Układ krwiotwórczy składa się z utkania
szpikowego (ok. 2 kg) i układu
limfatycznego (ok. 1 kg).
Funkcje układu czerwonokrwinkowego:
przenoszenie 02 i odprowadzanie CO2,
współudział w utrzymywaniu RKZ.
Erytropoeza: u dorosłych erytrocyty
wytwarzane są jedynie w szpiku z komórek
macierzystych. Ich różnicowanie w
kierunku erytroblastów następuje pod
wpływem erytropoetyny wytwarzanej
głównie w nerkach. Erytroblasty
syntetyzują m.in. hemoglobinę
Przekształcanie proerytroblastów w
retikulocyty wynosi ok. 5-7 dni. Retikulocyty
przebywają w szpiku przez 1-2 dni i
przechodzą do krwi, gdzie przekształcają
się w miarę potrzeby w erytrocyty. Łączna
liczba erytrocytów w organizmie człowieka
wynosi ok. 10 do 18 potęgi. czas ich życia
wynosi ok. 100-120 dni
Spadek liczby erytocytów i hemoglobiny
(Hb) powoduje niedotlenienie tkanek co
stanowi bodziec do wytwarzania
erytropoetyny, która na zasadzie
sprzężenia zwrotnego stymuluje
erytropoezę. Do niespecyficznych
stymulatorów należą
glikokortykosteroidy, androgeny,
somatotropina i tyroksyna
Erytrocyt jest funkcjonalna komórką układu i
podporządkowana jest całkowicie funkcją które
spełnia ( nie ma jądra, mikrosomów i
mitochondriów, a kształt dwuwklęsłego krążka
zapewnia dużą powierzchnie dyfuzyjną).
Hemoglobina warunkuje przenoszenie O2 oraz
współuczestniczy w regulacji stężenia jonów
wodorowych. Równowagę w tym względzie określa
tzw. krzywa dysocjacji Hb. W razie niedotlenienia
ulega ona przesunięciu w prawo co powoduje
ułatwienie dysocjacji HbO2. Elementami budowy Hb
są: hem złożony z protoporfiny i żelaza oraz globiny.
Erytrocyt przenosząc tlen wykazuje właściwości
świadczące o jego doskonałym przystosowaniu do
tej roli (sam nie zużywa tlenu, ma układ redukujacy
zabezpieczający jego elementy przed utlenianiem
się. Źródłem energii erytrocyta jest (w odróżnieniu
od innych komórek) glikoliza beztlenowa.
Pokrwotoczne
-ostra
-przewlekła
Niedokrwistości aplastyczne: są pochodzenia
idiopatycznego lub po zatruciach prowadzących do
niewydolności szpiku. Ich wspólna cecha jest
zaburzenie różnicowania się komórek
macierzystych w poszczególne linie komórkowe.
Powstają zazwyczaj po 50 r.ż.
Objawy wynikają z niedotlenienia tkanek i
manifestują się uczuciem zmęczenia, z powodu
małopłytkowości występują sińce, krwawienia z
dziąseł i nosa. z powodu leukopenii dochodzi do
zakażenia grzybami bakteriami szczególnie w
obrębie skóry i błon śluzowych. badanie
laboratoryjne potwierdza małą liczbę leukocytów
(szczególnie ze spadkiem granulocytów) i płytek
krwi. Rokowanie poważne.
Niedokrwistość z niedoboru żelaza (Anemia sideropenica):
Dotyczy zazwyczaj kobiet i małych dzieci. Do najważniejszych
czynników etiologicznych należą: przewlekłe krwawienia
(menorrhagia, krwawienia z przewodu pokarmowego), pasożyty
jelitowe, upośledzenie wchłaniania, stany po resekcji żołądka,
biegunka, palenie papierosów, nieodpowiednia dieta (brak
mięsa), wzmożone zapotrzebowanie na żelazo (okres wzrostu i
ciąża), zaburzenia gospodarki wewnątrzustrojowej żelazem (ch.
nowotworowe, infekcje).
Obraz kliniczny jest wynikiem niedotlenienia tkanek i
zaburzenia w funkcjach enzymów oksydoredukcyjnych. Chorzy
odczuwają stałe zmęczenie, senność, wypadanie włosów,
łamliwość paznokci, pieczenie języka, dysfagia, zajady, okresowe
biegunki lub zaparcia. Podstawowym odstępstwem w badaniach
laboratoryjnych jest spadek Hb poniżej 7,4 mmol/l. (12 g%).
Niedokrwistość ma charakter niedobarwliwy; MCHC poniżej 20
mmol/l (30%), średnia objętość erytrocytu jest mniejsza od
normy, poziom żelaza w surowicy jest zwykle niższy niż 12,5
mikromol/l. W mielogramie charakterystyczne jest pobudzenie
erytroblastów i zahamowanie dojrzewania erytocytów.
Leczenie polega na podawaniu preparatów żelaza i
odpowiedniej diecie.
Niedokrwistość megaloblastyczna: na tle niedoboru kwasu
foliowego lub witaminy B12. Istotą jest upośledzenie syntezy
DNA przy prawidłowej syntezie RNA i białek co powoduje
dysynchronizację dojrzewania komórek krwi.
Niedokrwistości z niedoboru witaminy B12:
Niedobór w diecie (dieta bezmięsna)
Zaburzenia wchłaniania
brak czynnika wewnętrznego (niedokrwistość Addisona-Biermera)
zaburzenia wchłaniania w jelicie cienkim (stan po resekcjach jelit,
tasiemczyca jelitowa, zapalenie uchyłków jelit, zespoły złego
wchłaniania)
Niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego:
Niedobory w diecie (żywienie konserwami)
Zaburzenia wchłaniania (zespół złego wchłaniania, biegunki,
zespół ślepej pętli)
Wpływ leków (tabletki antykoncepcyjne, barbiturany,
przeciwpadaczkowe)
Wzmożone zapotrzebowanie (ciąża, wzrost)
Niedokrwistości hemolityczne: skrócone życie
erytrocytów spowodowane hemoliza. Przyczyna
hemolizy mogą być defekty w samej krwince
(enzymopatie, hemoglobinopatie) lub obecność
czynników pozakrwinkowych niszczących krwinki
(np. przeciwciała, czynniki toksyczne i mechaniczne).
Odpowiedzią na hemolizę jest kompensacja szpikowa.
Szpik jest w stanie 6-8-krotnie zwiększyć produkcję
erytrocytów, a układ eliminujący HB może skutecznie
maskować objawy hemolizy.
Postacie kliniczne
Hemoliza utajona
Niedokrwistość hemolityczna skompensowana
Niedokrwistość hemolityczna jawna
Objawy: niedokrwistość żółtaczka, powiększenie
śledziony, zmiany w narządzie słuchu, zmętnienie
soczewek oczu
Niedokrwistości wtórne w przebiegu
innych schorzeń:
Nowotwory (zaburzenia gospodarki
żelazem)
Zakażenia (zaburzenia gospodarki
żelazem)
Choroby rozrostowe krwi (białaczki)
Marskość wątroby
Niewydolność nerek
Choroby kolagenu i autoimmunologiczne
Schorzenia endokrynologiczne (np.
niedoczynność tarczycy)
Nadkrwistość wtórna; charakteryzuje się bezwzględnym wzrostem liczby
erytrocytów przy prawidłowych wartościach dla układu białokrwinkowego
płytkowego. Przyczyna wzmożonej erytropoezy jest najczęściej obniżenie
wysycenia krwi tętniczej O2 co jest silnym bodźcem do produkcji erytropoetyny
w nerkach.
Wyróżnia się następujące postacie:
Postacie hipoksemiczne
sercowe(wady serca, miokardiopatie)
płucne (zespół płucno-sercowy, przewlekły nieżyt oskrzeli)
wrodzona methemoglobinemia
przebywanie na wysokości powyżej 2500 metrów p.p.m.
Postacie humoralne
guzy nerki
endokrynopatie (Choroba Cushinga, guzy wirylizujace)
guzy móżdżku
rak wątroby
mięśniaki macicy
guz chromochłonny
Objawy: szum w uszach, bóle i zawroty głowy, zmęczenie i duszność
wysiłkowa, sinoczerwone zabarwienie nosa, uszu, warg i spojówek
(czerwienica). Laboratoryjnie stwierdza się wzrost poziomu Hb, Ht i
erytrocytów przy prawidłowej leukocytozie, rozmazie krwi i liczbie płytek, OB
bardzo niskie. Przebieg choroby przewlekły, duża skłonność do zakrzepów
Nadkrwistość prawdziwa (policythemia
vera):
jest pierwotnym schorzeniem
mieloproliferacyjnym przebiegającym z
jednoczesnym wzrostem liczby erytrocytów,
granulocytów i płytek. Dotyczy zazwyczaj
mężczyzn po 50 r.ż. Tło nieznane, może
przechodzić w przewlekłą białaczkę szpikową.
Przebieg jest przewlekły, objawy podobne jak
w poliglogulii. Charakterystyczne
powiększenie śledziony i często wątroby.
Wikła się powstawaniem zatorów i zakrzepów
żylnych. Towarzyszy często choroba
wrzodowa żołądka lub dwunastnicy.
Białaczki (leucaemiae) są chorobami rozrostowymi
układu białokrwinkowego objawiającymi się
ilościowymi i jakościowymi zmianami leukocytów we
krwi, szpiku i narządach (zazwyczaj znaczna
leukocytoza). Białaczki częściej występują u mężczyzn i
są przyczyną 7 zgonów na 100 tyś. Mieszkańców.
Etiopatogeneza białaczek pozostaje niewyjaśniona.
Jest wiele czynników mających wpływ w powstawaniu
tego schorzenia:
Czynniki zewnętrzne powodują zmiany genetyczne i
osłabiają odpowiedź immunologiczną (promienie
jonizujące, środki chemiczne, wirusy, substancje
pochodzenia organicznego i inne).
Czynniki wewnętrzne (genetyczne, osobnicze
predyspozycje).
Czynniki immunologiczne (osłabienie układu
immunologicznego)
Pod względem klinicznym białaczki dzieli się na
przewlekłe i ostre.
Rodzaje:
- szpikowa
- limfatyczna
- granulocytowa
Objawy ogólne:
rzekomogrypowe, krwawienia z nosa i
dziąseł, powiększenie węzłów
chłonnych, wątroby i śledziony,
skłonność do infekcji, charakterystyczne
badania laboratoryjne
Ziarnica złośliwa (l.g.m.): jest postępującą
choroba układu limfatycznego o niewyjaśnionej
etiologii. Pojawia się zwykle między 20 a 40
rokiem życia. Przebiega zazwyczaj jako postać
węzłowa postępująca rzutami. Początek
podstępny. Nawracająca gorączka (falista), nocne
poty, silne osłabienie, bóle kości, chudnięcie,
świąd skóry. Stałym objawem jest powiększenie
węzłów chłonnych, które są twarde i niebolesne i
maja zdolność do tworzenia pakietów.
Powiększenie wątroby i śledziony występuje w
połowie przypadków. W późniejszym okresie mogą
dołączyć się zmiany w obrębie płuc, skóry i w
kościach. Choroba ma typowy etapowy przebieg
co stanowi podstaw do dokonanego podziału
klinicznego. W obrazie histologicznym typowe są
komórki Sternberga i Hodkina. Przeciętne
przeżycie wynosi około 5 lat, ale często wynosi
nawet 20 lat. Podstawę leczenia stanowi
radioterapia. Cytostatyki podaje się w
zaawansowanej chorobie (IV stadium).
Szpiczak mnogi: jest schorzeniem rozrostowym o
złośliwym przebiegu wywodzącym się z wysoko
zróznicowanych limfocytów B. etiologia nie jest znana,
a obraz chorobowy zależy od rozrostu plazmocytów
powodujących osteolizę, oraz od wypierania utkania
szpiku i powstawaniu nacieków w narządach, a także
od właściwości powstającego białka szpiczakowatego.
Zmiany w obrębie nerek określane są mianem „nerki
szpiczakowej” zależą od dużych strat białka w świetle
cewek, zmianami w obrębie cewek, zwolnienia
przepływu przez nerki. W miąższu nerek dochodzi do
powstawania plazmocytarnych nacieków. Początek
podstępny. Chorzy skarżą się na bóle kości, niekiedy
patologiczne złamania. W badaniach laboratoryjnych na
czoło wysuwa się wysokie OB., białkomocz (białko
Bence-Jonesa), hypoproteinemia. Badanie radiologiczne
wykazuje ogniska osteolizy w kościach płaskich i
kręgach i osteoporozę. W badaniu szpiku dominuje
wzrost liczby plazmocytów. Przebieg zazwyczaj
niepomyślny. U osób starszych choroba zazwyczaj
przebiega łagodniej.
Leczenie oparte jest na zastosowaniu cytostatyków i
sterydów.
W sytuacji uszkodzenia naczynia krwionośnego w ciągu kilku sekund docierają do
tego miejsca płytki krwi, które wydzielają substancje zlepiające płytki w agregaty.
Powstaje czop hemostatyczny uszczelniający uszkodzone naczynia. Uszkodzone
naczynie staje się źródłem wytwarzania tromboplastyny tkankowej, której
zetknięcie z krwią powoduje aktywację osoczowego układu krzepnięcia i
powstanie skrzepu fibrynowego. Skrzep umacnia hemostatyczny czop płytkowy.
Płytki krwi powstają z rozpadu cytoplazmy megakariocytów szpiku. Liczba płytek
waha się w granicach 150 do 400 G/l, a czas życia w osoczu wynosi 8 do 12 dni.
Istotę krzepnięcia krwi stanowi przejście fibrynogenu w fibrynę pod wpływem
trombiny. Trombina powstaje z nieczynnego proenzymu protrombiny. Aktywator
przejścia protrombiny w trombinę nazywany protrombinazą lub tromboplastyną
osoczową może powstawać w wyniku dwóch reakcji. Pierwsza z nich zachodzi w
obecności tromboplastyny tkankowej i jonów wapnia (tzw. zewnątrzpochodny
układ krzepnięcia. Druga przebiega przy współudziale składników osocza krwi i
płytek określa się mianem wewnątrzpochodnym układem krzepnięcia. W
następujących po sobie reakcjach procesu krzepnięcia bierze udział 13 czynników
krzepnięcia.
Dla utrzymania płynności krwi duże znaczenie ma obecność inhibitorów
krzepnięcia w osoczu i tkankach. Najlepiej poznane są tromboplastyny osoczowe.
Fibrynoliza czyli rozpuszczanie skrzepu, zachodzić może pod wpływem enzymów
proteolitycznych krwi i tkanek. Enzym fibrynolityczny osocza - plazmina powstaje
z nieczynnego proenzymu - plazminogenu.W organizmie człowieka wykryto wiele
substancji będących aktywatorami plazminogenu (np. urokinaza w nerkach).
Skazy naczyniowe powodowane są
przez wrodzone lub nabyte anomalie
struktury i funkcji scian naczyniowych.
Nie występują natomiast zmiany w
płytkach i krzepnięciu osoczowym
Przykłady:
- Choroba Rendu – Oslera
- Choroba Schoenleina- Henoha
Skazy płytkowe, trombocytopenie manifestują się jako uogólnione rozsiane
wybroczyny skórne i tendencja do krwawień z błon śluzowych. Obniżenie liczby
płytek krwi powstaje z wielu przyczyn:
I. Zmniejszenie produkcji płytek
1. Samoistna aplazja szpiku, (uszkodzenie szpiku przez promieniowanie, leki,
substancje, toksyczne mielofibroza,niektóre wrodzone trombocytopenie)
2. Wyparcie właściwego utkania szpiku przez komórki nowotworowe
3. Zaburzenia płytkotwórczej funkcji megakariocytów (niedobór wit. B12, kwasu
foliowego, alkoholizm, mocznica, infekcje, wrodzony niedobór trombopoetyny).
II. Skrócenie czasu przeżycia płytki
1. Podłoże immunologiczne (samoistna plamica małopłytkowa, izoimmunizacje
poprzez liczne transfuzje krwi i/lub ciąże, ziarnica złośliwa, mięsak limfatyczny i
inne).
2. Zużycie płytek na skutek śródnaczyniowej aktywacji krzepnięcia
3. Sekwestracja płytek (sarkoidoza, gruźlica)
4. Wrodzone defekty płytek powodujące skrócenie ich życia
III. Rozcieńczenie płytek po przetoczeniach dużych objętości krwi ubogiej w płytki lub
osocza.
IV. Przyczyny złożone i niejasne (infekcje, oparzenia, napadowa hemoglobinuria nocna,
porfiria erytropoetyczna.
Skazy krwotoczne na tle zaburzeń w
osoczowym układzie krzepnięcia
Wrodzone: Hemofilia A i B
Hemofilia A: jej podłożem jest defekt czynnika
VIII krzepnięcia. Hemofilia A dziedziczona jest
przez gen zlokalizowany w żeńskim chromosomie
X. Chorują mężczyźni, a zdrowe kobiety są
nosicielkami i przenoszą chorobę na synów. same
mogą mieć obniżona aktywność cz. VIII. Do
rzadkości należy hemofilia u homozygotycznych
kobiet. Do zasadniczych objawów ujawniających
się we wczesnym dzieciństwie są krwawienia i
wylewy krwawe, krwiomocz. Charakterystyczne
są nawracające wylewy krwawe do dużych
stawów. badania laboratoryjne ujawniają znacznie
przedłużony czas krzepnięcia, czas kaolinowo-
kefalinowy.
Leczenie polega na uzupełnianiu czynnika VIII
poprzez przetaczanie osocza i izolowanych
preparatów cz. VIII.
Choroba Willebranda zwana angiohemofilią
jest genetycznie uwarunkowana skazą
krwotoczną. Przyczyna powstawania skazy jest
niedobór i osłabienie aktywności cz.VIII
Obraz kliniczny jest podobny do hemofilii,
rzadsze są krwawienia do stawów, często
występują uporczywe krwawienia z błon
śluzowych i skóry.
DIC jest przyczyną ostrych, podostrych i przewlekłych skaz
krwotocznych oraz uszkodzenia tkanek w bardzo różnych
stanach chorobowych. Do najczęstszych mechanizmów
etiologicznych należą:
1. rozsiane uszkodzenie śródbłonków naczyń z następowym
powstaniem zlepów płytek i aktywacja wewnątrzpochodnego
układu krzepnięcia posocznice, toksemia, rozległe oparzenia).
2. obecność w łożysku naczyniowym tromboplastyny tkankowej
po urazach, operacjach, z przedwcześnie odklejonego łożyska
lub obumarłego płodu, z tkanki nowotworowej lub komórek
białaczkowych.
3. uszkodzenie erytrocytów oraz płytek i uwolnienie z nich
czynników tromboplastycznych i czynników zlepiających płytki
(po przetoczeniu niezgodnej krwi, w przełomach
hemolitycznych, w malarii w posocznicach i endotoksemiach).
4. obecność w krążeniu enzymów proteolitycznych aktywujących
krzepnięcie, po ukąszeniu przez żmije lub trypsyny w ostrym
martwiczym zapaleniu trzustki
5. zwolnienie przepływu krwi w mikrokrążeniu z kwasicą
metaboliczną (sinicze wady serca, naczyniaki jamiste).
Badania laboratoryjne pomagające w rozpoznaniu i
ocenie skaz krwotocznych:
w skazach płytkowych
Objaw opaskowy
Liczba płytek
czas krwawienia
retrakcja skrzepu
agregacja skrzepu
dostępność czynnika tromboplastycznego płytek PF3
w skazach osoczowych
czas krzepnięcia (miara zdolności krwi do tworzenia skrzepu)
czas protrombinowy (jest wydłużony przy niedoborze czynników
zewnątrzpochodnego toru czynników krzepniecia II,V,VII, X).
czas kaolinowo-kefalinowy (jest wydłużony przy niedoborze
czynników wewnatrzpochodnego toru krzepnięcia XII, XI, X, IX, VIII).
przy rozpoznawaniu aktywacji fibrynolizy i DIC
czas rozpuszczania skrzepu utworzonego z krwi pełnej lub osocza
fibrynoliza w euglobulinach
D-dimery
FDP