Standardy
Standardy
postępowania z
postępowania z
pacjentem HIV+
pacjentem HIV+
Ewa Małolepsza
Ewa Małolepsza
Standardy
Standardy
postępowania z
postępowania z
pacjentem HIV+
pacjentem HIV+
Ewa Małolepsza
Ewa Małolepsza
Powody rozpoznania zakażenia
Powody rozpoznania zakażenia
HIV
HIV
Podejrzenie pacjenta –
Podejrzenie pacjenta –
zachowania grożące zakażeniem HIV
zachowania grożące zakażeniem HIV
w
w
wywiadzie
wywiadzie
Podejrzenie lekarza –
Podejrzenie lekarza –
objawy sugerujące obniżoną
objawy sugerujące obniżoną
odporność
odporność
Postępowanie po stwierdzeniu
Postępowanie po stwierdzeniu
zakażenia
zakażenia
1.
1.
Ustalenie drogi zakażenia
Ustalenie drogi zakażenia
-
-
dożylne stosowanie substancji odurzających
dożylne stosowanie substancji odurzających
< współzakażenia HBV, HCV
< współzakażenia HBV, HCV
< uzależnienie
< uzależnienie
- kontakty seksualne
- kontakty seksualne
< powiadomienie partnerów
< powiadomienie partnerów
< wykonanie testu anty HIV u ew. dzieci
< wykonanie testu anty HIV u ew. dzieci
Droga nabycia wirusa HIV nie ma wpływu na
Droga nabycia wirusa HIV nie ma wpływu na
przebieg zakażenia
przebieg zakażenia
Postępowanie po stwierdzeniu
Postępowanie po stwierdzeniu
zakażenia
zakażenia
2. Badanie fizykalne pacjenta
2. Badanie fizykalne pacjenta
węzły chłonne, j.ustna (zęby, grzybica),
węzły chłonne, j.ustna (zęby, grzybica),
wątroba,
wątroba,
śledziona
śledziona
3. Ustalenie etapu zakażenia
3. Ustalenie etapu zakażenia
objawy kliniczne
objawy kliniczne
CD4
CD4
4. Wiremia HIV, ew. ocena oporności wirusa
4. Wiremia HIV, ew. ocena oporności wirusa
(genotypowanie)
(genotypowanie)
Postępowanie po stwierdzeniu
Postępowanie po stwierdzeniu
zakażenia
zakażenia
5. Wykrywanie współzakażeń
5. Wykrywanie współzakażeń
HBV (HBsAg, anty HBc) - ew. szczepienie
HBV (HBsAg, anty HBc) - ew. szczepienie
HCV (anty HCV, HCV RNA)
HCV (anty HCV, HCV RNA)
HAV (anty HAV) - ew. szczepienie
HAV (anty HAV) - ew. szczepienie
CMV
CMV
toksoplazma
toksoplazma
EBV
EBV
panel badań laboratoryjnych (morf, ALT, AST…)
panel badań laboratoryjnych (morf, ALT, AST…)
próba tuberkulinowa
próba tuberkulinowa
Postępowanie po stwierdzeniu
Postępowanie po stwierdzeniu
zakażenia
zakażenia
Pacjent z zakażeniem objawowym
Leczenie infekcji oportunistycznych
CD4 < 200 <50 kom/mm3
profilaktyka zakażeń oportunistycznych
Leczenie
antyretrowirusowe (ARW)
Usuwanie
ognisk infekcji (zęby)
Postępowanie po stwierdzeniu
Postępowanie po stwierdzeniu
zakażenia
zakażenia
Pacjent bezobjawowy
CD4 < 250 kom/mm3
Wiremia HIV > 100 000 kopii/ml
Leczenie ARW
CD4 >250-300 kom/mm3
Wiremia HIV < 100 000 kopii/ml
Kontrola co 4 - 6 m-cy
CD4 < 200 < 50 kom/mm3
Leczenie ARW
Profilaktyka zakażeń oportunist.
Leki ARW odmieniły los pacjentów HIV+.
Leki ARW odmieniły los pacjentów HIV+.
Ich czas przeżycia zależy teraz od
Ich czas przeżycia zależy teraz od
uwarunkowań genetycznych i chorób
uwarunkowań genetycznych i chorób
współistniejących.
współistniejących.
Problemy obecne:
Problemy obecne:
uzależnienie od narkotyków
uzależnienie od narkotyków
adherencja
adherencja
współzakażenia (HBV, HCV)
współzakażenia (HBV, HCV)
oporność wirusa HIV
oporność wirusa HIV
długofalowa toksyczność terapii ARW
długofalowa toksyczność terapii ARW
Wschodnia
Centralna
Zachodnia
Nowo rozpoznane zachorowania na AIDS w
latach
1987-2003 w poszczególnych regionach
Europy
EuroHIV
U
p
d
a
te
a
t
3
1
D
e
ce
m
b
e
r
2
0
0
3
0
20
40
60
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
Rok
Przypadki na 1 mln mieszkańców
EuroHIV
U
p
d
a
te
a
t
3
1
D
e
ce
m
b
e
r
2
0
0
3
Izolowanie pacjentów HIV+ w
Izolowanie pacjentów HIV+ w
oddziale szpitalnym
oddziale szpitalnym
Nie ma takiej potrzeby
Nie ma takiej potrzeby
Wyjątki:
Wyjątki:
- ze względu na samego zakażonego
- ze względu na samego zakażonego
przy bardzo niskiej odporności - ochrona
przy bardzo niskiej odporności - ochrona
przed nadkażeniem
przed nadkażeniem
- pacjent prątkujący
- pacjent prątkujący
Odpowiedzialność pacjenta za
Odpowiedzialność pacjenta za
zakażenie HIV innej osoby
zakażenie HIV innej osoby
Pacjent nie jest odpowiedzialny za zakażenie
Pacjent nie jest odpowiedzialny za zakażenie
innego pacjenta przebywającego w oddziale –
innego pacjenta przebywającego w oddziale –
niezależnie od tego, czy poinformował personel o
niezależnie od tego, czy poinformował personel o
swoim statusie serologicznym, czy nie.
swoim statusie serologicznym, czy nie.
Odpowiedzialność spoczywa na pracownikach
Odpowiedzialność spoczywa na pracownikach
oddziału.
oddziału.
Pacjent jest odpowiedzialny za zakażenie innej
Pacjent jest odpowiedzialny za zakażenie innej
osoby drogą kontaktów seksualnych – niezależnie
osoby drogą kontaktów seksualnych – niezależnie
od tego, czy używał prezerwatywy, czy nie.
od tego, czy używał prezerwatywy, czy nie.
Pracodawca a pracownik HIV+
Pracodawca a pracownik HIV+
Nie ma obowiązku ujawniania
Nie ma obowiązku ujawniania
zakażenia pracodawcy
zakażenia pracodawcy
Fakt zakażenia HIV nie może być
Fakt zakażenia HIV nie może być
powodem do zwolnienia lub
powodem do zwolnienia lub
odmowy przyjęcia do pracy
odmowy przyjęcia do pracy
Obowiązek udzielenia pomocy medycznej
Obowiązek udzielenia pomocy medycznej
Dotyczy każdego lekarza w zakresie
Dotyczy każdego lekarza w zakresie
posiadanej przez niego specjalizacji
posiadanej przez niego specjalizacji
Wobec przedłużenia życia pacjentów HIV+
Wobec przedłużenia życia pacjentów HIV+
należy się liczyć z ich zachorowaniami na
należy się liczyć z ich zachorowaniami na
choroby powszechnie występujące w
choroby powszechnie występujące w
społeczeństwie i wymagające opieki
społeczeństwie i wymagające opieki
specjalistycznej
specjalistycznej
Obraz HIV/AIDS spostrzegany
Obraz HIV/AIDS spostrzegany
przez lekarzy różnych specjalności
przez lekarzy różnych specjalności
GINEKOLOG
GINEKOLOG
grzybica sromu
grzybica sromu
rozległe, niegojące się zmiany
rozległe, niegojące się zmiany
opryszczkowe sromu
opryszczkowe sromu
rak szyjki macicy
rak szyjki macicy
Obraz HIV/AIDS spostrzegany
Obraz HIV/AIDS spostrzegany
przez lekarzy różnych specjalności
przez lekarzy różnych specjalności
INTERNISTA
INTERNISTA
stan gorączkowy o niejasnej etiologii
stan gorączkowy o niejasnej etiologii
grzybica jamy ustnej
grzybica jamy ustnej
nawracające zapalenie płuc
nawracające zapalenie płuc
nie dające się wyleczyć zapalenie płuc (tbc,
nie dające się wyleczyć zapalenie płuc (tbc,
PCP)
PCP)
małopłytkowość
małopłytkowość
Obraz HIV/AIDS spostrzegany
Obraz HIV/AIDS spostrzegany
przez lekarzy różnych specjalności
przez lekarzy różnych specjalności
DERMATOLOG
DERMATOLOG
mięsak Kaposi`ego
mięsak Kaposi`ego
rozsiew łuszczycy
rozsiew łuszczycy
chłoniak skóry
chłoniak skóry
łojotokowe zapalenie skóry
łojotokowe zapalenie skóry
Obraz HIV/AIDS spostrzegany
Obraz HIV/AIDS spostrzegany
przez lekarzy różnych specjalności
przez lekarzy różnych specjalności
OKULISTA
OKULISTA
zaburzenia widzenia
zaburzenia widzenia
utrata wzroku
utrata wzroku
(CMV retinitis)
(CMV retinitis)
Obraz HIV/AIDS spostrzegany
Obraz HIV/AIDS spostrzegany
przez lekarzy różnych specjalności
przez lekarzy różnych specjalności
NEUROLOG
NEUROLOG
polineuropatia
polineuropatia
paraplegia tbc
paraplegia tbc
zmiany ogniskowe chłoniak
zmiany ogniskowe chłoniak
padaczka toxo
padaczka toxo
encefalopatia
encefalopatia
Obraz HIV/AIDS spostrzegany
Obraz HIV/AIDS spostrzegany
przez lekarzy różnych specjalności
przez lekarzy różnych specjalności
ENDOSKOPISTA
ENDOSKOPISTA
zmiany grzybicze w oskrzelach
zmiany grzybicze w oskrzelach
zmiany grzybicze w przełyku
zmiany grzybicze w przełyku
Obraz HIV/AIDS spostrzegany
Obraz HIV/AIDS spostrzegany
przez lekarzy różnych specjalności
przez lekarzy różnych specjalności
STOMATOLOG
STOMATOLOG
grzybica jamy ustnej
grzybica jamy ustnej
leukoplakia włochata
leukoplakia włochata
chłoniak j.ustnej (wycinek)
chłoniak j.ustnej (wycinek)
(b.liczne próchnicze zęby -
(b.liczne próchnicze zęby -
korzenie)
korzenie)
Rola lekarza POZ
Rola lekarza POZ
Leczenie chorób nie związanych z HIV – jak u
Leczenie chorób nie związanych z HIV – jak u
osoby niezakażonej
osoby niezakażonej
Kierowanie do poradni specjalistycznych w
Kierowanie do poradni specjalistycznych w
przypadku stanów wymagających takiej opieki
przypadku stanów wymagających takiej opieki
– jak u osoby niezakażonej
– jak u osoby niezakażonej
Współpraca z lekarzem poradni AIDS w
Współpraca z lekarzem poradni AIDS w
zakresie interakcji lekowych
zakresie interakcji lekowych
Przy CD4 powyżej 200 kom/mm nie spodziewamy się
Przy CD4 powyżej 200 kom/mm nie spodziewamy się
reaktywacji typowych dla upośledzenia odporności.
reaktywacji typowych dla upośledzenia odporności.
Chora ZC ur 1954 r
Chora ZC ur 1954 r
W lutym 2000 r zmarł mąż (AIDS)
W lutym 2000 r zmarł mąż (AIDS)
Wykonała test anty HIV: dodatni
Wykonała test anty HIV: dodatni
Przedmiotowo : próchnica zębów
Przedmiotowo : próchnica zębów
depresja
depresja
CD4 252 kom/mm3 Zakażenie HIV A-2
CD4 252 kom/mm3 Zakażenie HIV A-2
HBsAg (-) sanacja zębów
HBsAg (-) sanacja zębów
anty HBc (-) opieka psychiatry
anty HBc (-) opieka psychiatry
anty HCV (-) szczepienie p/wzw B
anty HCV (-) szczepienie p/wzw B
anty CMV (-)
anty CMV (-)
anty toxo (+) Włączono leki ARW:
anty toxo (+) Włączono leki ARW:
Combivir 2 x 1 tabl
Combivir 2 x 1 tabl
Viramune 2 x 1 tabl
Viramune 2 x 1 tabl
Wiremia HIV CD4
Wiremia HIV CD4
(
(
kopie/ml) (kom/mm3)
kopie/ml) (kom/mm3)
czerwiec 2000 11 -
czerwiec 2000 11 -
listopad 2000 nieoznaczalna 287
listopad 2000 nieoznaczalna 287
lipiec 2001 nieoznaczalna 654
lipiec 2001 nieoznaczalna 654
grudzień 2001 nieoznaczalna 380
grudzień 2001 nieoznaczalna 380
lipiec 2002 nieoznaczalna 412
lipiec 2002 nieoznaczalna 412
marzec 2003 nieoznaczalna 616
marzec 2003 nieoznaczalna 616
lipiec 2003 - 402
lipiec 2003 - 402
grudzień 2003 165 przeziębienie 206
grudzień 2003 165 przeziębienie 206
?
?
maj 2004 - 438
maj 2004 - 438
wrzesień 2004 nieoznaczalna -
wrzesień 2004 nieoznaczalna -
czerwiec 2005 103 384
czerwiec 2005 103 384
wrzesień 2005 113 415
wrzesień 2005 113 415
Wiremia HIV CD4
Wiremia HIV CD4
kopie/ml kom/mm3
kopie/ml kom/mm3
luty 2006 229 572
luty 2006 229 572
lipiec 2006 59 342
lipiec 2006 59 342
styczeń 2007 5730 452
styczeń 2007 5730 452
maj 2007 nieoznaczalna 616
maj 2007 nieoznaczalna 616