Astma wysiłkowa
Astma wysiłkowa
Astma
przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych,
będąca przyczyną nadreaktywności oskrzeli,
prowadzącej do nawracających epizodów
świszczącego oddechu, duszności, ucisku w
klatce piersiowej i kaszlu, występujących
głównie w nocy i nad ranem. Epizodom tym
zwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o
zmiennym nasileniu, często ustępująca
samoistnie lub pod wpływem leczenia.
astma wysiłkowa
. Charakteryzuje się ona odwracalnym
zwężeniem dróg oddechowych,
objawiającym się podczas wysiłku
fizycznego lub po nim. Rozwija się u osób z
nadreaktywnością drzewa oskrzelowego,
co objawia się zwężeniem oskrzeli w
odpowiedzi na energiczne ćwiczenia
fizyczne w wyniku skurczu mięśni gładkich,
obrzęku błony śluzowej ścian oskrzeli oraz
nadmiernego wydzielania śluzu.
astma wysiłkowa
Jest powszechnym zjawiskiem,
które może ograniczać aktywność
ruchową, zwłaszcza u dzieci,
młodzieży i młodych dorosłych.
astma wysiłkowa
Występowanie tego schorzenia u
sportowców różni się w zależności od
dziedziny: od 12 % wśród koszykarzy do
55 % wśród narciarzy biegowych.
Okazuje się, że zależnie od rodzaju
sportu i zastosowanych kryteriów
diagnostycznych występowanie astmy
wysiłkowej u sportowców jest znacznie
częstsze niż pierwotnie sądzono i waha
się od 10 do 50 %.
Przyczyny
Teoria osmotyczna - w warunkach prawidłowych
podczas wdychania przez nos suchego powietrza o
temperaturze 0 st. C w nosie, gardle i oskrzelach
pierwszych siedmiu generacji następuje
przystosowywanie powietrza - przed osiągnięciem
delikatnych błon pęcherzykowych zostaje ono ogrzane do
temperatury 37 st. C i nawilżone parą wodną. Podczas
ćwiczeń wentylacja znacząco wzrasta, osiągając nawet
200 l na minutę. Powietrze wdychane ustami omija etap
przygotowawczy w górnych drogach oddechowych. Aby
ogrzac i nawilżyć powietrze docierające do dolnych dróg
oddechowych, błona śluzowa początkowego odcinka
drzewa oskrzelowego musi oddać wodę z płynu
powierzchniowego, ulegając tym samym wysuszeniu
Przyczyny
Następuje zmiana osmolarności, pH i
temperatury płynu okołorzęskowego.
Uważa się że hiperosmolarność dróg
oddechowych powoduje uwolnienie
mediatorów i zwężenie dróg oddechowych.
Wśród mediatorów może znajdować się
histamina, leukotrieny i prostaglandyny,
uwalniane z mastocytów i/lub komórek
nabłonka.
Przyczyny
Teoria naczyniowa - teoria ponownego szybkiego
ogrzania - wyjaśnia dlaczego astma wysiłkowa może
wystąpić po zakończeniu treningu. Zwiększona w
czasie intensywnego wysiłku wentylacja ochładza
drogi oddechowe. Gdy wysiłek fizyczny się kończy,
naczynia krwionośne oskrzeli rozszerzaja się, żeby jak
najszybciej ogrzać nabłonek. Nastepuje przekrwienie z
odbicia oskrzelowego łożyska naczyniowego i
zwężenie dróg oddechowych. Poszerzone naczynia
mogą także utracić szczelność, co prowadzi do
uwalniania mediatorów i zwężenia oskrzeli.
Etapy odpowiedzi w astmie
wysiłkowej.
Zwykle podczas wysiłku prawidłowe drogi
oddechowe rozszerzają się, dzięki czemu
wentylacja może pokryć zwiększone
zapotrzebowanie mięśni na tlen.
Przyjmuje się, że rozszerzenie oskrzeli
wynika ze zmniejszonej aktywności
cholinergicznej na początku wysiłku. Role
może także odgrywać wzrost stężenia
katecholamin - adrenaliny i noradrenaliny.
Etapy odpowiedzi w astmie
wysiłkowej.
Odpowiedź wczesna - u pacjentów z astmą wysiłkową
początkowe rozszerzenie oskrzeli ma mniejsze nasilenie, a po 6-8
minutach energicznych ćwiczeń następuje zwężenie oskrzeli. Po 15
minutach od rozpoczęcia wysiłku pojawia się maksymalny spadek
czynności płuc. W 30-60 minut po zakończeniu wysiłku czynność
płuc wraca do poziomu wyjściowego. Dla wywołania tej
natychmiastowej reakcji wysiłek fizyczny musi osiągnąć poziom
krytyczny, przewyższający zwykle 80 % maksymalnej
przewidywanej pracy serca.
Astmogenność poszczególnych dziedzin sportu zależy
prawdopodobnie od intensywności wysiłku i warunków środowiska.
Prawdopodobieństwo wystąpienia astmy wysiłkowej jest mniejsze
podczas wysiłku o średnim natężeniu, wykonywanego z przerwami,
niż w czasie ćwiczeń ciągłych i bardzo intensywnych.
Etapy odpowiedzi w astmie
wysiłkowej
Odpowiedź późna - u około 30 % pacjentów z astmą
wysiłkową, a zwłaszcza u dzieci po 6-8 godzinach od
zakończenia wysiłku następuje powtórny spadek w
funkcjonowaniu płuc, czyli reakcja typu późnego. Uważa się,
że aktywowanie komórek tucznych i uwolnienie mediatorów
przyciąga do dróg oddechowych komórki zapalne.
Okres refrakcji - u 50 % sportowców z astmą wysiłkową
intensywne ćwiczenia wykonywane w ciągu 2 godzin po
wstępnym epizodzie astmy wywołanym wysiłkiem prowokują
o połowę słabsza od poprzedniej odpowiedź w postaci
zwężenia oskrzeli. Okres ten nazwany jest fazą refrakcji.
Niejasny jest mechanizm, który go wywołuje.
Czynniki wyzwalające
Ważnymi czynnikami wyzwalającymi astmę
wysiłkową są warunki środowiska.
Szczególnie astmogenne jest zimne, suche
powietrze, także zanieczyszczenia
powietrza takie jak dym tytoniowy,
dwutlenek siarki, tlenek azotu, również
alergeny pochodzące z powietrza, jak
pleśnie i pyłki.
Dyscypliny sportu a astma
Sporty bardziej astmogenne :
Związane z dużą wentylacją minutową:
koszykówka, kolarstwo, biegi
długodystansowe
Związane z narażeniem na zimne i suche
powietrze : narciarstwo przełajowe, hokej na
lodzie
Sporty średnio astmogenne : baseball,
futbol, golf, sztuki walki, sprint, squash,
pływanie, tenis, siatkówka, podnoszenie
ciężarów, zapasy.
Postępowanie niefarmakologiczne
Ważnym elementem postępowania w przypadku astmy jest
trening fizyczny. Niektórzy badacze utrzymują, że wykonywanie
regularnych ćwiczeń aerobowych zmniejsza reaktywność dróg
oddechowych. Ważnym elementem zapobiegawczym jest
unikanie wysiłku w zimnym i suchym powietrzu. zimą ćwiczyć w
pomieszczeniach Przed intensywnym wysiłkiem zaleca się
odpowiednią rozgrzewkę, gdyż może ona wywołać zjawisko
refrakcji. Większość sportowców musi mimo to profilaktycznie
stosować leki, gdyż refrakcja ma charakter częściowy. Objawy
astmy wysiłkowej może także zmniejszyć stopniowe ochłonięcie
zamiast gwałtownego przerywania wysiłku, gdyz spowalnia to
rozgrzewanie się dróg oddechowych i łagodzi następowe
poszerzenie naczyń krwionośnych i obrzęk.
Leczenie farmakologiczne:
Leki podawane przed wysiłkiem: w zapobieganiu astmie
wysiłkowej lekami z wyboru są agoniści receptora
adrenergicznego beta
2
. Mają one szybki początek
działania (w ciągu 5 min.), przedłużone działanie (do 6
godz.) i są wygodne w użyciu. Podane ok. 30 min. przed
wysiłkiem u 90% pacjentów zapobiegają wystąpieniu
objawów astmy. Agoniści receptorów beta
2
o dłuższym
działaniu np. salmeterol mają wolniejszy początek
działania, działają do 12 godz., chcąc wykorzystać
szczyt ich działania należy przyjmować lek 4 godz.
przed wysiłkiem fizycznym. Są one użyteczne dla
sportowców startujących w dziedzinach
wytrzymałościowych, takich jak maratony i triatlon.
Leczenie farmakologiczne:
Podczas wysiłku wszyscy sportowcy z astmą wysiłkową
powinni mieć przy sobie inhalator z szybko działającym
agonistą receptora beta
2
.
Kolejne leki z najszerzej stosowanych leków profilaktycznych
to stabilizatory mastocytów np. kromoglikan sodowy. Nie
mają one wpływu rozszerzającego oskrzela i nie powinny być
stosowane w celu leczenia ostrych objawów. Podane ok. 20
min. Przed planowanym wysiłkiem, zapobiegają objawom
astmatycznym u 70-80 % pacjentów. Ma on. Podobnie jak sól
sodowa nedokromilu, właściwości przeciwzapalne i wydaje
się zapobiegać odpowiedzi późnej fazy w astmie wysiłkowej.
Leczenie farmakologiczne:
Leki długo działające: w przypadku pacjentów z
astmą przewlekłą podstawą leczenia są wziewne
kortykosteroidy. U pacjentów z izolowaną astmą
wysiłkową stosowanie tych leków bezpośrednio
przed wysiłkiem nie przynosi korzyści.
Przyjmowane doraźnie nie są skuteczne. W
przypadku niektórych sportowców skuteczne może
być połączenie agonisty rec. Beta2 z
kortykosteriodem wziewnym., szczególnie jeżeli
istniała oporność na leki rozszerzające oskrzela i
stabilizatory mastocytów.
Leczenie farmakologiczne:
Substancje doświadczalne: wykazano, że stosowanie
wziewnej heparyny, poprzez wpływ na komórki tuczne, ma
działanie blokujące objawy choroby. Nie wydaje się
wywierać wpływu na mięśnie gładkie. Ma razie jej
stosowanie pozostaje na etapie eksperymentu.
Leki moczopędne - Wykazano, że wziewny furosemid
osłabia też objawy astmy wysiłkowej. Jego użycie pozostaje
w fazie doświadczalnej.
Wśród modyfikatorów leukotrienów wyróżniamy
antagonistów receptora leukotrienowego: montelukast i
zafirlukast oraz inhibitora 5- lipooksygenazy - zileuton.
Leczenie farmakologiczne:
Badacze wykazali też, że na chorych na astmę
wysiłkową korzystny wpływ ma wziewna
indometacyna. Jest ona inhibitorem
cyklooksygenazy i blokuje wytwarzanie
prostaglandyn, z których niektóre zwężają oskrzela.
Jednak inne prostaglandyny działają rozszerzająco
na oskrzela i u niektórych ich blokowanie mogłoby
okazać się niekorzystne. Analizowano też wpływ
witaminy C i wykazano korzystny efekt jej
stosowania w dużych dawkach w astmie wysiłkowej.
Jej stosowanie wymaga dalszych badań.
Doping
Organizacje sportowe na całym świecie zajmują się
działaniem leków stosowanych w astmie wysiłkowej
na zwiększenie objętości oddechowej oraz na
zapewnienie efektu pobudzającego i
anabolicznego. Choć leki rozszerzające oskrzela u
chorych na astmę powodują powrót zwężonych
oskrzeli do stanu wyjściowego, nie wykazano, aby
poprawiały one u osób bez astmy wysiłkowej
normalne napięcie, objętość oddechową lub by
powodowały zwiększenie wydolności sportowca
ponad stan wyjściowy. Większość z tych leków jest
obłożona ograniczeniami lub zakazana, gdyż mogą
być uznane za środki stymulujące.
Doping
Canadian Center for Ethics in Sports zakazała
używania wszystkich agonistów rec. Beta
2
z
wyjątkiem salbutamolu, terbutaliny i salmeterolu,
które są dopuszczone tylko we wziewach.
Sportowcy muszą dostarczyć komisji
antydopingowej pisemne zaświadczenie od
lekarza. Podobne zasady obowiązują w stosunku
do wziewnych kortykosteriodów. Obecnie
organizacje sportowe dopuszczają stabilizatory
mastocytów i antagonistów leukotrienów.
Wpływ na wyniki
U większości sportowców wpływ astmy na start w zawodach
jest niejasny. Z drugiej strony, sportowcy z astmą ćwiczą z
wyższym ekwiwalentem wentylacji i ciężej pracują nad
oddychaniem, czego rezultatem jest mniejsze maksymalne
zużycie tlenu. Sugeruje to, że nawet jeśli nie dochodzi do
jawnego zwężenia oskrzeli podczas wysiłku fizycznego, astma
wysiłkowa może się objawić jako subtelne, lecz istotne
obniżenie wydolności. Jeśli objawy astmy są dobrze
kontrolowane metodami niefarmakologicznymi i odpowiednimi
lekami profilaktycznymi, choroba nie ogranicza udziału w
zawodach. Przykładem tego jest wielu sportowców chorujących
na astmę wysiłkową, a mimo to uczestniczących w Igrzyskach
Olimpijskich i zdobywających medale. Dla sportowca
niewyczynowego miarą sukcesu leczniczego jest pełne
uczestnictwo w sportach i aktywności fizycznej.