BADANIE PRZEDMIOTOWE

Badanie fizykalne

• Badanie podmiotowe

– badanie ogólnych

dolegliwości pacjenta, na które składają się

nieprawidłowe odczucia lub obserwowalne

przez niego objawy a także badanie profilu

psychospołecznego. (wywiad)

• Badanie przedmiotowe

– to opis czynności

badawczych ułożonych w kolejności

wynikających z logiki badania. Polega na

określeniu stanu fizycznego poprzez

przeprowadzenie kompletnych badań

obejmujących zarówno stan ogólny pacjenta,

jak i cechy fizyczne wszystkich narządów i

układów.

Przystępując do badania fizykalnego, należy

pamiętać o:

• Nawiązaniu kontaktu z pacjentem,
• Wyjaśnieniu celu, schematu i metody

badania,

• Dostosowaniu języka i terminologii do

poziomu pacjenta,

• Zapewnieniu intymności i bezpieczeństwa

pacjentowi,

• Zadbanie o odpowiednie miejsce – dobrze

oświetlone, przestrzenne, ciepłe, z dala od
hałasu,

• Skompletowaniu odpowiedniego sprzętu.

WYWIAD

Zbieranie wywiadu jest zwykle pierwszą i często

najważniejszą częścią spotkania pielęgniarki z

pacjentem. Uzyskać można wtedy najwięcej

danych, na podstawie których opiera się później

rozpoznanie, stawia diagnozę pielęgniarską. Jest

to doskonały czas aby dowiedzieć się kim jest

pacjent, jak odbiera swoje objawy i choroby oraz

na zdobycie zaufania.
W

zbieraniu

wywiadu

najważniejsze

jest

zebranie informacji, które dla pielęgniarek są

istotne a nie koniecznie wszystko to co chce

powiedzieć pacjent. Zbieranie wywiadu najlepiej

rozpocząć od zadawania pytań otwartych.

OSOBA

DOROSŁA

DZIECKO

Dane

personal

wiek, płeć, stan
cywilny, aktywność
zawodowa

data i miejsce
urodzenia,
zdrobnienia,
imiona rodziców i
nazwiska jeśli są
różne

Obecn

chorob

jakie są główne dolegliwości.
jasne, chronologiczne przedstawienie problemu,
okoliczności w jakich się pojawił, jego przejawy,
zastosowane leczenie.
(Objawy najlepiej opisywać uwzględniając cechy:
umiejscowienie, charakter, wielkość lub nasilenie,
przebieg (początek, czas trwania, częstotliwość),
okoliczności, czynniki nasilające lub łagodzące,
objawy towarzyszące)

reakcja rodziny,
dziecka na chorobę,
niepokoje dziecka z
tym związane, jakie
wtórne korzyści
dziecko może odnieść
dzięki chorobie

Dane

dotyczące

przeszłośc

i pacjenta

choroby przebyte w
dzieciństwie, choroby wieku
dojrzałego, choroby
psychiczne, wypadki i urazy,
zabiegi operacyjne, pobyty
w szpitalu

Wywiad dotyczący
narodzin, karmienia,
wzrastania i rozwoju
fizycznego,
psychicznego,
społecznego

Obecny

stan

zdrowia

przyjmowane leki, uczulenia, używki, dieta, sen,
aktywność fizyczna, odpoczynek, zagrożenia
środowiskowe

Wywiad

rodzinn

wiek, stan zdrowia lub wiek i przyczyna śmierci
rodzeństwa,

rodziców,

współmałżonka,

dzieci,

występowanie  chorób  –  cukrzycy,  choroby  serca,
nadciśnienia,  udaru,  chorób  nerek,  gruźlicy,  zapalenia
stawów,  niedokrwistości,  alergii,  astmy,  bólów  głowy,
padaczki, choroby psychicznej, alkoholizmu, narkomanii
i objawów takich jak te które występują u pacjenta.

Wywiad

psychosocjal

sytuacja w domu i osoby ważne dla pacjenta, rytmy
życia codziennego, znaczące doświadczenia, wyznanie

Przegląd układów anatomicznych

ciała

Dane ogólne

ciężar ciała, zmiany ciężaru ciała w ostatnim
czasie, zmęczenie, gorączka

Skóra

zmiany

skórne, guzki, owrzodzenia, świąd, suchość

skóry, zmiany zabarwienia, zmiany dotyczące
owłosienia lub paznokci.

Głowa

bóle głowy, urazy głowy.

Oczy

ostrość wzroku, okulary, soczewki kontaktowe, ostatnie
badanie

oczu,

ból,

zaczerwienienie,

nadmierne

łzawienie, podwójne widzenie, plamy, migające światła,
jaskra, zaćma.

Uszy

słuch, szum, zawroty głowy, ból uszu, infekcja,
wyciek.

Nos i zatoki

częste przeziębienia, wydzielina, świąd, katar
sienny, krwawienia z nosa, problemy z zatokami.

jama ustna i gardło

Stan zębów i dziąseł, krwawienie z dziąseł,
ostatnie badanie jamy ustnej, bolesność języka,
częste bóle gardła, chrypka

szyja

Guzy szyi, powiększone węzły chłonne, wole, ból
lub sztywność szyi.

piersi

Guzki, ból lub dyskomfort, wyciek z brodawki,
samokontrola.

układ oddechowy

Kaszel,  plwocina  (kolor,  ilość),  krwioplucie,
świsty,  astma  oskrzelowa,  rozedma,  zapalenie
płuc,  gruźlica,  zapalenie  opłucnej,  ostatnie
zdjęcie RTG klatki piersiowej.

układ krążenia

Problemy

sercem,

nadciśnienie,

gorączka

reumatyczna, szmery w sercu, ból, dyskomfort w klatce
piersiowej, uczucie kołatania, duszność, obrzęki,
wcześniejsze EKG, inne badania serca.
Chromanie przestankowe, kurcze mięśni nóg, żylaki,
zakrzepy w żyłach.

układ pokarmowy

Problemy  z  połykaniem,  zgaga,  apetyt,  nudności,
wymioty,  zarzucanie  treści  pokarmowej,  krwawe
wymioty,  niestrawność,  częstość  wypróżnień,
zabarwienie  i  objętość  stolca,  zmiana  rytmu
wypróżnień,

krwawienie

odbytu,

guzki

krwawnicze,  zaparcia,  biegunki,  ból  brzucha,
nietolerancja  pokarmowa,  nadmierne  odbijanie
się  lub  oddawanie  gazów,  żółtaczka,  kłopoty  ze
strony  wątroby  lub  pęcherzyka  żółciowego,
zapalenie wątroby.

układ moczowy

Częstość

oddawania

moczu,

wielomocz,

oddawanie moczu w nocy, pieczenie lub ból przy
oddawaniu moczu, krwiomocz, parcie na mocz,
zmniejszony

lub

słabszy

strumień moczu,

niemożność natychmiastowego oddania moczu,
nietrzymanie

moczu,

zakażenia

układu

moczowego, obecność kamieni.

układ płciowy

męski

Przepukliny,  wyciek  z  cewki  moczowej  lub
owrzodzenie,  ból  jąder  lub  obecność  badalnego
tworu,  wszelkie  choroby  przenoszone  drogą
płciową i sposób ich leczenia, narażenia na AIDS,
zapobieganie

AIDS

innym

chorobom

przenoszonym drogą płciową.
Zainteresowania seksualne, orientacja seksualna,
aktywność,

występujące

problemy,

metody

antykoncepcji.

układ płciowy

żeński

Wiek  pojawienia  się  pierwszej  miesiączki,
regularność,  częstość,  obfitość  i  czas  trwania
miesiączek,  krwawienia  międzymiesiączkowe  lub
po  stosunku,  ostatnia  miesiączka,  bolesne
miesiączkowanie,  napięcie  przedmiesiączkowe,
wiek

wystąpienia

menopauzy,

objawy

menopauzalne, krwawienie pomenopauzalne.
Upławy,  świąd,  owrzodzenia,  guzki,  choroby
przenoszone drogą płciową i sposób ich leczenia,
narażenie  na  AIDS,  zapobieganie  AIDS  i  innym
chorobom przenoszonym drogą płciową.
Liczba ciąż, liczba porodów, poronień, powikłania
związane z ciążą, metody antykoncepcji.
Zainteresowania  seksualne,  orientacja  seksualna,
aktywność, występujące problemy, w tym bolesne
stosunki płciowe.

układ mięśniowo -

szkieletowy

Bóle mięśni lub stawów, sztywność, zapalenie
stawów, dna moczanowa

ból okolicy krzyżowej

kręgosłupa, osłabienia, ograniczenie ruchomości
lub aktywności.

układ nerwowy

Omdlenia,

utraty

przytomności,

napady

padaczkowe, osłabienie, porażenie, drętwienie,
mrowienie, drżenia lub inne ruchy mimowolne.

układ

hematologiczny

Niedokrwistość, łatwe pojawianie siniaków lub
krwawień, przetoczenia krwi w przeszłości i
ewentualne reakcje na nie.

układ

endokrynologiczny

Kłopoty z tarczycą, nietolerancja zimna lub
gorąca,

nadmierna

potliwość,

cukrzyca,

nadmierne pragnienie lub głód, wielomocz.

stan psychiczny

Nerwowość, napięcie, nastrój w tym jego
obniżenie, myśli samobójcze, pamięć.

Ogólne wrażenie

• stan zdrowia (ostro, przewlekle chory,

wątły), oznaki zaburzeń (drżenie,

oddychanie z trudnością), zabarwienie

powłok skórnych (bladość, sinica),

wzrost i budowa ciała (wysoki, niski,

nieproporcjonalnie długie kończyny),

rozwój

cech

płciowych

(zmiana

brzmienia głosu, rozwój gruczołów

płciowych), masa ciała (wycieńczony,

szczupły,

otyły),

pozycja

ciała,

aktywność ruchowa,

Ogólne wrażenie

- cd

• chód (pozycja ułatwiająca oddychanie,

utykanie, porażenie), ubiór, schludność,
higiena osobista (grube ubranie w
przypadku

niedoczynności

tarczycy,

zakrywanie śladów po wkłuciach), zapach
ciała lub oddechu (alkohol, zapach
charakterystyczny

dla

kwasicy

cukrzycowej), wyraz twarzy (wytrzeszcz
przy nadczynności, nieruchoma przy
parkinsonizmie), mowa (szybka, chrypka)

Stan psychiczny

• stopień przytomności (prawidłowy stan

czuwania, śpiączka), sylwetka i zachowania
ruchowe (pobudzenie, dziwaczne pozycje),
mowa i wysławianie się (afazja, zmiany
przy zaburzeniach nastroju), nastrój
(podwyższenie nastroju, niepokój, gniew),
myślenie postrzeganie (gonitwa myśli,
zmyślanie, obsesje, natręctwa, omamy,
nierealistyczne osądy), funkcje poznawcze
(brak orientacji, zaburzenia pamięci).

Skóra

• zabarwienie, wilgotność,

temperatura, powierzchnia,
ruchomość (zmniejszona w
obrzęku), napięcie (zmniejszone
przy odwodnieniu), widoczne
zmiany, paznokcie, włosy.

Głowa, oczy, uszy, nos

• włosy, owłosiona skóra głowy,

czaszka (kształt, wielkość), twarz
(symetria), skóra (trądzik, rak
skóry), ostrość wzroku, źrenice
(kształt, symetria, reakcja na
światło), słuch, tkliwość małżowin
i zatok.

Jama ustna, gardło

• wargi (sinica, bladość, zajady),

dziąsła, zęby (próchnica, braki
zębów, choroby przyzębia), język,
błona śluzowa (pleśniawki,
symetria języka), gardło
(zabarwienie, obecność jakiegoś
wysięku)

Klatka piersiowa, płuca

• częstość, rytm, głębokość i wysiłek

przy oddychaniu, zaciąganie
dołków nadobojczykowych i
przestrzeni międzyżebrowych przy
wdechu, kształt klatki piersiowej,
odgłos opukowy, szmer oddechowy