Zespoły bólowe
biodra
Autor: Barbara Grdeń
Zespoły bólowe
biodra
Autor: Barbara Grdeń
BIOMECHANIKA I ANATOMIA
STAWU BIODROWEGO
Staw biodrowy jest łańcuchem kinematycznym
składającym się z dwóch elementów, kości
miednicznej i kości udowej połączonych ze sobą i
tworzących staw. Połączenie to sprawia, że jest to
połączenie o trzecim stopniu ruchliwości.
- odwodzenie-przywodzenie
- rotacja osiowa
- rotacja wzdłużna
BUDOWA STAWU BIODROWEGO
1. Kość miedniczna
2. Więzadło kulszowo-
udowe
3. Więzadło biodrowo-
udowe
4. Kość udowa
1. Głowa kości udowej
2. Obrąbek panewkowy
3. Panewka
4. Więzadło głowy kości
udowej
5. Włókna warstwy
okrężnej
6. Szyjka kości udowej
Staw biodrowy uczestniczy w przekazywaniu
obciążeń z kręgosłupa lędźwiowego, poprzez
miednicę do kończyn dolnych.
Kość udowa w swej środkowej części ma przekrój
rurowy, co daje jej, przy tak niewielkim przekroju,
duże własności wytrzymałościowe. W górnej
części znajduje się głowa kości udowej, która
zbudowana jest z kości zbitej, podobnie jak
szyjka.
Kość udowa jest bardzo skomplikowana przestrzennie,
dlatego też aby opisać ją geometrycznie potrzeba wprowadzić
bardzo wiele kątów.
1. kąt szyjkowo-
trzonowy
2. nachylenie osi
trzonu
3. odległość środka
głowy od osi trzonu
I.
BIODRO DZIECIĘCE
1)
MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE
ZAPALENIE STAWÓW
Określenie schorzenia
Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów jest to zapalenie
stawów, które wystąpiło przed 16 rokiem życia, czas trwania
jego objawów wynosi przynajmniej 3 miesiące, a inne choroby,
w których przebiegu dochodzi do odczynu stawowego
zostały wykluczone.
Zależnie od objawów początkowych rozróżnia się 3 główne
postaci choroby:
Postać układowa.
Postać z zajęciem wielu stawów.
Postać z zajęciem nie wielu stawów.
Jednak objawy ze strony stawu biodrowego występują jedynie w
dwóch ostatnich jednostkach.
Postać wielostawowa młodzieńczego
przewlekłego zapalenia stawów (ok. 30%
chorych)
Choroba występuje głównie u dziewczynek, najczęściej między
8 a 10 rokiem życia.
Objawy
początek powolny, towarzyszą mu objawy ogólne –
zmniejszenie masy ciała, stany podgorączkowe
występuje zapalenie co najmniej 5 stawów, zmiany w
stawach są symetryczne dotyczą szczególnie stawów
biodrowych , kolanowych, nadgarstków, a także drobnych
stawów rąk i stóp; często zajęte są stawy szyjnego odcinka
kręgosłupa
obecność czynnika reumatoidalnego kl. IgM ok. 30%
mierne podwyższenie wskaźników ostrej fazy
mierne obniżenie wartości Hb
płyn stawowy ma cechy zapalne
przebieg choroby odpowiada rzs u dorosłych
często dochodzi do zahamowania wzrostu
Następstwa i powikłania
kalectwo spowodowane uszkodzeniem narządu ruchu
Postać nielicznostawowa młodzieńczego
przewlekłego zapalenia stawów
Określenie schorzenia
Postać tę stwierdza się u około 50% chorych. W grupie tej
przeważają chłopcy.
Objawy
proces zapalny obejmuje początkowo 1-4 stawów
najczęściej zajęte są stawy kończyn dolnych (biodrowy,
kolanowy, skokowy)
brak cech uogólnienia procesu
zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka
zazwyczaj prawidłowe wskaźniki zapalne
obecność przeciwciał przeciwjądrowych >40% chorych
(jeszcze częściej u dzieci ze zmianami w oczach)
sporadyczna obecność czynnika reumatoidalnego klasy IgM
u chorych na omawianą postać zapalenia stawów często
wykrywa się również antygen HLA B-27; u niektórych z nich
dochodzi też do zesztywniającego zapalenia stawów
kręgosłupa
dochodzi do zahamowania wzrostu nasad kostnych,
skłonności do znacznego zaniku kości długich
Następstwa i powikłania
możliwość kalectwa z powodu zmian w narządzie wzroku
(zrosty tylne, zaćma, częściowa lub całkowita ślepota i in.)
możliwość kalectwa spowodowanego uszkodzeniem
narządu ruchu
Przebieg młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów ma
charakter przewlekły z nawracającymi okresami zaostrzeń i
poprawy.
U dzieci, które zachorowały wcześnie, często spotyka się
zaburzenia rozwojowe.
Leczenie usprawniające
Plan postępowania terapeutycznego jest indywidualny dla
każdego chorego i uwzględnia zarówno leczenie
farmakologiczne, jak i szeroko pojętą rehabilitację -
leczniczą, psychiczną i społeczno-zawodową.
Celem leczenia usprawniającego jest:
zapobieganie następstwom choroby poprzez opanowanie
bólu, wzmacnianie siły mięśniowej i utrzymywanie zakresu
ruchu stawów,
leczenie istniejących deformacji,
usprawnianie skoncentrowane na najistotniejszym dla
chorego miejscu dysfunkcji,
wyrobienie i utrwalenie prawidłowych funkcji zastępczych
(stereotypów kompensacyjnych) w przypadku trwałej
dysfunkcji.
Rehabilitacja lecznicza, usprawniająca narząd
ruchu obejmuje:
Kinezyterapię (leczenie ruchem - ćwiczenia bierne i czynne,
w odciążeniu i z oporem).
Fizykoterapię - jontoforeza, masaże, terapuls, balneoterapia,
bioterapia.
Terapię zajęciową.
Rehabilitacja lecznicza prowadzona jest od początku choroby,
zarówno w okresie ostrym, jak i w okresach poprawy czy
remisji.
Zakres i dozowanie zabiegów usprawniających zależy od:
wieku, stanu psychicznego i wydolności dziecka,
aktywności i dynamiki przebiegu choroby,
stopnia uszkodzenia stawu i lokalizacji zmian w wielu
odcinkach narządu ruchu.
Leczenie dziecka chorego na młodzieńcze przewlekłe zapalenie
stawów jest wieloletnie, wielokierunkowe i powinno być
prowadzone systematycznie, przy współpracy zespołu
różnych specjalistów, a koordynowane przez pediatrę
reumatologa.
2) JAŁOWE MARTWICE KOŚCI
Jałowa martwica kości lub niedokrwienna
martwica nasadowa jest zespołem chorobowym,
którego zasadniczą cechą jest obumarcie
(necrosis) tkanki kostnej i w pewnej mierze
chrzęstnej, występujące bez udziału
chorobotwórczych drobnoustrojów.
Jałowa martwica występuje najczęściej w
nasadach i przy nasadach kości, które rosną.
Choroba Perthesa, choroba Legg –
Waldenström – Calvé – Perthes
Określenie schorzenia
Jest to jałowa martwica
bliższej nasady kości
udowej.
Ryc. 1. Lokalizacja martwic aseptycznych: a – głowa kości udowej
(Calvé, Legg, Perthes), b - spojenie łonowe, c- guz kulszowy (Raspe).
Przyczyna tej choroby nie jest dotąd dokładnie poznana.
Wysuwano
różne teorie, mające stanowić przyczynę omawianych zmian, jak:
teoria przebytej wrodzonej dysplazji biodra
teoria naczyniowo - zatorowa
teoria naczyniowo – nerwowa
teoria urazowa (uraz większy jednorazowy, mikrourazy, uraz
przewlekły)
teoria zakaźno – zapalna
teoria dyshormonozy gruczołu tarczowego
Ściślejsze badania wykonane u licznych chorych nie potwierdziły
jednak w sposób jednoznaczny żadnej z wymienionych teorii.
Choroba Perthesa występuje częściej u chłopców (80%) niż u
dziewcząt
(20%) w granicach wieku 3-14 lat, przy czym największa liczba
zachorowań przypada między 5 a 8 rokiem życia. Zmiana
chorobowa
umiejscawia się z reguły w jednym biodrze, zajęcie obu stawów
należy
do wyjątkowych rzadkości.
Objawy
początek choroby jest powolny lub nagły – jeżeli związany
jest z urazem
pierwszymi objawami są nieznaczne bóle stawu biodrowego
lub częściej kolanowego (promieniowanie z biodra do
kolana) oraz utykanie; pojawiają się one lub nasilają po
zmęczeniu, ustępują lub wybitnie zmniejszają się po
wypoczynku; są to dolegliwości niewielkie, maja niestały
charakter
badaniem ortopedycznym stwierdzamy nieznaczne
ograniczenie odwodzenia, rotacji wewnętrznej i zgięcia oraz
w niektórych przypadkach brak lub ograniczenie przeprostu
w stawie biodrowym
występuje tzw. objaw kolanowy , który polega na skróceniu
bezwzględnej długości uda na skutek zmniejszenia
wysokości głowy kości udowej oraz zahamowania wzrostu
na długość w obrębie chrząstki nasadowej; chorego
układamy w pozycji leżącej na plecach, zginamy obie
kończyny dolne pod kątem prostym w stawach biodrowych i
kolanowych oraz porównujemy długość obu ud –
jednostronne obniżenie kolana świadczy o dodatnim objawie
kolanowym
chód jest utykający, objaw Trendelenburga słabo dodatni
w miarę upływu czasu i postępu zmiany chorobowej,
objawy się nasilają, bóle są coraz większe, utykanie coraz
to wyraźniejsze i stałe, wydolność chodu maleje,
odwodzenie w stawie biodrowym zmniejsza się i
przechodzi nieraz w przykurcz przywiedzeniowy, pojawia
się ograniczenie rotacji wewnętrznej, końcowe fazy
poszczególnych ruchów (ruchy maksymalne) wywołują bóle
w związku z tym, że proces chorobowy trwa zwykle 2 – 3
lata (u dzieci młodszych), a niekiedy nawet i do 6 lat, a
czas trwania choroby może ulegać znacznym wahaniom
osobniczym, wprowadzono podział na okresy:
I okres (trwający ok. 2 mies.)
- zmiany obejmują tylko części miękkie w postaci obrzęku i
niewielkich reakcji zapalnych w błonie maziowej i torebce
- radiologicznie stwierdza się mało charakterystyczne
odwapnienie głowy kości udowej oraz kości sąsiadujących
ze stawem
- rysunek struktury beleczkowej głowy kości udowej staje
się nieostry i zatarty
- nasada głowy kości udowej ulega pewnemu spłaszczeniu,
szczególnie w części przedniej , podczas gdy część tylna
zachowuje często swoją dotychczasową wysokość
II okres (od ok. 4 mies. do 6 – 18 mies. i dłużej)
- dominuje proces nekrotyzacji jądra oraz ew. chrząstki nasadowej
- rozpoczyna się proces apofizy (rozpadu struktury beleczkowej
kości)
- w drugiej połowie tego okresu zaczyna się inwazja ziarniny,
wychodzącej z żywych naczyń z sąsiedztwa
- dochodzi do fragmentacji jądra kostnego głowy kości udowej i do
równoczesnych procesów jego odbudowy przez rewaskularyzację
III okres (trwa 1 – 6 lat)
- jest to okres przebudowy i zdrowienia – cechuje się
zastępowaniem obumarłej tkanki kostnej i chrzęstnej przez nową
tkankę
IV okres – jest to okres wyleczenia lub zmian utrwalonych
- cechuje się całkowitą przebudową struktury kostnej nasady z
zachowaniem prawidłowego kształtu głowy kości udowej
- przy nieodpowiednim leczeniu kształt zewnętrzny głowy kości
udowej przestaje być kulisty, wytwarza się grzybiasta lub
walcowata maczuga wystająca na zewnątrz poza dach panewki,
zakres ruchów zmniejsza się, dochodzi do przykurczów; zmiany te
są podłożem zwyrodnień i zmian zniekształcających u dorosłych
Ryc. 2. Etapy rozwoju zmian martwiczych głowy kości udowej u dzieci:
a – obniżenie wysokości cienia jądra kostnego, szpara stawu
poszerzona, b – spłycenie i wzmożone wysycenie jądra kostnego głowy,
c – fragmentacja, d – przykłady utrwalonych zniekształceń głowy.
Rehabilitacja
zasadniczą rolę pełni postawione jak najwcześniej
rozpoznanie i zastosowanie odciążenia chorego stawu w
celu uchronienia głowy kości udowej przed zgniataniem, i
stworzenie tym samym najlepszych warunków do
odbudowy
najlepszą formą odciążenia, w najbardziej niebezpiecznym
dla głowy kości udowej okresie, jest leżenie z
bezwzględnym zakazem chodzenia, stawania i klękania
zastosowanie wyciągu pośredniego (np. kamaszkowego),
założonego na chorą kończynę konieczne jest w pierwszych
2 – 3 tyg. leczenia, tzn. do czasu całkowitego ustąpienia
przykurczów mięśniowych i bólów w zakresie stawu
biodrowego
w wyraźnie zaawansowanej rewaskularyzacji
przechodzi się na leczenie odciążającym
aparatem szynowo – opaskowym z koszem
biodrowym
z powodzeniem można także stosować bardzo
lekki i wygodny aparat taśmowy Snydera, który
umożliwia chodzenie o kulach z wyłączeniem
chorej
kończyny; w aparacie odciążającym chory chodzi
aż do czasu ukończenia pełnej przebudowy
górnej nasady kości udowej
zaleca się wykonywanie ćwiczeń czynnych
zwiększających zakres ruchomości, głownie
ćwiczeń mm. goleni, uda, a przede wszystkim
pośladkowych
powinno się wykonywać ćwiczenia izometryczne
(zwłaszcza jeśli dziecko jest unieruchomione
opatrunkiem gipsowym)
polecana jest także jazda na rowerze (należy
pamiętać o tym by nie obciążać chorej kończyny)
Ryc. 3. Sposób
odciążania
głowy kości
udowej
3) WRODZONA DYSPLAZJA STAWU
BIODROWEGO
Właściwości anatomiczne stawu biodrowego płodu
w chwili porodu
Więzadła w stawie biodrowym:
więzadło biodrowo – udowe: zapobiega wyprostowaniu nogi
(znajduje się w naturalnym przykurczu), przebiega od kolca
biodrowego przedniego dolnego do kresy międzykrętarzowej
więzadło właściwe głowy kości udowej: przyczepia się do dołka
głowy kości udowej i biegnie do dolnej części dołu panewki,
biegną w nim naczynia krwionośne, które są odpowiedzialne za
właściwe ukrwienie i odżywienie głowy kości udowej
W chwili porodu panewka jest płytka. Przedstawia tylko 2/3, a
niekiedy
nawet 1/2swej pierwotnej głębokości. Później pogłębia się znów i u
dorosłego obejmuje większą część kulistości głowy kości udowej. U
noworodka panewka jest bardziej stroma niż u płodu.
Kąt antetorsji (przodo – skręcenia szyjki głowy kości udowej), który
u
noworodka jest największy (28 – 35 st.), maleje w następnych latach
(w 6 roku życia ok. 20 stopni, w 14 roku życia ok. 18 stopni, u
dorosłego
ok. 12 stopni).
Opis schorzenia
Dysplazja jest to wrodzone wadliwe ukształtowanie się
stawy biodrowego. Jest to jedna z najczęściej notowanych
wad wrodzonych białej rasy. Najczęściej przejawia się ona
tym, ze panewka stawu biodrowego jest nieodpowiednio
wykształcona, za płytka i za mała, aby dokładnie objąć
głowę kości udowej, która ma tendencje do odchylania się
na zewnątrz i może przemieszczać się poza staw.
Najbardziej nasilonym stadium dysplazji jest zwichniecie
stawu biodrowego. Dysplazja może dotyczyć jednego stawu
biodrowego lub obu. Pojawia się 4 – 6 razy częściej u płci
żeńskiej niż u męskiej, i to obustronnie częściej niż
jednostronnie (przeciętnie 3:2).
Przyczyny powstawania dysplazji stawu biodrowego:
ultrapozycje w wieku płodowym (najczęściej przywiedzenie
jednej nogi)
zwiększony poziom estrogenów we krwi co wpływa
zwiotczająco na torebkę stawu biodrowego
dziedziczenie genetyczne
Objawy
wczesnymi objawami dysplazji stawu
biodrowego są:
ograniczenie odwodzenia
objaw Ortolaniego (objaw
przeskakiwania, jest on wyrazem
patologicznej wiotkości torebki stawu
biodrowego, a zarazem niezawodnym
dowodem jego dysplazji)
różnica w ułożeniu fałdów udowo –
pośladkowych i warg sromowych u
dziewczynek
zaleca się badanie ultrasonograficzne
(USG), które umożliwia przede
wszystkim ocenę dwóch podstawowych
elementów stawu, a mianowicie głowy
kości udowej oraz górno – zewnętrznej
części stropu panewki wraz z
obrąbkiem, które nie są widoczne na
zdjęciach rentgenowskich wykonanych
przed 4 miesiącem życia
Ryc. 4. Objaw
Ortolaniego.
objawy dysplazji są bardziej wyraźne, gdy dołączy się do niej
przemieszczenie głowy kości udowej (podwichnięcie lub
zwichnięcie); objawami zwichnięcia stawu biodrowego są:
wypuklenie okolicy krętarza większego – przesunął się on ku
górze wraz z głową i szyjką kości udowej i wypukla okolicę
biodra
skrócenie nogi – wynika ono z uniesienia uda ku górze, jest to
zarazem skrócenie względne kończyny
ograniczenie odwodzenia uda
nadmierna obracalność uda – wysunięcie głowy z panewki daje
większą swobodę ruchów obrotowych uda
objaw pompowania – jest wyrazem wiotkości torebki, udo można
przesunąć w górę i dół względem miednicy
wgłębienie okolicy trójkąta Scarpy
brak głowy kości udowej w panewce
objaw Trendelendurga: przy staniu na chorej nodze, przyczepy
mięśnia pośladkowego średniego zbliżają się ku sobie, co
powoduje zaburzenia napięcia tego mięśnia i stabilizacji
miednicy, co daje opadanie miednicy i pośladka po stronie nogi
uniesionej
objaw Duchenne’a – przechylenie się osi barków w stronę
zwichniętego stawu
chód utykający (jeśli zwichnięte jest jedno biodro)
chód kaczkowaty (jeśli zajęte są obydwa biodra)
hiperlordoza lędźwiowa
Rehabilitacja
istotą leczenia jest scentrowanie głowy kości udowej, i to
na dno panewki, gdyż tylko takie scentrowanie odciąża
niedorozwinięty górny brzeg panewki
istnieje wiele aparatów – taśmowych, metalowych, z
tworzyw sztucznych, które stosowane są do leczenia
wrodzonej dysplazji stawu biodrowego; dużą popularnością
cieszy się tzw. uprząż Pavlika, jednak wymaga pewnych
umiejętności rodziców, aby nie pogubić się w zakładaniu i
zapinaniu licznych pasków
Ryc.5. Uprząż
Pavlika.
„poduszka” Frejki składa się z szerokiego kawałka filcu
włożonego do płóciennego pokrowca zaopatrzonego w
szelki i tasiemki, filc ten spełnia rolę rozwieracza ud
stosuje się także rozwórkę Koszli i pajacyka wg. Grucy
Ryc.6. Najczęściej stosowane metody zwalczania dysplazji: a –
poduszka Frejki, b – szelki Grucy, c – rozwórka Koszli.
stosuje się także rehabilitację:
metoda Vojty (pierwsza faza do obrotu, pełzanie)
NDT (pielęgnacja dziecka)
SI
ćwiczenia z oporem kończyn górnych i obręczy
ćwiczenia oddechowe
przy braku powodzenia leczeniem poduszką lub rozwórką
podejmuje się dalsze leczenie ortopedyczne, które polega na
założeniu gipsu w pozycji żabki, przy czym repozycję
rozpoczynamy zawsze od zgięcia w stawie biodrowym do 90
– 110 stopni oraz wykonujemy niewielkie odwiedzenie
wynoszące 30 – 45 stopni, najwyżej 50 stopni; czas
unieruchomienia uzależnia się od uzyskanego scentrowania
głowy i od szans cofania się objawów dysplzaji, po ok. 6
tygodniach unieruchamiający opatrunek gipsowy można
zastąpić ortopedycznym, zapewniającym ruchomość
kończynom dolnym.
a
b
Ryc.7. Dziecko w opatrunku gipsowym stabilizującym stawy biodrowe
w pozycji ‘żabki’: a – widok z przodu, b – widok z tyłu.
4) MŁODZIEŃCZE ZŁUSZCZENIE GŁOWY
KOŚCI UDOWEJ
Określenie schorzenia
Choroba występuje częściej u płci męskiej, zwłaszcza między
11, a 14 rokiem życia. Młodzieńcze złuszczenie głowy kości
udowej częściej występuje jednostronnie.
Przyczyną tego schorzenia są czynniki patogenne, które
doprowadzają do rozluźnienie chrząstki nasadowej łączącej
głowę kości udowej z szyjką. Zaobserwowano niewątpliwy
wpływ ostrych i przewlekłych przeciążeń na wystąpienie
złuszczenia. Ustalono, że początek choroby znacznie
wyprzedza pojawienie się objawów klinicznych, a nadwaga
wśród chorych za złuszczeniem bywa częsta.
Rzadkie występowanie złuszczeń (rocznie 13 zachorowań na
100 tys. młodzieży), jak również podobieństwo do innych
chorób o powolnym przebiegu powodują opóźnienia
rozpoznawania.
Ryc.8. Złuszczenie głowy kości udowej: a – widok z góry; b – zdjęcie
rentgenowskie.
Objawy
pierwszymi objawami są bóle kolana, uda, rzadziej biodra;
utykanie staje się wyraźniejsze po dłuższym chodzeniu
noga układa się w obrocie na zewnątrz, zwraca uwagę brak
lub ograniczenie obrotu biodra do wewnątrz, niemożność
odwodzenia i zginania w płaszczyźnie strzałkowej
choroba złuszczeniowa może przebiegać ostro; na tle
rozluźnienia chrząstki wzrostowej może dojść pod wpływem
urazu do gwałtownego naruszenia połączenia głowy z szyjką,
a wtedy objawy kliniczne przypominają urazowe złamanie
szyjki kości udowej u osób dorosłych
obraz radiologiczny:
w stawie przedzłuszczeniowym obserwuje się rozrzedzenie
tkanki kostnej w szyjce kości udowej pod chrząstką
nasadową
przy dłuższym trwaniu choroby dochodzi do minimalnego
przesunięcia bliższego końca szyjki w stosunku do głowy
kości udowej (pierwszy stopień)
gdy koniec szyjki kości udowej ulega przemieszczeniu o 1/3
szerokości rozpoznaje się złuszczenie drugiego stopnia;
towarzyszą mu rozległe zmiany rozrzedzeniowe w szyjce
przy ostrych i pełnych złuszczeniach (trzeci i czwarty
stopień) kikut szyjki wysuwa się spod głowy o ½ szerokości i
więcej
Leczenie
ponieważ nie ma możliwości zahamowania procesu
złuszczenia głowy kości udowej, postępowaniem z
wyboru jest przezskórne przebicie ustalające
(transfiksja) szyjki i głowy drutami Kirschnera,
następnie odciążanie kończyn przez używanie lasek
łokciowych
po złuszczeniach ostrych konieczna jest repozycja i
przezszyjkowa transfiksja głowy drutami Kirschnera
złuszczenia zastarzałe nie rokują dobrych wyników
leczenia
5) BIODRO SZPOTAWE DZIECIĘCE
Określenie schorzenia
Jest to rzadkie zaburzenie rośnięcia chrząstki nasadowej
szyjki z wtórnym zmniejszeniem kąta szyjkowo - udowego
Ryc.9. Szkic radiogramu biodra szpotawego u dziecka 5 – letniego:
kąt szyjkowo – trzonowy mniejszy niż 90 stopni, wydzielenie
trójkątnego fragmentu w dolno – przyśrodkowej części szyjki.
Objawy
wada ujawnia się zazwyczaj wkrótce po rozpoczęciu
chodzenia dziecka, ale może to nastąpić później
stałymi objawami jest bezbolesne utykanie i ograniczenie
ruchów odwodzenia biodra
w następstwie szpotawego zagięcia szyjki kości udowej
noga skraca się o 1 – 3cm
utykanie zwiększa się z wiekiem
w miarę rośnięcia dziecka pojawia się niedorozwój głowy
kości udowej i panewki
wada nie leczona prowadzi do zmian zniekształcających
biodro
Leczenie
Biodro szpotawe dziecięce wymaga leczenia operacyjnego.
Polega ono na podkrętarzowej osteotomii przywracającej
właściwy kąt szyjkowo – udowy, co zapewnia dalszy
prawidłowy rozwój biodra. Najlepsze wyniki anatomiczne i
czynnościowe uzyskuje się po operacji w wieku 2 – 7 lat.
6) BIODRO TRZASKAJĄCE
Objawy
podczas zginania i prostowania uda pasmo biodrowo
– piszczelowe przeskakuje przez krętarz większy z
charakterystycznym, dość głośnym chrupnięciem
oglądanie i badanie palpacyjne wyklucza
zwichnięcie biodra, a przy przyłożeniu ręki do
krętarza podczas chodzenia wyczuwa się
przeskakiwanie pasma przez krętarz większy
chód jest prawidłowy, obraz radiologiczny i badania
laboratoryjne w normie
Leczenie
w początkowym okresie zaleca się nagrzewanie
okolicy krętarza, okłady parafinowe lub solankowe
przy długotrwałych objawach przeskakiwania
wskazane bywa leczenie operacyjne (wycięcie
rozległego okienka w twardym paśmie powięzi)
II. BIODRO OSÓB DOROSŁYCH
1)
ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE
STAWÓW KRĘGOSŁUPA (CHOROBA
BECHTEREWA)
Określenie schorzenia
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
(ZZSK) jest to przewlekły, przeważnie
postępujący proces zapalny, obejmujący stawy
krzyżowo- biodrowe, drobne stawy kręgosłupa,
pierścienie włókniste i więzadła kręgosłupa,
prowadzący do ich stopniowego usztywnienia.
Przebieg choroby występuje z remisjami
(okresami załagodzenia lub całkowitego zaniku
objawów) i okresami zaostrzeń.
Przyczyny występowania choroby nie są do końca poznane. Obecnie
uważa się, że rozwój choroby mają wpływ następujące czynniki:
Predyspozycja genetyczna
Za czynnik predyspozycji genetycznej uważa się występowanie
antygenu HLA-B27. Występuje on u ponad 90% chorych. Jednak aż
80% osób posiadających ten gen nigdy nie zachoruje na ZZSK.
Ryzyko zachorowania wzrasta w przypadku, gdy choruje ktoś z
bliskiej rodziny. Tak więc obecność tego antygenu nie predysponuje
automatycznie do zachorowania.
Czynniki środowiskowe
Obecnie uważa się, że za rozpoczęcie rozwoju choroby odpowiada
nieznana infekcja bakteryjna. Pełni ona rolę jedynie ‘wyzwalacza’.
Choroba najczęściej rozpoczyna się między 15 a 35 rokiem życia. U
mężczyzn zachorowalność wypada 3 razy częściej niż u kobiet.
Poza zapaleniem stawów kręgosłupa (tzw. postać osiowa) występuje
tzw. obwodowa odmiana ZZSK (nazywana również skandynawską).
Polega ona na tym, że zapaleniem objęte są również asymetrycznie
inne
duże stawy, jak np. skokowy, kolanowy.
Objawy
Początek często bezobjawowy, proces chorobowy rozwija
się skrycie. U niektórych chorych zmiany w kręgosłupie
poprzedza nawracające, wysiękowe zapalenie stawów
skokowych lub kolanowych, a także nawracające zapalenie
tęczówki.
Wczesne objawy ZZSK to najczęściej bóle w okolicy
krzyżowej promieniujące do pachwin, pośladków i stawów
kolanowych. Bolesność w stawach krzyżowo – biodrowych
stwierdza się m. in. na podstawie:
ich tkliwości przy ucisku i nacisku osiowym
objawu Patrica (pięta oparta o kolano przeciwnej kończyny
ucisk na zgiętą kończynę powoduje ból w okolicy stawu
krzyżowo – biodrowego)
Ryc.10. Test Patrica: a – pozycja wyjściowa, b – z uciskiem.
objawu Mennella, który polega na wystąpieniu bolesności w trakcie
wykonywania forsownego przeprostu w stawie biodrowym
Ryc.11. Objaw Mennella.
Bóle pojawiają się często w nocy, towarzyszy im uczucie
sztywności kręgosłupa w godzinach rannych; ból jest
obustronny, nasila się w czasie spoczynku.
Występujące we wczesnym okresie objawy ogólne:
stany podgorączkowe
osłabienie
spadek masy ciała
W miarę postępowania choroby dochodzi do
rozprzestrzeniania się procesu zapalnego na odcinek
lędźwiowy i piersiowy kręgosłupa co objawia się pojawianiem
się bólu w okolicy kręgosłupa i klatki piersiowej. Bóle w
klatce piersiowej nasilają się podczas oddychania, dlatego też
chory zmienia tor oddychania z piersiowego na brzuszny.
Następuje zmniejszenie pojemności życiowej płuc.
Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa powoduje początkowo
ograniczenie ruchu, później może dojść do całkowitego
usztywnienia tego odcinka.
Zajęcie stawów obwodowych zwykle ma charakter ostrego
zapalenia pojedynczego stawu, najczęściej biodrowego,
kolanowego lub skokowego. Może dojść także do zajęcia
m.in. ścięgna Achillesa co manifestuje się bólem pięt
sprawiającym trudności podczas chodzenia.
Stopniowo, w miarę obejmowania wyższych
odcinków kręgosłupa przez proces zapalny
dochodzi do ograniczenia jego ruchomości.
W przypadkach zaawansowanych, nie leczonych
dochodzi do postania charakterystycznej
sylwetki chorego. Cechuje się ona zniesieniem
fizjologicznej lordozy w odcinku lędźwiowym,
pogłębieniem kifozy piersiowej, pochyleniem i
wysunięciem głowy do przodu, co w połączeniu
ze zmniejszeniem zakresu ruchomości powoduje
zmniejszenie pola widzenia (pacjent obraca się
całym ciałem, żeby spojrzeć w bok). Niekiedy
dochodzi do przykurczów zgięciowych w
stawach biodrowych i wyrównawczo w stawach
kolanowych
Kostnienie tkanki około kręgosłupowej i
chrzęstnej, obwodowej części pierścienia
włóknistego odzwierciedla się w obrazie
radiologicznym w postaci łukowatych cieni na
przedłużeniu krawędzi trzonów (syndesmofity).
W kręgosłupie proces łączenia jego segmentów
syndesmofitami prowadzi do powstania obrazu
„kija bambusowego”.
Ryc. 12.
Tzw.
„sylwetka
narciarza”.
Ryc. 13a. Okres wczesny ZZSK.
Ryc. 13b. Okres późny ZZSK.
Liczne
Pojedyncze syndesmofity.
Liczne syndesmofity
przypominające obraz
„kija
bambusowego”.
Ryc. 14. Rtg kręgosłupa szyjnego u 53l. chorej z kilkunastoletnim
wywiadem ZZSK. Typowy objaw "kija bambusowego".
Rehabilitacja w ZZSK
A. Kinezyterapia
Pierwszy okres:
ćwiczenia tułowia i kończyn w pełnym zakresie ruchu
ćwiczenia ogólnokondycyjne
nauka oddychania torem górnożebrowym
wzmacnianie mm. prostowników grzbietu i mm. pośladkowych
ćwiczeniami izometrycznymi
dla zmniejszenia napięcia mięśniowego stosujemy całkowite
podwieszenie chorego, które wykonujemy trójstopniowo:
pierwszy stopień: pacjent leży tyłem, każdy staw podwieszamy
osobno z prostopadłym przebiegiem liny; pacjent wykonuje
ruchy rotacyjne miednicy oraz kręgosłupa i stawów
biodrowych + redresje poprzez skracanie odpowiednich linek
drugi stopień: pacjent leży tyłem, każdy staw podwieszony
osobno, punkt zaczepienia na wysokości pępka; pacjent
wykonuje ruchy bocznego zginania kręgosłupa, stawy
biodrowe- odwiedzenie i przywiedzenie
trzeci stopień: ułożenie na boku, podwieszenie całkowite lub
częściowe, wszystkie linki zaczepione w jednym punkcie na
wysokości talerza biodrowego; pacjent wykonuje ruchy
zginania i prostowania kręgosłupa oraz bioder i kolan
Drugi okres:
ćwiczenia izometryczne
ćwiczenia czynne w odciążeniu (bardzo rzadko z
oporem), ćwiczenia czynne wolne, ćwiczenia
samowspomagane
ćwiczenia Klappa – są to ćwiczenia w niskich pozycjach,
np. w klęku podpartym, dzięki nim dochodzi do korekcji
kręgosłupa, ponieważ w tych pozycjach mm. są
rozluźnione
masaż rozluźniający mm. przykręgosłupowe
Trzeci okres:
ćwiczenia głównie w pozycji leżącej lub siedzącej
(rzadko w stojącej z powodu niestabilności kręgosłupa)
ćwiczenia oddechowe
w miarę możliwości zwiększenie ruchomości w stawach
zwiększenie ogólnej sprawności i wydolności
zmniejszenie kifozy piersiowej
zwiększenie ruchomości w stawach biodrowych
nie wolno biegać, skakać, jeździć konno
zaleca się: pływanie stylem grzbietowym lub żabką na
plecach, tenis stołowy
B. Fizykoterapia
termoterapia (w celu rozluźnienia mięśni
zabiegi ciepłolecznicze np. parafina;
krioterapia)
jonoforeza, diadynamik (działanie przeciw
bólowe)
ultradźwięki (stosowane na syndesmofity)
masaż wirowy i podwodny
kąpiele solankowe i siarkowodorowe
Cele rehabilitacji w ZZSK
Cele ogólne:
jak najdłuższe utrzymanie sprawności pacjenta
zapobieganie przykurczom i zesztywnieniom
zapobieganie niedowładom mięśni
likwidowanie zaistniałych zmian
takie zesztywnienie stawów kręgosłupa i kończyn, aby
mogły działać optymalne w danym przypadku
mechanizmy kompensacji i by była funkcjonalna pozycja
Cele okresu wczesnego:
utrzymanie prawidłowej postawy
zapobieganie przykurczom i zesztywnieniom
utrzymanie ruchomości klatki piersiowej
zmniejszenie obrzęków i łagodzenie bólu (działanie
fizykalne)
Cel okresu późnego:
dążymy do możliwie największej poprawy
2 ) ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW
BIODROWYCH COXARTHROSIS
Określenie schorzenia
Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego zalicza się
obecnie go grupy społecznych chorób narządu ruchu.
Choroba ta dotyczy 4% populacji osób po 50 roku życia. W
2/3 przypadków Coxartroza obejmuje jeden staw biodrowy,
a w 1/3 przypadków obydwa stawy.
Od 40 do 60% zwyrodnienia stawu biodrowego są
pierwotne i należy się ich doszukiwać w:
zmianach w strukturze chrząstki i zaburzeniach
biomechanicznych stawów
w zmianach składu mazi stawowej
w zmianach w warstwie podchrzęstnej kości
w zaburzeniach chemodynamicznych tętnic biodrowych
W 40% zwyrodnienia stawu biodrowego są to zmiany
wtórne:
wrodzona dysplazja stawu biodrowego z decentralizacją
głowy kości udowej
niedorozwoj dach panewki
wzmożona antetorsja głowy kości udowej
dysproporcja pomiędzy wielkością głowy kości udowej, a
panewką
przebyte zwichnięcie lub podwichnięcie stawu biodrowego
wrodzone biodro szpotawe
jałowa martwica głowy kości udowej (choroba Perthesa)
złuszczenie głowy kości udowej (epifizjoliza)
przebyta krzywica
uszkodzenie stawu biodrowego po przebytych stanach
zapalnych, ropnych, reumatycznych lub gruźliczych
stan związany z urazami w okolicy stawu biodrowego (źle
złożone złamanie, nieprawidłowy zrost kostny)
Obciążenie stawu biodrowego w warunkach
fizjologicznych jest bardzo duże, co jest związane z
jego budową. Szyjka kości udowej odgrywa bowiem
rolę dźwignie, przez co siła działająca podczas
obciążenia zostaje zwielokrotniona. W prawidłowych
warunkach powierzchnia dźwigająca głowy kości
udowej wynosi od 12 do 16cm2, na powierzchnię tą
działa nacisk równy iloczynowi wagi ciała i stałej
2,7. W prawidłowo ukształtowanym stawie
biodrowym siły nacisku przypadające na
powierzchnie stawowe są redukowane do takiego
poziomu, przy którym nie oddziałują szkodliwie na
chrząstkę stawową. W stawie o nieprawidłowej
budowie rozłożenie tego obciążenia może być
nierównomierne. W warunkach patologicznych
wielkość nacisku może dochodzić do 800kg.
Objawy
wśród symptomów choroby zwyrodnieniowej stawów
biodrowych dominuje triada objawów: dolegliwości bólowe
stawu, ograniczenie jego ruchomości i postępująca różnica
długości kończyny dolnych (zwykle skrót kończyny chorej)
zmiany zwyrodnieniowe rozwijają się najczęściej podstępnie,
początkowo dominuje uczucie zmęczenia i osłabienia kończyn
dolnych
następnie pojawiają się niewielkie dolegliwości bólowe,
zwłaszcza po wysiłku i przeciążeniu stawu, czasem chory może
wiązać je z przebyciem niewielkiego urazu, bóle zwykle ustępują
w spoczynku
pierwsze ruchy w stawie wykonane po wypoczynku mogą
sprawiać trudności i ból, dolegliwości te ustępują lub
zmniejszają się po kilkunastu ruchach, aby powrócić ponownie
po wysiłku
wraz z rozwojem procesu chorobowego dochodzi do nasilenia
dolegliwości bólowych – pojawiają się bóle spoczynkowe oraz
nocne (występuje u około 95% chorych) oraz ograniczenie
ruchomości w stawie biodrowym (u około 85%)
stały ból zmusza pacjenta do ustawiania kończyny w pozycji
wymuszonej, tzn. w takiej, w której dolegliwości są najmniejsze,
prowadzi to w końcowej fazie do utykania i powstawania
przykurczów; kończyna najczęściej jest ustawiona w zgięciu,
przywiedzeniu oraz rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym
przy długim okresie trwania schorzenia dochodzi do zaników
mięśniowych (głównie w obrębie uda i pośladów) oraz
utrwalenia przykurczów, co prowadzi
do czynnościowej zmiany długości kończyny – wydłużenia w
odwiedzeniu lub skrótu w przywiedzeniu kończyny
u pacjentów leczonych z powodu reumatoidolnego zapalenia
stawów, możemy często stwierdzić obecność odczynu
zapalnego, obrzęku oraz wzmożenie
ucieplenia skóry nad stawem
powodem zgłoszenia się pacjenta do lekarza jest często ból
zlokalizowanym
w dolnym odcinku kręgosłupa lub w stawie kolanowym, co
może być przyczyną błędu diagnostycznego, gdyż może zostać
rozpoznane jako rwa kulszowa, wypadnięcie jądra
miażdżystego czy też stan zapalny tkanek okołostawowych
kolana
we wczesnym okresie choroby w badaniu fizykalnym
stwierdza się jedynie niewielkie ograniczenie ruchów rotacji
wewnętrznej i zewnętrznej z towarzyszącymi dolegliwościami
bólowymi, podczas ruchów może być wyczuwalne, a nawet
słyszalne trzeszczenie ocierających o siebie powierzchni
stawowych
wraz z rozwojem zmian w stawie dochodzi do przykurczu
torebki stawowej i mięśni przywodzicieli uda, co prowadzi do
ograniczenia odwodzenia w stawie biodrowym
w końcowej fazie choroby dochodzi do znacznego upośledzenia
chodu (utykanie, łatwe męczenie się, stosowanie kul ułatwia w
znaczny sposób chodzenie)
w zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych stawu
biodrowego z utrwalonymi przykurczami w badaniu fizykalnym
stwierdza się różnice długości względnej kończyn dolnych,
szczególnie nasilony skrót chorej kończyny spotyka się w
przypadku zmian zwyrodnieniowych powstałych na podłożu
wrodzonej dysplazji stawów biodrowych lub martwicy głowy
kości udowej
przed przystąpieniem do pomiaru kończyn dolnych należy
pamiętać o prawidłowym ułożeniu pacjenta – miednica i
kończyny powinny być ustawione symetrycznie, tzn. trójkąt
pępek – prawy i lewy kolec biodrowy muszą być równoramienne,
ponieważ nieprawidłowe ustawienie kończyn fałszuje pomiar
(przywiedzenie uda skraca, a odwiedzenie wydłuża względną
długość kończyny)
w badaniu długości kończyn ocenia się długości względną i
bezwzględną; względną długość kończyny dolnej stanowi pomiar
odległości pomiędzy
kolcem biodrowym przednim górnym a szczytem kostki
przyśrodkowej; bezwzględną długość kończyny dolnej stanowi
długość samego kośćca, mierzymy ją od szczytu krętarza
większego do szczytu kostki bocznej tej samej kończyny; różnica
pomiędzy długością względną kończyn dolnych przy zachowaniu
równych długości bezwzględnych świadczy o zmianach
patologicznych zachodzących w stawie biodrowym
pomocnymi w ocenie funkcjonalnej stawu biodrowego
mogą być: chwyt Thomasa, objaw Drehmanna oraz test
Anvila:
chwyt Thomasa – pozwala na ocenę przykurczu w stawie
biodrowym, który występuje głównie w zmianach
zwyrodnieniowych, zapalnych, zaburzeniach ustawienia
biodra oraz niektórych schorzeniach kręgosłupa,
wykonanie testu polega na zginaniu zdrowej kończyny w
stawie biodrowym, u pacjenta położonego na wznak, do
momentu zniesienia lordozy lędźwiowej.; w przypadku
przykurczu zgięciowego dochodzi do równoczesnego
zgięcia w stawie biodrowym po stronie chorej
dodatni objaw Drehmanna jest charakterystyczny dla
zmian w stawie biodrowym (zwyrodnienie, infekcje, guzy, u
ludzi młodych – przemawia za złuszczeniem głowy kości
udowej), w czasie zginania kończyny w stawie biodrowym i
kolanowym dochodzi do zewnętrznej rotacji kończyny w
stawie biodrowym
test Anvila – polega na lekkim uniesieniu wyprostowanej
kończyny i uderzeniu w piętę w kierunku osiowym,
wystąpienie dolegliwości bólowych w pachwinie lub w
pobliżu stawu świadczy o chorobie stawu (zmiany
zwyrodnieniowe, stan zapalny)
uwzględniając czas trwania choroby, stopień bolesności i
dysfunkcji stawu biodrowego, zakres ruchomości, wielkość
przykurczów i zaników mięśniowych oraz stopień
zaawansowania zmian w badaniu rtg wyodrębniono trzy typy
kliniczne koksartrozy:
wczesny: o krótkotrwałym przebiegu (zwykle krótszym niż 2
lata), nasilonej bolesności wysiłkowej, dobrej ruchomości stawu
i braku przykurczów, wydolnym chodzie, w badaniu rtg
stwierdza się zwężenie szpary stawowej, zagęszczenia tkanki
kostnej podchrzęstnej, brak zniekształceń głowy kości udowej;
średnio-ciężki: o 2-10 letnim przebiegu, bardzo nasilonych
bólach wysiłkowych i okresowo występujących dolegliwościach
w spoczynku, zakres ruchów czynno-biernych nie przekracza
75% prawidłowego zakresu ruchomości stawu, ruchom
towarzyszą nasilone bóle; chorzy utykają; w badaniu rtg
stwierdza się znaczne zwężenie i nieregularny przebieg szpary
stawowej, torbiele kostne, wyrośla kostne, głowa kości udowej
jest zniekształcona;
ciężki: o długotrwałym przebiegu (powyżej 10 lat), stałych
dolegliwościach bólowych; chód jest niewydolny – pacjent
porusza się o kulach, zakres ruchów zgięcia i wyprostu nie
przekracza 40-60° przy prawie całkowitym zniesieniu ruchów
rotacyjnych, odwodzenia i przywodzenia kończyny dolnej;
stwierdza się nasilone zaniki mięśniowe; w badaniu rtg
stwierdza się całkowite zniesienie szpary stawowej, liczne
torbiele kostne, duże wyrośla kostne i znaczne zniekształcenie
głowy kości udowej
Ryc.15. Radiogram stawów biodrowych.
Ryc.16. Radiogram stawu
Zmiany zwyrodnieniowe po str. prawej (R)
biodrowego z wszczepioną
endoprotezą.
Leczenie
we wczesnym okresie choroby stosowana jest rehabilitacja
- poprawiająca ruchomość kończyny oraz sprawność
mięśni, poleca się także oszczędzanie kończyny przez
używanie kuli; zaleca się redukcję masy ciała, co zmniejsza
znacznie ból chorego biodra
w leczeniu zmian zwyrodnieniowo – zniekształcających
nowe możliwości i duże nadzieje powstały z chwilą
zastosowania wymiany chorego stawu na sztuczny
do wykonania wymiany kwalifikują się ciężkie dysfunkcje
stawów i to przede wszystkim u ludzi starszych, którzy
niejednokrotnie obciążeni są innymi schorzeniami ogólnymi
istnieją niestety stany chorobowe, które dyskwalifikują
chorego do wykonania artroplastyki; do takich
przeciwwskazań zaliczyć między innymi należy:
współistniejące ciężkie schorzenia ogólne (układu krążenia,
nerek, niewyrównana cukrzyca, itp.)
stwierdzenie ogniska infekcji w ustroju lub owrzodzenia
skóry, np. żylakowe goleni
znaczna demencja, często związana z wiekiem, co nie
rokuje współpracy z chorym po operacji
nadwaga w odniesieniu do operacji na kończynach dolnych
(masa ciała ponad 100kg)
uwzględniając typ i sposób mocowania endoprotezy w
łożysku kostnym, za pomocą którego uzyskuje się jej
pierwotną stabilizację, możemy wyodrębnić:
endoprotezy cementowane osadzone na akrylowym cemencie
kostnym; w tych wszczepach stabilizacja pierwotna jest
jednocześnie stabilizacją wtórną; śródoperacyjne uzyskanie
pierwotnej i wtórnej stabilizacji zezwala na niemal
natychmiastowe pełne obciążanie; istnieją jednak co do
takiego postępowania różne wątpliwości; jedni zalecaja
wczesne obciążenie, inni są bardziej powściągliwi i na pełne
obciążanie zezwalają po kilku tygodniach po zabiegu
endoprotezy bezcementowe, których pierwotną stabilizację
uzyskuje się przez mocne osadzenie elementów endoprotezy
w precyzyjnie uformowanym łożysku kostnym; wszczepy
bezcementowe uzyskują stabilizację wtórną przez połączenie
się ich powierzchni z otaczającą je tkanką kostną w procesie
osteointegracji; jest on zależny od aktywności kościotwórczej
pacjenta, a zatem w pewnym sensie od jego wieku oraz
rodzaju powierzchni wszczepu
- w endoprotezach pokrytych porowatą warstwą tytanu
osteointegracja następuje poprzez ich przerastanie tkanką
kostną; proces ten trwa od 12 do 16tygodni
- natomiast jeżeli powierzchnia wszczepu jest pokryta
warstwą hydroksyapatytu, który jest mineralnym
składnikiem kości, osteointegracja następuje na skutek
zrośnięcia się przylegających do siebie powierzchni i trwa
znacznie krócej, tj. 4 do 8 tygodni; uzyskanie stabilizacji
umożliwia pełne obciążenie operowanej kończyny
endoprotezy hybrydowe, w których jeden element
endoprotezy jest osadzony na cemencie, drugi zaś techniką
bezcementową; rozwiązanie takie narzuca przede
wszystkim sytuacja śródoperacyjna
dla pacjentów powyżej 65 roku życia zalecana jest
endoproteza cementowa, natomiast endoprotezę
bezcementową można zastosować we wtórnych zmianach
zwyrodnieniowych , jeśli nie stwierdza się osteoporozy;
między 35 – 55 rokiem życia, niezależnie od etiologii, może
być stosowana endoproteza bezcementowa; leczenie
operacyjne chorych poniżej 35 roku życia powinno polegać
na innych rozwiązaniach niż alloplastyki, chociaż w
pojedynczych, wybranych przypadkach w tej grupie
chorych może zaistnieć konieczność wykonania
artroplastyki
możemy wyodrębnić trzy grupy dostępów operacyjnych do
stawu biodrowego:
dostępy przednie
dostęp przedni, w którym odsłonięcie torebki stawowej
odbywa się poprzez przestrzeń między brzuścem mięśnia
prostego uda i napinaczem powięzi szerokiej; jest to
najrzadziej stosowany sposób odsłonięcia stawu
biodrowego
dostęp przednio–boczny pomiędzy mm. pośladkowym śr. i
napinaczem powięzi szerokiej, zwany klasycznym
dostępem Watson – Jonsa
te dwa dostępy charakteryzują się małą traumatycznością,
nie powodują uszkodzenia mechanicznego mięśni, ich
wadą jest jednak ograniczony dostęp do tylnej części stawu
dostępy boczne
dostęp boczny pośredni – odsłonięcie torebki stawu
odbywa się poprzez odcięcie przedniej części m.
pośladkowego śr., tzw. dostęp Bauera
dostęp boczny bezpośredni - odsłonięcie torebki odbywa
się poprzez rozwarstwienie m. pośladkowego śr. od szczytu
krętarza większego w kierunku proksymalnym do
miednicy, tzw. dostęp Hardinge’a
dostępy pozwalają na szerszy wgląd do stawu, jednak są
bardziej traumatyzujące
dostępy tylno – boczne i tylne
dotarcie do tylnej części torebki i st. biodrowego jest
w nich możliwe po odcięciu obwodowych przyczepów
mięśni gruszkowatego, bliźniaczego górnego,
zasłonowego wewnętrznego i bliźniaczego dolnego
do powikłań pooperacyjnych, wynikających z braku
stabilizacji biernej należą m.in. zwichnięcia głów
endoprotez:
- przy dostępach przednich i bocznych dochodzi do
nich najczęściej w czasie równoczesnego ruchu
przywiedzenia, rotacji zewnętrznej i wyprostu
(zwichnięcie przednie)
- po zabiegach z dostępów tylno – bocznych i tylnych
do zwichnięcia może doprowadzić równoczesne
wykonanie zgięcia, przywiedzenia i rotacji
wewnętrznej (zwichnięcie tylne)
3) USZKODZENIA TKANEK MIĘKKICH
OKOLICY BIODROWEJ
Zespół krętarzowy
Określenie schorzenia
Zespół krętarzowy nazywany bywa również zapaleniem
okołobiodrowym, entezopatią mięśnia pośladkowego
pośredniego lub zapaleniem kaletek krętarza większego.
Większą część górno – bocznej powierzchni krętarza zajmuje
przyczep mięśnia pośladkowego pośredniego. Swoje
przyczepy mają tu również miesień pośladkowy mniejszy i
miesień gruszkowaty. Powierzchnię boczną krętarza w części
tylnej pokrywa blaszka ścięgnista mięśnia pośladkowego
większego. Pomiędzy tymi elementami znajduje się 2 – 6
kaletek maziowych. Wszystkie one mogą ulec stanowi
zapalnemu, najczęściej udzielonemu od ścięgien i ich
przyczepów. Przyczynami podrażnienia są zwykle powtarzane
mikrourazy, ale mogą być również choroby zapalne stawów.
Czynnikami sprzyjającymi są:
starzenie się tkanek
choroby kończyny dolnej strony przeciwnej, które powodują
jej oszczędzanie, skrócenie kończyny strony przeciwnej,
skośne ustawienie miednicy i inne przyczyny
nierównomiernego obciążenia kończyn dolnych
Ryc.17. Przyczepy mięśni do krętarza większego.
Objawy
chorobie towarzyszy ból, który jest
odczuwany prze chorego wzdłuż bocznej
powierzchni uda
koniecznym warunkiem rozpoznania
zespołu krętarzowego jest stwierdzenie
wyraźnej tkliwości palpacyjnej w
regionie krętarza większego
badanie palpacyjne krętarzy powinno
zostać poprzedzone badaniem
ruchomości w stawach biodrowych, a
także ruchomości kręgosłupa; ruchy
czynne w ostrzej przebiegających
przypadkach bywają ograniczone z
powodu pojawiającego się przykrego
bólu, ruchy bierne z reguły są w pełni
zachowane, jedynie podczas biernej
skrajnej rotacji zewnętrznej większość
chorych zgłasza ból w okolicy krętarza
w części przypadków badanie
radiologiczne ujawnia nierówny zarys
górnej powierzchni krętarza czasem ze
złogami soli wapnia lub z wyraźnymi
wyroślami - entezofitami
Ryc.18. Obszar bólu w
zespole krętarzowym.
Leczenie
W większości przypadków
dolegliwości znacznie się
zmniejszają lub całkowicie
ustępują po wstrzyknięciu
niewielkiej dawki kortykosterydu.
Leczenie to powinno być
wspomagane odciążeniem
kończyny, a w bardziej
uporczywych przypadkach może
być kojarzone z miejscowym
stosowaniem ciepła i zabiegów
elektroterapeutycznych. W
przypadkach poronnych i o
łagodnym przebiegu można
ograniczyć się jedynie do działań
zapobiegających mikrourazom
przyczepu mięśnia pośladkowego
pośredniego, na przykład korekcji
zewnętrznej (podwyższenie
obcasa) krótszej kończyny dolnej
strony przeciwnej.
Ryc.19. Entezofity krętarza
większego.
Zapalenie kaletki kulszowej
Jest to dość rzadki zespół bólowy. Chory skarży się na bóle
dolnych części pośladków podczas siedzenia. Zespół
dotyczy głównie osób szczupłych, czynnikiem ryzyka jest
zwyczaj siedzenia na twardym podłożu. Badaniem
wykrywamy tkliwość na guzowatości kości kulszowej.
Zapalenie kaletki mięśnia lędźwiowego większego
Jest to największa kaletka człowieka. Jej wypełnienie
płynem zapalnym może być widoczne w postaci guza
okolicy pachwinowej. Zapalenie tej kaletki z niewielka
ilością wysięku jest trudne do rozpoznania bez użycia
metod obrazowania – MRI lub USG. Kaletka ta ma często
połączenie z jamą stawu biodrowego, dlatego obecność
wysięku może być sygnałem zajęcia tego stawu.
Neuropatia nerwu
skórnego bocznego uda
Ten zespół wywołany jest
uciskiem nerwu przez
powięź mięśnia
czworogłowego uda w
miejscu jego wyjścia z tej
powięzi, które znajduje
się około 10 cm poniżej
kolca górnego
przedniego kości
biodrowej. Zespół
manifestuje się bólem i
parestezjami na
ograniczonej, owalnej
powierzchni uda w części
przednio – bocznej.
Charakterystyczna jest
zdolność chorego do
dokładnego określenia
granic tych parestezji.
Ryc.20. Obszar parestezji w
neuropatii nerwu skórnego
bocznego uda.
4) CHONDROKALCYNOZA (PSEUDODNA,
DNA RZEKOMA)
Określenie schorzenia
Chondrokalcynoza polega
na odkładaniu się
pirofosforanu wapnia w
chrząstce stawowej oraz
ich wytrącaniu się w
płynie stawowym.
Dochodzi do zapalenia
stawów i do zmian
zwyrodnieniowych w
chrząstce i kości.
Wyodrębniamy
chondrokalcynozę
pierwotną i wtórną.
Ryc. 21. Kryształy
pirofosforanu wapnia w płynie
stawowym.
Przyczyna pierwotnej chondrokalcynozy nie jest znana. Jej
występowanie u członków rodzin osób chorych może świadczyć
o predyspozycji genetycznej.
Chondrokalcynoza wtórna może być związana z podwyższeniem
stężenia wapnia surowicy (np. w przebiegu nadczynności
przytarczyc), towarzyszy czasem chemochromatozie, a także
zmianom w stawach związanych z ich nadmierną wiotkością.
Patogeneza ostrego zapalenia stawów w przebiegu
chondrokalcynozy nie jest całkowicie wyjaśniona – nie wiadomo,
jaki czynnik przyczynia się do krystalizacji pirofosforanu wapnia
i powstawania złogów w chrząstce stawowej.
Częstość zmian radiologicznych typowych dla chondrokalcynozy
wzrasta z wiekiem – stwierdza się je u około połowy osób w
podeszłym wieku. Objawy kliniczne są znacznie rzadsze.
Objawy
choroba może objawiać się ostrym zapaleniem stawów, a
także zmianami w stawach o charakterze przewlekłym,
przybierającym postać podobną do reumatoidalnego
zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej,
zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa lub
neuroartropatii
dna rzekoma jest to ostre napadowe zapalenie stawu –
zwykle pojedynczego, utrzymujące się przez kilka dni i
ustępujące samoistnie; objawy napadu są podobne do
obserwowanych w dnie moczanowej, chociaż nasilenie bólu
jest zwykle mniejsze
u około połowy chorych napady dotyczą stawów
kolanowych, ale zajęty może być każdy staw – także stawy
śródstopno – paliczkowe pierwsze
czynnikiem wyzwalającym napad bywa zabieg operacyjny,
niektóre choroby o ciężkim przebiegu – np. zawał
między napadami chorzy nie mają żadnych objawów
płyn stawowy w napadzie dny rzekomej ma charakter
zapalny, w jego osadzie znajdują się kryształy pirofosforanu
wapnia
postać chondrokalcynozy podobna do choroby
zwyrodnieniowej stawów
dotyczy około połowy przypadków
ciężkie, postępujące zmiany obejmują najczęściej stawy
kolanowe, nadgarstkowe, sródręczno – paliczkowe,
biodrowe, barkowe, łokciowe i skokowe, często zajęty jest
również odcinek lędźwiowy kręgosłupa
objawy zapalne mają charakter przewlekły, a okresowo
nawet ostry
w obrazie radiologicznym obserwujemy odkładające się złogi
pirofosforanów w chrząstkach szklistych i włóknistych,
ścięgnach, więzadłach, powięziach i torebkach stawowych
widoczne są na zdjęciach w postaci delikatnych cieni;
najczęściej widoczne są linijne cienie zwapnień w
chrząstkach stawowych w stawie kolanowym, biodrowym i
łokciowym
wtórnie w stawach powstają zmiany zwyrodnieniowe
5) ZAPALENIE OKOŁO STAWOWE
SPOWODOWANE ODKŁADANIEM SIĘ
ZŁOGÓW HYDROKSYAPATYTU
Apatyt jest składową prawidłowej tkanki kostnej
oraz większości patologicznych wapnień w innych
tkankach. Ponadto stwierdzono jego obecność w
chrząstce stawowej i w płynie stawowym w
przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów.
Kryształy apatytu nie są widoczne w mikroskopie
świetlnym. Uwidaczniają się dopiero w
mikroskopie elektronowym w kształcie prętów
lub igieł. Kryształy skupiają się w masy nie
załamujące podwójnie światła, o średnicy do 10
mikronów.
Odkładanie się złogów apatytu może objawiać się ostrym
lub przewlekłym zapaleniem okołostawowym zwykle w
okolicy kilku stawów. Najczęściej zajęte są barki, krętarz
wielki kości udowej , łokcie, nadgarstki, palce i strona
przyśrodkowa stawów kolanowych. W okolicy złogów
powstawać może obrzęk, a skóra jest zaczerwieniona.
Zmianom tym towarzyszy zwykle ostre, napadowe lub
przewlekłe zapalenie jednego lub kilku stawów.
Choroba ma tendencje do występowania rodzinnego.
Złogi apatytu w stawach i tkankach okołostawowych
występują ponadto w sklerodermie, zapaleniu skórno –
mięśniowym, u chorych dializowanych z powodu
niewydolności nerek. Ponadto stwierdzono ich obecność u
chorych na dnę i w przypadkach rzs.
Przyczyny odkładania się kryształów apatytu nie jest jasna.
Z badań dodatkowych najbardziej charakterystyczny jest
obraz radiologiczny wykazujący ogniskowe zwapnienia w
tkankach okołostawowych i w stawach.
6) RWA KULSZOWA
Określenie schorzenia
Rwa kulszowa jest zespołem objawów, w którym na pierwszy
plan wysuwają się bóle promieniujące od okolicy lędźwiowej
i pośladka wzdłuż kończyny dolnej aż do stopy. Należy ona
do najczęściej spotykanych nerwobólów.
Stosunki anatomiczne. Pień nerwu kulszowego utworzony
jest z korzonków rdzeniowych L4, L5, S1, S2, S3.
Bezpośrednio do przodu od opisywanych korzonków
rdzeniowych znajdują się krążki międzykręgowe. Po wyjściu
z otworów międzykręgowych korzonki tworzą pień nerwu
kulszowego.
Krążki międzykręgowe (dyski) składają się z:
półpłynnej substancji galaretowatej, tzw. jądra
miażdżystego, stanowiącego wewnętrzną część krążka; pełni
ono funkcję „amortyzatora” kręgów – pod działaniem siły,
półpłynna masa galaretowata jądra miażdżystego
przemieszcza się we wszystkich kierunkach, dzięki czemu
istniejący nacisk rozłożony jest równomiernie na całą
powierzchnię krążka międzykręgowego
na obwodzie jądro miażdżyste otoczone jest sprężystą,
włóknistą otoczką, tzw. pierścieniem włóknistym
W niektórych przypadkach pod wpływem działania
większej siły, przy jednoczesnej zmianie stopnia
sprężystości pierścienia włóknistego, następuje rozsunięcie
lub pęknięcie jego włókien co prowadzi do przepukliny
jądra miażdżystego. Najczęściej jądro miażdżyste ulega
wypukleniu ku tyłowi lub w kierunku tylno – bocznym,
powodując na poziomie krążka L4 lub L5 uciska na
korzonki L5 lub S1.
W podziale klinicznym wyodrębnia się:
pospolitą rwę kulszową, w przebiegu dyskopatii, do której
należy zaliczyć wszystkie przypadki konfliktów ‘dyskowo –
korzonkowych’ na poziomie L4 – L5 i L5 – S1
rwę kulszową spowodowaną innymi przyczynami, w
przebiegu zmian kostnych, nowotworowych, gruźliczych i
innych infekcyjnych – prowadzących do ucisku lub odczynu
zapalnego korzonków lub pnia nerwu kulszowego; jedną z
przyczyn rwy kulszowej może być także obrzęk korzonków
na tle alergicznym
Ryc.22. Schematyczne przedstawienie Ryc.23. Ucisk wypadniętego jądra
wypadniętego jądra miażdżystego.
miażdżystego na korzonek S1.
Badanie neurologiczne
1)
Postawa pacjenta w pozycji stojącej.
W większości przypadków rwy kulszowej u pacjentów
stwierdza się istnienie kompensacyjnego bocznego
skrzywienia kręgosłupa lędźwiowego skierowanego
wklęsłością w stronę zdrową. Tego rodzaju postawę
spotyka się częściej w przypadkach przepukliny krążka
międzykręgowego L4 – L5. W wypadnięciu jądra
miażdżystego krążka L5 – S1 następuje częściej
skrzywienie kręgosłupa w stronę chorą.
2)
Postawa pacjenta podczas skłonów.
Skłony w stronę zdrowej kończyny są prawidłowe,
natomiast skłony w stronę chorą są utrudnione, ponieważ
nie bierze udziału w tym ruchu ‘zablokowany’ odcinek
lędźwiowy kręgosłupa.
3)
Objaw Lasègue’a.
Bierne unoszenie kończyny wyprostowanej w stawie
biodrowym i kolanowym lub próba pochylanie się ku
przodowi w pozycji stojącej przy kończynach
wyprostowanych w stawach kolanowych powodują ból.
Ryc. 24. Objaw Lasègue’a.
4)
Objaw Fajersztajna – Krzemickiego (skrzyżowany objaw
Lasègue’a).
Podczas wykonywania próby Lasègue’a po stronie zdrowej,
występuje ból w chorej kończynie.
Ryc. 25. Objaw Fajersztajna – Krzemickiego.
5)
Objaw Naffzigera – przy ucisku na żyły szyjne
występuje ból wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego.
6)
Objaw Neriego – bóle wzdłuż przebiegu nerwu
kulszowego występują przy przygięciu głowy
pacjenta.
7)
Bolesność uciskowa pnia nerwu kulszowego.
Bolesność występuje najczęściej przy ucisku w
połowie tylnej powierzchni uda, w dole
podkolanowym i na pośladku – pomiędzy guzem
kulszowym, a krętarzem większym (tzw. punkty
Valleix’a).
8)
Zaburzenia czucia
powierzchownego:
w przypadkach
zajęcia korzonka L5
– osłabienie czucia
bólu obejmuje
paluch,
wewnętrzną
powierzchnię stopy
i boczną
powierzchnię
podudzia
Ryc.26. Promieniowanie bólu w przypadkach ucisku korzonka
czuciowego L5.
w przypadku
uszkodzenia korzonka
S1 – czucie zaburzone
jest na tylnej
powierzchni podudzia
i zewnętrznej
powierzchni stopy,
wraz z palcami
3 – 5
Ryc.27. Promieniowanie bólu w przypadkach ucisku korzonka
czuciowego S1.
przy uszkodzeniu pnia nerwowego – osłabienie
czucia występuje zazwyczaj w okolicy kostki
zewnętrznej i dolnego odcinka tylnej
powierzchni poudzia
9)
Zachowanie się odruchów.
Odruch skokowy zniesiony jest przy uszkodzeniu
korzonka S1. Przy uszkodzeniu korzonka L5 jest
zachowany, rzadziej – osłabiony.
10)
Sprawdzanie możliwości chodu na palcach i
piętach.
Przy porażeniu L5 pacjent nie może chodzić na
pięcie. Przy uszkodzeniu S1 jest utrudniony lub
niemożliwy chód na palcach.
Leczenie
Wyciąg lędźwiowy
Wyciąg lędźwiowy jest od dawna preferowaną
metodą leczenia dolegliwości związanych z
krążkami międzykręgowymi w odcinku
lędźwiowym. W celu rozciągnięcia kręgów
lędźwiowych konieczne jest obciążenie 1,5-
krotnie większe od ciężaru ciała pacjenta. Może
to być niewygodne, czasochłonne i trudne do
zniesienia dla chorego.
Ortezy lędźwiowe
Ortezy lędźwiowe stosuje się profilaktycznie w
celu zapobiegania uszkodzeniom kręgosłupa w
odcinku lędźwiowo-krzyżowym oraz w celach
leczniczych.
Ćwiczenia fizyczne
Ćwiczenia lecznicze włącza się w bardziej kompleksowe
programy rehabilitacyjne. Jednocześnie można stosować
techniki stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego podczas
ruchów w celu zapewnienia dynamicznej kontroli
mięśniowej i ochrony przed obciążeniami
biomechanicznymi, takimi jak napinanie, ściskanie,
skręcanie i działanie sił ścinających. Stabilizacja
kręgosłupa polega na synergistycznej aktywacji lub
koaktywacji mięśni tułowia i kręgosłupa w środkowym
odcinku zakresu ruchów. Obciążenie zwiększa się poprzez
ruchy kończyn górnych i dolnych w różnych płaszczyznach
w czasie terapii, a później w czasie pracy i codziennych
czynności. Ogólne cele takiego kompleksowego programu
rehabilitacyjnego to złagodzenie bólu, rozwinięcie
mięśniowej osłony ("gorsetu") tułowia i kręgosłupa oraz
zmniejszenie obciążenia krążków międzykręgowych i
innych elementów stanowiących statyczne stabilizatory
kręgosłupa.
Fizykoterapia
Przezskórna stymulacja elektryczna nerwów
Przezskórną stymulację elektryczną nerwów
(transcutaneous electrical nerve stimulation - TENS) stosuje
się w leczeniu różnych zespołów bólowych. Skuteczność
TENS zależy w dużym stopniu od wielu czynników, takich jak
umiejscowienie elektrody, przewlekłość schorzenia i
wcześniejsze leczenie.
Elektrostymulacja
Pulsacyjną stymulację galwaniczną wysokonapięciową
stosuje się powszechnie u chorych z ostrym bólem krzyża w
celu zmniejszenia kurczu mięśni i obrzęku tkanek miękkich,
pomimo braku dowodów naukowych na jej skuteczność.
Sądzi się, że oddziałuje ona na kurcz mięśni i ból poprzez
efekt przeciwdrażniący, wpływ na przewodnictwo nerwowe i
zmniejszenie kurczliwości mięśni. Stosowanie
elektrostymulacji powinno się ograniczyć do początkowego
etapu leczenia (tj. pierwszego tygodnia po wystąpieniu
bólu), by pacjent mógł szybko przystąpić do bardziej
aktywnego leczenia, polegającego na przywracaniu zakresu
ruchów i ćwiczeniach wzmacniających. Stymulację
elektryczną można łączyć z leczeniem zimnem lub ciepłem w
celu zwiększenia efektu przeciwbólowego.
Ultradźwięki
Ultradźwięki służą do głębokiego przegrzewania tkanek.
Metoda ta jest najskuteczniejsza w rozgrzewaniu takich
struktur jak staw biodrowy, których ogrzewanie
powierzchniowe nie dosięga. Stwierdzono, że ultradźwięki
poprawiają rozciągliwość tkanki łącznej, co ułatwia
ćwiczenia rozciągowe. Najlepiej wykorzystywać
ultradźwięki do zwiększenia ruchomości odcinkowej
kręgosłupa po nawrotowym lub przewlekłym bólu krzyża,
jako metodę ułatwiająca mobilizację tkanek miękkich i
rozciąganie przez doświadczonego rehabilitanta. Należy
zaprzestać stosowania ultradźwięków, gdy stwierdzi się
poprawę w zakresie ruchomości odcinkowej kręgosłupa i
pacjent rozpocznie program ćwiczeń wzmacniających,
kontynuowany później samodzielnie w domu.
Powierzchowne stosowanie ciepła
Ciepłoterapia powierzchowna może dawać efekty na
głębokość do 1-2 cm. Tkanki położone głębiej na ogół nie
ulegają rozgrzaniu, ponieważ są odizolowane przez tkankę
tłuszczową podskórną, a zwiększony przepływ krwi przez
naczynia skórne rozprasza ciepło. Stwierdzono, że
ciepłoterapia powierzchowna (np. okłady Hydrocollator)
zmniejsza natężenie bólu i miejscowy kurcz mięśni.
Powinna to być metoda wspomagająca, ułatwiająca
ćwiczenia fizyczne. Najczęściej stosuje się ją we wstępnej
fazie leczenia, kiedy głównym celem jest zmniejszenie
natężenia bólu i reakcji zapalnej.
Krioterapia
Krioterapia (okłady z lodu) jest zwykle skuteczniejsza od
ciepłoterapii powierzchownej dzięki głębszej penetracji
tkanek. Temperaturę mięśni można obniżyć o 3-7°C, co
zwalnia ich metabolizm oraz zmniejsza reakcję zapalną i
natężenie bólu. Efekt przeciwbólowy okładów z lodu jest
wynikiem zwolnienia przewodzenia bólu przez włókna
nerwowe i zmniejszenia aktywności włókien mięśniowych
odpowiedzialnych za ich miejscowe napięcie.