Prezentacja programu PowerPoint

Medycyna jest obecnie jedną z najbardziej
dynamicznie rozwijających się nauk.

Coroczny postęp w naukach medycznych
sprawia, że konieczna jest okresowa aktualizacja
klasyfikacji, wytycznych i zaleceń w pediatrii

• żywienie – witamina D3

– mleko

modyfikowane

* nukleotydy
* LC – PUFA
* prebiotyki
* probiotyki

– gluten

Plan
wykładu

• szczepienia ochronne – program przeciwko:

* gruźlicy
* odrze, śwince, różyczce
* Haemophilus influenzae typu b
* zakażeniu rotawirusem
* wzw typu B
* virusem HPV

• atopowe zapalenie skóry – inhibitory kalcyneuryny

• zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego

– kryteria rzymskie III

• Helicobacter pylori – probiotyki

• GINA 2006 – wytyczne Światowej Inicjatywy

Zwalczania Astmy

Plan wykładu (cd)

Żywienie – witamina
D

łączne dobowe spożycie witaminy D

zawartej w diecie

oraz preparatach farmaceutycznych u noworodków i
niemowląt urodzonych o czasie oraz dzieci w wieku 2 –
18 lat powinno wynosić 400 j. m.
konieczność substytucji witaminy D

–

wyłączne karmienie naturalnie – zawsze (niezależnie
od tego czy matka przyjmuje preparaty zawierające
witaminę D

)

–

karmienie z wykorzystaniem pokarmów sztucznych –
uzupełnienie ilości witaminy zawartej w diecie do
wymaganej dawki dobowej

średnia zawartość witaminy D

w mieszankach

mlecznych:

–

40 – 60 j.m. wit. D

/100 ml – mieszanki początkowe

–

56 – 76 j.m. wit. D

/100ml – mieszanki następne

Żywienie – witamina
D

moment włączenia profilaktyki witaminą D

–

warunkowany obecnością lub brakiem substytucji
witaminy w diecie matki w ostatnim trymestrze ciąży:

–

substytucja obecna – 15 doba życia

–

substytucja nieobecna – 1 doba życia

w przypadku wystąpienia izolowanych objawów
(nieprawidłowa wielkość ciemienia, opóźnione
ząbkowanie, opóźnione pojawienie się jąder kostnienia
głowy kości udowej, nadmierne pocenie się dziecka):

–

nie ma wskazań do zmiany zalecanego dawkowania witaminy D

–

w razie wątpliwości diagnostycznych – kontrola podstawowych
parametrów gospodarki wapniowo – fosforanowej oraz stężenia
witaminy D

Żywienie – mleka
modyfikowane

obligatoryjną jest okresowa weryfikacja i nowelizacja
składu mlek modyfikowanych i preparatów
mlekozastępczych stosowanych u niemowląt w Polsce.

tendencja do wzbogacania mlek modyfikowanych w:

–

nukleotydy

–

długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe
(Long Chain Poly – Unsaturated Fatty Acids – LC – PUFA)

–

prebiotyki

–

probiotyki

Nukleotydy w
mlekach
modyfikowanych

wzmacniają układ odpornościowy dziecka przez:

–

stymulację proliferacji, dojrzewania limfocytów
oraz aktywności komórek NK i makrofagów

–

sprzyjanie rozwojowi odpowiedzi typu Th1

wzmacniają odpowiedź na szczepionki

dostępne na polskim rynku mleka modyfikowane

zawierające nukleotydy:

–

Bebilon 1, Bebilon 2, Bebilon 3 (Nutricia)

–

Bebilon HA 1 (Nutricia)

–

NAN 1 (Nestle)

LC – PUFA w

mlekach

modyfikowanych

nadal dyskutuje się pozytywne znaczenie LC – PUFA

na rozwój psychofizyczny i rozwój narządu wzroku

u niemowląt

Brich EE, Am J Clin Nutr 2005; 81: 871 – 879

Bouwstra H, Acta Pediatr 2005; 94: 26 – 32

Makrides M, Acta J Clin Nutr 2005; 81:1094 – 1101

dostępne na polskim rynku mleka modyfikowane

zawierające LC – PUFA:

–

Bebilon 1, Bebilon HA 1, Bebilon Nenatal (Nutricia),

–

NAN HA 1 i NAN HA 2 (Nestle),

–

NAN Active 1, NAN Active 2, NAN Active 3 (Nestle),

–

Alprem LC – PUFA w postaci płynnej (Nestle),

–

Enfamil Premium 1, Enfamil Premium 2 (Mead Johnson

Nutritionals)

Prebiotyki w
mlekach
modyfikowanych

prebiotyki – to niepodlegające trawieniu składniki

pokarmowe, które wywierają pozytywny wpływ na

organizm gospodarza poprzez stymulację wzrostu i /

lub aktywności jednego lub ograniczonej liczby

bakterii bytujących w jego przewodzie pokarmowym o

potencjalnie korzystnym działaniu na jego organizm.

Gibson GR, J Nutr 1995, 125:

1401 – 1412

Prebiotyki w
mlekach
modyfikowanych

fruktooligosacharydy (FOS) i galaktooligosacharydy

(GOS) to oligosacharydy o właściwościach

prebiotycznych, które:

–

zapobiegają wiązaniu patogenów z receptorami błon

komórkowych, w ten sposób zapobiegają biegunkom

zakaźnym

–

stymulują wzrost Bifidobacterium i Lactobacillus w stopniu

podobnym jak w mleku kobiecym

–

wzbogacenie mlek w prebiotyki FOS i GOS zwiększa liczbę

Bifidobacterium w stolcu niemowląt, obniża pH stolca oraz

powoduje bardziej miękką konsystencję stolca tym samym

może zapobiegać zaparciu

Fanaro S, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: 186 – 190

Bakker – Zierikzee AM, Br J Nutr 2005; 94: 783 – 790

Prebiotyki w
mlekach
modyfikowanych

GOS i FOS w proporcji 9:1 (IMMUNOFORTIS) zostały
zaakceptowane przez Komitet Żywienia ESPGHAN
jako bezpieczny i skuteczny dodatek do mleka dla
niemowląt

Committee on Nutrition EPGHAN, J Pediatr

Gastroenterol Nutr, 2004, 39(5): 465 – 473

Prebiotyki w
mlekach
modyfikowanych

dostępne na polskim rynku mleka modyfikowane

zawierające prebiotyki:

–

Bebiko 1, Bebiko 2, Bebiko 3, Bebiko 3 o smaku

bananowym (Nutricia)

–

Bebiko Omneo 1 i Bebiko Omneo 2 (Nutricia)

–

Bebiko 2R, Bebiko 3 R, Bebiko 2GR (Nutricia)

–

Bebiko HA 1 i Bebiko HA 2 (Nutricia)

–

Bebilon 1, Bebilon 2 i Bebilon 3 (Nutricia)

–

Bebilon HA 1 i Bebilon HA 2 (Nutricia)

–

Bebilon Pepti 1 i Bebilon Pepti 2 (Nutricia)

wszystkie mleka Nutricia zawierają opatentowaną

kompozycję Prebiotyków Nutricia GOS/FOS 9:1

–

Humana z bananami i prebiotykiem, Humana 2 plus

i Humana 3R (tylko galaktooligosacharydy;

Humana)

Probiotyki w
mlekach
modyfikowanych

probiotyki – żywe mikroorganizmy, które gdy są

podawane w odpowiedniej ilości wywierają korzystny

wpływ na organizm gospodarza.
niektóre szczepy probiotycznych bakterii kwasu

mlekowego skutecznie wspierają prawidłowy rozwój

ekosystemu mikrobiontów przewodu pokarmowego,

tym samym wzmacniają system obronny organizmu

i mogą przyczyniać się do zapobiegania

niektórym chorobom infekcyjnym u dzieci
wykazano, że obecność Lactobacillus reuteri oraz

w mniejszym stopniu Bifidobacterium lactis

Bb12 w mleku modyfikowanym zmniejsza

częstość występowania epizodów ostrej biegunki

oraz skraca czas trwania u niemowląt

Weizman Z, Pediatrics 2005; 115: 5 – 9

Probiotyki w
mlekach
modyfikowanych

dostępne na polskim rynku mleka

modyfikowane zawierające probiotyki:

–

Nestle Junior Bifidus (Bifidobacterium lactis,

Streptococcus thermophilus; Nestle)

–

Nutramigen 1, Nutramigen 2 (Lactobacillus

rhamnosus GG; Mead Johnson Nutrition)

–

NAN 2 Bifidus (Bifidobacterium lactis; Nestle)

–

probiotyczne mleko następne HiPP 2

(Lactobacillus spp; HiPP)

–

probiotyczne mleko następne HiPP 3

(Lactobacillus reuteri; HiPP)

Żywienie –
gluten

Dotychczas zalecany w Polsce czas
       wprowadzania glutenu do diety
              to 10 miesiąc życia

z pierwszego prospektywnego badania Norris i wsp.
wynika, że wprowadzenie do diety glutenu u dzieci z
grupy zwiększonego ryzyka przed ukończeniem 3
miesiąca życia albo po 7 miesiącu życia występuje
większe ryzyko zachorowania na celiakię w
porównaniu z dziećmi, którym podawano gluten
między 4 a 6 miesiącem życia

Norris JM, JAMA 2005; 293: 2343 –

2351

W dniu 15 maja 2007 obradował

Zespół Ekspertów powołany przez
Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii.
Celem spotkania była aktualizacja
schematu żywienia opublikowanego w
2001 roku [1].

Dokonano przeglądu piśmiennictwa

oraz omówiono praktyki żywieniowe w
innych krajach europejskich i USA.

1. Książyk J., Rudzka – Kańtoch Z., Weker H., Zalecenia żywieniowe dla niemowląt.
Standardy Medyczne 2001, 7/8, s. 10-16.

Skład Zespołu:

• doc. dr hab. n. med. Anna Dobrzańska

– Konsultant Krajowy ds. pediatrii

• prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka – Szaflarska
• prof. dr hab. Hanna Kunachowicz
• prof. dr hab. n. med. Janusz Książyk
• prof. dr hab. n. med. Witold Lukas
• prof. dr hab. n. med. Józef Ryżko
• prof. dr hab. n. med. Jerzy Socha
• prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska
• prof. dr hab. n. med. Krystyna Wąsowska – Królikowska
• dr Halina Weker
• dr Anna Stolarczyk

Mleko modyfikowane

W myśl aktualnej (2006) Dyrektywy

Unii Europejskiej [2] zaleca się, aby u

dzieci żywionych sztucznie stosować

mleko początkowe do czasu

wprowadzenia pokarmów

uzupełniających (w praktyce przez całe

pierwsze półrocze), a mleko następne
dopiero w drugim półroczu życia.

2. Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae

and follow-

on formulae and amending Directive 1999/21/EC. 30.12.2006. Official

Journal of the

European Union L 401/1

Wprowadzenie glutenu

Wyniki badań obserwacyjnych dowodzą,

że stopniowe wprowadzanie glutenu

w czasie karmienia piersią jest

prawdopodobnie związane ze

zmniejszeniem ryzyka rozwoju choroby

trzewnej [3, 4, 5, 6].
U dzieci karmionych sztucznie wydaje

się, że optymalnym okresem

wprowadzania glutenu jest 4 – 6 m.ż. [7].

3. Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, Heller RF. Effect of breast feeding on risk of

coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies.

Arch Dis Child 2006;91:39-43.

4. Bouguerra F.; Hajjem S.; Guilloud-Bataille M.; Khlat M.; Khaldi F.; Bennaceur B.

Breast feeding effect relative to the onset age of celiac disease.

Archives de

Pediatrie 1998;5:621-626

5. Carlsson A, Agardh D, Borulf S, Grodzinsky E, Axelsson I, Ivarsson SA. Prevalence of

celiac disease: before and after a national change in feeding recommendations.

Scand J Gastroenterol 2006;41:553

6. Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and

follow-on formulae and amending Directive 1999/21/EC. 30.12.2006. Official Journal

of the European Union L 401/1.

7. Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ, Taki I, Miao D, Haas JE, Emery LM, Sokol RJ,

Erlich HA, Eisenbarth GS, Rewers M. Risk of celiac disease autoimmunity and timing

of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA

2005;293:2343-51.

Zaleca się u niemowląt karmionych

wyłącznie piersią stopniowe

wprowadzanie glutenu, w małych

ilościach, w 5 – 6

miesiącu życia.
U niemowląt karmionych sztucznie zaleca

się wprowadzanie glutenu nie wcześniej

niż w 5. m. ż., a nie później pod koniec 6.

m. ż.

Dla ostatecznego wyjaśnienia związku

pomiędzy karmieniem piersią a chorobą

trzewną konieczne jest przeprowadzenie

badań interwencyjnych. Możliwa jest

zmiana zaleceń po opublikowaniu

wyników tych badań.

Wprowadzenie glutenu

Eliminacja produktów
potencjalnie alergizujących

W chwili obecnej nie ma
wystarczających dowodów naukowych
uzasadniających eliminację lub
opóźnione wprowadzenie pokarmów
potencjalnie alergizujących (np. ryb,
jaja kurzego) u dzieci zdrowych [8,9,10]

8. Kull I, Bergstrom A, Lilja G, Pershagen G, Wickman M. Fish consumption during

the first year of life and development of allergic diseases during childhood.
Allergy. 2006 Aug;61:1009-15

9. Zutavern A, von Mutius E, Harris J, Mills P, Moffatt S, White C, Cullinan P. The

introduction of solids in relation to asthma and eczema. Arch Dis Child.
2004;89:303-8

10. Zutavern A, Brokow I, Schaaf B, Bolte G, von Berg A, Diez U et al. Timing of

solid food introduction in relation to atopic dermatitis and atopic sensitization:
results from a prospective birth cohort study. Pediatrics 2006;117:401-11

Aktualny (2007) model
żywienia niemowląt
karmionych piersią

Wiek (miesiące) Rodzaj pożywienia / Żywność uzupełniająca

1 – 6

Karmienie

piersią
na żądanie

Karmienie piersią

[1]

Posiłki dodatkowe – w 5 – 6 miesiącu
Początkowo (nie wcześniej niż w

5 miesiącu i nie później niż w 6

miesiącu):
•Stopniowe wprowadzanie

niewielkiej ilości glutenu

np.

kaszka lub kleik zbożowy glutenowy

(1x dziennie, pół łyżeczki, czyli ok.

2 – 3 g na 100 ml) w przecierze

jarzynowym.

Na życzenie matki, można wprowadzić mleko modyfikowane.

Wiek

(miesiące)

Rodzaj pożywienia / Żywność uzupełniająca

7 – 9

Karmienie

piersią
na żądanie

Posiłki uzupełniające:

• zupa jarzynowa lub przecier jarzynowy

z gotowanym mięsem lub rybą (1

– 2 razy w tygodniu) – bez wywaru

–

z kleikiem zbożowym glutenowym

i z 1/2 żółtka co drugi dzień

• kaszka / kleik zbożowy bezglutenowy

lub glutenowy

• sok owocowy (najlepiej przecierowy)

lub przecier owocowy (nie więcej

niż 150g)

Nowe produkty – np. owoce, warzywa, kasze, mięso, w tym z ryb – należy

wprowadzać kolejno i osobno, obserwując reakcję dziecka. Wprowadzając

posiłki uzupełniające zaczynać od małych ilości, np. 3-4 łyżeczki. Posiłek inny niż

karmienie mlekiem kobiecym podawać po zakończeniu karmienia piersią – w

sytuacji, kiedy dziecko odmawia jedzenia / próbowania posiłków uzupełniających

można odwrócić tę kolejność.

Zaleca się, by produkty zbożowe wprowadzane w 1 roku życia były wzbogacane w

żelazo.

Aktualny (2007) model

żywienia
niemowląt karmionych

piersią

Wiek

(miesiące)

Rodzaj pożywienia / Żywność uzupełniająca

Karmienie

piersią
na

żądanie

Posiłki uzupełniające:
• obiad z 2 dań: zupa jarzynowa z kaszką

glutenową + jarzynka z gotowanym

mięsem (rybą 1 – 2 razy w tygodniu), 1/2

żółtka do posiłków codziennie

• kaszki / kleiki glutenowe i bezglutenowe,

niewielkie ilości pieczywa, biszkopty,

sucharki;

• przecier lub sok owocowy (nie więcej niż

150 g)

Konsystencja jarzyn i mięsa powinna stymulować żucie pokarmu.

Aktualny (2007) model

żywienia
niemowląt karmionych

piersią

Wiek

(miesiące)

Rodzaj pożywienia / Żywność uzupełniająca

11 – 12

Karmienie

piersią
na

żądanie

Posiłki uzupełniające:
• obiad z 2 dań: zupa jarzynowa z kaszką

glutenową + jarzynka z gotowanym

mięsem (rybą 1 – 2 razy w tygodniu),

ewentualnie z ziemniakiem lub

ryżem i całe jajko (3 – 4 razy w

tygodniu)

• produkty zbożowe (kaszki/kleiki glutenowe

i bezglutenowe, pieczywo, biszkopty,

sucharki) łączone z produktami mlecznymi

(np. mleko modyfikowane, twarożek,

jogurt

, kefir – kilka razy w tygodniu)

• przecier lub sok owocowy (nie więcej niż

150 g)

Tylko naturalne składniki, bez konserwantów z ograniczeniem

cukru.

Aktualny (2007) model

żywienia
niemowląt karmionych

piersią

Aktualny (2007) schemat

sztucznego

żywienia niemowląt

Wiek

(miesiące)

LICZBA POSIŁKÓW
WIELKOŚĆ PORCJI

RODZAJ POSIŁKU

7 x 90 – 110 ml

mleko początkowe

6 x 110 – 130 ml

mleko początkowe

6 x 130 ml

mleko początkowe

6 x 150 ml

mleko początkowe

Podana wielkość porcji jest średnią, jaką zjada dziecko w danym wieku

zależnie od łaknienia i zapotrzebowania. Różnice mogą również

dotyczyć liczby posiłków.

Wiek
(miesiące)

LICZBA

POSIŁKÓW
WIELKOŚĆ

PORCJI

RODZAJ POSIŁKU

5 x 180 ml

• 4 x mleko początkowe

• 1 x zupa – przecier jarzynowy

• skrobane jabłko lub sok (najlepiej

przecierowy) 50- 100g

5 x 180 ml

• 4 x mleko początkowe
• 1 x zupa – przecier jarzynowy

z dodatkiem kleiku

glutenowego

(pół łyżeczki, czyli ok.

2 – 3 g na 100 ml + 10 g gotowanego

mięsa (bez wywaru) lub ryby (1 – 2

razy w tygodniu) przecier owocowy

lub sok (najlepiej przecierowy) – nie

więcej niż 150 g

Składnikiem tłuszczowym zup jarzynowych może być wysokiej jakości

masło, oliwa z oliwek lub niskoerukowy olej rzepakowy.

Aktualny (2007) schemat
sztucznego żywienia

niemowląt

Wiek
(miesiące

)

LICZBA

POSIŁKÓW

RODZAJ POSIŁKU

WIELKOŚĆ PORCJI

• 1 x 180 ml – mleko następne z

dodatkiem kaszki zbożowej

glutenowej

(2 – 3 g na 100 ml)

• 2 x 180 ml – mleko następne z

dodatkiem bezglutenowego kleiku (2

– 3 g na 100 ml)

• 1 x 200 ml zupa – przecier jarzynowy

z ½ żółtka (co drugi dzień) i z

gotowanym mięsem

(10 g) lub rybą

(1 – 2 razy w tygodniu)

• 1 x 150 g kaszka na mleku

następnym lub deser mleczno –

owocowy

• przecier owocowy lub sok nie więcej

niż 150g

Aktualny (2007) schemat
sztucznego żywienia niemowląt

Wiek
(miesiące

)

LICZBA

POSIŁKÓW

RODZAJ POSIŁKU

WIELKOŚĆ PORCJI

5 x

• 1 x 180 ml – mleko następne

dodatkiem kaszki

zbożowej glutenowej

(6 g na 100

ml)

• 2 x 180 ml – mleko następne

z dodatkiem

bezglutenowego kleiku (6 g na

100 ml)

• 1 x 200 ml zupa – przecier

jarzynowy z ½ żółtka co drugi

dzień i z gotowanym mięsem (10-15

g) lub rybą (1 – 2 razy w tygodniu)

• 1 x kaszka na mleku następnym

lub deser mleczno – owocowy

przecier owocowy lub sok – nie

więcej niż 150 g

Aktualny (2007) schemat
sztucznego żywienia niemowląt

Wiek
(miesiące

)

LICZBA

POSIŁKÓW

RODZAJ POSIŁKU

WIELKOŚĆ PORCJI

5 x

• 1 x 200 ml – mleko następne z

dodatkiem kaszki glutenowej

• 1 x 200 ml – mleko następne z

dodatkiem kaszki bezglutenowej

• 1 x 200 ml – kaszka na mleku

następnym

• 1 x 200 ml zupa – przecier jarzynowy

z dodatkiem ½ żółtka i z gotowanym

mięsem

(10 – 15 g) lub rybą (1 – 2 razy w

tygodniu)

• 1 x 150 g – owoce lub kompot lub sok

(najlepiej przecierowy) + biszkopt

Konsystencja jarzyn i mięsa powinna stymulować żucie pokarmu.

Aktualny (2007) schemat
sztucznego żywienia niemowląt

Wiek
(miesiące

)

LICZBA POSIŁKÓW

RODZAJ POSIŁKU

WIELKOŚĆ PORCJI

4 – 5 x

3 x 220 ml – mleczny posiłek łączony

z produktami zbożowymi (np.

mleko następne, kaszki mleczne

glutenowe lub bezglutenowe,

niewielkie ilości pieczywa, biszkopty,

sucharki)
Posiłek obiadowy:
1 x zupa jarzynowa z kaszą glutenową
1 x jarzynka z gotowanym mięsem

(15 – 20 g) lub rybą (1 – 2 razy w

tygodniu) i ½ żółtka, z dodatkiem

ziemniaka lub ryżu, przecier owocowy

lub owoce lub kompot lub sok

(najlepiej przecierowy) – nie więcej niż

150 g

Aktualny (2007) schemat
sztucznego żywienia niemowląt

Wiek
(miesiąc

LICZBA POSIŁKÓW

RODZAJ POSIŁKU

WIELKOŚĆ PORCJI

11 – 12

4 – 5 x

posiłki jak w 10 miesiącu życia

zmiana: wprowadzić całe jajko 3

– 4 razy w tygodniu twarożek,

kefir, jogurt kilka

razy w tygodniu

Tylko naturalne składniki; bez konserwantów, z ograniczeniem cukru.

Aktualny (2007) schemat
sztucznego żywienia niemowląt

Szczepienia ochronne
– szczepionki
wieloskładnikowe

zalecanie szczepionek skojarzonych tj.

wieloskładnikowych (tetra–, penta–, hexawalentych) w

tzw. alternatywnych programach szczepień u niemowląt i

małych dzieci
zalety szczepionek skojarzonych:

–

mniej iniekcji – mniej bólu i stresu

–

mniej odczynów poszczepiennych i wizyt lekarskich

z nimi związanych

–

jednoczasowa profilaktyka wielu chorób zakaźnych

–

wzmaganie odpowiedzi immunologicznej

–

większa akceptacja szczepień i wyższy odsetek

zaszczepionych dzieci

–

oszczędność w sprzęcie, materiałach i czasie realizacji

szczepień

–

łatwiejszy i tańszy transport, magazynowanie

–

niższe koszty związane z liczbą wizyt w Poradniach

i Punktach Szczepień

Szczepienia ochronne –
Program Szczepień
Ochronnych

szczepienia
obowiązkowe:

–

gruźlica

–

błonica

–

tężec

–

krztusiec

–

poliomyelitis

–

odra

–

różyczka

–

wirusowe zapalenie
wątroby typu B

–

świnka

–

zakażenie Haemophilus
influenzae typu b

szczepienia zalecane:

–

zakażenia
meningokokowe

–

zakażenia
pneumokokowe

–

ospa wietrzna

–

biegunki rotawirusowe

–

wirusowe zapalenie
wątroby typu A

–

grypa

–

zakażenie wirusem
brodawczaka ludzkiego

–

kleszczowe zapalenie
mózgu

Program Szczepień
Ochronnych
– gruźlica

szczepienie wykonuje się jednorazowo:

–

u noworodków urodzonych z prawidłową masą ciała w I dobie życia

–

u noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała < 2 000 g

w 12 m.ż. po osiągnięciu przez dziecko masy ciała > 2 000 g

odstąpiono od:

–

oceny blizny poszczepiennej w 12 miesiącu życia

–

rutynowego wykonywania próby tuberkulinowej

–

podawania dawek przypominających szczepionki w 7 i 12 roku

życia

szczepienie BCG zapobiega gruźliczemu zapaleniu opon

mózgowo – rdzeniowych w okresie noworodkowym,

nie zapobiega natomiast gruźlicy płuc u nastolatków

i osób dorosłych oraz reaktywacji latentnego zakażenia

Program Szczepień
Ochronnych
– gruźlica

godnie z zaleceniami WHO oraz stanowiskiem

Instytutu Gruźlicy w Warszawie walka z gruźlicą
powinna polegać na wczesnym rozpoznawaniu
objawów klinicznych oraz doborze właściwego
leczenia, a nie rozszerzaniu szczepień przeciwko
gruźlicy

Program Szczepień
Ochronnych
– odra, świnka, różyczka

szczepionką skojarzoną MMR, tak jak w latach
ubiegłych, szczepi się dzieci między 13 a 14 miesiącem
życia
zamiast monowalentnej szczepionki przeciwko odrze,
stosowanej wcześniej jako dawka przypominająca,
wszystkim dzieciom w 10 roku życia należy
obowiązkowo podawać szczepionkę skojarzoną MMR
zarówno dziewczętom jak i chłopcom
szczepienie w 11 i 12 roku życia skojarzoną szczepionką

MMR należy wykonać wyłącznie u dziewcząt
nieszczepionych w 10 roku życia

od 2006 roku

monowalentna szczepionka przeciwko różyczce jest

niedostępna

Program Szczepień
Ochronnych
– odra, świnka, różyczka

przechorowanie odry, świnki lub różyczki nie stanowi
przeciwwskazania do podania szczepionki skojarzonej MMR
szczepić MMR można już 2 miesiące po przebyciu choroby
zakaźnej
Polska stosując w programie szczepień podawanie dwóch
dawek szczepionki skojarzonej MMR dołączyła do innych
Krajów Europy, w których od wielu lat stosuje się taki
schemat szczepień

Program Szczepień

Ochronnych

– zakażenie Haemophilus

influenzae typu b (Hib)

od 2007 roku obowiązkowe szczepienie,
szczepienie zapobiega zakażeniom inwazyjnym,
dzieci do ukończenia drugiego roku życia nie są
dolne do wykształcenia odpowiedzi
immunologicznej po stymulacji czystym antygenem
węglowodanowym, dlatego stosuje się szczepionki
sprzężone, czyli takie w których antygen
węglowodanowy połączony jest z białkiem

Program Szczepień

Ochronnych

– zakażenie Haemophilus

influenzae typu b (Hib)

dostępne szczepionki monowalentne:

ActHib (Sanofi Pasteur), Hiberix (GSK):

–

otoczkowym polisacharydowy antygen sprzężony jest
            z anatoksyna tężcową (nie wywołuje własnego efektu
immunogennego i nie może zastępować szczepienia
przeciwko tężcowi)

–

szczepienie podstawowe (4 dawki) – jeżeli rozpoczyna się
     w pierwszym półroczu życia dziecko otrzymuje 3 dawki
           w odstępach 4 tygodni oraz czwartą dawkę w 2 r.ż. (12 –
15 m.ż.)

PedaxalHib (Merck Sharp & Dohme):

–

otoczkowym polisacharydowy antygen sprzężony jest z białkiem
błonowym meninogokoków (również nie wywołuje własnego
efektu immunogennego)

–

szczepienie podstawowe: 2 dawki w 1 r.ż., trzecia dawka w 2 r.ż.

Program Szczepień

Ochronnych

– zakażenie Haemophilus

influenzae typu b (Hib)

dostępne szczepionki poliwalentne:

Hib

błonic

tężec

krztusie

poliomyelit

wzw

TETRAct Hib

(Sanofi Pasteur)

Infnrix – IPV +

Hib (GKS)

Pentaxim

(Sanofi Pasteur)

Infanrix hexa

(GSK)

Program Szczepień
Ochronnych
– zakażenie Rotawirusem

biegunki wywołane przez Rotawirusy w Polsce
stanowią jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji
najmłodszych dzieci głównie w okresie jesienno –
zimowym i są głównym czynnikiem etiologicznym
ostrych biegunek u dzieci do 5 roku życia
szczepionki:

–

Rotarix (GlaxoSmithKline)

–

RotaTeq (MSD)

Program Szczepień
Ochronnych
– zakażenie Rotawirusem

szczepionka Rotarix i RotaTeg zarejestrowane w Polsce,
w badaniach klinicznych wykazano dobrą tolerancję

i skuteczność obu szczepionek w zapobieganiu

rotawirusowych nieżytów żołądkowo – jelitowych
obie szczepionki są skuteczne w zapobieganiu ciężkiej

biegunce i hospitalizacji z tego powodu
szczepionki te są bezpieczne, nie powodują poważnych

powikłań poszczepiennych w tym wgłobienia jelit

Vesikari T, N Engl J Med 2006; 354: 23 – 33

Ruiz – Palacios GM, N Engl J Med 2006; 354: 11 – 22

Program Szczepień
Ochronnych
– Rotarix
(GlaxoSmithKline)

żywa, atenuowana, monowalentna szczepionka
przeciwko Rotawirusom
ludzki szczep RIX4414 Rotawirusa (białka G1i P8)
dawkowanie:

–

szczepienie podstawowe składa się z 2 dawek podawanych
doustnie

–

1 dawkę można podać od 6 tygodnia życia dziecka,

–

odstęp pomiędzy dawkami powinien wynosić przynajmniej
4 tygodnie (6 i 10 tydzień życia, najlepiej łącznie z 1 i 2

–

dawką szczepionki przeciwko błonicy, krztuścowi i tężcowi)

–

dwudawkowy kurs szczepienia powinien być zakończony przed
upływem 24 tygodnia życia (najlepiej przed 16 tygodniem
życia)

Program Szczepień
Ochronnych
– RotaTeq (MSD)

żywa, atenuowana, pięciowalentna szczepionka
rotawirusowa
5 resegregowanych szczepów bydlęco – ludzkich
swoistych dla G1, G2, G3, G4 i P1A
dawkowanie:

–

szczepienie podstawowe składa się z 3 dawek podawanych
doustnie

–

1 dawkę szczepienia należy podać w okresie miedzy 6 – 12
tygodniem życia

–

przerwy pomiędzy dawkami szczepionki powinny wynosić
przynajmniej 4 tygodnie

Program Szczepień

Ochronnych

– wirusowe zapalenie

wątroby typu B (WZW typu

•

podstawowe szczepienie przeciwko WZW typu B

według schematu 0, 1 i 6 miesięcy pozostaje bez zmian

•

nie należy według aktualnych zaleceń podawać dawek

przypominających u osób, u których wcześniej

wykonany był podstawowy cykl szczepienia

•

dawki przypominające szczepionki przewiduje się

natomiast dla dzieci z chorobami przewlekłymi,

dializowanych oraz z niedoborami odporności,

a o podaniu dawki przypominającej decyduje
lekarz specjalista

Program Szczepień

Ochronnych

– zakażenie Human

Papilloma Virus (HPV)

HPV:

–

DNA wirusy

–

wykazują tropizm do naskórka i nabłonków
wielowarstwowych błon śluzowych

–

120 typów (klasyfikacja w oparciu o zdolność do
wywoływania karcynogenezy)

–

zakażenie prowadzi głównie do powstawania brodawek,
kłykcin oraz stanów przednowotworowych i nowotworów
błon śluzowych okolic genitalnych i odbytu

w Polsce zapada na raka szyjki macicy 3 600

kobiet rocznie, z czego co roku umiera około 2 000

Program Szczepień

Ochronnych

– zakażenie Human

Papilloma Virus (HPV)

cele szczepienia:

–

zapobieganie zakażeniom wybranymi typami HPV

–

profilaktyka zakażenia przetrwałego

–

profilaktyka raka szyjki macicy

–

zapobieganie zmianom skórnym

–

profilaktyka nowotworów prącia, moszny

–

zapobieganie brodawczakom dróg oddechowych
i nowotworom w obrębie gardła, krtani

Program Szczepień

Ochronnych

– zakażenie Human

Papilloma Virus (HPV)

szczepienie rozważyć u:

–

dziewcząt przed inicjacją seksualną (13 – 15 r.ż.)

–

młodych kobiet

–

chłopców i mężczyzn (prewencja raka okolicy
anogenitalnej i kłykcin, względy epidemiologiczne)

szczepienie obu płci wpływa na zwiększenie
odporności zbiorowiskowej

Program Szczepień

Ochronnych

– zakażenie Human

Papilloma Virus (HPV)

Cervarix

(GSK)

Silgard (MSD)

typy

HPV

onkogenne

16, 18

niskiego

ryzyka

6, 11

odbiorca

kobiety

kobiety,

mężczyźni

wiek

10 – 55 lat

9 – 26 lat

cykl szczepień

0, 1, 6

0, 2, 6

dostępne szczepionki

Atopowe zapalenie skóry
(AZS)
– inhibitory kalcyneuryny

AZS jest jednostką chorobową:

–

o stale rosnącej zapadalności i dużym wpływie na jakość życia

pacjentów

–

związaną z astmą i innymi chorobami atopowymi

leczenia AZS opiera się na stosowaniu:

–

preparatów nawilżających skórę

–

glikokortykosteroidów (liczne działania niepożądane)

–

preparatów przeciwgrzybiczych i przeciwbakteryjnych (leczenie

nadkażeń)

–

leków przeciwświądowych

inhibitory kalcyneuryny (topical calcineurin inhibitors –
TCI) – niesteroidowe inhibitory kaskady stanu
zapalnego, zapoczątkowywanej przez patologiczne
komórki T

Atopowe zapalenie skóry
(AZS)
– inhibitory kalcyneuryny

dostępne miejscowe TCI:

–

takrolimus (Protopic, Astellas Pharma US)

–

pimekrolimus (Elidel, Novartis Pharmaceuticals Corporation)

pimekrolimus

takrolimus

dostępne stężenia

1 %

0,1% 0,03%

rejestracja

1% - dorośli i dzieci

od 2 rż

0,1% - osoby dorosłe

0,03% - dzieci od 2 rż

postać AZS

łagodna,

umiarkowana

umiarkowana,

ciężka

Atopowe zapalenie skóry
(AZS)
– inhibitory kalcyneuryny

pimekrolimus

takrolimus

hamowanie produkcji i
uwalnianiu cytokin przez
limfocyty T

hamowanie uwalniania

mediatorów z mastocytów

modulacja czynności komórek
dendrytycznych

powinowactwo do tłuszczów
(duże powinowactwo =
mniejsze przenikanie do

wnętrza organizmu i działanie
ogólnoustrojowe)

pimekrolimus >> takrolimus

Atopowe zapalenie skóry
(AZS)
– inhibitory kalcyneuryny

obserwacje poczynione w trakcie badań klinicznych na
ludziach oraz wśród wielu osób stosujących leki nie
potwierdzają opinii o zwiększonej zachorowalności na
nowotwory w tej grupie pacjentów
u zwierząt eksperymentalnych, u których stosowano
dawki leków wielokrotnie przewyższające dawki
dopuszczalne do stosowania u ludzi stwierdzono
zwiększone ryzyko występowania nowotworów

Zaburzenia czynnościowe

przewodu pokarmowego

– kryteria rzymskie III

w 2006 roku na podstawie wieloośrodkowych obserwacji
dokonano zmian w klasyfikacji zaburzeń czynnościowych
przewodu pokarmowego (w tzw. kryteriach rzymskich II)
i sformułowano III kryteria rzymskie

w klasyfikacji zaburzeń czynnościowych populacji wieku
rozwojowego wyodrębniono:

–

grupę noworodków, niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym
(G)

–

grupę dzieci starszych i młodzieży (H)

Zaburzenia czynnościowe

przewodu pokarmowego

– kryteria rzymskie III

zaburzenia czynnościowe: noworodki,

niemowlęta i dzieci w wieku poniemowlęcym

egurgitacje niemowląt

espół przeżuwania (ruminacji) u niemowląt

espół wymiotów cyklinicznych

olka niemowlęca

iegunka czynnościowa

yschezja niemowląt

aparcie czynnościowe

Zaburzenia czynnościowe

przewodu pokarmowego

– kryteria rzymskie III

zaburzenia czynnościowe: dzieci i

młodzież

wymioty i aerofagia

H1a

zespół przeżuwania (ruminacji) u młodzieży

H1b

zespół wymiotów cyklinicznych

H1c

aerofagia

związane z bólem brzucha

H2a

dyspepsja czynnościowa

H2b

zespół jelita drażliwego

H2c

migrena brzuszna

H2d

czynnościowy ból brzucha u dzieci

H2d1

zespół czynnościowego bólu brzucha u dzieci

zaparcie i nietrzymanie stolca

H3a

zaparcie czynnościowe

H3b

nietrzymanie stolca bez zaparcia

Kryteria rzymskie

III

– zmiany w grupie

zespół wymiotów cyklicznych (G3):

–

do rozpoznania wystarczy wystąpienie co najmniej 2, a nie
jak uprzednio 3, epizodów intensywnych wymiotów lub
odruchów wymiotnych

–

aktualne kryteria rozpoznania:

co najmniej 2 epizody intensywnych nudności i nasilonych

wymiotów lub odruchów wymiotnych trwające od kilku

godzin

do kilku dni

2. powrót do poprzedniego stanu zdrowia na kilka tygodni

lub miesięcy

Kryteria rzymskie
III
– zmiany w grupie
G

kolka niemowlęca (G4) – została włączona do zaburzeń
czynnościowych
zaparcie czynnościowe (G7):

–

skrócono konieczny do postawienia rozpoznania czas
utrzymywania się objawów z 12 tygodni do 1 miesiąca u dzieci do
ukończenia 4 roku życia

–

dane z badań wskazują na to, że im dłużej zaparcie czynnościowe
jest nierozpoznane tym mniejsza jest skuteczność jego leczenia

–

usunięto termin „czynnościowe zatrzymanie stolca” –
obligatoryjnym do jego rozpoznania było stwierdzenie
przyjmowania pozycji ciała przez dziecko sprzyjającej
wstrzymywaniu defekacji, jednakże opiekunowie dzieci nie zawsze
byli w stanie rozpoznać świadome wstrzymywanie defekacji

Kryteria rzymskie
III
– zmiany w grupie
H

zespół przeżuwania (H1a):

–

wyróżniony po raz pierwszy w grupie dzieci i młodzieży

–

kryteria diagnostyczne: występowanie wszystkich poniższych
objawów, co najmniej raz w tygodniu, przez co najmniej 2
miesiące:

1. nawracające, niebolesne regurgitacje i przeżuwanie

     lub wydalanie pokarmu, które:
     a) zaczynają się niedługo po spożyciu posiłku
     b) nie występują w czasie snu
     c) nie ustępują pod wpływem standardowego leczenia
         przeciwrefluksowego
        2.  nie występują odruchy wymiotne
        3.  brak objawów wskazujących na proces zapalny lub

nowotworowy, wadę anatomiczną albo metabolizmu,

które mogłyby wyjaśnić objawy u pacjenta

Kryteria rzymskie
III
– zmiany w grupie
H

dyspepsja czynnościowa (H2a):

–

skrócono konieczny do rozpoznania czas występowania objawów
do co najmniej 2 miesięcy

–

z klasyfikacji usunięto dyspepsję czynnościową przypominającą
chorobę wrzodową (dyspepsja typu wrzodowego) oraz postać
przypominającą zaburzenia motoryki (dyspepsja typu
motorycznego)

zespół jelita drażliwego (H2b) – skrócono konieczny do
postawienia rozpoznania czas utrzymywania się
objawów do 2 miesięcy, uprzednio konieczne były 3
miesiące

Kryteria rzymskie

III

– zmiany w

grupie H

migrena brzuszna (H2c):

–

zmniejszono liczbę epizodów koniecznych do postawienia
rozpoznania z 3 do 2

–

skrócono konieczny do postawienia rozpoznania minimalny
czas utrzymywania się objawów z 2 godzin do 1 godziny

–

do definicji migreny brzusznej włączono objawy dodatkowe ze
strony przewodu pokarmowego i naczynioruchowe (brak
łaknienia, nudności, wymioty, ból głowy, bladość skóry)

–

z kryteriów diagnostycznych migreny brzusznej usunięto
obecność migreny w wywiadzie rodzinnym i obecność aury u
pacjenta

Kryteria rzymskie
III
– zmiany w
grupie H

migrena brzuszna (H2c):

kryteria diagnostyczne:występowanie wszystkich poniższych
objawów co najmniej 2 razy w ciągu poprzedzających 12
miesięcy:

1. napadowe epizody intensywnego, ostrego bólu brzucha

lokalizowanego w okolicy pępka, który utrzymuje się co

najmniej 1 godzinę

2. okresy powrotu do poprzedniego stanu zdrowia trwające

kilka

tygodni do miesięcy

3. ból zakłóca normalną aktywność
4. bólowi towarzyszą co najmniej 2 z wymienionych poniżej

objawów: a) brak łaknienia, b) nudności, c) wymioty,

d) ból głowy, e) światłowstręt, f) bladość skóry

5. brak objawów wskazujących na proces zapalny

lub nowotworowy, wadę anatomiczną albo metabolizmu

Kryteria rzymskie
III
– zmiany w grupie
H

zaparcie czynnościowe (H3a):

–

u dzieci powyżej 4 roku życia skrócono
konieczny do postawienia rozpoznania czas
utrzymywania się objawów z 3 na 2 miesiące

–

z klasyfikacji usunięto termin „czynnościowe
zatrzymanie stolca”

Eradykacja
zakażenia
Helicobacter
pylori

W piśmiennictwie obecne są doniesienia, że

włączenie do standardowego leczenia
           eradykacyjnego Helicobacter pylori
(H. pylori) preparatu probiotycznego
                                        może wywierać
korzystny wpływ na
             przebieg (ograniczenie objawów
                                            niepożądanych)
oraz wynik                 końcowy terapii

Eradykacja zakażenia

Helicobacter pylori –

probiotyki

w badaniu Sykory i wsp. wykazano, że leczenie

eradykacyjne u dzieci z zastosowaniem trójlekowego

schematu (omeprazol, amoksycylina, klarytromycyna)

łącznie z preparatem probiotycznym zawierającym

Lactobacillus casei DN – 114001 podawanym przez 14

dni jest skuteczniejsze o około 50% w porównaniu do

terapii eradykacyjnej bez zastosowania probiotyku

Sykora J, J Clin Gastroenterol 2005; 39, 8: 692 – 698

w badaniach własnych w grupie 150 dzieci i młodzieży

z zakażeniem Helicobacter pylori wykazano, że 7 dniowe

leczenie eradykacyjne (inhibitor pompy protonowej,

amoksycylina, klarytromycyna) z zastosowaniem

probiotycznych bakterii (Lactobacillus rhamnosus

i Lactobacillus acidophillus) miało wpływ na poprawę

tolerancji terapii eradykacyjnej

Czerwionka – Szaflarska M, Padiatr Pol 2006; 81, 5: 334 – 341

Eradykacja zakażenia
Helicobacter pylori –
probiotyki

w badaniu własnym wykazano, że nudności,

wymioty, bóle brzucha, luźne stolce występowały

istotnie statystycznie rzadziej w grupie dzieci i

młodzieży otrzymującej probiotyki

w porównaniu do grupy pacjentów, u których

stosowano terapię trójlekową bez probiotyku
uzasadnione wydaje się rozważenie uzupełnienia

typowego leczenia eradykacyjnego H. pylori o

rutynowe stosowanie probiotyków

grupa badana

grupa kontrolna

Udział objawów

niepożądanych

łącznie w trakcie
7 – dniowej terapii

eradykacyjnej

Czerwionka – Szaflarska M,
Padiatr Pol 2006;
81, 5: 334 – 341

Wytyczne Światowej

Inicjatywy Zwalczania

Astmy (Global Initiative for

Asthma – GINA 2006)

GINA 2006 zawiera wytyczne dotyczące

rozpoznania, leczenia i prewencji astmy oskrzelowej

opracowano nową klasyfikację astmy oskrzelowej

opartą na stopniu jej kontroli:

1. astma kontrolowana

2. astma częściowo kontrolowana

3. astma niekontrolowana

Kryteria i stopnie kontroli
astmy
GINA 2006

Astma

kontrolowana

Astma częściowo

kontrolowana

Astma

niekontrolowana

muszą być

spełnione wszystkie

kryteria

musi być spełnione ≥

1 kryterium w ≥ 1

tygodniu

Objawy dzienne

występują nie
częściej niż 2 razy
w tygodniu

występują częściej
niż 2 razy w
tygodniu

≥ 3 kryteria astmy
częściowo
kontrolowanej
spełnione w
którymkolwiek
tygodniu

Ograniczenie
aktywności
życiowej

nie ma

jakiekolwiek

Objawy nocne,
przebudzenia

nie występują

jakiekolwiek

Potrzeba leczenia
doraźnego

nie częściej niż 2
razy w tygodniu

częściej niż 2 razy
w tygodniu

Czynność płuc
(PEF lub FEV

)

prawidłowa

<80% wartości
należnej lub
wartości
maksymalnej
u danego chorego

Zaostrzenia astmy

nie występują

występują co
najmniej raz w
roku

1 w którymkolwiek
tygodniu

Leczenie

astmy GINA

2006

na pięcioczęściowy program leczenia astmy składają się:

1. wypracowanie partnerskiej relacji między pacjentem

i lekarzem

2. identyfikacja czynników ryzyka i zmniejszenie

ekspozycji na te czynniki

3. ocena kontroli astmy, stosowanie leczenia w celu
osiągnięcia kontroli oraz monitorowanie przebiegu

choroby

4. leczenie zaostrzeń
5. postępowanie w sytuacjach szczególnych

Leczenie astmy GINA
2006

dobór leków i ich dawkowanie zależy od stopnia kontroli

astmy
wyróżnia się 5 stopni intensywności leczenia astmy
po uzyskaniu kontroli astmy GINA zaleca próbę

zmniejszenia intensywności leczenia po 3 miesiącach

terapii
podstawowymi lekami kontrolującymi astmę pozostają

wziewne glikokortykosteroidy
w wytycznych pojawił się nowy wziewny glikokortykosteroid

– ciklezonid (występuje w postaci proleku, uaktywnia się

w nabłonku dróg oddechowych)
leki przeciwleukotrienowe (LTRA) na 2 stopniu leczenia są

alternatywą dla wGKS, natomiast od 3 stopnia są dodawane

do wGKS
w leczeniu astmy atopowej rekomenduje się stosowanie

omalizumabu (przeciwciała anty – IgE)

Podsumowani
e

trendy:

–

zwiększanie zakresu ochrony (profilaktyka)

–

upraszczanie standardów postępowania
(gwarancja lepszego przestrzegania przez
lekarzy, rodziców i dziecko)

–

zmniejszanie stresu i bólu wiążących się
z zabiegami profilaktycznymi oraz leczniczymi

Document Outline