dostęp do nowych
leków

Kwalifikacja do leczenia

p/wirusowego



Aktywność aminotransferaz



Markery serologiczne: HBsAg, HBeAg



HBV DNA (IU/ml):
2,5pg/ml~700 000 kopii/ml ~125 000 IU/ml



Badanie histopatologiczne wycinka wątroby
z oceną aktywności zapalnej i włóknienia



Marskość wątroby i perspektywa leczenia
transplantacyjnego

Zasady postępowania – PZW

bez objawów

dekompensacji funkcji

wątroby

HBeAg

HBV DNA

ALT leczenie

dodatni

<10

-10

norma

Kontrola 3-6 m-cy

dodatni

>10

-10

norma

Biopsja, ew.leczen

dodatni

>10

-10

>normy

IFN, PEG-IFN,

LAM,

inne

ujemny

<10

-10

Norma

Kontrola 3-6 m-cy

ujemny

>10

-10

Norma

Biopsja, leczenie

wieloletnie

ujemny

>10

-10

>normy

pegIFN, LAM,

inne

Zasady postępowania –

marskość wątroby

HBeAg HBV DNA IU/ml

marskość leczenie

dodatni lub
ujemny

<10

-10

wyrównana Obserwacja

lub

leczenie

LAM,

inne

dodatni lub
ujemny

>10

-10

wyrównana LAM, inne

dodatni lub
ujemny

<10

-10

niewyrównana

LAM,inne, Ltx

lub
>10

-10

Cele leczenia

p/wirusowego



Supresja replikacji HBV DNA



Normalizacja aktywności
aminotransferaz



Zmniejszenie nasilenia procesu
martwiczo-zapalnego w wątrobie



W odległej perspektywie: prewencja
marskości, niewydolności wątroby, HCC



Nie ustalono jednoznacznie jak długo
powinno się leczyć pacjenta

Leki hamujące replikację

wirusa

lek

zarejestrowany

Faza 3

Faza 2

Analogi

nukleozydó



Lami

wudyna



Entecavir



Cle

ine



Emtricitabin



Telbivudine



Elvucitabine



Valtorcitabin



Amdoxovir



Racivir



LB80380

Analogi

nukleotydó



Adefovir dipivoxil



Tenofovir



Alamifovir



Pradefovir

cytokiny



Interferon alfa



Peginterferon

alfa-2a

Główne czynniki związane

z opornością wirusa i selekcją

mutantów



wirusowe



mutacje polimerazy wirusa



tworzenie dwuniciowego cccDNA o długim
czasie przetrwania w hepatocytach



hepatocytarne



długi czas przeżycia komórek zakażonych



zależne od gospodarza



leczenie p/wirusowe



odpowiedź immunologiczna

Występowanie lekooporności

Lamiwudyna – pacjenci uprzednio nie
leczeni

rok

)

100

Występowanie lekooporności

Adefovir (pacjenci nieleczeni uprzednio analogami,
HBeAg(-))

rok

)

100

-4.0

-3.6

-6.5

-6.9

-5.8

-10

Dane z różnych badań różnych populacji, nie

będących bezpośrednimi porównaniami

HBV DNA

i serokonwersja

HBeAg

po roku leczenia, pacjenci

HBeAg(+)

Defini

cje oporności



Genotyp

owa

oporność

oporność: mutacje w genomie HBV

powstające w czasie leczenia p/wirusowego



Wirusologiczny przełom

wzrost wiremii HBV

w ślad za rozwojem genotypowej opornoś



Kliniczny przełom

przełom wirusologiczny

ze wzrostem aktywności ALT lub progresją histologiczną



Fenotypowa oporność

zmniejszona podatność

(badania in vitro) na inhibicję replikacji wywołaną

przez leki p/wirusowe, związaną z genotypową oporność



Krzyżowa oporność

Krzyżowa oporność: mutanty wyselekcjowane przez

jeden czynnik warunkują oporność w stosunku do innych

leków p/wirusowych

Kliniczne konsekwencje

oporności

Utrata korzyści wynikających ze skutecznego

leczenia p/wirusowego



Zmniejszenie częstości serokonwersji HBeAg



„Pogorszenie” histologiczne



Progresja choroby



Ciężkie zaostrzenia u pacjentów z marskością wątroby



Ryzyko niepowodzenia u pacjentów po przeszczepie

wątroby

Potencjalny wpływ na zdrowie publiczne



Transmisja szczepów lekoopornych



Mutacje HBsAg odpowiedzialne za nieskuteczność

szczepień

w 2-3% przypadków populacji szczepionej p/wzwB – występuje
mutant unikający immunologicznej odpowiedzi poszczepiennej

Selektywna

presja p/wirusowa



Związek pomiędzy natężeniem supresji
wirusa przez lek i możliwością rozwoju
lekooporności



Mała supresja→mała szansa rozwoju
lekooporności



Pełna supresja→mała szansa rozwoju
lekooporności



Idealna wielokierunkowa supresja?



Umiarkowana supresja jednokierunkowa→
duża szansa lekooporności

Monitor

owanie

lekooporności



HBV DNA w surowicy jako najlepszy marker



Czuły i ten sam test PCR



Dostosowanie częstości oznaczeń do



Przebieg kliniczny



Łagodna choroba wątroby: badanie co 6 miesięcy



Choroba zaawansowana / marskość: kontrola co 3
miesiące



Profil lekooporności



Leczenie adefowirem lub entekawirem stwarza
możliwość rzadszego oznaczania wiremii w
porównaniu z lamiwudyną

1. Interferony



Interferon alfa (Intron A, Roferon)
stosowanie 6 miesięcy; u 40%
pacjentów HBeAg (+) serokonwersja do
anty-HBe, często nietrwała



Interferon pegylowany alfa2a (40kD)
(Pegasys) – wyższa skuteczność



Wada – liczne objawy uboczne

2. Lamiwudyna (Zeffix)



Analog nukleozydu, inhibitor odwrotnej
transkryptazy HBV



Po 12 miesiącach stosowania u pacjentów
HBeAg (+) serokonwersja do anty-HBe



Mutanty lekooporne; możliwość powstania
już po 6 miesiącach terapii; do 20% rocznie



Dobra tolerancja

2. Lamiwudyna (Zeffix)



Mutanty regionu C genu polimerazy YMDD –
M204V/I/S powstają pod presją stosowania
lamiwudyny, telbivudyny, emtricitabiny oraz
entecawiru



Wolniejsze tempo replikacji w porównaniu ze
szczepem dzikim; efekt zwolnienia znoszony
przez często występujące jako dodatkowe
mutacje genu polimerazy L180M i V173L
oraz mutacje w rejonie pre-core G1896A

3. Adefowir (Hepsera)



Analog nukleotydu adeniny



Wrażliwość dzikich szczepów HBV i mutantów
opornych na lamiwudynę w tym YMDD



Średni spadek wiremii o 3,4 log kopii/ml po 96
tyg.



Wolny rozwój lekooporności – do 2% po 96
tyg leczenia; N263T w genie polimerazy



nefrotoksyczność (pacjenci dializowani –
10mg [1 tabl] co 7 dni)

4. Entecawir (Baraclude)



Analog nukleozydowy, selektywny inhibitor
odwrotnej transkryptazy HBV DNA



Najsilniejsze hamowanie replikacji wirusa
(supresja HBV DNA o blisko 7 log kopii/ml u
pacjentów wcześniej nieleczonych
wirostatykami)



Wyższe dawkowanie u pacjentów wcześniej
leczonych lamiwudyną z uwagi na możliwą
krzyżową oporność (1,0mg vs 0,5mg)

4. Entecawir (Baraclude)



Nie obserwowano lekooporności po 96 tyg.
leczenia u pacjentów wcześniej nie
leczonych analogami nukleozydów



7% genotypowej oporności po 48 tyg
leczenia w przypadku lamiwudynooporności



Profil tolerancji porównywalny z profilem
lamiwudyny



Konieczność dostosowania dawki leku do
niewydolności nerek (dializowani 1tabl/tyg.)

Wybór leku I rzutu – jako

strategia ochrony przed

lekoopornością

Pacjenci z wyrównaną

chorobą wątroby

Monoterapia

ADV

–

LAM – ETV

–

PegIFN

Jeśli db profil odpowiedzi

stosować PegIFN

Jeśli w planie

długoterminowa terapia

rozważyć ADV / ETV

Pacjenci z marskością,

zdekompensowaną

chorobą wątroby,

oczekujący na Ltx

Terapia

kombinowana

Analogi nukleotydów

Analogi nukleozydów

Skrining HCC z PZW t. B -

brak jednoznacznych

wytycznych

W jakim wieku wdrażać badania

skriningowe?



U pacjentów zakażonych HBV HCC
może wystąpić w każdym wieku, także
w dzieciństwie



Nie ustalono jaki wiek jest optymalny



Większe ryzyko HCC u pacjentów ≥ 35
lat

Skrining HCC u pacjentów

z PZW t. B



U ponad 1/3 pacjentów z HCC AFP jest w
normie



AFP może być podwyższone u 1/3 pacjentów
z rozpoznaniem marskości bez obecności
HCC



Bardzo wysoka wartość AFP (> 1000 ng/mL)
jest diagnostyczna dla HCC



Rosnące wartości AFP mogą sugerować
HCC, ale nie jest to często obserwowane

Skrining HCC u pacjentów

z PZW t. B

Wysokie ryzyko

AFP + USG co 6 miesięcy



marskość



rodzinne występowanie HCC

Średnie ryzyko

AFP + USG co 12 miesięcy



wiek > 30 - 40 lat



aktywna choroba (ALT ↑↑↑)



Jeśli AFP rośnie lub > 20 ng/ml, spiralne TK lub
MRI

Pozawątrobowe

manifestacje zakażenia

HBV



Guzkowe zapalenie tętnic

(periarteritis nodosa)



Kłębuszkowe zapalenie nerek (błoniaste,
rozplemowo-błoniaste, rozplemowo-mezangialne)



Polimialgia reumatyczna



Krioglobulinemia mieszana – rzadziej niż w HCV



Zespół Guillain-Barre – opisy w literaturze



Zapalenie mięśnia sercowego – j.w.



Zespół Gianotti-Crosti – j.w.

Przewlekłe wirusowe

zapalenie wątroby typu

B i D



Częstość zakażenia HDV wśród zakażonych
HBV ~ 5%



Trudności w rozpoznaniu (anty-delta, HDV
RNA)



Przebieg z szybką progresją, często z niską
lub niewykrywalną wiremią HBV; HBsAg +/- →
pułapka diagnostyczna



Możliwy przebieg z gwałtownym zaostrzeniem
PZW B – superinfekcja HDV



Leczenie PEG-IFN

Występowanie zakażenia HCV

na świecie

Przewlekłe WZW t. C –

grupy ryzyka



Transfuzje krwi przed 1992



IVDU oraz donosowe inhalacje kokainy



Przewlekła dializoterapia



Więzienia



Pracownicy służby zdrowia



Biorcy narządów, tkanek



Tatuowanie i „kolczykowanie”



Ryzykowne kontakty seksualne



Kontakty rodzinne z osobą HCV (+)

Przebieg ostrego WZW z

wyzdrowieniem

Objawy +/-

Czas od zakażenia

anty-

HCV

ALAT

Norma

Lata

Miesiące

HCV RNA

100

150

200

Miesiące

(

)

Wyzdrowienie

Przewlekłe
Zakażenie HCV

HCV RNA

+/-

+ -

Przewlekłe wirusowe

zapalenie wątroby H



Autoimmunologiczna reakcja w wątrobie



Krioglobulinemia mieszana



Glomerulonephritis



Porphyria cutanea tarda (PCT)



Leukocytoclastic vasculitis



Mooren’s corneal ulcer



Non-Hodgkin’s lymphoma



Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy



Cukrzyca t. 1



Zespół Sjögren’a

Przewlekłe WZW HCV:

pozawątrobowe manifestacje

choroby

PZW

uto

-przeciwciała

HCV

(+)

, %

HCV

(-)

, %

Czynnik reumatyczny

Krioglobuliny

< 1

ANA



> 1:40



> 1:180

SMA



> 1:40



> 1:180

< 1

LKM

< 1

Antithyroid

PZW

uto

przeciwciała



Brak związku obecności autoprzeciwciał z:



Ciężkością PZW t.C



Genotypem HCV



Związek pomiędzy mianem RF a:



Krioglobulinemią



Ale nie bezobjawową krioglobulinemią



Autoprzeciwciała w surowicy mogą być
powodem fałszywie dodatnich anty-HCV

Patogeneza manifestacji

immunologicznej zakażenia

HCV

Monoclonal IgM

rheumatoid factor

Cryoglobulin

traps HCV

HCV evades the

immune response

Chronic immune

stimulation by

single HCV antigen

Polyclonal IgG

Genetic and

environmental

factors

Zakażenie

HCV

oglobulinemia

Dermatitis



Występowanie w
typowych miejscach



Depozyty
krioglobulin w
małych naczyniach



Możliwość rozwoju
owrzodzeń



Świąd

Manifestacja

krioglobulinemii

i HCV



Dermatitis



Vasculitis



Bóle mięśniowe (fibromyalgia?)



Bóle stawowe (RA i/lub ANA plus)



Błoniasto-rozplemowe zapalenie
kłębków



Neuropatia



Zespół przewlekłego zmęczenia (?)

Charakterysty

HCV

Sialadenitis

Pierwotny

zespół

gren’

SS-A, SS-B

nieobecny

obecne

Lymphocytic

capillaritis

łagodny

około-

naczyniowo

głównie

nasilone

około-przewodowo

głównie

Sicca syndrome:



Xerophthalmia



Xerostomia

nieobecny

8%-36%

obecny

Pozawątrobowa manifestacja

zakażenia

HCV

Lymphocytic

Sialadenitis

Pozawątrobowa manifestacja

zakażenia

HCV

B-Cell

Lymphoma

8 badań, 1754 pts
włączonych

Ferri (1994)

Mazzaro (1996)

Silvestri (1996)

Izumi (1996)

McColl (1996)

Zignego (1997)

DeRosa (1997)

Zuckerman (1997)

B Cell Lymphoma

Kontrola

PZW

cukrzyca



N = 179 z PZW t.C



Oceniono występowanie
DM i insulinooporności



Porównano z danymi z
bazy NHANES III badanie
po uwzględnieniu
zmiennej:



wiek



płeć



rasa



Występowanie DM lub IR
było wyższe u pacjentów
z PZW. T. C

kobiety

mężczyźni

Obserwowane

Podejrzane

PZW

cukrzyca

w relacji

stopnia włóknienia

wątroby

Histologic Stage

tó

Pozawątrobowa manifestacja

zakażenia

HCV

Porphyria Cutanea

Tarda

2 case series
3 niekontrolowane badania
280 pacjentów
Alkohol: 36%-77%

Fargion (1992)

De Castro (1993)

Criber (1995)

Stolzel (1995)

Kondo (1997)

100

PCT

Kontrola

Pozawątrobowa

manifestacja zakażenia

HCV

Lichen Planus



Występuje u < 1% populacji ogólnej



U 10%-30% pacjentów z PZW t. C



Lokalizacja



Płasko-wyniosłe, fioletowawe, swędzące
grudki



W zagłębieniach ciała



Śluzówka jamy ustnej



Histologia



Gęste nacieki limfocytów T skóry właściwej

Kwalifikacja do leczenia PZW

t. C

Ciężkość choroby

Odpowiedź na

leczenie

AST/ALT

Bilirubin

Albumin

Pro-time (INR)

Liczba płytek

Histopatologia

wątroby

ALT

HCV RNA

HCV genotype

Histopatologia

wątroby

LFTs

HCV – testy diagnostyczne

Typ testu

Charakterystyka

Serologia

Wiremia

Rodzaj detekcji

Przeciwciał

Wirus

Czułość

> 95%

> 98%

Specyficzność

Zmienna

> 98%

Dodatnie po

ekspozycji

2-6

miesięcy

2-6

tygodni

Zastosowanie

Skrining

Potwierdzeni

Rodzaj metod detekcji

HCVRNA

PCR

TMA

b-DNA

Polymerase

chain

reaction

Transcription

mediated

amplification

Branched

chain DNA

Amplifies

target

Amplifies

target

Amplifies

probe

Jakościowy

Ilościowy

Jakościowy

Ilościowy

PZW t. C – biopsja

wątroby



Jedyny test, który oceni:



Nasilenie zapalenia



Stopień włóknienia



Konieczna do oceny



Ryzyka rozwoju marskości w przyszłości



Potrzebna do leczenia



Umożliwia ocenę leczenia jeśli nie

uzyskano pierwotnej odpowiedzi na
leczenie

PZW t. C – biopsja wątroby

czy jest konieczna?

Nie



Pacjent akceptuje

leczenie bez

włóknienia



Pacjent nie

akceptuje leczenia

lub są

przeciwwskazania

bezwzględne



Badania sugerują

brak marskości



Pacjent osiągnął

Tak



Pacjent akceptuje

leczenie jeśli

znaczne włóknienie



Badania sugerują

możliwość marskości



Pacjent nie osiągnął

SVR

i nie miał

uprzednio biopsji

Porównanie biopsji wątroby i

nieinwazyjnych testów

serologicznych

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Stopień włóknienia

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Aktywność zapalna

PZW t. C z prawidłową v/s

nieprawidłowa aktywnością

ALT

Prawidłowe ALT

Podwyższone ALT

Portal

26%

fibrosis

23%

Mild

39%

Cirrhosis

Bridging

Portal

20%

fibrosis

16%

Mild

33%

Cirrhosis

18%

Bridging

13%

Progresja PZW t. C do

marskości zależnie od

aktywności zapalnej

100

Czas (lata)

Bridging

Portal

Brak

tó

ią

Progresja włóknienia w PZW t.

< 10

11-20 21-30 31-40 > 40

Czas trwania zakażenia (lata)

Włóknienie

Zapalenie

4.0

3.0

2.0

1.0

Przeżycie i odsetek dekompensacji

marskości u pacjentów zakażonych

HCV

100

ży

)

Stabilizacja

Dekompensacja

10-letnie skumulowane

przeżycie

Lata

tó

Dekompensacji

HCC

Skumulowane

prawdopodobieństwo

Leczenie przewlekłego

zapalenia wątroby HCV

Cele terapii

osoby

HCV

(+)



Pierwotnym celem jest eradykacja
HCV



Dodatkowe cele:



Zwolnienie progresji choroby



Zmniejszenie ryzyka rozwoju HCC



Poprawa obrazu histopatologicznego
wątroby



Poprawa jakości życia



Zapobieganie transmisji zakażenia HCV



Zmniejszenie nasilenia pozawątrobowej
manifestacji zakażenia

Lek

Zalecane dawkowanie

PEG-IFN



Peginterferon alfa-



Peginterferon alfa-



1.5

g/kg SQ

na tydzień w połączeniu z

RBV;

1.0

g/kg SQ

na tydzień w

rap



180

g SQ

na tydzień w połączeniu z

RBV

lub

rap

Interferon alfacon-1



g SQ TIW; 15

g TIW for

nonresponders

a (RBV)



800-1400 mg PO

dziennie w 2 dawkach,

zależnie od wagi i genotypu

HCV

Leki zaaprobowane do

leczenia zakażenia HCV

Pawlotsky JM. Hepatology. 2002;36(suppl 1):S65-S73.

Sethi A, et al. Clin Liver Dis. 2005;9:453-471.

Markery wirusologiczne i

definicje odpowiedzi na

leczenie

Rapid Virologic

Response

(RVR)

HCV RNA

niewykrywalne w

tyg.

terapii

Early Virologic

Response (EVR)

Obniżenie HCVRNA o

≥ 2 log

tyg.

terapii

End of

Treatment

(EOT) Response

Niewykrywalne

HCV RNA

na koniec

terapii

Partial

Virologic

Response

Obniżenie HCVRNA o

≥ 2 log

tyg.

terapii

ale

HCV RNA

(+) w

tyg.

terapii

Sustained

Virologic

Response

(SVR)

HCV RNA

ujemne

12-24

tygodni po

EOT

Markery wirusologiczne i

definicje odpowiedzi na

leczenie

Null Response

HCV RNA

obniżone

< 2 log

IU/mL

w 1

tyg.

terapii

Nonresponse

Nie osiągnięcie

nieoznaczalnego

HCV RNA

każdym punkcie terapii

Virologic

Breakthrough

Obniżenie

HCV RNA

do nieoznaczalnego

przed

powrotem wiremii w trakcie terapii

Relapse

Powrót wiremii HCV po osiągnięciu EOT

Wzory odpowiedzi

wirusologicznej

Dni terapii

0 1 2 3

Nonresponder

Flat-partial responder

Slow-partial responder

Rapid responder

Second phase

First phase

Próg
detekcji
HCVRNA

Trwała odpowiedź wirusologiczna

(

SVR

) w terapii zakażenia HCV

100

IFN

24 tyg.

IFN

48 tyg.

IFN/RBV

48 tyg.

SVR uzyskane w terapii standardowym IFN

(

)



Peginterferon alfa-2b

1.5

µg/kg/wk

RBV

800 mg/d

przez

tygodni



Peginterferon alfa-2a

180

µg/wk +

RBV

(1000

lub

1200 mg/d

–

zależnie od wagi

)

przez

tygodni

Trwała odpowiedź

wirusologiczna (

SVR

) w terapii

zakażenia HCV

Ogólnie

Genotyp

2/3

n = 298 n = 140

n = 453

100

Ogólnie

Genotyp

2/3

)

n = 348 n = 163

n = 511

Tydzień 4 RVR

osiągnięty

Genotyp 1/4

Genotyp 2/3

Tydzień 12

EVR nie

osiągnięty

Slow response

(EVR, brak

negatywizacji

HCV RNA w 24

tyg.)

Skrócenie terapii do

24 tygodni może

być stosowane

Zaleca się

kontynuować

terapię do 24 tyg.

jeśli

RVR osiągnięty

Rekomendacje

zalecają

zakończenie terapii

Rekomendacje

zalecają

zakończenie terapii

Przedłużenie terapii

do 72 tygodnia

może poprawić SVR

Zastosowanie

monitorowania wiremii w

praktyce

Wpływ leczenia PZW t. C

na rozwój HCC



Leczenie interferonem alfa zmniejsza
ryzyko rozwoju HCC w porównaniu z grupą
nieleczonych (P = .002)



Przypadki Hepatocellular carcinoma



U nie leczonych: 38% (24%-58%)



Leczonych interferonem 4% (1%-15%)



HCC risk ratio: 0.067 (0.009-0.530; P = .
01)

Wniosek



Reguły terapii przeciwwirusowej
różnią się znacząco od zasad
stosowanych w
antybiotykoterapii…

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77